анкету для детей
advertisement
ДЕТСКИЙ ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (анкета). (заполняют родители). Обращаем Ваше внимание на то, что не нужно расспрашивать ребенка ни о чем. Мы просим давать ответы на основе Ваших наблюдений, но не прямых вопросов ребенку. Сведения заполняющего анкету. 1. Фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 2. Место жительства ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3. Дата и год рождения______________________ год. Возраст _____________ лет. 4. Телефон дом. ___________________ Сотовый ___________________________ 5. E-mail ____________________________________ Сведения о ребенке. 6. Фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 7. Место жительства ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 8. Дата и год рождения______________________ год. Возраст _____________ лет. 9. Телефон дом. ___________________ Сотовый ___________________________ 10. E-mail _____________________________________ 11. Рост ____________см. Вес______________ кг. 12. Для назначения лечения нам, нужно знать точный диагноз и результаты обследований, иногда эта информация оказывается полезной. Если у Вас есть эти данные, то запишите их. 13. Диагноз. С какого времени заболевание, подробные признаки, все обследования, проведенные до настоящего времени, включая рентген, ультразвук или другие исследования ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 14. Дополнительные исследования и их результаты ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 15. Лекарства, которые принимает ребенок (с указанием дозировки и длительности приема) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 16. Какие вредные привычки он имеет? Насколько они сильны? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 17. Какие заболевания ребенок перенес в прошлом? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 18. Есть или были аллергические реакции, какого происхождения, от простых химических веществ (бром, йод), от сложных (белки, полисахариды, сочетания тех и других между собой), попадающие в организм извне (экзогенные), образуются в самом организме (эндогенные или аутоаллергенные), экзогенные неинфекционного происхождения (бытовая пыль, шерсть животных, лекарственные препараты, химические вещества, пыльца, растений, животные и растительные пищевые продукты) и инфекционными (бактерии, вирусы, грибки и продукты их жизнедеятельности), пчелиный яд или другие виды. ___________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 19. Какие серьезные заболевания были или есть у Ваших родственников? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 20. Как проявляется нынешнее заболевание? Беспокоит ли оно самого ребенка? Как меняется его поведение и внешний вид при ухудшении состояния? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 21. Были ли у матери проблемы во время беременности? Какие? Были ли осложнения при родах? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 22. Под влиянием, каких факторов эти проявления уменьшаются или усиливаются (время года, время суток, погода, положение тела, холод, тепло, определенные занятия, движения, прием пищи, мочеиспускание, стул, половые отношения, психо-эмоциональные переживания и т.д. и т.п.)? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 23. Какие блюда, продукты особенно нравятся ребенку? Какие не может употреблять? Если когда-либо была потребность, есть мел, известняк, графит и т.п., отметьте это. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 24. Каковы особенности ребенка, чем он отличается от других детей? ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 25. Страдает ли нарушениями: А) Пищеварения (тошнота, изжога, боли в животе, поносы, запоры, газы и т.п.)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Б) Мочеиспускания (болезненное, затрудненное, непроизвольное, неприятный запах мочи и т.п.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ В) Потоотделения (повышенное, пониженное, на каких участках тела, оставляет ли пот пятна на одежде, имеет ли специфический запах и т.п.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Г) У девушек гинекологический анамнез. Менструаций (болезненные, длительные, частые, обильные; зуд, жжение в промежутках между менструациями и т.п.) начало менструации, с какого возраста интимные отношения, количество абортов, использование гормональных контрацепции. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Д) Если есть проблемы, связанные с сексуальной сферой, опишите их __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Е) Если есть другие проблемы со здоровьем, опишите их (головокружения, обмороки, головные боли, проблемы со зрением, слухом, обонянием, со спиной, конечностями, суставами, кожей и т.д.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 26. Какие факторы и как влияют на общее состояние (время года, время суток, погода, положение тела, холод, тепло, определенные занятия, движения, прием пищи, мочеиспускание, стул, половые сношения, психо-эмоциональные переживания и т.д. и т.п.)? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 27. Опишите сны, которые снятся ребенку. Особенно важны повторяющиеся сны и те, которые оставили впечатление. Если сны не снятся, то укажите примерно, с какого времени. Опишите сны, которые помнит. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 28. Какие ситуации огорчают ребенка? Как он при этом себя ведет? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 29. Какие ситуации радуют ребенка? Как он при этом себя ведет? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 30. Какие игрушки ребенок предпочитает, как он с ними играет? В какие игры любит играть, играет ли самостоятельно или обязательно нужен партнер? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 31. Любимые книги, мультфильмы? Какие моменты в них нравятся, что не нравится, пугает? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 32. Откуда Вы узнали о нас? Я - постоянный клиент От друзей, знакомых, родственников Из газет Телевидение Радио Буклет Увидел информацию на улице Шел мимо решил зайти Малейшие неточности или скрывание необходимой информации отражающей состояние здоровья больного, может привести к самым не предсказуемым последствиям. Лицо, заполнившее анкету, несет полную ответственность, за достоверность информации. Дата _______________________ Подпись ____________________________________
