АРТРИТЫ
advertisement
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения)
АРТРИТЫ
Артриты являются следствием разнообразных заболеваний, сопровождающихся воспалением или
дегенерацией суставов и окружающих тканей.
Этиология артритов изучена недостаточно. Все артриты условно можно разделить на две большие
группы: не воспалительного и воспалительного происхождения (диагностические критерии артритов указаны
в табл. 1).
Таблица 1. Диагностические критерии артритов
Диагностические критерии
Артрит не
Артрит воспалительного
воспалительного
происхождения
происхождения
Воспаление синовиальной
__
оболочки
+
Симптомы воспаления
Местные
Общие
Состав синовиальной
жидкости
Нормальный
Содержит кровь, белок,
отложения фибрина
К артритам не воспалительного происхождения относится остеоартроз, также называемый деформирующий остеоартроз или дегенеративным поражением суставов (в иностранной литературе использ.
термин «остеоартрит»). Т.е это хроническое, медленно прогрессирующее, несистемное не воспалительное
заболевание суставов.
рис. 1. Дегенеративные изменения в суставе при артритах
При остеоартрозе преимущественно поражаются наиболее нагруженные суставы (тазобедренные, коленные), шейный и поясничный отделы позвоночника и суставы кистей рук. Эта болезнь распространена
среди лиц пожилого возраста и в обиходе известна также как болезнь сустава «от износа». Хотя механизм
первичного остеоартроза до конца не выяснен, на сегодняшний день он представляется как биохимический
процесс, вызывающий дегенерацию суставного хряща и субхондральной кости.
Группа артритов воспалительного происхождения включает ревматоидный артрит, артриты при
системной красной волчанке, склеродермии и подагре. Ревматоидный артрит, системная красная волчанка и
склеродермия относятся к диффузным болезням соединительной ткани и аутоиммунным болезням. Подагра
развивается вследствие отложения в тканях кристаллов мочевой кислоты и занимает третье место среди
наиболее частых причин артритов,
Рисунок -2. Остеоартроз руки.
Рисунок 3. Узелки Бушара.
РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ
Консервативное лечение остеоартроза заключается в назначении обезболивающих средств, снижении
массы тела, проведении физиотерапии и лечебной физкультуры. Методы консервативной терапии подробно
рассмотрены в табл. 43—2. Некоторые научные исследования показали, что увеличение в пище содержания
витамина D замедляет прогрессирование остеоартроза коленных суставов.
Таблица 2. Терапевтическая помощь при остеоартрозе
Вмешательства
Обоснование
Периодические периоды покоя
Уменьшение массы тела
Предохраняют сустав от дополнительного напряжения
и задерживают прогрессирование забовалевания
Уменьшает нагрузку на сустав
Местная теплая гидротерапия
Ослабляет боль и скованность в суставе
Местное охлаждение (пузырь со льдом)
Уменьшает отечность, мышечные спазмы
Лечебная физкультура (активные движения, акУлучшает подвижность в суставе, укрепляет мышцы
тивные движения при поддержке извне, упражнения на достижение максимальной амплитуды
движении, изометрическая и изотоническая
нагрузка)
Уменьшают боль и воспаление
Обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты
Внутрисуставные инъекции стероидных гормонов Временно облегчают симптомы заболевания
Шины и другие ортопедические приспособления
Предохраняют сустав от излишней нагрузки
Специальные бытовые устройства
Позволяют пациентам обходиться без посторонней
помощи
Учитывая хроническое течение остеоартрита, пациентам рекомендуют пользоваться ненаркотическими
обезболивающими препаратами. Медикаментозное лечение в основном сводится к назначению нестероидных
противовоспалительных препаратов. К осложнениям остеоартрита относят анкилоз (сращение суставных
концов) и деформацию пораженных суставов, потерю чувствительности, тугоподвижность. Если поражение
сустава ограничивает привычную для пациента активность или вызывает хромоту, то прибегают к
хирургическому лечению.
Хирургическая помощь
У некоторых пациентов с помощью консервативной терапии не удается предотвратить
прогрессирование артрита. Дегенеративные изменения и деформация сустава приводят к ограничению его
подвижности и развитию хронического болевого синдрома. В таких случаях можно прибегнуть к
хирургическому лечению.
В прошлом хирургическое лечение применяли только при крайне тяжелых поражениях сустава. В
последнее время наблюдается тенденция к выполнению протезирования на ранних стадиях заболевания, что
предупреждает появление хронической боли и деформации сустава.
Протезирование сустава и другие ортопедические операции могут существенно улучшить функцию
пораженной части тела. Наиболее часто протезируют коленные и тазобедренные суставы, подобные
операции выполняются реже и с меньшим успехом на суставах пальцев и кисти, голеностопном, локтевом и
плечевом суставах.
Различают 5 типов хирургических операций, направленных на облегчение боли, устранение деформации и восстановление функции пораженного сустава, выполняемых при артритах.
1. Артродез — удаление суставных поверхностей для обеспечения неподвижности сустава. Чаще выполняют
артродез голеностопного и лучезапястного суставов. Несмотря на то, что после этой операции движения в
суставе невозможны, восстанавливается опорная функция конечности. Так, после операции на
голеностопном суставе пациенты получают возможность передвигаться самостоятельно. Артродез
применяется также на смежных с шейным и поясничным отделах позвоночника для сглаживания
патологических изгибов, укрепления суставов и устранения спондилолистеза.
2. Остеотомия — пересечение кости с целью устранения деформации. После пересечения концы кости
фиксируют в нужном положении, в котором они в дальнейшем срастаются.
3. Резекция — операция удаления патологически измененного участка кости. Обычно применяют на
лучезапястном и голеностопном суставах.
Операция устраняет дискомфорт и улучшает функцию конечности.
4. Синовэктомия — операция удаления синовиальной оболочки. Устраняет боль и отечность сустава,
предупреждает узурацию кости. Синовэктомию применяют на суставах пальцев, лучезапястных и коленных
суставах.
5. Протезирование- замена пораженного сустава эндопротезом - устраняет боль и восстанавливает
движение в суставе. Обычно протезируют коленный, тазобедренный, плечевой, локтевой, лучезапястный,
межфаланговый и голеностопный суставы.
Благодаря появлению антибиотиков широкого спектра действия и возможности использования их
растворов для орошения суставной полости, протезирование суставов в настоящее время стало чаще использоваться в клинической практике. Полное протезирование тазобедренного сустава — самая частая
ортопедическая операция у пожилых лиц. За год производится более 200 000 таких операций, составляющих
основу хирургического лечения остеоартрита.
Наиболее часто протезируют коленный и тазобедренный сустав. Эти операции дают наилучшие результаты.
Протезирование плечевых, локтевых, лучезапястных, голеностопных и межфаланговых суставов производят реже и
с меньшим успехом
СЛАЙД - (рис. —9).
Рисунок -9 Протезирование
некоторых суставов А рентгенограмма тазобедренного
сустава после протезирования, Б протезирование тазобедренного
сустава , В - рентгенограмма
коленного сустава после
протезирования, Г - протезирование
коленного сустава, Д протезирование лучезапястного
сустава, Е - протезирование
голеностопного сустава
Полное протезирование сустава у пациентов с ревматоидным артритом или остеоартритом выполняют в тех
случаях, когда консервативное лечение не достаточно эффективно устраняет боль, деформацию и тугоподвижность
сустава. При протезировании суставов инструктирование пациентов перед операцией имеет крайне важное
значение. Оно касается двигательного режима и особенностей образа жизни после операции. Для предупреждения
тугоподвижности можно рекомендовать пассивные движения в суставе с помощью специального аппарата.
При необходимости фиксации конечности в отведенном положении используют специальную подушку (рис.
10).
В послеоперационном периоде дают необходимые инструкции по уходу за постелью, смене повязок и обращению с
вакуумными дренажами. Пациента обучают специальным упражнениям с указанием силы и амплитуды движений при
их выполнении, соблюдению правильного положения тела (рис —11), пользованию вспомогательными
приспособлениями при передвижении, применению обезболивающих средств и основным приемам самообслуживания
(табл. -6).
