климовой татьяной витальевной - Московский государственный
advertisement
1 На правах рукописи УДК: 616.716.4-073 КЛИМОВА ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА ОЦЕНКА ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ЛИЦ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ МЕТОДОМ КИНЕЗИОГРАФИИ 14.01.14 – «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Персин Леонид Семенович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, профессор Оспанова Гюльсара Бикеевна Ведущее учереждение – ГОУ ВПО «первый Московский медицинский университет Росздрава» Защита состоится _________________ 20____ года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, ул. Долгоруковская, 4). Почтовый адрес 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __________________2010 год. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.А. Гиоева 3 АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА Важнейшим показателем грамотного и эффективного стоматологического вмешательства является достижение оптимальных функциональных результатов, в том числе нормализация движений нижней челюсти (н/ч). Для выявления двигательной дисфункции н/ч применяют ряд методов графической регистрации (вне- и внутриротовые, механические, электронные) (Персин Л.С.,1974; 1988; Аболмасов Н.П., 1975; Курляндский В.Ю., 1977; Варес Э.Я., 1982; Ряховский А.Н., 1989; Хватова В.А., 1997; 2005; Лебединский В.Ю., 1998; Куликов А.Д., 2001; Лебеденко И.Ю., 2003; 2007; Семкин В.А., Кравченко Д.В., 2006; Арутюнов С.Д., 2006; 2007; Оспанова Г.Б., 2007; Дзараев Ч.Р., 2007; Рубин Л.Р., Каливраджиян Э.С., 2008; Ferrari U., Nannini С., 2004; Alajbeg I.Z., Mioche L., 2004 ; 2006; Demiing A., 2005; Quadrelli С., Gheorgiu М, Marchetti С., 2005; Monaco A., Cattaneo R., Spadaro A., 2006, 2008; Galo R., 2007; Yoshida T., Ishikawa H., Yoshida N., 2009), позволяющих выявить окклюзионную патологию, мышечное напряжение, патологию ВНЧС. Однако большинство графических методов регистрации движений н/ч имеют ограниченные возможности и достаточно трудоемки. В настоящее время, на российском рынке стоматологических услуг, появилось новое поколение диагностических аппаратов движений н/ч, регистрации оснащенных автоматизированной системой измерения и обработки информации при помощи современных программных средств. Одним из таких аппаратов является «Кинезиограф» производства компании Биотроник (Италия), который улавливает и регистрирует сигнал от миниатюрного магнита, прикрепляемого на межрезцовую область н/ч. Объективная регистрация разнообразных движений н/ч в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, моментальное предоставление информации в графической и цифровой форме (линейные, угловые показатели и скорость движений н/ч) позволят выявить особенности движений н/ч. Перспектива широкого применения метода кинезиографии в повседневной практике 4 врача-стоматолога требует разработки нормативных показателей. Грамотная интерпретация записи кинезиографии должна базироваться на знаниях возрастных нормативных значений ее показателей у лиц с физиологической окклюзией, и об их изменениях при патологии. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования - совершенствование методов функциональной диагностики состояния зубочелюстной системы путем определения нормативных показателей и выявления возрастных особенностей движений нижней челюсти методом кинезиографии у лиц с физиологической и дистальной окклюзией. Задачи исследования: 1. Определить нормативные линейные и угловые показатели кинезиографии у лиц с физиологической окклюзией в трех возрастных группах (7-9, 10-12 и 13-15 лет) при различных функциональных пробах; 2. Определить, при помощи метода кинезиографии, среднюю и максимальную скорости движения н/ч у лиц с физиологической окклюзией и выявить их возрастные различия; 3. Определить, у лиц с дистальной окклюзией (13-15 лет), линейные и угловые показатели кинезиографии при различных функциональных пробах; 4. Определить, методом кинезиографии, среднюю и максимальную скорость движения нижней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией (13-15 лет); 5. Дать характеристику возрастных особенностей движений нижней челюсти по данным кинезиографии у лиц с физиологической окклюзией; 6. Дать сравнительную характеристику движений нижней челюсти показателям кинезиографии по у лиц с физиологической и дистальной окклюзией. