В Организационный комитет ІІ

В Организационный комитет IІІ-ой конференции с международным участием
“ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ”
21 - 23 мая 2003 г., г. Киев, КМАПО им. П.Л.Шупика
ЗАЯВКА №
от
/
/
2 0 0 3 г.
на участие в конференции от (полное название и ведомственная принадлежность организации или данные
физического лица):
Для коллективных или индивидуальных членов ВОО «Аметист» – номер удостоверения:
Почтовый адрес и способ связи с организацией или физическим лицом - заявителем:
Индекс
Страна, область, город, улица, дом, офис/квартира
Телефон, факс, E-mail
Просим включить в состав участников конференции наших представителей (анкеты прилагаются):
Регитср.
ФИО
Контактный
№
телефон
Просим включить в программу конференции следующие доклады:
Название доклада
Фамилия и инициалы
докладчика
Количество
страниц
Гарантируем оплату участия наших представителей в конференции в соответствии с расчетами:
Расчет общих сумм взносов
За участие в
За публикацию
За
Общая
конференции
докладов
выставочную
сумма
площадь
Единица измерения
участник*
страница
кв.м./день
#
Взнос за единицу ($)
15
3
40
#
Количество единиц
#
Сумма взноса ($)
Всего к оплате
#
#
#
Сумма к оплате прописью _____________________________________________________________________
* Взнос за участие в конференции – 15 $ за каждого участника, но для физических лиц – членов ВОО “Аметист” и
организаций – коллективных членов ВОО “Аметист” с учетом скидки 20% этот взнос составляет 12 $.
Получатель платежа - ответственный организатор конференции ЗАО “Информатика, индустрия, интелект”
Bank of New York, New York (USA), c/account # 8900067152, SWIFT: IRVTUS3N;
beneficiary bank: UKRAINIAN INNOVATION BANK, SWIFT: UKRBUAUXAXXX,
address: 10a Smirnova-Lastochkina Str., Kyiv, 04053, Ukraine
в назначении платежа обязательно указать: для ЗАО “Три I”, вал.счет 260040026912-usd
(возможна оплата в рос.руб. - обращайтесь за дополнительной информацией по e-mail: medіnform@kmapo. kiev. ua )
Со следующими условиями выполнения и проведения платежей согласны:
Заявитель, в порядке оговоренном в информационном сообщением о конференции, перечисляет рассчитанную выше
сумму на расчетный счет ответственного организатора конференции со ссылкой на регистрационный номер заявки в
платежном поручении.
В случае предоставления до 10 мая 2003 г. включительно письменного заявления на возврат денег за ранее
оплаченные заявки в связи с полным или частичным отказом от участия в конференции Ответственный организатор
конференции на следующий после получения заявления банковский день перечисляет Заявителю 80% (восемьдесят
процентов) соответствующей суммы ранее оплаченных им взносов с удержанием 20% (двадцати процентов) на уже
произведенные расходы по обслуживанию заявок (оформление и пересылка информационных сообщений заявителям,
регистрация участников, подготовка информационных материалов і сборника докладов к печати, подготовка
выставки, презентаций, круглого стола и т.д.). Заявления на возврат денег в связи с отказом от участия в конференции
после 10 мая 2003 года не принимаются.
Руководитель организации
или физическое лицо ______________ _________________
М. П. (для организаций) (подпись)
(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер (для организаций)
_____________ __________________
(подпись)
(Ф.И.О.)