Таблица -6. Самопомощь и самоуход при артрите
Сфера
Мероприятия
воздействия
Двигательная активность и физические Чередование физической активности и отдыха, упражнения на
увеличение объема движений в суставе, упражнения для
упражнения
четырехглавой мышцы бедра, специальные упражнения на
расслабление
Уменьшение
болевого
синдрома
Домашние
удобства
Психосоциальная
помощь
Половая
активность
Лекарства
Пузырь со льдом, согревающие компрессы, гидромассаж,
применение ультразвука, удобное положение тела, физические
упражнения, применение техники релаксации, обезболивающих
препаратор уменьшение массы тела,
положительные эмоции
Жесткая постель, стул с прямой спинкой, высокое туалетное
сидение, вспомогательные приспособления для передвижения и
самообслуживания, расслабляющие лонгеты
Изменение ролевых функций, рациональное трудоустройство,
социальные льготы
Обезболивание, борьба с ограниченной подвижностью,
деформацией суставов, быстрой утомляемостью, повышение
самооценки, забота о внешнем виде
Получение полной информации о
принимаемых препаратах, их дозе и побочных эффектах
Выполнение инструкций, полученных пациентом в предоперационном периоде, помогает предупредить развитие
послеоперационных осложнений, таких как тромбофлебит, шок и боль. За 7-10 дней до оперативного
вмешательства отменяют нестероидные противовоспалительные средства, включая аспирин, что позволяет
уменьшить риск послеоперационного кровотечения. С этой же целью в предоперационном периоде постепенно
снижают дозу антикоагулянтов до полной их отмены.
•
Рисунок -10. Фиксация конечности в отведенном положении с помощью подушки
после протезирования тазобедренного сустава.
Аппарат, обеспечивающий длительные пассивные движения в суставе
• Нижнюю конечность устанавливают в нейтральной позиции (без
внутренней или наружной ротации)
• Коленный сустав фиксируют в шарнирной части аппарата
• Аппарат обеспечивает пассивные движения в протезированном суставе в
течение 20 ч или более в сутки (или в течение времени, указанного врачом)
• Необходимо следить за состоянием кожи в местах, испытывающих
давление (в области коленного сустава и в паху)
Степень разгибания, сгибания и скорость движений в суставе определяются лечащим врачом
Рисунок
-11. Сгибание в тазобедренном суставе после его протезирования
В послеоперационном периоде пациенты должны уметь
распознавать основные признаки смещения протеза и срочно
сообщать медицинскому персоналу, если боли долго не
прекращаются, стало невозможным разгибание в суставе или
появилась разница в длине конечностей. Протезирование
сустава связано с риском раневой инфекции, признаками
которой являются гиперемия и отек тканей в области раны,
чувство распирания в области протеза, ограничение
подвижности сустава и боль. При инфекции, устойчивой к
лечению, показано временное или постоянное удаление
эндопротеза. С профилактической целью перед операцией и в
течение 24—48 ч после нее вводят антибиотики, поскольку
назначение
иммуносупрессивных
препаратов
(кортикостероиды,
цитостатики)
пациентам
после
протезирования сустава повышает риск раневой инфекции как
в ранние, так и в отдаленные сроки после операции. Протез
может инфицироваться при гематогенном заносе бактерий из
отдаленных воспалительных очагов (кожная, мочеполовая,
периодонтальная инфекция). По этой причине пациентам с
имплантированным эндопротезом при выполнении любых
хирургических вмешательств независимо от их объема
профилактически назначают антибиотики.
При протезировании тазобедренного сустава производят
разрез длиной 20-30 см на боковой или передне-боковой
поверхности бедра. При разрезе по задней поверхности бедра мышцы травмируются в меньшей степени, но
вывихи протеза наблюдаются чаще. В зависимости от конструкции эндопротезов фиксация их обеспечивается акрилцементом (полиметилметакрилат) или за счет врастания костной ткани (пористые
эндопротезы). При использовании для фиксации полиметилметакрилата период иммобилизации
укорачивается до 5 дней. Недостаток метода в том, что с течением времени большинство эндопротезов
расшатываются, и их приходится заменять. Напротив, после имплантации пористых эндопротезов
иммобилизация длится до 3 мес и пациентам первое время приходится пользоваться костылями, тростью или
ходунком. В течение этого срока при ненарушенном кровоснабжении костной ткани происходит ее врастание
в поры эндопротеза.
Течение послеоперационного периода зависит от типа имплантированного эндопротеза и общего
состояния пациента. Протезирование суставов связано с низким операционным риском и дает хороший
результат, поэтому его можно выполнять у пожилых людей. Протезирование сустава при артрите избавляет
пациента от постоянной боли, возникающей в положении сидя или при ходьбе. Кроме того, операция
увеличивает объем движений в суставе, что делает пациента более независимым.
В послеоперационном периоде проводят заранее запланированные мероприятия (отведение в тазобедренном суставе, обезболивание, физические упражнения). Уход и наблюдение за пациентом в отдаленные
сроки облегчает его реабилитацию и возвращение к активному образу жизни.
При благоприятном течении послеоперационного периода и отсутствии осложнений пациент переходит к
активному образу жизни в среднем через 6 мес. Протезирование тазобедренного сустава - наглядный пример
эффективного лечения артрита, когда пациенты, которые в силу своего заболевания часто не в состоянии
опереться на больную ногу, после операции могут нагружать се в полной мере.
В начальный период протезирования тазобедренного сустава применялись лишь эндопротезы, фиксируемые с помощью акрилцемента. Операции выполняли в основном пожилым пациентам, так как у молодых к
связи с более активным образом жизни эндопротез расшатывался и его приходилось заменять. Срок службы
таких эндопротезов при активном образе жизни не превышал 10 лет. В последнее время разработаны и
применяются новые способы фиксации протеза, что позволяет проводить протезирование и улиц молодого и
среднего возраста. Многие пациенты с артритом теряют трудоспособность и становятся инвалидами из-за
деформации сустава и боли. Протезирование сустава позволяет им вернуться к активному образу жизни.
КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕР,
ПРИНИМАЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ
ПО ТОТАЛЬНОМУ ЗАМЕЩЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА:
Имя пациента ________________ . _____________________________________________ Возраст __________ Пол_-__________
Заболевание/Диагноз _________________________ № медицинской карты ___________ _____ Процедура_______________ Дата ____
Функция
Мероприятие
Гемостатическая/
Проведение
анализов
Тромбоэмболическая
функция Профилактика
Примечание :
Комплекс гематологических анализов =
Определение уровня
гемоглобина/
показателя
гематокрита
Подсчет общего числа
лейкоцитов без
дифференцировки
Полный анализ крови =
Определение уровня
гемоглобина/
показателя
гематокрита
определение объемно
го индекса
эритроцитов подсчет
общего числа лейкоцитов с
дифференцировкой и
количественной
оценкой тромбоцитов
До проведения
операции
Определение
протромбинового
времени/ПТВ
(определение ПВ
поеле приема
Кумадина)
Полный анализ крови
ОГКППС
1 ед крови, взятой из
бедра (сгусток 10 см³ )
Анализ мочи
анализ культур и
чувствительности
при госпитализации
Оценка на предмет
возможности проведения
переливания крови
День проведения
операции
Определение
протромбинового
времени/ПТВ в 16 00
(определение ПВ
госле приема
Кумадина)
Комплекс
гематологических
анализов*
Оценка на предмет
возможности
Оценка
проведения
переливания крови
Критерии
Оценка
<11 Ожидаемая потеря
Последовательности
крови после
Полноты
окончания срока
Использование спехранения
циальных
аутологической
устройств при
единицы
невозможности
<10 – активное кровопредотвращения
течение
свертывания
- ожидаемое
умереное/обильное
Полный анализ крови
кровотечение
- минимальный
сердечный
резерв/объем 02
<9 - вышеуказанные
критерии
- предполагаемое
подавление функции
костного
мозга
<8 - по усмотрению
клинициста
Применение
За 10-14 дней до
- При приеме Кумадина
леарственных
проведения
- 1-я доза - за 1 ч до
средств
oneрации следует
проведения операции
прекратить прием
- поддерживаемый
нестероидных
уровень концентрации
противовоспалител
препарата составляет
ьных препаратов
50%
При приеме
Эноксапарина 30 мг
подкожно 2 раза в день
Нестероидные
противовоспалительные
препараты не применяют
Терапевтические Определение размера - Ношение защитных
1 –й день после
операции
Определение
протромбинового
времени/ПТВ в 16
00 (определение ПВ
после приема Ку
мадина)
Комплекс
гематологических
анализов
Оценка на предмет
возможности