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые, методом кинезиографии установлены среднестатистические значения линейных и угловых показателей движений н/ч для лиц с 5 физиологической окклюзией (ФО) разных возрастных групп, при проведении тестовых функциональных проб (ф/п). Впервые, у лиц с ФО выявлены возрастные различия в максимальной и средней скорости движения н/ч. Впервые, по показателям кинезиографии, дана детальная характеристика движений н/ч при проведении тестовых ф/п у пациентов с дистальной окклюзией (ДО). Впервые проведен сравнительный анализ и установлены достоверные различия между показателями кинезиографии у лиц с ФО и пациентов с ДО. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенных исследований углубляют знания по биомеханике движений н/ч. Полученные графические изображения движений н/ч, установленные диапазоны средних значений показателей кинезиографии и выявленные закономерности в осуществлении этих движений у лиц с ФО и ДО, совершенствуют методы диагностики, обеспечат выбор правильного способа лечения и могут являться критерием оценки лечебных вмешательств. Полученные данные позволяют рекомендовать для широкого применения в практике врачей-стоматологов метода кинезиографии, выявляющего функциональные нарушения, которые трудно или невозможно определить при обычном клиническом исследовании. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У лиц с ФО, по показателям кинезиографии, существуют возрастные особенности движения н/ч при проведении тестовых ф/п. 2. У пациентов с ДО значительно изменены параметры показателей кинезиографии при проведении тестовых ф/п. 3. Использование метода кинезиографии у пациентов с зубочелюстными аномалиями позволяет дать морфо-функциональную характеристику зубочелюстной системы, наметить план лечения и оценить в динамике его эффективность. 6 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на: V Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2006); VI, VIII, и IX Международных конференциях по ортодонтии «Современные технологии в диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» (Минск, 2006; 2008; Международной 2009); «Ортодонтия научно-практической конференции - перспектива стоматологии» (Полтава, 2007); 84-ом конгрессе ортодонтов Европы (Лиссабон, Португалия, 2008); Первой академической конференции ортодонтов Сирии (Дамаск, 2008); VIII Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2009); 86-ом конгрессе ортодонтов Европы (Порторож, Словения, 2010); Международном конгрессе 3D в стоматологии (Москва, 2010); Итоговой XXXII научной конференции общества молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010), 13 Съезде ортодонтов России (Москва, 2010), а также на совместном заседании кафедр ортодонтии и детского протезирования и госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 3 июня 2010 года. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ Автором освоен метод кинезиографии. Самостоятельно проведено обследование всех пациентов. Проведен научный анализ показателей кинезиографии. Цифровые данные автор обработал методами вариационной статистики. Самостоятельно оформлены статьи по теме диссертации и написана работа, сформулированы выводы и практические рекомендации. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ и в клиническую практику Центра Стоматологии и ЧЛХ МГМСУ. ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. 