Вниманию потенциальных поставщиков: информация в данной

Вниманию потенциальных поставщиков: информация в данной анкете
предоставляет возможность и основание рассмотреть вопрос о включении потенциального
поставщика в Перечень участников электронных торгов проводимых ТОО «КазБизнесКонсалтинг»
Данная информация может быть предоставлена Заказчику торгов по его
требованию
ИНФОРМАЦИОННАЯ АНКЕТА
ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ПОСТАВЩИКА
(юридического лица)
1. Наименование:
2. Страна регистрации:
3. Ф.И.О. первого руководителя
главного бухгалтера
4. Свидетельство о регистрации (кем выдано, дата и номер):
_____________________________________________________________________________
5. Фактический адрес:
Телефон:
Факс:
E - mail:
6. Юридический адрес:
Телефон:
Факс
E - mail:
Сайт:
______
7. Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, адрес банка):
Примечание: если потенциальный поставщик является клиентом нескольких банков (филиалов, РКО и иное), то
следует указать информацию по каждому банку (филиалы, РКО и иное).
8. Форма собственности:
(государственная, смешанная, частная, с участием иностранного капитала):
_______________________________________________________________________________
9. Основной вид деятельности: реализация товаров (работ ,услуг)
___
10. Другие виды деятельности:
___
11. Наименование и дата выдачи лицензий, патентов, свидетельств, сертификатов, дипломов
и других документов, подтверждающих право на выполнение/оказание/ поставку
работ/услуг/товара _________________________________________________
12. Сведения о наиболее значительных объемах выполненных/оказанных/поставленных/
работ/услуг/товара за 3 (три) предшествующих года:
Наименование, адрес, телефоны
Наименование товаров,
№ организации, в интересах которой
работ и услуг с краткой
Год
п/п выполнены/оказаны/поставлены/
характеристикой
работы/услуги/товары
13. Сведения о наличии в собственности (аренде, субаренде) офисных, производственных и
складских помещений с указанием их местонахождения, сроков аренды
(субаренды)_____________________________________________________________________.
Собственное
Сроки
№ п/п
Наименование
Местонахождение (арендованное,
аренды
субарендованное)
14. Сведения о нахождении в процедуре банкротства или ликвидации (на момент заполнения
информационной анкеты) ____нет___ (да/нет).
15. Общая численность работников потенциального поставщика ________________ (в т.ч.
руководители, специалисты, служащие, рабочие).
Настоящим подтверждаем согласие на включение в Перечень участников
электронных торгов формируемый ТОО «КазБизнес-Консалтинг».
Имеющий
полномочия
подписать
информационную
анкету
от
имени
(необходимо предоставить оригинал/нотариально засвидетельствованную копию подтверждающего документа)
__________________________________________ и подтверждающий, что указанная
(вставить полное наименование потенциального поставщика)
информация точно соответствует фактическому состоянию дел на момент предоставления.
Достоверность и полноту всех сведений, указанных в настоящей анкете подтверждаю.
"____" _________ 200____г.
печать
_______________________________________
(должность, подпись, ФИО)
Примечание:
1. Все пункты обязательны для заполнения.
2. Информационная анкета потенциального поставщика должна предоставляться
в отпечатанном виде.
3. Потенциальный поставщик обязан незамедлительно уведомить ТОО
«КазБизнес-Консалтинг» в случае любых изменений указанных в анкете
сведений.