проведения
переливания крови
См критерии
- При приеме
Кумадина дозиров
КО корректируется
в зависимости от
изменения протром
бинового времени
При приеме
Эноксапарина
30 мг подкожно 2
раза в день
Нестеройднме
противовоспалитель
ные препараты не
применяют
- Ношение защитных
процедуры
Обучение
защитных колготок
или чулок
Указания по
применению
антикоагулянтов
колготок или чулок
Клинические
результаты
Функция
Мероприятие
Контроль боли
Оценка
До проведения
операции
Применение ле
карственных
средств
Клинические
результаты
Обработка раны
Оценка
Терапевтическ
ие
процедуры
Применение
лекарственн
ых средств
Назначение Ансефа
(при аллергии к
ванкомицину)
День проведения
операции
Оценка уровня боли
каждые 4 ч в
состоянии
бодрствования
При развитии
двигательного
дефицита, контактная
анестезия для
прекращения действия эпидуральной
анестезии; при
недостаточном
ослаблении боли,
контактная анестезия
для корректировки
дозы - Анестезия,
контролируемая
пациентом (при
отсутствии
эпидуральной
анестезии)
колготок или чулок
- Указания по
применению анти
коагулянтов
- Отсутствие ТГВ/ЛЭ,
стабильный уровень
гемоглобина и
гематокрита
- Отсутствие
геморрагических
осложнений
1 -й денъ
после операции
Оценка уровня боли
каждые 4 ч в
состоянии
бодрствования
При развитии
двигательного
дефицита,
контактная
анестезия для'
прекращения
действия
эпидуральной
анестезии; при
недостаточном
ослаблении
боли,
контактная
анестезия
для корректировки
дозы
- Анестезия,
контролируемая
пациентом (при
отсутствии
эпидуральной
анестезии)
Адекватное
облегчение боли
(Шкала самооценки)
Адекватное облегчение
боли
(Показатель по шкале
оценки боли ______ )
Помощь при удалении
Дренаж раны
дренажа и устройств
Смена операционной
для сбора жидкости
повязки при
при образовании в
чрезмерном
них сгустков крови или
кровотечении на
введение
участке дренирования
< 50 см³ каждые 8 ч
- Хирургическая
в течение двух смен
помощь
- Помощь при удалении
дренажа и устройств
для сбора жидкости
при образовании в
них сгустков крови
или введение < 50 см³
каждые 8ч в течение
двух смен
Ансеф начинают
Ансеф каждые 8 ч
принимать за
(ванкомицин каждые
1 ч до выполнения
12 ч при
разреза
аллергии к
(при аллергии к
пенициллину)
пенициллину
принимают
ванкомицин);
1 г ударной дозы/1 г 3
раза через каждые 8
мин
Клинические
результаты
Общее состояние
организма
Анализы
Рентгенографическое исследование
грудной клетки
ЭКГ, если
пациенту >40 лет
Множественный
поледовательный
анализ 18
Набор тестов на вирусный гепатит В,
в случае если при
трансфузии
использовалась
аутологичная кровь
Консультации
Медицинская
консультация
Применение
лекарственн
ых средств
Колас днем
Компазин или
Тиган при тошноте
по необходимости
КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Функция
Гемостатическая/
Тромбоэмболическая
функция
Профилактика
Примечание :
Комплекс гематологических анализов =
Определение уровня
гемоглобина/
показателя
гематокрита
Подсчет общего числа
лейкоцитов без
дифференцировки
Полный анализ крови =
Определение уровня
гемоглобина/
показателя
гематокрита
определение объемно
Отсутствие гематомы/
расхождения
швов/инфекции
Отсутствие
гематомы/расхожде
ния швов /инфекции
Консультация
лечащего врача
(врача,
планирующего выписку) с целью
определения помощи,
которая требуется
пациенту при
выписке
Колас днем
Компазин или Тиган
при
тошноте по
необходимости
Колас днем
Компазин или Тиган
при
тошноте по
необходимости
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕР,
ПРИНИМАЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ
ПО ТОТАЛЬНОМУ ЗАМЕЩЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Меропри 2 –й день после
3 –й день после
ятия
операции
операции
Проведение Определение
Определение
анализов
протромбинового
протромбинового
времени/ПТВ в 16.00 времени/ПТВ в
(определение ПВ
16.00 (определение
после приема
ПВ после приема
Кумадина) Комплекс
Кумадина)
гематологических
Комплекс
анализов
гематологических
анализов
Оценка на предмет
Оценка на предмет
возможности
возможности
Оценка
проведения
проведения
переливания крови
переливания крови
См. критерии
См. критерии
4 –й день после
операции
Определение
протромбинового
времени/ПТВ в
16.00 (определение
ПВ после приема
Кумадина)
Комплекс
гематологических
анализов
Оценка на предмет
возможности
проведения
переливания крови
См. критерии
5 –й день после
операции
Определение
протромбинового
времени/ПТВ в
16.00 (определение
ПВ после приема
Кумадина)
Комплекс
гематологических
анализов
Оценка на предмет
возможности
проведения
переливания крови
См. критерии
го индекса
эритроцитов подсчет
общего числа лейкоцитов с
дифференцировкой и
количественной
оценкой тромбоцитов
Применение При приеме Кумадина
лекарствен
дозировка
ных средств
корректируется в
зависимости от
изменения
протромбинового
времени
При приеме
Эноксапарина: 30 мг
подкожно 2 раза в
день
Содержащие железо
пищевые добавки
при достаточном
приеме пищи ч/з рот
Нестероидные
противовоспалительные препараты
не применяют
Терапевтиче Ношение защитных
ские
колготок или чулок
процедуры
Обучение
Клинические Отсутствие ТГВ/ЛЭ,
результаты
стабильный уровень
гемоглобина и
гематокрита
Отсутствие
геморрагических
осложнений
При приеме
Кумадина
дозировка
корректируется в
зависимости от
изменения
протромбинового
времени
При приеме
Эноксапарина: 30
мг подкожно 2 раза
в день
Содержащие железо
пищевые добавки
при достаточном
приеме пищи ч/з
рот
Нестероидные
противовоспалительные препараты
не применяют
Ношение защитных
колготок или чулок
При приеме
Кумадина
дозировка
корректируется в
зависимости от
изменения
протромбинового
времени
При приеме
Эноксапарина: 30
мг подкожно 2 раза
в день
Содержащие железо
пищевые добавки
при достаточном
приеме пищи ч/з
рот
Нестероидные
противовоспалительные препараты
не применяют
Ношение защитных
колготок или чулок
При приеме
Кумадина
дозировка
корректируется в
зависимости от
изменения
протромбинового
времени
При приеме
Эноксапарина: 30
мг подкожно 2 раза
в день
Содержащие железо
пищевые добавки
при достаточном
приеме пищи ч/з
рот
Нестероидные
противовоспалительные препараты
не применяют
Ношение защитных
колготок или чулок
Отсутствие ТГВ/ЛЭ,
стабильный
уровень
гемоглобина и
гематокрита
Отсутствие
геморрагических
осложнений
Отсутствие ТГВ/ЛЭ,
стабильный
уровень
гемоглобина и
гематокрита
Отсутствие
геморрагических
осложнений
Отсутствие ТГВ/ЛЭ,
стабильный
уровень
гемоглобина и
гематокрита
Отсутствие
геморрагических
осложнений
продолжение
Функция
Меропри
ятие
Оценка уровня боли
каждые 4 ч в состоянии
бодрствования
Прекращение
Применение
лекарственн эпидуральной анестезии
Начало приема
ых
назначенных пероральсредств
ных препаратов: (давать
до проведения терапии):
Дарвоцет №100,
Викодан, ES Тайленол,
Тайленол
- Анестезия,
контролируемая
пациентом (при отсутствии
эпидуральной анестезии)
Клинические Адекватное облегчение
боли (Шкала
результаты
самооценки)
Дренаж раны
Оценка
Терапевтическ Хирургическая помощь:
смена повязки, для
ие
остановки кровотечении
процедуры
в области живота используют прилипающие
абсорбирующие,
неокклюзионные, иногда,
трубчатые повязки (по
необходимости, при
чрезмерном
кровотечении на участке
Контроль боли Оценка
Обработка
раны
2 –й день после
операции
3 –й день после
операции
Оценка уровня боли
каждые 4 ч в состоянии
бодрствования
Прекращение анестезии,
контролируемой
пациентом
Начало приема
назначенных пероральных
препаратов: (давать до
проведения терапии)
Дарвоцет N 100, Викодан,
ES Тиленол, Тиленол
Адекватное облегчение
боли (Шкала самооценки)
Дренаж раны
Хирургическая помощь:
смена повязки (по
необходимости , при
чрезмерном кровотечении
на участке дренирования)
4 –й день после
операции
5 –й день после операции
Оценка уровня боли
каждые 4 ч
Оценка уровня боли каждые
4ч
Прием назначенных
пероральных
препаратов: (давать до
проведения терапии) :
Дарвоцет N 100,
Викодан, ES Тиленол,
Тиленол
Прием назначенных
пероральных препаратов:
(давать до проведения терапии) :Дарвоцет N 100, Викодан, ES Тиленол, Тиленол
Адекватное облегчение
боли (Шкала
самооценки)
Дренаж раны
Хирургическая помощь:
смена повязки (по
необходимости , при
чрезмерном
кровотечении на участке
дренирования)
Адекватное облегчение боли
(Шкала самооценки)
Дренаж раны
Хирургическая помощь:
смена повязки (по
необходимости , при
чрезмерном кровотечении
на участке дренирования)
Применение
лекарственн
ых средств
Клинические
результаты
дренирования)
- Помощь при удалении
дренажа и устройств для
сбора жидкости
Одна доза Ансефа днем
(ванкомицин при
аллергии к пенициллину)
Отсутствие
гематомы/расхождения
швов/инфекции
Отсутствие
гематомы/расхождения
швов/инфекции
Рана сухая и
незараженная
Безлихорадочное
состояние (Т менее
37,7 С в течение 24-х ч.