7 ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 208 страницах машинописи, иллюстрирована 42 таблицами, 31 рисунком, 19 диаграммами. Библиографический указатель включает 166 наименований, из них 122 отечественных и 44 зарубежных источника. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 118 человек обоего пола в возрасте 7-15 лет с ФО (93 человек) и ДО зубных рядов (25 пациентов). Вид окклюзии зубных рядов определяли при их смыкании в привычном положении н/ч. У пациентов с ДО, в ходе клинического осмотра, наблюдали нарушение смыкания первых моляров и фронтальной группы зубов (сагиттальная резцовая щель составляла 3±0,5 мм). Проведено антропометрическое исследование гипсовых моделей челюстей лиц с ФО и пациентов с ДО. Также было проведено рентгенологическое исследование (ТРГ в боковой проекции) пациентов с ДО. Исследуемые лица с ФО были распределены в 3 возрастные группы: от 7 до 9 лет (30 человек); от l0 до 12 лет (32 человека); от 13 до 15 лет (31 человек). В 4 группу вошли пациенты с ДО зубных рядов в возрасте 13 -15 лет (25 пациентов). Регистрация движений н/ч была проведена на аппарате «Кинезиограф» производства фирмы «Биотроник» (Италия) оснащенным компьютерной программой KEY-NET. В области резцов н/ч устанавливался магнитный датчик (активный датчик), а на голове закреплялась «маска» (пассивный датчик - магнитный сенсор). В ходе исследования магнитные сенсоры маски через кабель внешнего модуля KEY-NET улавливали и передавали сигналы, образованные магнитом во время движений н/ч, в персональный компьютер, где они усиливались и преобразовывались в цифровую форму 8 и графики, которые изображались на мониторе и сохранялись в базе данных. Кинезиографическое исследование заключалось обследуемым последовательно проводимых в осуществлении ф/п с построением графиков движений н/ч: 1 - максимальное опускание и поднимание н/ч с максимально возможной прямолинейностью движения график (рис.1); 2 - максимальное (вертикальность), «Базовый» опускание и поднимание н/ч на максимальной скорости, график «Скорость» (рис.2); 3 - максимальное выдвижение н/ч, график «Протрузия» (рис.3,4,5,6); 4 – максимальное перемещение н/ч вправо и влево, график «Латеральных движений» (рис.7,8,9,10). Указанные движения осуществлялись из исходного положения привычного смыкания зубов-антагонистов с возвратом в исходное положение. 5 - движение н/ч осуществлялось из исходного положения относительного физиологического покоя н/ч в положение привычного смыкания зубов-антагонистов, график «Миоцентрика» (рис.11); 6 -движение н/ч при глотании, график «Глотание» (рис.12). а. б. Рис.1. «Базовый» график (ПС – привычное смыкание зубов-антагонистов, МО – максимальное опускание нижней челюсти). Движение н/ч в проекции на сагиттальную (а) и фронтальную плоскости (б). 9 скорость опускания н/ч скорость поднимания н/ч Рис. 2. График «Скорость». Движение н/ч в проекции на фронтальную плоскость. Рис. 3. График «Протрузия». Линейные показатели движения н/ч вперед и назад в проекции на сагиттальную плоскость (МВ – максимальное выдвижение н/ч). Рис. 4. График «Протрузия». Угловые показатели движения н/ч вперед в проекции на сагиттальную плоскость. 10 Рис. 5. График «Протрузия». Угловые показатели движения н/ч назад в проекции на сагиттальную плоскость. Рис. 6. График «Протрузия». Линейны показатели движения н/ч вперед и назад в проекции на фронтальную плоскость. 11 Рис. 7. График «Латеральных движений". Линейные показатели движения н/ч из точки ПС в стороны и обратно в проекции на сагиттальную плоскость. Рис. 8. График «Латеральных движений". Угловые показатели движения н/ч из точки ПС в стороны в проекции на сагиттальную плоскость. Рис. 9. График «Латеральных движений". Угловые показатели движения н/ч из точки МЛ в точку ПС в проекции на сагиттальную плоскость. 12 Рис. 10. График «Латеральных движений». Линейные показатели движения н/ч из точки ПС в стороны и обратно в проекции на фронтальную плоскость. а. б. Рис. 11. График «Миоцентрика». Линейные и угловые показатели движения н/ч в сагиттальной (а) и во фронтальной (б) плоскостях. 