ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Лечебный

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Лечебный факультет
Медико-педагогический факультет
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
ЛЕКЦИЯ № 8
ВВЕДЕНИЕ В ВЕНЕРОЛОГИЮ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
СИФИЛИСА.ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС
Составители : доц. Муратханова Д.А.
доц. Азизов Б.С.
доц. Садыков А.А.
ТАШКЕНТ - 2011
План и организационная структура лекции :
Вводное слово, опаределение исходного уровня знаний,
объяснение задач лекции:
1. введение в венерологию
ЛЕКЦИЯ № 8
Введение в венерологию ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИФИЛИСА.ПЕРВИЧНЫЙ
И ВТОРИЧНЫЙ
СИФИЛИС
Сифилис вызывает спирохета Treponema pallidum, ssp.pallidum, которая
принадлежит к порядку Spirochaetales. Эндемическая Т. pallidum является
подвидом, который вызывает беджель, или эндемический сифилис. Другие
патогенные трепонемы включают Т. pallidum, ssp.pertenue, вызывающие
фрамбезию, и Т. carateum, вызывающие пинту. Имеются и другие виды
трепонем, как свободноживупще, так и поражающие животных.
Бледная трепонема представляет собой тонкую спиральную
бактерию 6-20 мкм в длину и 0,1 -0,18 мкм в ширину (см.
рисунок). Малая толщина не позволяет использовать
обычную микроскопию, и поэтому приходится проводить
микроскопию в темном поле или обработку серебром
(например, по Уортину-Старри или модифицированным
способом Штейнера). Витки спирали располагаются на
расстоянии около 1 мкм. Обычно спирохета имеет 6-14
витков. Возбудитель размножается поперечным делением.
Мнения о происхождении сифилиса противоречивы. Эпидемия
сифилиса опустошила Европу в последнее десятилетие XV
в., когда его прозвали "Большая оспа", в отличие от
"Малой". Поскольку эпидемия совпала по времени с
возвращением Колумба из Америки (1493 г.), многие
авторитетные ученые считают, что сифилис был завезен из
Вест-Индии. Примечательно, что, по-видимому, Колумб сам
умер от сифилитического аортита.
Согласно другой теории, сифилис уже существовал в
Старом Свете, однако более широко он распространился во
время войн, начавшихся вскоре после того, как Колумб
вернулся в Европу. Сифилисом, как правило, заражаются
половым путем, но он может быть и врожденным (см. гл.
56) или передаваться при переливании крови.
Микроорганизм чувствителен к различным воздействиям и
быстро погибает от тепла, холода, мыла, дезинфектантов
и при высушивании. В связи с высокой чувствительностью
спирохеты возможность передачи ее через загрязненный
стульчак в туалете чрезвычайно маловероятна.
Специальных исследований, по-видимому, никогда не
проводилось, однако, по эпидемиологическим данным,
заражение происходит примерно в 1/3 случаев. Считается,
что трепонема не может проникнуть через неповрежденную
кожу или слизистые, и большинство инфекций развивается
при наличии видимых или микроскопических повреждений.
Виды иммунитета,которые могут наблюдаться при сифилисе:
- нестерильный инфекционный;
- реинфекция;
- суперинфекция;
- ресуперинфекция.
Продолжительность течения соответственно каждой стадии
сифилиса:
- инкубационный период 3-4 нед.;
- первичный сифилис - 6-7 нед.;
- II сифилис 2-3 года при отсутствии лечения;
- III сифилис - развивается через 3-5 лет после заражение и продолжается неопределенно долго, без лечения приводит к инвалидности.
Возможно удлинение инкубационного периода:
- при приеме антибиотиков в дозировках недостаточных для излечения
сифилисом, по поводу других интеркуррентных инфекций;
- при слабо вирулентных штаммах бледной трепонемы;
- при достаточно сильном иммунитете организма.
Иногда наблюдается укорочение инкубационного
периода при сифилисе:
- при сиьных вирулентных штаммах возбудителя;
- при ослабленном иммунитете организма;
- при трансфузионном пути заражения.
