Анкета поручителя - физическое лицо

АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
(Заполняется Поручителем. Просим Вас заполнятьанкету-заявление разборчиво. Информацию в нужных
окошках, пожалуйста отмечайте крестиком (  ).
1.ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЕМЩИКЕ
Фамилия Имя Отчество (Заемщика)
Наименование организации (Заемщика)
Запрашиваемая сумма кредита
Цель кредита
Запрашиваемый срок пользования кредитом
Предполагаемая процентная ставка за пользованием кредита
2. СВЕДЕНИЯ О ПОРУЧИТЕЛИ
Фамилия Имя Отчество
Менялись ли Ф.И.О.
 Да
 Нет
В случае изменения, указать предыдущие Ф.И.О. с указанием причины и даты изменении
Дата рождения
(дд.мм.ггг.)
Место рождения
Полных
лет
 - отслужил/запас
Пол  муж.
 жен.
Отношение к воинской службе
 - невоеннообязанный
 - военнослужащий
ИНН
 - нет №
Кем выдано:
Дата выдачи:
Страховое свидетельство ПФ
 - нет №
Кем выдано:
Дата выдачи:
Наименование документа удостоверяющего
 - паспорт  - иной
личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Код подразделения
кем выдан:
Адрес регистрации (прописки) Индекс, область
населённый пункт
Улица
дом
корпус
квартира
Адрес фактического проживания
 - отметьте, если совпадает с адресом регистрации
индекс, область
населённый пункт
 - у родственников
 - в собственном жилье
 - по найму
Улица
дом
корпус
квартира
Контактная
домашний телефон
мобильный телефон
информация
рабочий телефон
адрес электронной почты
 - женат/замужем
 - разведен(а)
Наличие
Семейное положение
 - нет  - да
 - холост/не
брачного договора
 - вдовец/вдова
замужем
Ф.И.О супруга(и)
Место работы супруга(и)
должность
Состав семьи, количество
Иждивенцы, количество
3. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ И РАСХОДАХ
Информация о доходах
Наименование организации-работодателя
Адрес организации
Должность
в настоящий момент
Среднемесячные доходы за последние шесть месяцев
 - основная заработная плата (после налогообложения,
получаемая «на руки») в сумме
Телефон
Стаж работы в
организации
 - премии, гонорары в сумме
 - плата за сдачу в аренду недвижимости в сумме
 - проценты,, страховые выплаты в сумме
 - дивиденды в сумме
 - иные доходы в сумме
Среднемесячные доходы Супруга/Супруги за последние шесть месяцев
 - основная заработная плата (после налогообложения,
получаемая «на руки») в сумме
 - премии, гонорары в сумме
 - плата за сдачу в аренду недвижимости в сумме
 - проценты,, страховые выплаты в сумме
 - дивиденды в сумме
 - иные доходы в сумме
Среднемесячные расходы Семьи за последние шесть месяцев
Расходы на содержание (в т.ч. неработающего супруга/супруги и
иждивенцев, не менее одного прожиточного минимума на
каждого человека)
Алименты
 - нет
Плата за обучение
 - нет
Страховые выплаты
 - нет
Удержания по решению суда
 - нет
Прочие выплаты и расходы
 - нет
 - есть в сумме
 - есть в сумме
 - есть в сумме
 - есть в сумме
 - есть в сумме
4. СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ СОБСТВЕННОСТИ
Сведения об автотранспортном средстве
Наименование автомобиля (марка, модель)
Год выпуска
Гос. номер
Характер владения:
 - в собственности
Способ получения в собственность
 - наследство/дар  - покупка из собственных средств
 - покупка на вторичном рынке
Рыночная стоимость
 отметьте если находится в залоге
Информация о недвижимом имуществе
Укажите тип принадлежащего вам имущества
 - квартира
 - частный дом/дача
 - иное (укажите)
Общая площадь
Адрес недвижимости
Характер владения:
 - в собственности
 - долевая
Способ получения в собственность
 - наследство/дар  - покупка из собственных средств
 - приватизация
Иное:
Рыночная стоимость
 отметьте если находится в залоге
дата выдачи
 - по генеральной доверенности
 - покупка в кредит
 - покупка в автосалоне.
 предполагается в качестве объекта залога
 - земельный участок
Размер доли
 - покупка в кредит
 предполагается в качестве объекта залога
5. ИНФОРМАЦИЯ О НАЛИЧИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
Кредиты
Имеете ли вы на момент заполнения анкеты непогашенные кредиты  Да
 Нет
1. Наименование банка
Сумма и валюта кредита
Дата выдачи кредита
Остаток задолженности
Дата окончания кредитного договора
2. Наименование банка
Сумма и валюта кредита
Дата выдачи кредита
Остаток задолженности
Дата окончания кредитного договора
Поручительства
Имеете ли вы на момент заполнения анкеты поручительства по кредитам  Да
 Нет
 - Нет
 - за физическое лицо
 - за юридическое лицо
1.Наименование банка
Сумма и валюта кредита
Дата прекращения обязательств
2. Наименование банка
Сумма и валюта кредита
Дата прекращения обязательств
Вклады
1. Имеете ли вы на момент заполнения анкеты вклады в банках  Да
 Нет
1. Наименование банка
Сумма и валюта вклада
2. Наименование банка
Сумма и валюта вклада
ДЕКЛАРАЦИЯ ПОРУЧИТЕЛЯ:
Заполнив и подписав настоящую Анкету, я понимаю и соглашаюсь с тем, что:

в случае принятия отрицательного решения, Банк не обязан возвращать мне настоящую Анкету;

я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящей Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату
и обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений;

любые сведения, содержащиеся в анкете, могут быть в любое время проверены и перепроверены
Банком.

предоставление о себе ложной и вводящей в заблуждение информации может повлечь за собой отказ в
предоставлении Кредита, требование Банка о досрочном возврате Кредита (если он уже представлен), а также гражданскую и
уголовную (ст. 176 УК РФ) ответственность
Предоставление данных о кредитной истории
Согласен на предоставление информации (в соответствии со статьей 4 ФЗ от 30.12.2004 №218 ФЗ "О
 - нет  - да
кредитных историях" в бюро кредитных историй, характеризующей своевременность исполнения
обязательств перед ООО «Промрегионбанк»
Согласен на осуществление ООО «Промрегионбанк» запросов по моей кредитной истории в бюро
 - нет  - да
кредитных историй, в соответствии со ст. 4 ФЗ от 30.12.2004 №218 ФЗ "О кредитных историях»
Код субъекта кредитной истории1
Нужное подчеркнуть
Настоящим сообщаю, что являюсь /не являюсь иностранным публичным должностным лицом, его супругом(ой), близким
родственником или действую /не действую от имени указанных лиц.
«_____»_________________200___г. _________________
_________________________________________
(подпись)
Принято к рассмотрению:
Специалист ________________________________
(Ф.И.О.)
«_____»_________________200___г.
Код субъекта произвольно формируется Поручителем и должен состоять из букв русского алфавита и цифр или букв латинского алфавита и
цифр и не должен содержать пробелов. «Минимальная длина кода субъекта кредитной истории не должна быть менее четырех знаков,
максимальная - не должна быть более пятнадцати знаков.».
1