13 а. б. Рис. 12. График «Глотание». Линейные и угловые показатели движения н/ч в проекции на сагиттальную (а) и фронтальную (б) плоскости. Графические записи и цифровые показатели движений нижней челюсти предоставляются в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. При анализе большинства движений н/ч использовались показатели, полученные в проекции траектории движения на сагиттальную и фронтальную плоскости. Для каждого движения н/ч предусмотрены графические изображения и цифровые показатели «идеальной нормы», которая представлена модельной ситуацией движений н/ч при идеальном структурно-функциональном состоянии суставов и мышц, работающих с идеальным равновесием и без учета возрастных особенностей (Laura Attina, Micheie D'Attilio, 1998). В зарегистрированных графиках анализировали линейные и угловые показатели, сопоставляли их с показателями «идеальной нормы» и между возрастными группами. 14 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 1. Результаты исследования движений н/ч методом кинезиографии у лиц с физиологической окклюзией. 1.1 Ф/п «максимальное опускание и поднимание н/ч». Сагиттальная плоскость. Во всех возрастных группах обследованных длина траекторий движения больше, чем длина диагонали. Отношения длины траектории движения «опускания» н/ч к диагонали меньше, чем «поднимания». Однако с возрастом достоверно увеличивалась длина траектории движений «опускания» (с 50,0±1,7мм до 62,1±2,3мм; р<0,01) и «поднимания» (с 51,9±1,5мм до 67,7±2,8мм; p<0,01) н/ч (рис.13). Так же с возрастом увеличивалась величина диагонали (с 43,6±1.3мм до 54.3±1.8мм; p<0,001) (рис.14) и расстояние перемещения н/ч кзади (с 28,6±1,5мм до 34,5±1,0мм; p<0,01) (рис.15). В то же время угловые показатели в обследованных группах были близки. Так, «рабочий» угол, характеризующий выраженность отклонения н/ч кзади не имел достоверных возрастных отличий и составил в 1 группе - 39,99±1,230, во 2 группе - 42,11±1,240, а в 3 группе - 38,89±1.100 (рис.16). Угловые показатели начала и окончания опускания и поднимания н/ч с возрастом также не изменялись. Во всех группах угол окончания движения был больше угла начала движения, что указывает на некоторое различие в конфигурации траекторий движения «опускания и поднимания» н/ч. Фронтальная плоскость. Длина траекторий опускания и поднимания н/ч в каждой группе были между собой равны и больше длины вертикали, что указывает на отклонения движения н/ч от вертикальной линии. С возрастом увеличивается длина траекторий движения «опускания и поднимания» н/ч. Длина траектории опускания н/ч по вертикали также увеличивалась (с 33,04±0,99мм до 43,72±1,30мм; p<0,01) (рис.17). Угловые показатели начала и окончания движения «опускания и поднимания» н/ч, отображающие выраженность отклонений н/ч при движении, с возрастом не изменяются. 15 Рис. 13. Длина траекторий движения «опускания и поднимания» н/ч в трех возрастных группах у лиц с ФО. Рис. 14. Значения диагонали в трех возрастных группах у лиц с ФО. Рис. 15. Значения перемещения н/ч кзади в трех возрастных группах у лиц с ФО. Рис. 16. Значения «Рабочего» угла движений н/ч в трех возрастных группах у лиц с ФО. 16 Рис. 17. Значения перемещения н/ч по вертикали в трех возрастных группах у лиц с ФО. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что возрастные различия при осуществлении этого движения касаются, в первую очередь, амплитуды движений н/ч, которая с возрастом увеличивается. 1.2. Ф/п «опускание и поднимание н/ч на максимальной скорости». Во всех возрастных группах максимальная и средняя скорости движения н/ч были меньше при опускании, чем при поднимании. С возрастом наблюдалось увеличение максимальной (с 156,5±13,8мм/с до 193,6±12,0мм/с; p<0,05) и средней скорости опускания н/ч. Максимальная и средняя скорости поднимания н/ч отличались выраженной стабильностью (рис.18,19). Время опускания н/ч во всех возрастных группах больше времени поднимания. Несмотря на увеличение с возрастом скорости опускания н/ч, время опускания, поднимания и общее время движения н/ч с возрастом увеличивались (рис.20). Последнее объясняется тем, что с возрастом увеличивается длина траекторий движения «опускания и поднимания» н/ч. Различия в скорости опускания и поднимания н/ч и неизменность скорости поднимания объясняются, вероятно, тем, что опускание н/ч осуществляется принудительно, т.