Колас днем
Компазин или Тиган при
тошноте по
необходимости
Колас днем
Компазин или Тиган при
тошноте по необходимости
Колас днем
Компазин или Тиган при
тошноте по
необходимости
Колас днем
Компазин или Тиган при
тошноте по необходимости
Анализы
Консультации
Применение
лекарственн
ых средств
КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Функция
Общее состояние
организма
[продолжение]
Мероприятие
Оценка
Терапевтические
процедуры
Изменение режима питания
Реабилитация
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕР,
Продолжение
ПРИНИМАЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ
ПО ТОТАЛЬНОМУ ЗАМЕЩЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
До проведения
операции
День проведения
операции
1 -й день
после операции
Оценка состояния кожи
Оценка потребления и выведения
каждые 8 ч
Оценка показателей жизненно
важных функций каждые 4 ч
Оценка циркуляции крови и
нервной активности каждое 2 ч в
течение 16 ч; каждые 4 ч в течение
16ч
Начало применения спирометра для
инспираторных измерений
Оценка состояния кожи
Оценка потребления и выведения
каждые 8 ч
Оценка показателей жизненно важных
функций каждые 4 ч
Оценка циркуляции крови и нервной
активности каждые 4 ч
Прекращение питания Перевод пациента на внутричерез рот
венное питание
Употребление прозрачных жидкостей по мере переносимости
Обеспечение
Назначение средств, разжижающих
адекватной
кал
элиминации
Рекомендации по использованию
приподнятое положение для
туалета если рост пациента
составляет 162 см или меньше
Использование катетера Фолея при
проведении эпидуральной
анестезии
Обучение
Стандарты предопе- Повторное информирование
рационной помощи
пациента о необходимости
соблюдать меры
предосторожности
Клинические
Показатель по шкале Брадена
результаты
> 17
Повторное введение внутривенных
препаратов не требуется
Планирование
Медсестра информирует Комиссию
выписки
по оказанию сестринской и
реабилитационной помощи об
объеме оказанных услуг
(КПОСИРП)
Консультирова- Предоперационное Письменное заключение
ние
посещение пациента физиотерапевта о состоянии колен
на дому (по
и бедер пациента
усмотрению врача) Письменное заключение врача по
Предоперационная
профессиональным заболеваниям о
оценка состояния
состоянии бедер пациента
пациента физиотерапевтом (по усмотрению врача)
Использование спирометра для
инспираторных измерений каждые 4 ч
Геплок внутривенно
Специальный рацион
Использование сока черносливов по
необходимости
Показатель по шкале Брадена
> 17
КПОСИРП изучает представленную
информацию
Оценка состояния пациента
физиотерапевтом/ Оценка состояния
пациента врачом по профессиональным
заболеваниям
Консультации отделения физиотерапии
и реабилитации по некоторым случаям
Функция
Мероприя 2-й день
тие
после операции
Оценка
Общее
состояние
организма
[продолжени
е]
Оценка состояния кожи
Оценка потребления и
выведения каждые 8 ч
Оценка показателей
жизненно
важных функций каждые 8 ч
Оценка циркуляции крови и
нервной активности каждые
8ч
Терапевтич Использование спирометра
еские
для
процедуры инспираторных измерений
каждые 4 ч
Изменение Прекращение использования
режима
Геплок Обычный рацион
3-й день
после операции
4-й день
после операции
5-й день
после операции
Оценка состояния кожи
Прекращение оценки
потребления и выведения
Оценка показателей
жизненно
важных функций каждые 8 ч
Оценка циркуляции крови и
нервной активности каждые
8ч
Использование спирометра
для
инспираторных измерений
каждые 4 ч
Обычный рацион
Оценка состояния кожи
Оценка показателей
жизненно
важных функций каждые 8 ч
Оценка циркуляции крови и
нервной активности каждые 8
ч
Оценка состояния кожи
Оценка показателей
жизненноважных функций
каждые 8 ч
Оценка циркуляции крови
и нервной активности
каждые 8 ч
Использование спирометра
для
инспираторных измерений
каждые 4 ч
Обычный рацион
-
Использование
спирометра для
инспираторных измерений
каждые 4 ч
Обычный рацион
Использование сока
чернослива по
необходимости
Использование
очистительной
клизмы по необходимости
Использование сока
чернослива по
необходимости
Использование
очистительной
клизмы по необходимости
питания
Обеспечени Использование сока
е
чернослива по
адекватной необходимости
элиминации
Использование сока
чернослива по
необходимости
Использование сифонной
Использование
клизмы по необходимости
очистительной
Прекращение использование клизмы по необходимости
катетера Фолея при
прeкращении эпидуральной
анестезии
Обучение
Клинически Показатель по шкале
е
Брадена > 17
результаты
Планирован
ие выписки
КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Отсутствие посторонних
Показатель по шкале Брадена
шумов
> 17
в грудной клетке при
аускультации
Переносимость обычного
рациона Свободное
опорожнение Показатель по
шкале Брадена
Показатель по шкале
Брадена
> 17
Выписка на 5-й день
1. КПОСИРП создает
условия, необходимые для
измерения протромби
нового времени/
проведения физиотерапии
на дому и, по необходимости, договаривается об
оказании других услуг
2. По необходимости,
КПОСИРП организует
доставку дополнительного
оборудования для
использования на дому
З.Для отдельных
пациентов - перевод в
сторонний реабилитационный центр или
отделение после
больничной помощи
Консультации отделения
Консультации отделения
Консультации отделения
физиотерапии и
физиотерапии и
физиотерапии и
реабилитации:
реабилитации:
реабилитации:
1. При возникновении
1. При возникновении после- 1. При возникновении
послеоперационных
операционных осложнений, послеоперационных
осложнений, так и как
таки как усиление боли,
осложнений,
усиление боли, ТГВ, острый ТГВ, острый инсульт,
таки как усиление боли,
инсульт, усиление
усиление кровотечения на
ТГВ,
кровотечения на участке
участке
острый инсульт, усиление
дренирования/ выраженная дренирования/выраженная
кровотечения на участке
эритема
эритема
дренирования/выраженная
2. Неудовлетворительные
2. Неудовлетворительные
эритема
результаты физиотерапии
результаты физиотерапии
2. Неудовлетворительные
результаты физиотерапии
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕР,
Продолжение
ПРИНИМАЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ
ПО ТОТАЛЬНОМУ ЗАМЕЩЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Функция
Реабилитация
(продолжен
ие)
Меропри
2 –й день после
ятие
операции
Консультирова
ние(продолже
ние)
Оценка
Оценка уровня боли
перед проведением
физиотерапии
Терапевтически ТЗТС
е процедуры Использование обычной
подушки для
отведения
Использование
прокладок из поролона
или губчатой резины
Изгиб сустава не
превышает 90"
Отсутствие аддукции
прооперированной
ноги
Отсутствие внутренней
ротации
прооперированной
ноги
3 –й день после
операции
4 –й день после
операции
5 –й день после
операции
Оценка уровня боли
перед проведением
физиотерапии
ТЗТС
Использование обычной
подушки для
отведения
Использование
прокладок из поролона
или губчатой резины
Изгиб сустава не
превышает 90"
Отсутствие аддукции
прооперированной
ноги
Отсутствие внутренней
ротации
прооперированной
ноги
Оценка уровня боли
перед проведением
физиотерапии
ТЗТС
Использование
обычной подушки
для отведения
Использование
прокладок из
поролона или
губчатой резины
Изгиб сустава не
превышает 90"
Отсутствие аддукции
прооперированной
ноги
Отсутствие
внутренней ротации
прооперированной
ноги
Оценка уровня боли
перед проведением
физиотерапии
ТЗТС
Использование
обычной подушки
для отведения
Использование
прокладок из
поролона или
губчатой резины
Изгиб сустава не
превышает 90"
Отсутствие аддукции