Основные признаки первичного сифилиса:
- твердый шанкр;
- регионарный склераденит (иногда в сочетании с лимфангитом);
- обнаружение бледных трепонем с твердого шанкра в темном поле
зрения;
- положительные КСР (начиная со 2-ой недели после появления твердого шанкра).пичный гунтеровский шанкр — это возникшая в
месте внедрения микроорганизма безболезненная язва с
плотным инфильтрированным краем (см. рисунок). Диаметр
ее может составлять от нескольких миллиметров до
нескольких сантиметров. Сопутствующий односторонний или
двухсторонний регионарный лимфаденит развивается у 5085 % больных примерно через неделю после появления
первичной язвы. Следует учесть, что до 50 % всех
шанкров носят атипичный характер. Болезненные язвы,
множественные язвы, вторично инфицированные язвы,
неуплотненные язвы — все это разновидности
классического шанкра. У некоторых пациентов первичная
инфекция протекает бессимптомно или не обнаруживается,
особенно у женщин, у которых шанкр может иметь
внутреннее расположение.
Экспериментальные исследования как на людях, так и на
кроликах показали, что время появления первичного
шанкра зависит от количества внедрившихся
микроорганизмов. Первичный шанкр обычно возникает через
10-90 дней. В среднем этот период составляет около 3-х
недель. Микроорганизмы попадают в регионарные лимфоузлы
в первые несколько часов.
Внегенитальное расположение шанкров встречается в 5 %
всех случаев первичного сифилиса, хотя может достигать
и 10 %. Наиболее частые экстрагенитальные поражения
наблюдаются на губах и в области ануса, что связано с
оральным и анальным половым контактом. Последний может
привести к появлению шанкра в прямой или толстой кишке
на расстоянии до 20 см от анального отверстия. Описаны
случаи локализации шанкра на языке, миндалинах, пальце,
веке, подбородке, соске, пупке, в подмышечной впадине и
даже на нижней конечности (см. рисунок). Постановка
диагноза экстрагенитального шанкра требует большой
настороженности. Атипичные формы первичного сифилиса:
- шанкр-амигдалит;- шанкр панариций;- индуративный отек.
Призхнаки, позволяющие отдифференцировать шанкр- панариций
от панариция стрептококковой этиологии:- отсутствие
островосполительной эритемы;- регионарный лимфаденит в области
локтевых лимфатических узлов.
Осложнения твердого шанкра:- баланит и баланопостит;- парафимоз;
- гангренизация;- фагеденизм.
Характерные особенности регионарного склераденита:- появляется через 710 дней после появления твердого шанкра;
- локализуется в ближайщих лимфатических узлах от твердого шанкра;
- увеличиваются до размеров лесного ореха;- плотноэластическая
консистенция;- не спаяны между собой, с окружающими тканями и кожей;
- кожа над ними не изменена;- безболезненность.
Дифференцируют первичный период сифилиса с:
- генитальный герпес;
- шанкриформая пиодермия;
- высыпаныя чесотки.
Диагноз не может быть поставлен только по клиническим проявлениям, но, к
сожалению, бледная трепонема не растет на средах. Наиболее
специфическим и быстрым методом диагностики первичного сифилиса
является обнаружение спирохеты опытным специалистом при микроскопии в
темном поле. Этот тест не всегда доступен для врачей общей практики и
обычно требует направления пациента в медицинский центр или клинику по
лечению заболеваний, передаваемых половым путем. Материал для
исследования получают как из самой язвы, так и посредством аспирации
содержимого увеличенного лимфатического узла. Единичный отрицательный
результат исследования в темном поле не позволяет исключить сифилис и не
должен рассматриваться как отрицательный, пока подобное исследование не
проведено в течение трех дней подряд с одинаковым отрицательным
результатом.
Первичный сифилис можно диагностировать путем биопсии первичной язвы
и выявления микроорганизма с помощью специальной окраски.
Помимо этих процедур, предварительный диагноз может быть поставлен на
основании результатов серологических тестов. При раннем первичном
сифилисе тест Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) и реагинная
экспресс-проба (Rapid plasma reagin — RPR) дают отрицательный результат,
поэтому должны повторяться каждую неделю в течение месяца, после чего
могут быть признаны отрицательными. Диагноз ставится с большей
уверенностью, если наблюдается повышенный титр. Проба с абсорбцией
флюоресцирующих спирохетозных антител (РИФ-абс) более
чувствительна и становится положительной раньше.