е. условно-рефлекторно, в то время как поднимание – преимущественно самопроизвольно, безусловно-рефлекторно. Рис. 18. Средняя скорость движения н/ч при осуществлении «максимальное опусканиеподнимание» н/ч на максимальной скорости движения. 17 Рис. 19. Максимальная скорость движения н/ч при осуществлении максимального опускания и поднимания н/ч. Рис. 20. Время (с) движения н/ч при осуществлении движения «максимальное опусканиеподнимание» н/ч на максимальной скорости движения. 1.3. Ф/п «максимальное выдвижение н/ч». Сагиттальная плоскость. С возрастом достоверно увеличивалось расстояние, на которое н/ч выдвигалась (с 7,5±0,5мм до 9,3±0,5мм, p<0,05) причем длина траекторий выдвижения н/ч и величина диагонали с возрастом не менялась (рис.21,22,23). В 1 и 2 группах длина траектории движения н/ч назад была больше, чем вперед. В то время как в 3 группе эти длины не отличались друг от друга. Значительно изменялись угловые показатели. С возрастом, н/ч при выдвижении, опускались под меньшим углом (37,85±2,960 в 1 группе, 28,20±2,680 в 3 группе; p<0,05). Фронтальная плоскость. Расстояние опускания н/ч с возрастом уменьшалось (4,25±0,23мм в 1 группе, 3,62±0,21мм в 3 группе; p<0,05). Таким образом, с возрастом н/ч выдвигается на большее расстояние и более скоординировано. 18 Рис. 21. Расстояние (в мм) максимального выдвижения н/ч. Рис. 22. Значения (в мм) длины траектории движения н/ч при максимальном ее выдвижении. Рис. 23. Величина (в мм) диагонали максимального выдвижения н/ч. 1.4. Ф/п «максимальное перемещение н/ч в правую и левую стороны». Фронтальная плоскость. Линейные и угловые параметры в исследованных возрастных группах при осуществлении этой пробы достоверно не различались. Расстояния перемещения н/ч по прямой в правую сторону составили в 1 группе - 8.65±0.62мм, во 2 - 9.17±0.54мм, а в 3 9.14±0.40мм и равны показателям при перемещении н/ч в левую сторону. Длина траекторий перемещений в правую и левую стороны равны между собой и одинаковы во всех группах. Длина траекторий движений возврата н/ч в исходную точку, значительно превышали показатели длин траекторий 19 движений н/ч в сторону, но равны во всех группах и не различались в зависимости от стороны бокового движения (рис.24). Таким образом, возрастные различия при осуществлении этой пробы кинезиографическим методом исследования не выявлены. Рис. 24. Длина траекторий боковых движений н/ч в проекции на фронтальную плоскость. Сагиттальная плоскость. Линейные и угловые параметры в исследованных возрастных группах также достоверно не различались. Расстояние перемещения н/ч в правую сторону составило в 1 группе - 12,24±0,67мм, во 2 - 12,97±0,79мм, а в 3 - 13,34±0,98мм и равно показателям при перемещении н/ч в левую сторону, за исключением 3 группы, где перемещение влево составило 16,05±0,91мм. Значения перемещений н/ч по вертикали равны во всех группах и не различались в зависимости от стороны бокового движения. 1.5 Ф/п «движение физиологического покоя, н/ч из до положения привычного относительного смыкания зубов- антагонистов». Сагиттальная плоскость. Траектория движения н/ч имела у всех обследованных направление снизу вверх и кпереди (положительное значение угла перемещения н/ч). Движение не было прямолинейным, о чем свидетельствует значительно большее значение длины траектории движения н/ч, чем значение диагонали. Сопоставление линейных и угловых показателей, в трех возрастных группах, выраженных различий не выявило (рис.25). 