прооперированной
ноги
Отсутствие
внутренней ротации
прооперированной
ноги
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ МЕР,
Продолжение
КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
ПРИНИМАЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ
ПО ТОТАЛЬНОМУ ЗАМЕЩЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Функция
Мероприят
ие
Реабилитация
(продолжени
е)
Терапевтичес
кие
процедуры
(продолжение
)
Обучение
До проведения
операции
Изменение положения
Подготовка и ознакомление с
правилами, предусмотренными
протоколом оказания помощи на
дому Обучение послеоперационным упражнениями и
объяснение их назначения
- Упражнения для голеностопного сустава
- Комплекс упражнений для
ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра
- Упражнения для развития силы
рук
- Диапазон движений - Без
активной
поддержки
День проведения
операции
1 -й денъ
после операции
Использование
трапеции
Физиотерапия (Ежедневная частота
процедур определяется физиотерапевтом,
исходя из состояния пациента)
Номер процедуры______
Использование туалета, сидение на стуле и
вставание с разрешения физиотерапевта
1. Цементный или гибридный протез
тазобедренного или коленного сустава
- нагрузка на ногу по мере переносимости
- использование костылей или ходунков
2. Бесцементный протез тазобедренного или
коленного сустава
- постепенное увеличение нагрузки на стопу
- использование костылей ил ходунков
ПТС
1. Соскальзывание вертела или остеотомия
- постепенное увеличение нагрузки на стопу
2. Активное/пассивное отведение в
соответствии с хирургическим протоколом
Повторение
информации, полученной пациентом
в ходе
послеоперационног
о обучения, при
участии пациента и
членов его семьи
- Изгиб сустава ограничен 90°
Клинические
результаты
ТЗТС - отсутствие вывиха
Тазобедренного сустава (ТС)
Контроль боли, позволяющий пациенту
участвовать в физиотерапии
ТЗТС - отсутствие вывиха ТС
ТЗТС - отсутствие вывиха ТС
ТГВ/ЛЭ — Тромбоз глубоких вен, легочная эмболия
ОГКППС - Определение группы крови и перекрестная проба на совместимость;
ТЗТС - Тотальное замещение тазобедренного сустава
Функция Мероприят
ие
Реабилита Терапевтич
ция
еские
(продолже процедуры
ние)
(продолжен
ие)
2-й день
после операции
Физиотерапия
(Ежедневная
частота процедур
определяется
физиотерапевтом,
исходя из состояния пациента)
Номер процедуры
Использование
туалета, сидение
на стуле и
вставание с
разрешения
физиотерапевта
Обучение Ознакомление
пациента с
принципами
биомеханики
тела и способами
переноса
центра тяжести
Клинически Контроль боли,
е
позволяющий
результаты пациенту
участвовать в
физиотерапии
3-й день
после операции
4-й день
после операции
5-й день
после операции
Физиотерапия
(Ежедневная частота
процедур определяется
физиотерапевтом, исходя
из состояния пациента)
Номер процедуры
Использование туалета,
сидение на стуле и
вставание с
разрешения
физиотерапевта
Физиотерапия
(Ежедневная частота процедур
определяется
физиотерапевтом,
исходя из
состояния пациента)
Номер процедуры
Использование
туалета, сидение на
стуле и вставание с
разрешения
физиотерапевта
Физиотерапия
(Ежедневная частота
процедур определяется
физиотерапевтом, исходя
из состояния пациента)
Номер процедуры
Использование туалета,
сидение на стуле и
вставание с разрешения
физиотерапевта
Составление
физиотерапевтом
программы
выполнения аризических упражнений
на дому
Указания по
применению антикоагулянтов
Контроль боли,
позволяющий
пациенту участвовать в
физиотерапии
Контроль боли,
Контроль боли,
позволяющий
позволяющий
пациенту участвовать пациенту участвовать в
в физиотерапии
физиотерапии
ТЗТС
Самостоятельное
Самостоятельное
Самостоятельное
ТЗТС, самостоятельная
изменение
выполнение
выполнение
корректировка
центра тяжести тело - повседневной
изометрических
положения для
пациент сидит с
активности
упражнений
правильного срастания опорой, садится(оценка состояния
протеза с костной
встает, ложится
пациента врача по
тканью
профессиональным
заболеваниям)
Самостоятельная ходьба
по ровной поверхности
и подъем по лестнице с
поддерживающим
ТЗТС - отсутствие ТЗТС - отсутствие
ТЗТС - отсутствие
приспособлением
вывиха тазовывиха тазовывиха тазоТЗТС - отсутствие
бедренного сустава бедренного сустава
бедренного сустава
вывиха тазобедренного
сустава
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с ревматоидным артритом
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сестринское обследование пациента с артритом направлено на выяснение того, какие функции утрачены
им и каковы его резервы. Опрашивая пациента, выясняют степень его подвижности, уровень физической
активности, насколько он справляется с бытовыми нагрузками. Уточняют характер боли, ее локализацию,
продолжительность, факторы, провоцирующие и облегчающие боль; просят оценить интенсивность боли по
10-балльной шкале. Важно получить информацию о скованности в суставах, времени ее появления и
продолжительности. Скованность в суставах, сохраняющаяся более 30—60 мин, отличает ревматоидный
артрит от остеоартрита. Следует оценить способность пациента удерживать предметы в руках, манипулировать ими. Медсестра должна знать признаки воспаления сустава: ограничение подвижности, боль, отек,
местное повышение температуры, гиперемия. Необходимо оценить мышечную силу и амплитуды движений,
обратить внимание на болезненность в области сустава. На ранних стадиях ревматоидного артрита из-за
отека суставы приобретают веретенообразую форму. Выбухание в области коленного сустава свидетельствует о наличии в нем выпота.
Следует обратить внимание на наличие общих симптомов (лихорадка, слабость, уменьшение массы тела,
подкожные узелки), оценить переносимость физических нагрузок. Возможны такие проявления, как сухость
конъюктивы, слизистой оболочки полости рта, одышка (при поражении легких), изменения кожи (язвы,
пигментные пятна, васкулит).
Пациенты часто связывают начало или обострение заболевания с перенесенным стрессом и отмечают
уменьшение выраженности симптомов после выхода из стрессовой ситуации. Следует знать, что стресс не
является непосредственной причиной ревматоидного артрита, а только играет роль провоцирующего
фактора.
Особенности течения ревматоидного
артрита у пожилых пациентов
Пожилые люди нередко расценивают симптомы
ревматоидного артрита как возрастные, необратимые изменения,
считая, что им ничем нельзя помочь. Медсестра должна знать, что из-за
страха госпитализации пациенты часто скрывают симптомы заболевания
от родственников и медицинских работников.
Медсестра обязана обратить внимание на психоэмоциональное состояние пациента ревматоидным
артритом, наличие признаков депрессии. Важно оценить, как повлияло заболевание на трудоспособность
пациента, его возможности отдыхать, отношения в семье и другие стороны жизни.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Поскольку ревматоидный артрит является мультисистемным заболеванием, возможна постановка ряда
сестринских диагнозов, включая следующие:
-хроническая боль, связанная с воспалением суставов;
~ нарушения сна из-за боли;
~ непереносимость физической активности, связанная с болью, усталостью и нарушением подвижности
суставов;
~ снижение способности к самообслуживанию, связанное с усталостью и нарушением подвижности
суставов;
~ низкая самооценка, связанная с деформацией тела;
~ недостаток знаний о ревматоидном артрите и методах его лечения;
~ снижение способности к поддержанию собственного здоровья, связанное с ограничением подвижности
суставов.
СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Пациенту после
протезирования сустава
СЕСРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследуя пациента перед протезированием сустава, медсестре следует обратить внимание на следующие симптомы:
боль в суставе, усиливающаяся при движении, ограничение его подвижности, щажение сустава, проявляющееся в
стремлении пациента не нагружать больную конечность (прихрамывание при поражении тазобедренного, коленного,
голеностопного суставов).
Усилия медсестры в послеоперационном периоде направлены на своевременное выявление осложнении. Внезапная
боль в области вмешательства, укорочение оперированной конечности и невозможность движений в замененном тазобедренном суставе свидетельствуют о вывихе эндопротеза. Деформация конечности в области коленного, плечевого или
локтевого сустава после их протезирования, сопровождаемая болью, является признаком вывиха эндопротеза. Инфицирование сустава проявляется лихорадкой, болью, гиперемией области раны и выделением гноя из нее. Оценка
кровообращения и иннервации оперированной конечности проводится каждые 1—2 ч в течение первых суток и каждые
2—4 ч в течение следующих суток после операции.
Регулярное измерение артериального давления и пульса позволяет выявить гиповолемию. Учет количества
отделяемого по дренажам и степени промокания повязок позволяет судить о кровопотере. Если количество отделяемого
по дренажам превышает 150 мл/ч или 500 мл в первые сутки, необходимо сообщить врачу. Собственную кровь
пациента, собранную с помощью специальных систем, можно использовать для ретрансфузии. В первые дни после
операции контролируют уровень гемоглобина и гематокрита для оценки степени постгеморрагической анемии. Если
пациент получает антикоагулянтную терапию, необходимо тщательно следить за появлением кровотечения из носа или
десен и наличием крови в кале или моче.
При использовании пациентом аппарата для пассивных движений в суставе необходимо следить за кожей в местах,
испытывающих давление (область коленного сустава и пах) и трение ремнями. Важно обратить внимание на появление
симптома Хомана, болезненности при пальпации икроножной мышцы или по ходу вен. покраснения, повышение
температуры кожи и отека голени, которые свидетельствуют о тромбозе глубоких вей голени. Однако примерно у
половины пациентов с этим осложнением симптом Хомана отрицательный, поэтому медсестра должна помнить, что отсутствие симптома Хомана не исключает наличие тромбоза глубоких вен голени.
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Сестринские диагнозы у пациента после протезирования сустава можно сформулировать следующим образом:
~ боль и отек, связанные с оперативным вмешательством;
~ риск раневой инфекции, связанной с хирургическим вмешательством;
~ риск нарушения кровообращения оперированной конечности вследствие отека и кровопотери;
~ риск: повреждение протеза вследствие неправильного положения тела, неосторожных движений или
инфицирования;
~ нарушение передвижения из-за боли и хирургического вмешательства;
~ риск повреждения кожи, связанный с иммобилизацией и использованием специальных лечебных аппаратов;
-риск нарушения опорожнения кишечника вследствие хирургического вмешательства;
~ ошибки в уходе за пациентом в послеоперационном периоде вследствие недостатка знаний.
ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Цель и ожидаемые результаты ухода за пациентами во многом зависят от того, какой сустав был протезирован. Тем
не менее некоторые из ожидаемых результатов являются общими для всех операций.
~ Пациент отмечает положительный эффект от обезболивающей терапии.
-Отсутствуют признаки раневой инфекции: лихорадка, интенсивная боль, гнойные выделения из раны.
-Отсутствуют признаки нарушения кровообращения и иннервации оперированной конечности.
- Нет признаков вывиха сустава.
-Достаточный объем движений в протезированном суставе.
~ Кожа имеет нормальный цвет, гиперемии нет.
~ Регулярный стул.
~ Пациент может обслуживать себя после выписки.
ПРИНЦИПЫ УХОДА НА ДОМУ
ОСТЕОАРТРОЗ И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Целью домашнего ухода являются предупреждение прогрессирования заболевания, соблюдение правильного режима,
предупреждение повреждения суставов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ
К моменту выписки из больницы необходимо, чтобы пациент (или лицо, непосредственно ухаживающее за ним) мог выполнить
следующие требования:
~ представлял, как его состояние повлияет на его активность в быту;
~ продемонстрировал знание и умение выполнить комплекс лечебных упражнений;
~ продемонстрировал умение пользоваться вспомогательными приспособлениями, облегчающими движения;
~ умел правильно применять анальгетики;
~ обладал достаточными знаниями по соблюдению диеты и питьевого режима и питанию;
~ реалистично представлял возможные изменения образа жизни и был готов приспособиться к ним.
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Уточнить характер боли, факторы, провоцирующие или ослабляющие боль, продолжительность ремиссий и обострений, влияние их
на пациента и его семью.
Выяснить, как пациент передвигается, ограничена ли подвижность в суставе, появляется ли боль при движении и пользуется ли он
вспомогательными средствами или посторонней помощью.
Оценить психический и эмоциональный статус, уровень тревоги, механизмы преодоления и их эффективность.
Выяснить особенности образа жизни, возможности адаптации, способность к обучению, интересы, участие семьи в поддержке
пациента.
Оценить знания о заболевании, симптомах его обострения и прогрессирования, влияние на пациента и его семью.
Выяснить, удобна ли окружающая обстановка для пациента и как она влияет на течение заболевания.
Оценить состояние кожных покровов, выяснить, нет ли факторов, отрицательно влияющих на кожу, не было ли в прошлом
повреждений и заболеваний кожи.
Выяснить, нет ли признаков, указывающих на неэффективность механизмов преодоления, а также факторов, вызывающих стресс у
пациента.
Выявить факторы риска и уточнить уровень знаний пациента об этих факторах и путях их устранения.
ПЛАНИРОВАНИЕ
А. Обучение пациента включает следующие пункты:
1. Инструктаж о назначении анальгетиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, антиревматических
препаратов, о дозах, действии препаратов, кратности приемов и побочных эффектах, о необходимости длительного приема
препаратов даже при явном клиническом улучшении и о недопустимости резкого прекращения стероидной терапии.
2. Объяснение особенностей течения заболевания, признаков обострений и ремиссий, влияния на пациента и его семью.
3 Информирование о методах лечения и особенностях ухода.
4. Обоснование необходимости ограничения режима при обострении заболевания.
5. Подбор эффективной дозы анальгетиков с учетом степени активности пациента. Рекомендуют избегать чрезмерных
физических нагрузок на сустав.
6. Рекомендации избегать стрессовых ситуаций, сырости, переохлаждений, перегреваний.
7. Рекомендации избегать продолжительных нагрузок, ходьбы, стояния или сидения, а также резких движений. Обучение
правильной осанке, биомеханике тела.
8. Инструктаж по улучшению походки, тренировке выносливости и равновесия.
9. Рекомендации использовать кроватные шины, ступеньку, бортик.
10. Инструктаж о применении физиотерапии теплом, включая теплые ванны и душ, электрическую грелку-одеяло, влажные,
теплые компрессы, парафиновые аппликации.
1 1. Рекомендации применять шины для иммобилизации сустава с целью облегчения боли. Объясняют, как накладывать и
снимать шины, защищать суставы.
12. Обучение методам релаксации, отвлечения, электро-аналгезии.
13. Обучение уходу за кожей под шинами и в области сустава, где она особенно чувствительна к повреждению.
14. Создание доброжелательной обстановки, умение выслушать и помочь пациенту справиться со страхами, переживаниями,
неприятными ощущениями, связанными с деформацией тела.
15. Обучение навыкам, позволяющим уменьшить неудобства от деформации тела.
16. Привлечение пациента к планированию ухода.
17. Информирование пациента о хроническом течении болезни, чередовании периодов ремиссии и обострений, важности
длительного лечения, причинах прогрессирования слабости и нестабильности суставов.
1 8. Предупреждение о необходимости сообщить врачу о появлении симптомов осложнений, включая боль, не стихающую от
приема анальгетиков, гиперемию, припухание, невозможность движений в суставе.
19. Предупреждение об опасности пользования услугами народных целителей.
20. Объяснение необходимости изменения ритма половой жизни и позиций при половом акте.
21. Помощь в создании безопасной среды обитания, позволяющей избежать повреждений и падений. Пациенту рекомендуют
удалить маленькие коврики, использовать ночники и фонари, трость или ходунок, перила, одевать подходящую по размеру и
устойчивую обувь и ходить по расчищенным путям.
22. Сообщение полной информации о принимаемых препаратах, включая анальгетики, стероиды, салицилаты, инъекции
препаратов золота, их действии, дозах, кратности приемов, побочных эффектах, взаимодействии друг с другом и с пищевыми
продуктами.