Рекомендуемое лечение при первичном сифилисе — введение бициллина G в
дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно. Пациенты с аллергией к
пенициллину могут лечиться или доксициклином (100 мг внутрь 2 раза в
день в течение 2-х недель), или тетрациклином (500 мг внутрь 4 раза в день в
течение 2-х недель). Поскольку есть сведения о неудачах в лечении по всем
имеющимся схемам, необходимо через 3 и 6 месяцев проводить проверку
титров серологических реакций, чтобы убедиться в четырехкратном
снижении титров. О больных следует докладывать в соответствующее
управление здравоохранения в целях выявления и лечения их сексуальных
партнеров.
Это острая лихорадочная реакция, сопровождающаяся сильным ознобом,
недомоганием, болью в горле, головной болью и местным воспалением
инфицированных участков кожи и слизистых, обычно возникающая спустя 68 ч после начала лечения сифилиса. Она наблюдается у 50 % больных
первичным сифилисом, 75 % больных вторичным сифилисом и 30 %
больных с нейросифилисом. Имеются косвенные свидетельства, что эта
реакция обусловлена высвобождением липополисахаридов из трепонемы,
которые действуют как бактериальный эндотоксин. Подобные же реакции
отмечаются и при других инфекционных заболеваниях, включая лептоспироз
и вшивый возвратный тиф.
Нелеченный сифилитический шанкр существует от 2 до 8 недель, а затем
исчезает. Первичный шанкр может рецидивировать. В этом случае его
определяют как шанкр "redux".Вторичный сифилис обычно развивается
спустя 6 недель после появления первичного шанкра. При этом примерно в
25 % случаев еще продолжает существовать первичная язва. В одной из
последних работ указывалось, что 25 % пациентов с вторичным сифилисом
не могли вспомнить, был ли у них первичный шанкр.
Самые распространенные симптомы — недомогание (23-46 %), головная
боль (9-46 %), лихорадка (5-39 %), зуд (42 %) и потеря аппетита (25 %).
Менее распространенные симптомы — боль в глазах, суставах или костях,
явления менингизма, ирит и хрипота. Во многих учебниках ошибочно
утверждается, что зуд не характерен для вторичного сифилиса.
Вторичный сифилис делится на :
- вторичный свежий сифилис;
- вторичный рецидивный;
- вторичный скрытый.
Общие признаки сифилидов вторичного периода:
- все элементы доброкачественны, самопроизвольно проходят через 2-3
месяца;
- высыпания как правило не сопровождаются субъективными ощущениями;
- в элементах отсутствуют признаки острого воспаления;
- высыпаниям свойственен полиморфизм;
- элементы быстро рассасываются под влиянием противосифилитического
лечения.
Элементы, наблюдающиеся при вторичном сифилисе:
- пятна (розеолы, пигментные пятна);
- узелки;
- в редких случаях гнойнички и пузырьки.
Признаки, позволяющие отличить вторичный свежий сифилис от
рецидивного:
- высыпания более мелкие;
- более обилные;
- более яркой окраски;
- не имеют тенденции к группировке и слиянию;
- можно обнаружить остатки твердого шанкра;
- выраженный регионарный склераденит и полиаденит;
- выраженная реакция Яриша-Гейс-Геймера-Лукашевича. - импетигинозный;
- эктиматозный;
- рупиоидный;
Разновидности сифилитической алопеции:
- мелкоочаговая;
- диффузная;
- смешанная;
Лабораторные методы исследования, применяемые для диагностики
сифилиса:
- исследование на обнаружение бледных трепонем в темном поле зрения (микроскопически);
- серологические реакции (РВ, микрореакции преципитации и др.);
- РИТ (РИБТ) и РИФ.
Часто наблюдаются ложноположительные серологические реакции при:
- хронических инфекционных заболеваниях как: бруцеллез, токсоплаз-
моз, туберкулез, малярия и др.;
- при беременности;
- при лихорадочных состояниях;
- при состояниях интоксикции;
- при повышенном содержании липидов в крови.
Результаты КСР (реакии Вассерманна) соответственно каждому периоду
сифилиса:
- инкубационный период - отрицательный;
- первичный период сифилиса: первые 2 недели - отрицательные, во
второй половине - отрицательные;
- вторичный период сифилиса - резкоположительные в 95%-100% случаев;
- третичный период сифилиса - положительные в 60%-70% случаев.