20 Рис. 25. Длина траектории движения н/ч из положения относительного физиологического покоя в привычное смыкание зубов-антагонистов. Фронтальная плоскость. График «Миоцентрика» представлен одной линией, изображающей перемещение н/ч снизу вверх. В этом графике показатель «поднимание н/ч по вертикали» отображает величину межокклюзионного пространства, которое во всех группах составило около 2 мм. Во всех без исключения случаях направление движения н/ч осуществляется снизу вверх и вперед. 1.6 Ф/п «движение н/ч при глотании». Сагиттальная плоскость. В графическом изображении движения н/ч при глотании прослеживаются определенные возрастные особенности. В начальной фазе глотания, при разомкнутых зубных рядах, н/ч, из относительного физиологического покоя, поднимается до контакта с верхней челюстью. Расстояние, отображающее высоту поднимания н/ч, не отличалось от такового движения при проведении пятой ф/п. Но в отличие от движения при проведении пятой ф/п, при котором н/ч одновременно с подниманием перемещается вперед, при глотании, н/ч может перемещаться и назад (в 1 группе - у 50%, во 2 - у 25%, а в 3 - у 2% обследованных). Уменьшение с возрастом числа обследуемых, у которых н/ч перемещается при глотании назад, вероятно, связано с улучшением координации деятельности мышечной системы. Все зарегистрированные, в ходе исследования, показатели кинезиографии были сопоставлены с показателями «идеальной нормы», которые предоставлены разработчиками аппарата «Кинезиограф». Оказалось, что в 21 трех возрастных группах, ни по одному показателю, совпадений с показателями «идеальной нормы» нет. Таким образом, использование показателей «идеальной нормы» в качестве нормативных является не корректным. 2. Результаты исследования движений н/ч методом кинезиографии у пациентов с ДО. Исследование методом кинезиографии движений н/ч у пациентов 13-15 лет с ДО выявило ряд характерных отличий от движений н/ч лиц той же возрастной группы с ФО. Так при осуществлении ф/п «максимального опускания и поднимания» н/ч, все линейные показатели движения уменьшены: диагональ – на 18,0%, длина траекторий «опускания» и «поднимания» н/ч - на 13,2% и 12,8%, длина перемещения н/ч кзади – на 18,4%, т.е. амплитуда движения н/ч - уменьшена. Причем «рабочий» угол движения н/ч у лиц с ДО не отличался от «рабочего» угла лиц с ФО. Отличия заключалось также в том, что в 100% случаев, у пациентов с ДО, движение «опускание» н/ч начиналось с перемещения ее вперед, а у лиц с ФО н/ч сразу же перемещалась назад. Кроме того у 27% пациентов с ДО, н/ч на конечном отрезке пути, при поднимании, выдвигалась вперед. Значительно различался характер движения максимального выдвижения н/ч у пациентов с ДО и у лиц с ФО. Для выхода нижних зубов из перекрытия верхних - н/ч опускается. Опускание н/ч, у лиц с ФО, происходило достаточно резко, на что указывает величина угла начала движения н/ч, составлявшая 46,5±3,70. У пациентов с ДО угол начала движения н/ч 36,2±3,40, (p<0,05), однако низшую точку опускания н/ч, у пациентов с ДО, проходит под большим углом, чем у лиц с ФО (37,7±2,40 и 28,0±2,70 соответственно; p<0,05). Опускалась н/ч у пациентов с ДО ниже, чем у лиц ФО (вертикаль – 5,3±0,3мм и 3,6±0,2мм соответственно; p<0,01). Дальнейшее перемещение н/ч вперед сопровождается ее подниманием. У лиц с ФО поднимание н/ч более выражено. Резцовая точка н/ч при ее максимальном выдвижении отстояла от линии горизонтали, проведенной через точку ПС, на 22 18,9±1,60, а у пациентов с ДО - на 23,4±1,50 , (p<0,05). Расстояния, на которые выдвигалась н/ч у лиц с ФО и ДО, были равны. Однако длина траектории движения н/ч больше у пациентов с ДО. Возврат н/ч в исходное положение у пациентов с ДО также осуществлялся по более длинной траектории. Возврат в исходную точку у лиц с ФО происходил под углом 50,8±3,20, т.