Б. Инструкции семье или лицу, непосредственно ухаживающему за пациентом:
1. Обеспечить пораженному суставу удобное положение.
2. Проводить тепловые физиотерапевтические процедуры согласно назначениям.
3. Давать лекарства по предписанию врача, при появлении побочных эффектов сообщить врачу.
4. Приобрести шины, ступеньки, мягкое белье, подушки и другие предметы, необходимые при уходе за суставом.
5. Использовать методы релаксации и отвлечения при интенсивной боли.
6. Избегать чрезмерных нагрузок и действия неблагоприятных физических факторов на сустав.
7. Соблюдать безопасность при применении элект-роаналгезии.
8. Сообщать о времени появления боли, ее интенсивности, продолжительности и локализации.
9. Поддерживать правильную осанку при ходьбе, передвижении, избегать неосторожных движений при изменении положения
тела.
10. Сообщать врачу о длительной боли, не поддающейся действию анальгетиков и ограничивающей подвижность.
1 1. Помочь выработать навыки преодоления сложных ситуаций.
12. Дать возможность пациенту поделиться своими переживаниями и тревогой, связанными с деформацией тела, стойким
снижением работоспособности, и оказать ему помощь, если потребуется.
1 3. Регулярно сообщать врачу о состоянии здоровья пациента, выполнении рекомендаций по приему лекарств, соблюдению
диеты, режима, о симптомах болезни.
14. Для налаживания половой жизни следует помочь партнеру пациента приспособиться к сниженным физическим
возможностям.
15. При необходимости пользоваться услугами агентств, обеспечивающих уход на дому и групп поддержки.
16. Помочь пациенту реалистично отнестись к изменениям образа жизни.
17. Оберегать пациента от использования непроверенных методов лечения (секретные рецепты, сомнительные рекламируемые
средства).
18. Уметь распознавать симптомы обострений (лихорадка, уменьшение массы тела, повышенная утомляемость, усиление
суставных болей) и предпринимать нужные меры.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА
В предоперационном периоде пациента информируют об особенностях операции и ожидаемых результатах, демонстрируют оборудование, используемое в ходе операции, рассказывают о методах, снижающих риск послеоперационных осложнений.
Рассказывают о послеоперационных мероприятиях, направленных на предупреждение вывиха протеза
сустава, улучшение периферического кровообращения и мышечного тонуса, профилактику гипостатической
пневмонии и эффективное обезболивание. Перед операцией обрабатывают кожные покровы пациента
антисептическими средствами и, если необходимо, начинают антибиотикотерапию.
В послеоперационном периоде вначале налаживают аналгезию, контролируемую пациентом. Сестра
должна убедиться, что пациент умеет пользоваться дозатором, не испытывает нерешительности и страха
привыкания к наркотическому препарату или его передозировки. Кроме того, для облегчения боли нужно
помогать пациенту чаще менять положение тела. Необходимо уточнить характер боли, и если она
обусловлена спастическим состоянием мышц, назначить релаксанты. Уменьшению боли и отека в области
раны способствует также местное применение холода.
Для предупреждения инфицирования раны смена повязок и опорожнение дренажной системы проводится
в асептических условиях. Обычно первую смену повязки производят на 2—4-й день после операции.
Внимательно осматривают область раны, смотрят, нет ли гиперемии, отделяемого. С профилактической
целью назначают антибиотики и антикоагулянты (аспирин, кумадин или гепарин). Чтобы уменьшить риск
тромбоза глубоких вен, используют специальные эластичные чулки и пневматическую компрессию ног.
Приняв смену, медсестра должна снять с пациента эластичные чулки (пневматическую манжету), осмотреть
и обработать кожные покровы. Во избежание образования тромбов эластичные чулки (пневматическую
манжету) не следует снимать более чем на 20—30 мин. Для профилактики тромбоза глубоких вен обычно
назначают низкие дозы гепарина (внутривенно или подкожно), низкомолекулярный гепарин (иноксипарин
натрия [ловенокс]) подкожно или варфарин (кумадин) внутрь. На фоне антикоагулянтной терапии из-за
риска кровотечения требуется осторожность при внутривенном введении других препаратов. При подкожном
введении антикоагулянтов массаж места инъекции может спровоцировать кровотечение. Для предупрежде-
ния кровотечения из десен пациенту рекомендуют аккуратно чистить зубы, используя зубную щетку с
мягкой щетиной. Для бритья можно использовать только электрическую бритву, поскольку даже при
аккуратном бритье образуются порезы, кровотечение из которых бывает трудно остановить. При обильном
кровотечении вводят протамина сульфат как антидот гепарина или витамин К (аквамефитон) как антидот
варфарина. Активные движения в голеностопных суставах приводят в действие мышечный насос голени и
увеличивают венозный приток крови к сердцу. Регулярно оценивают кровообращение и иннервацию
оперированной конечности. После операции на нижней конечности ей придают возвышенное положение и
прикладывают холод для уменьшения отека.
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
ЗА ПАЦИЕНТОМ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМ
ТАЗОБЕДРЕННЫМ СУСТАВОМ
Сестринский диагноз / Ожидаемый
результат
Сестринские вмешательства
Обоснование
Снижение возможностей укреплять
здоровье в связи с имплантацией
эниопротеза; возможность сгибать бедро
лишь в ограниченном объеме
* Пациент может следить за своим
здоровьем сам ипи нуждается в
минимальной помощи
Нарушение периферического кровообращения в результате хирургического вмешательства и иммобилизации
• Периферическое кровообращение не
нарушено
Риск раневой инфекции
* Признаки инфекции отсутствуют
Координировать усилия нескольких специалистов при уходе за пациентом {физиотерапевта, социального работника, патронажной сестры)
Обучение пациента пользованию вспомогательными приспособлениями, облегчающими самообслуживание
Обучать пациента в пред- и послеоперационном периоде правильному приему лекарств, объяснять их действие, дозировку,
описывать побочные эффекты
Контролировать количество и характер отделяемого по дренажам каждые 2 ч в
первые и каждые 4-8 ч во вторые сутки; при
чрезмерном поступлении крови по дренажам
сообщать врачу
Проверять, нет пи симптома Хомана
Оценивать состояние кровообращения и
иннервации конечности при использовании
устройств отведения конечностей или
вытяжения
Выполнять назначенный комплекс упражнений
и репозицию с учетом ограничений
Контролировать функциональные показатели
и состояние повязок
Контролировать состояние кровообращения и
иннервации оперированной конечности
Применять эластичные чулки или пневматическую компрессию ног
Осматривать рану каждые 4 ч
Контролировать количество и характер от, деляемого из раны. Смену повязок проводить
в асептических условиях
Вовремя обратить внимание на признаки
инфицирования эндопротеза: гиперемия,
повышение температуры кожи в области
сустава, отек, ограничение подвижности в
суставе, появление гнойного отделяемого из
раны, лихорадка
Контролировать состояние питания пациента,
гематокрит и уровень гемоглобина
Риск вывиха сустава в результате
недостаточной фиксации, неправильного
положения пациента или оперированной
конечности
• Эндопротез сохраняет исходную позицию
Перед операцией проинструктировать пациента и после операции напомнить ему об
особенностях поведения в послеоперационном периоде
Облегчает активизацию пациента и подготавливает к выписке
Обеспечивает возможность самообслуживания при ограниченной подвижности
Повторение информации способствует ее
усвоению и запоминанию
Своевременное выявление послеоперационного кровотечения
Выявление тромбоза глубоких вен
Возможность нарушения кровообращения
и иннервации
Физические упражнения улучшают кровообращение и предупреждают развитие
контрактуры сустава
Изменение показателей гемодинамики и
промокание повязки свидетельствуют о
кровотечении
Выявление нарушений кровообращения и
иннервации
Уменьшается застой крови в венах
Раннее выявление раневой инфекции
Раннее выявление раневой инфекции облегчает лечение. Смена повязок в асептических условиях предупреждает вторичное инфицирование раны
Имплантация эндопротеза связана с опасностью его инфицирования, особенно
гематогенным путем
Правильное питание оказывает благоприятное воздействие на процессы заживления, состояние иммунного статуса
Обучение поведению в послеоперационном
периоде уменьшает риск послеоперационных осложнений, делает его более
приверженным к печению, а повторение
инструкций улучшает их усвоение и
запоминание
Лихорадка, озноб, гиперемия области раны,
появление из нее отделяемого,
недомогание
Обеспечивается правильное положение
сустава
В противном случае протез будет давить на
слабую заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава и вызовет вывих
сустава
Следить за появлением признаков раневой
инспекции, инфекции дыхательных и
мочевых путей
Позиционные ограничения - оперированную
конечность отводят и удерживают в
отведенном положении с помощью подушки
или одеяла
- запрещают ротацию внутрь и приведение
оперированной конечности, сильное сгибание в
тазобедренном суставе (разрешается сгибание в
тазобедренном суставе под углом не более 4550°); сидеть разрешается в кресле или на стуле
с откидывающейся спинкой, чтобы не допускать
сгибания в тазобедренном суставе более чем до
90°; следует использовать высокое сиденье для
унитаза. Запрещается сидеть на низком стуле,
Необходимо для удержания эндопротеза в
класть ногу на ногу.
