Акт отбора образца (пробы) воды

Ф 2 РД СМК 2-9-1-2015
В ИЛ «ЭкоЦентр» комплексного отдела
лабораторных испытаний
г. Рязань, ул. Введенская, д.110
Акт отбора образца (пробы) воды
от "_______" ______________________________20 __ г.
Заявитель
(частное лицо, организация)
юридический адрес
№ п/п
Место отбора, фактический адрес
(артскважина, резервуар, в/кран, в/колонка,
колодец, , водоем, др.)
Объем
пробы
Другие данные
Примечание: вода – поверхностная, грунтовая, водопроводная, хозяйственно-бытового назначения (нужное подчеркнуть)
Дата и время отбора _____________________________________________________________________________________
Условия доставки _________________________________________Тара__________________________________________
Метод консервации ______________________________________________________________________________________
НД, согласно которой произведен отбор (нужное подчеркнуть):
1. питьевая вода – ГОСТ 31861-2012, ГОСТ 31862-2012
2. открытые водоемы, поверхностные воды– ГОСТ 31861-2012, ГОСТ Р 31942-2012
Цель отбора: исследования на соответствие требованиям нормативных документов:
- питьевая вода, в т.ч. горячая на соответствие СанПиН 2.1.4.1074-01;
- бутилированная вода – СанПиН 2.1.4.1116-02;
- источники (поверхностные, подземные) – СанПиН 2.1.4.1175-02;
- открытые водоемы – СанПиН 2.1.5.980-00; ГН 2.1.5.1315-03
Должность, Ф.И.О. лица, производившего отбор в соответствии НД* _________________________________________
_____________________________________________________________Подпись___________________________________
_____________________________________________________________Подпись___________________________________
Должность, Ф.И.О. лица, в присутствии которого произведен отбор** _________________________________________
_____________________________________________________________Подпись___________________________________
Контактный телефон _____________________________________________________________________________________
*Лицо, производившее отбор, несет ответственность за представленный образец.
** Заполняется при необходимости
При отборе одной пробы – нужное обвести; при отборе нескольких проб номера показателей указать в
ниже в пункте дополнительная информация:
физико-химические показатели
1. запах
5. рН
9.гидрокарбонаты
13.нитриты
17. нефтепродукты
2. привкус
6. жесткость
10. хлориды
14. нитраты
3. цветность
7. кальций
11. сульфаты
15. сумма Na+K
18.Перманганатная окисляемость
19.растворенный О2
4. мутность
8. железо
12. аммиак
16. сухой остаток
20. БПК5
21. взвешенные
вещества
радиологические исследования
22. радон (222Rn)
26. объемная активность
Po-210, Pb-210, Ra-224,Ra226, Ra-228
23. общая альфаактивность
27. объемная активность
Po-210,и Pb-210, Ra-224
Ra-226, Ra-228, U-238, U234
24. общая бета-активность
25. объемная активность
Po-210 и Pb-210
28. объемная активность
137Cs
29. объемная активность
90Sr
дополнительная информация: код объекта ______________________________
№
№ пп показателя
пробы
Должность, Ф.И.О. лица принявшего пробу в ИЛ «ЭкоЦентр»__________________________________________
_______________________________________________________________Подпись______________________________
Дата и время приема пробы_________________________________________________