е. н/ч резко поднималась вверх. У пациентов с ДО возврат н/ч происходил под углом 29,6±4,50, (p<0,01). Указанные различия свидетельствуют о существенном нарушении биомеханики движения максимального выдвижения н/ч у пациентов с ДО. Нарушение движения н/ч у пациентов с ДО выявлено и при регистрации ф/п «максимальное смещение н/ч вправо и влево». Как и при движении н/ч вперед, при боковых движениях, нижние зубы должны выйти из перекрытия верхних. Для этого н/ч опускается. При ДО опускание н/ч («вертикаль») как при боковом движении вправо, так и влево больше, чем при ФО (на 34,7% и 57,7%). Одновременно увеличивалась длина траекторий движения н/ч. Между тем расстояния перемещения н/ч в обе стороны, по прямой, у пациентов с ДО и ФО не отличалась. Однако увеличение показателя «вертикали» при ДО сопровождалось соответствующими изменениям угловых показателей, значения которых в большинстве точек исследования увеличивалось. При осуществлении движения н/ч из положения относительного физиологического покоя в привычное смыкание зубов-антагонистов у пациентов с ДО в 45% случаев перемещение н/ч осуществлялось не снизу вверх и вперед (как у лиц с ФО), а снизу вверх и назад. А в случаях перемещения н/ч вперед (55%), расстояние перемещения и угол перемещения н/ч (по отношению к вертикальной прямой) были меньше, чем у лиц с ФО (на 40% и 63% соответственно). Отклонения движения н/ч от вертикали были более выражены при ДО, чем при ФО. При ф/п «движение н/ч при глотании» . У пациентов с ДО н/ч поднималась на меньшее расстояние («вертикаль») и угол перемещения н/ч 23 (по отношению к вертикальной прямой) меньше, чем у лиц с ФО, что подтверждает наличие мышечного дисбаланса. ВЫВОДЫ: 1. У лиц с ФО при ф/п «максимальное опускание и поднимание н/ч» с возрастом увеличиваются все линейные показатели этого движения в трех возрастных группах: значения траектории «опускания» (50,0±1,7 мм в 1 группе; 54,7±1,2 мм во 2 группе; 62,1±2,3 мм в 3 группе) и «поднимания» н/ч (51,9±1,5 мм; 59,7±1,1 мм; 67,7±2,8 мм), величина диагонали (43,6±1,3 мм; 48,8±0,8 мм; 54,4±1,8 мм) и вертикали (33,0±0,1 мм; 36,2±0,9 мм; 43,7±1,3 мм). Угловые показатели движения н/ч с возрастом достоверно не различаются. С возрастом, при ф/п «максимальное выдвижение н/ч» траектория выдвижения н/ч – увеличивается (с 7,5±0,5 мм в 1 группе до 9,0±0,5 мм во 2 группе и 9,3±0,5 мм в 3 группе). Линейные и угловые показатели, при ф/п «максимальное смещение н/ч вправо и влево» и «движение н/ч из положения относительного физиологического покоя до смыкания зубов-антагонистов» не имеют достоверных различий с возрастом. 2. Во всех возрастных группах у лиц с ФО при ф/п «максимальное опускание и поднимание н/ч на максимальной скорости движения», максимальная и средняя скорости меньше при опускании н/ч, чем при ее поднимании. С возрастом наблюдается увеличение максимальной (156,5±13,8 мм/с; 177,3±12,6 мм/с; 193,6±12,0 мм/с) и средней скорости опускания н/ч. Скорость поднимания н/ч не меняется. 3. У пациентов 13-15 лет с ДО линейные и угловые параметры, характеризующие движения нижней челюсти имеют ряд отличий от параметров движений нижней челюсти лиц с физиологической окклюзией. При ф/п «максимальное опускание и поднимание н/ч» все линейные показатели уменьшены по сравнению с показателями у лиц с ФО той же возрастной группы: значение диагонали движения н/ч – на 18%, длина траектории «опускания» и «поднимания» н/ч - на 13,2% и 12,8%, длина 24 перемещения н/ч кзади, при ее опускании – на 18,4%. В 100% случаев движение «опускание» н/ч начинается с ее перемещения вперед. 4. При ф/п «максимальное выдвижение н/ч», у пациентов 13-15 лет с ДО, длина траектории движения н/ч вперед и возврата в исходное положение – увеличена на 22% и 23% соответственно. Также увеличивается диагональ движения н/ч (на 11%). Движение начинается и заканчивается под меньшими (на 22% и 41,7%) углами. 