нормальном положении, пока не заживут ткани вокруг него
Ограничения активности
- опираться в полную меру на оперированную
конечность можно лишь с разрешения врача; это
Предупреждает чрезмерное напряжение
время зависит от типа имплантированного
тканей вокруг протеза
эндопротеза;
- для передвижения использовать ходунок или
костыли
Ранняя диагностика вывиха сустава может
- пользоваться вспомогательными приспопредупредить повреждение окружающих
соблениями для самообслуживания
тканей, сосудов и нервных стволов
(высокое сиденье для унитаза, и др.)
Следить за появлением признаков вывиха
сустава: укорочение оперированной конечности,
внезапное появление сильной боли и
ограничение подвижности сустава
Кровопотеря в том или ином объеме неизбежно происходит в ходе операции и по дренажным системам в
послеоперационном периоде. Часто применяют аутогемотрансфузию, т.е. переливание собственной крови
пациента, собранной при помощи специальных устройств. Обычно аутогемотрансфузию применяют при
кровопотере, превышающей 300 мл за 4 ч. У пожилых пациентов для гемотрансфузии с целью
предупреждения гиперволемии (перегрузки жидкостью) чаще используют эритроцитарную массу, а не
цельную кровь.
Для предупреждения вывиха протеза тазобедренного сустава между ногами пациента помещают
специальную подушку для отведения оперированной конечности. В некоторых случаях для этой
цели используют специальную повязку Map-Мара. В течение 2—3 мес пациенту запрещают сводить
конечности и нагибаться, чтобы не произошел вывих протеза. За это время мышцы и окружающие сустав
ткани приобретают прочность, достаточную для удержания протеза в правильном положении. Пациентам
после протезирования коленного сустава не разрешают сгибать ногу в коленном суставе или подкладывать
подушку под колено. Несмотря на то, что вывих протеза коленного сустава случается реже, чем
тазобедренного, коленный сустав тоже фиксируют с помощью шины или цилиндрической гипсовой повязки.
Исключение составляет использование аппарата для пассивных движений в суставе. После снятия аппарата
под стопу подкладывают подушку для полного разгибания коленного сустава. Плечевой сустав после
протезирования фиксируют с помощью специальной шины.
Пациентам после протезирования сустава назначают комплекс упражнений для укрепления мышц.
Аппарат для пассивных движений в суставе используется преимущественно после протезирования коленного
сустава для профилактики сращений, увеличения амплитуды сгибания в суставе и уменьшения боли. Иногда
оно используется у пациентов после протезирования тазобедренного сустава для увеличения подвижности и
улучшения кровообращения. Ремни аппарата фиксируют свободно для предупреждения сдавления тканей.
При использовании аппарата для пассивных движений в суставе пациент вынужден соблюдать постельный
режим и поэтому нуждается в профилактике пролежней, особенно в местах давления (в паху), мероприятиях
по улучшению кровообращения (активизация мышечного насоса голени противоположной конечности) и
профилактике застойных явлений в легких (откашливание мокроты, глубокое дыхание). Лежачим пациентам
нужно обеспечить полный комплекс мероприятий по уходу.
С целью предупреждения гипостатической пневмонии, ортостатической гипотензии и образования
пролежней пациенту помогают вставать с постели в максимально ранние сроки. Для пациентов после
протезирования тазобедренного сустава существуют специальные кресла, позволяющие избегать резкого
сгибания в тазобедренном суставе. Начинают со сгибания в 60°, постепенно увеличивая угол до 90°.
Пациенты с протезом коленного или голеностопного сустава могут использовать обычные кресла-каталки
или стул с выпрямляющейся спинкой. Пациентам после протезирования суставов верхней или нижней конечности не подходят низкие стулья (может произойти вывих тазобедренного протеза из-за избыточного
сгибания, а пациентам с протезом плечевого или локтевого сустава трудно вставать). Физические
упражнения начинают выполнять с 1-го или 2-го послеоперационного дня, начиная с упражнений без опоры,
затем с опорой на носок и временным стоянием, заканчивая упражнениями с полной опорой на сустав. Для
выполнения упражнений используют наклонный стол, брусья и в конце реабилитационного периода ходунок
или трость. После отмены постельного режима недопустимо быстрое вставание из-за опасности
ортостатической гипотензии, вначале разрешается только сидеть и передвигаться в кресле-каталке.
Обучающая инструкция
для пациентов
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
НЕОБХОДИМО:
При сидении или лежании держать ноги в отведенном положении.
Использовать подушку или одеяло для удержания ног в отведенном положении.
Сидеть на высоком, твердом ступе.
Быть осторожным при входе и выходе из ванны.
Для прогулок использовать костыли или трость.
Использовать высокое сиденье для унитаза.
Немедленно сообщить врачу при появлении гиперемии, болезненности в области раны или выделений из
нее, а также при появлении боли в оперированной ноге, отека и укорочения ее и ограничения движений в
суставе.
Предупредить стоматолога перед началом манипуляций о перенесенном эндопротезировании и
необходимости профилактического введения антибиотиков.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
Сидеть на низком, мягком стуле.
Скрещивать ноги.
Ротировать бедро внутрь или наружу.
Заниматься спортом без разрешения врача.
Сгибать бедро в тазобедренном суставе под утлом более 90° при обувании и одевании носок или подбирании
предмета с пола.
Поворачиваться в постели без подушки или одеяла между ногами.
Правильное питание с употреблением достаточного количества жидкости и продуктов с высоким
содержанием пищевых волокон способствует размягчению стула и нормальному опорожнению
кишечника. Сок из чернослива или тушеный чернослив улучшают работу кишечника. В обязанности
медсестры входит контроль за регулярностью стула и профилактика запоров. При слабой перистальтике
кишечника или ее отсутствии решают вопрос о назначении слабительных средств, свечей или клизм.
Пациентам, находящимся на постельном режиме, после протезирования суставов нижней конечности по мере
необходимости подают подкладное судно. Производить смену белья или подкладывать судно удобно при
наличии подвесной трапеции, держась за которую пациент может слегка приподняться в постели.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ
В карте пациента отражается выполнение назначений врача, эффективность обезболивания, появление
или отсутствие симптомов осложнений, состояние кожных покровов, уровень физической активности
пациента и его способность к самообслуживанию с учетом послеоперационных ограничений. Следует вести
дневник обучения пациента и записывать туда информацию обо всех данных рекомендациях и
продемонстрированных навыках.
ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ УХОДА
Пациенту рассказывают о симптомах инфекции в области протеза и признаках вывиха сустава, при
появлении которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Он должен знать, что перед
стоматологическими процедурами или малыми хирургическими вмешательствами необходимо предупредить
врача для профилактического назначения антибиотиков. Появление болей в области протеза при ходьбе
может быть следствием его расшатывания и требует обращения к врачу для обследования. Пациенту
объясняют допустимый уровень нагрузки на протезированный сустав, обучают пользоваться костылями,
тростью, ходунком. Тренируют для подъема по ступенькам, обучают упражнениям для поддержания тонуса
мышц и подвижности в суставе. Пациентам с пористым, не зацементированным протезом полностью
опираться на сустав разрешают не ранее, чем через 8—12 нед после операции. Им рассказывают и
демонстрируют все необходимые для домашнего ухода предметы (высокое сиденье для унитаза, сиденье для
душа или ванны и др.). Составляют план и подчеркивают важность повторных посещений. Выполнение
различных профилактических мероприятий и рекомендаций Американской кардиологической ассоциации
предупреждает развитие инфекции, в том числе эндокардита. Пациента просят сообщать обо всех
планируемых инвазивных процедурах, включая посещения стоматолога.