На коже вторичный сифилис чаще всего проявляется дерматитом в виде
пятен и папул с различным по выраженности шелушением (70 %), в виде
папул (12 %) или пятен (10 %). Менее часто морфологические элементы
представлены кольцевидными, пустулезными или псориазиформными
поражениями. Сыпь обычно распространенная и располагается симметрично,
хотя у некоторых больных поражения могут быть локализованы на
определенном анатомическом участке тела, например, ладонях или
подошвах. Согласно данным одного крупного исследования, проведенного в
США, наиболее часто поражались (в порядке перечисления) подошвы,
туловище, плечи, половые органы, ладони, ноги, лицо, шея и волосистая
часть головы.
cимптомы вторичного сифилиса
• Сифилиды (сыпь)
• Лимфаденопатия
• Сохраняющийся первичный шанкр
• Широкая кондилома
• Гепатоспленомегалия
• Пятна на слизистой
• Облысение
88-100%
85-89 %
25-43 %
9-44%
23%
7-12%
3-11%
Широкие кондиломы представляют собой беловатые или сероватые
возвышенные широкие папулезные элементы вторичного сифилиса, которые
в основном встречаются на влажных участках, таких как половой член (см.
рисунок), половые губы, внутренние поверхности бедер и область анального
отверстия. Эти папулезные сифилиды могут сливаться и образовывать
бородавчатые бляшки, которые легко спутать с остроконечными
кондиломами, представляющими собой генитальные бородавки, вызванные
вирусом папилломы человека. Широкие кондиломы чаще встречаются v
женшин.
Пятна на слизистой — это неглубокие, обычно безболезненные эрозии.
Некоторые пятна на слизистой носят линейный характер и сравниваются в
описаниях со "следами улиток". Облысение в первую очередь захватывает
волосистую часть головы, но может затрагивать брови и ресницы. Оно
проявляется в виде нерубцующейся очаговой алопеции, напоминающей
"проплешинки от моли". Однако классическое проявление, похоже, стало
редким в XX в. Наиболее частая форма облысения при вторичном сифилисе в
настоящее время — неспецифическое диффузное облысение, обусловленное
Telogen effluvium. Постановка диагноза "вторичный сифилис" требует от
врача высокой степени настороженности. Кожные проявления вторичного
сифилиса могут напоминать другие заболевания, включая розовый лишай,
псориаз, многоформную эритему и Pityriasis licheniodes et varioliformis acuta,
а также некоторые реакции на лекарства. Хорошее практическое правило —
предполагать вторичный сифилис у любого больного, имеющего
генерализованный дерматит, сопровождающийся лимфаденопатией.
Как и при первичном сифилисе, наиболее специфическими методами
диагностики являются обнаружение спирохеты в биоптате или при
микроскопии в темном поле, материал для которой можно взять либо с
вторичных кожных элементов, либо путем аспирации из лимфатического
узла. При вторичном сифилисе, в отличие от первичного, серологические
тесты почти всегда положительны. Единственное исключение —
ложноотрицательная реакция, связанная с феноменом "прозоны", который
наблюдается у 1-2 % пациентов с вторичным сифилисом. Феномен
"прозоны" возникает в случаях, когда титры очень высоки, и может быть
устранен разведением сыворотки.
В ретроспективном исследовании 34-х больных с вторичным сифилисом,
осмотренных первоначально врачами общей практики, указывалось, что
только у 40 % врачей сифилис фигурировал в качестве основного диагноза, а
другие 14 % включили вторичный сифилис в дифференциальный диагноз.
Таким образом, почти половина врачей не принимала в расчет этот диагноз.
Поражения кожи и слизистых при вторичном сифилисе заживают без
рубцевания за ш недель, хотя после их исчезновения может сохраняться
гипер- или гипопигментация.
После разрешения вторичных сифилидов наступает латентная стадия
инфекции, когда примерно у 1/4 всех больных вновь появляются вторичные
поражения. Большинство случаев повторных высыпаний приходится на
первый год болезни, однако они могут возникать на протяжении 5 лет.
Необходимо дифференцировать сифилитическую розеолу с:
- розовый лишай Жибера;
- разноцветный лишай;
- розелезные высыпания при инфекционных заболеваниях (корь, брюшной тиф, сыпной тиф и др.).