5. При ф/п «смещение н/ч вправо и влево», у пациентов 13-15 лет с ДО, увеличены: значения траектории опускания н/ч по вертикали справа и слева (на 34,7% и 57,7%) и длина траекторий движения н/ч вправо и влево. Величина диагонали не различается с таковым у лиц с ФО. 6. При ф/п «движение н/ч из положения относительного физиологического покоя до привычного смыкания зубов-антагонистов», у пациентов с ДО, в 45% случаев перемещение н/ч осуществляется кзади. В случаях перемещения н/ч кпереди (55% случаев) расстояние перемещения и угол перемещения (по отношению к вертикальной прямой) меньше, чем у лиц с ФО (на 40% и 63% соответственно). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. При обследовании стоматологических пациентов, как с аномалиями, так и без аномалий окклюзии необходимо проводить оценку движений н/ч методом кинезиографии. 2. Для исследования движений н/ч необходимо использовать ф/п: максимальное опускание и поднимание н/ч, максимальное опускание и поднимание н/ч при максимальной скорости; максимальное выдвижение н/ч, максимальное перемещение н/ч вправо и влево, движение н/ч из положения относительного физиологического покоя в положение привычного смыкания зубов-антагонистов, движение н/ч при глотании. 3. Оценку индивидуальных кинезиографических показателей движений н/ч необходимо проводить, возрастными значениями. сопоставляя со среднестатистическими 25 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Возможности диагностического аппарата «Кинезио-Миограф БКН» в стоматологии // Ортодонтия. – 2008. – №1. –С. 24-27 . 2. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Миодинамическое равновесие мышц зубочелюстной системы // Материалы 84-го Конгресса Ортодонтов Европы.-2008. - №136. – С. 84. 3. Климова Т.В., Набиев Н.В., Характеристика скорости Персин Л.С., Панкратова Н.В. движения нижней челюсти в разных возрастных группах по данным кинезиографии // Ортодонтия. – 2009. №1 (45). – С. 72-73. 4. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Исследование движений нижней челюсти методом кинезиографии // Ортодонтия. – 2009. - №1 (45). – С. 25-27. 5. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Современное электромиографическое исследование в стоматологии // Ортодонтия. – 2009. - №1 (45). – С. 25-27. 6. Климова Т.В., Набиев Н.В., Электромиография функционального состояния Персин Л.С., Панкратова Н.В. современный мышц метод челюстно-лицевой диагностики области // Ортодонтия. - 2009. - №2 (46). - С. 13-15. 7. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Закономерности движения нижней челюсти у детей и подростков // Ортодонтия. – 2009. - №3. – С. 19-21. 8. Набиев Н.В., Климова Т.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Определение миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области и оценка координированной деятельности у детей с физиологической окклюзией зубных рядов // Дентал Юг. – 2009.-№7. – С. 20-22. 9. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Кинезиографическое исследование движений нижней челюсти у детей и 26 подростков в трехмерной проекции // Сборник трудов «3Д в стоматологии». – 2010. – С. 56. 10. Климова Т.В., Набиев Н.В., Кротова Ю.Н. Кинезиография – инновационное исследование движений нижней челюсти в трехмерной проекции // Материалы XXXII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. -2010. –С. 173. 11. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Исследование движений нижней челюсти в 3-х мерной проекции. Возрастные различия // Материалы 86-го Конгресса Ортодонтов Европы.2010. - №138. – С. 62-63. 12. Климова Т.В., Набиев Н.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В. Кинезиография в стоматологии. Оценка движений нижней челюсти у детей и подростков 7-15 лет // Дентал Юг. – 2010.-№6. – С. 10-14. 13. Климова Т.В., Набиев Н.В., Старов К.Г., Панкратова Н.В., Персин Л.С. Возрастные закономерности скорости движения нижней челюсти // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО.2010. – С. 89-91. 14. Набиев Н.В., Климова Т.В., Старов К.Г. Определение миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области у детей с физиологической окклюзией зубных рядов // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО.- 2010. – С. 85-87.