Отличия пятен разноцветного лишая от сифилитически розеол:
- пятна невоспалительного характера, не исчезают при надавливании
(витропресси);
- разноцветностью пятен (розовые, цвета "кофе с молоком", гипо и
гиперпигментные);
- склонностью к слиянию и образованию очагов с фестончатыми краями;
- симптом Бенье (скрытого шелушения);
- положительной йодной пробой Бальцера.
- отсутствием других признаков сифилиса;
- отрицательными серологическими реакциями.
Разновидности папулезного сифилиса:
- псориазиформные;
- монетовидные;
- себорейные;
- ладонно-подошвенные;
- мокнущие - эрозивные;
- вегетирующие папулы - широкие кондиломы.
Сипмтомы, характерные для псориатических папул:
- "воротничок Биетта" - краевое шелушение папул;
- Симптом Ядассона - резкая болезненность при давлении на центр
узелка тупым зондом.
Отличаются остроконечные кондиломы от широких кондилом;
- дольчатым строением;
- наличием тонкой ножки;
- мягкой консистенцией;
- отсутствием других высыпаний сифилиса;
- отрицательными серологическими реакциями.
Отличия высыпаний при псориазе от папулезного сифилиса:
- феноменом "стеаринового пятна", "псориатической пленки", "точечного кровотечения";
- периферийным ростом и склонностью к слиянию с образованием бляшек;
- хроническим течением и частыми обострениями;
- отрицательными результатами КСР;
Клинические разновидности пустулезного сифилиса:
- угревидный;
- оспенновидный;
-рупия ,-эктима
В целях лечения Центры по контролю и профилактике заболеваний (США)
определили заболевание, существующее менее одного года, как ранний
латентный сифилис, а более одного года — как поздний латентный сифилис.
По определению ВОЗ, считается, что ранний латентный сифилис может
длиться до 2-х лет.
Как первичный и вторичный сифилис, ранний латентный сифилис лечится
введением 2,4 млн ЕД бициллина G внутримышечно однократно. Поздний
латентный сифилис, или сифилис неизвестного срока существования,
лечится введением бициллина G по 2,4 млн ЕД внутримышечно трехкратно с
интервалом в одну неделю. При этом общая доза составляет 7,2 млн ЕД.
Больные с аллергией на пенициллин лечатся доксицикли-ном или
тетрациклином в течение 2-х недель при раннем латентном сифилисе и в
течение 4-х недель — при позднем.
Примерно у 1/3 пациентов с нелеченным латентным сифилисом возникает
третичный сифилис. У 2/3 пациентов других поздних проявлений заболевания
не возникает.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1 Арифов С.С., Эшбаев Э.Х. Тери-таносил касалликлар. Т.,1997
2 Ваисов А.Ш. Тери-таносил касалликлари. Т., 2004
3 Владимиров В.В., Зудин В.И. Кожные и венерические болезни. 4Атлас. Учебное пособие для
студентов мед. ВУЗов.
5 Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Учебник для медицинских институтов.
М.,1979., 1980,
6 Скрипкин Ю.К. Руководство по кожным и венерическим болезням. М.Медицина, 1995.
7 Павлов С.Т., Шапошников О.К.. Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Л
1989г
8 Шадиев Х.К., Ахмедов. Тери-таносил касалликлар.,Т.1993.
9 Каримов А.М. Тери ва таносил касалликлари 1995 й
10 Капкаев Р.А. « Справочник дерматовеенролога» 1997г.
Дополнительная
1. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н. ,Трофимова Клиническая дерматология, М.1989
2.Сомов Б.А., Долгов А.Б. Профессиональные заболевания кожи в ведущих отраслях
народного хозяйства. М.1976.
3.Студницин
А.А.,
Беренбейн
Б.А.
Дифференциальная
заболеваний. М.Мед.,1989
4. Шапошников О.К., Венерические болезни. Л.1991.
Сайты Интернета :
1) www tma uz
2)www .mediashhera aha.ru // dermatol// derm –mn htm
3)www . matrix ucdavis edu // DOJ . htm l
4)www.c.c. emory .edu //WHCL// medveb. Dermatology .html/
5)www I . Mosbycom // Mosbi // Periodicals // medicals // CPDM // dm / html
6)www. Skindex . com .
7)www amaassu/org//journals // standing // derm // dermhome .htm
8)www.crawford .com //epo // mmwz //world.html
диагностика
ожных