Бланк-заявка на электронную регистрацию анкеты

Бланк-заявка на электронную регистрацию анкеты
Заказчика в электронной системе Консульства Республики Польша
(Приложение к договору возмездного оказания услуг №____________от ____________2014 г.)
Максим
+375445951997
+375
Минск
Гродно Брест
За покупками
Укажите Ваши контакты для sms-уведомлений о статусе регистрации.
На указанный номер будет отправлено sms с датой подачи.
Запасной номер(а) телефона(ов).
Отметьте одно или несколько консульств для регистрации.
Выберите требуемую цель визы (за покупками, деловая).
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Заполняются прописными и строчными буквами по аналогии с образцом
ZHYLACH
Фамилия в настоящее время
ZHYLACH
Фамилия при рождении (прежняя фамилия, если менялась)
ANHELINA
Имя
2015-02-02
Дата рождения все даты вводятся в формате: Год-МесяцДень
Minsk
Место рождения как в паспорте на стр. 31 – только название
города или деревни без указания области, например, Minsk,
pos. Ivanovo или w. Sloboda
БЕЛАРУСЬ
Страна рождения – выберите из списка, для этого щелкните 1
раз по слову «Беларусь»
БЕЛАРУСЬ
Гражданство при рождении – выберите из списка
БЕЛАРУСЬ
Гражданство в настоящее время – выберите из списка
Женский
Пол (выбрать)
Холост/не замужем
Семейное положение (выбрать)
7586546A001PB0
Личный номер
MP3687866
Номер паспорта (серия вводится латинскими буквами)
2015-06-24
Дата выдачи паспорта (только выданные после 2004 г.)
2020-06-24
Дата окончания действия паспорта
Frunzenskim RUVD Minska
Кем выдан паспорт
г. Минск
Домашний адрес по штампу регистрации в паспорте.
Укажите область – выберите из списка
Minsk
Укажите город, поселок или деревню согласно регистрации,
например, Minsk, pos. Ivanovo или w. Sloboda
220017
Индекс (домашний)
ul.Nemanskaya, 44-70
Адрес (строчными буквами, первая буква прописная с пробелами)
+37544
Префикс телефона
5951997
Номер телефона регистрируемого лица
ДАННЫЕ РАБОТОДАТЕЛЯ1).
Без профессии
Должность по месту работы. Выберите из списка наиболее
близкую профессию или пункт «иные»
г. Минск
Укажите область работодателя – выберите из списка
Minsk
Город работодателя
220017
Индекс места работы
ul. Nemanskaya, 44-70
Адрес работы
+37517
Телефонный код места работы
2609880
Рабочий телефон
Название работодателя
Электронная почта работодателя (поле может быть пустым)
Код факса по месту работы (поле может быть пустым)
Факс (поле может быть пустым)
ШЕНГЕНСКИЕ ВИЗЫ И ОГРАНИЧЕНИЯ2)
Указываются 3 последние Шенген-визы (за 3 года)
с
с
с
по
по
по
Как можно раньше (дата
Дата действия ранее выданной визы 1, в формате год-месяц-день
Дата действия ранее выданной визы 2 (если есть)
Дата действия ранее выданной визы 3 (если есть)
Желаемая дата начала действия оформляемой визы
регистрации + 14 дней)
(если
продлевается
предыдущая
виза,
если
известна
Или с 2015-08-07 (год-месяц-день)
предполагаемая дата выезда и т. д.)
Без ограничений (рекомендуется)
Ограничение на дату подачи (например, по причине отпуска).
Или: допустима подача только в Снижает вероятность регистрации.
указанных ниже промежутках (год- Есть возможность указать один или два подходящих Вам
месяц-день)
диапазона для подачи документов в консульство. Программой
с
по
будут отбираться только те даты, которые попадают в
с
по
указанный диапазон (диапазоны)
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО В ЗАЯВКЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО3)
Введите данные родителя (лица с полномочиями родителя)
БЕЛАРУСЬ
г. Минск
Гражданство в настоящее время
Имя
Фамилия
Номер паспорта (серия вводится латинскими буквами)
Дата выдачи паспорта (только выданные после 2004 г.)
Дата рождения
Домашний адрес по штампу регистрации в паспорте.
Укажите область
Укажите город, поселок или деревню согласно регистрации,
например, Minsk, pos. Ivanovo или w. Sloboda
Индекс (домашний)
Адрес (строчными буквами, первая буква прописная)
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО В ЗАЯВКЕ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
Указать данные вида на жительство Республики Беларусь
Номер вида на жительство
Действителен до
Почта для отправки данных: info@provissa.by
Тел.: +375 (29) 90-40-100 ВЕЛКОМ; +375 (33) 327-0-327 МТС
+375 (17) 380-00-72 (73) ГОРОДСКОЙ
Адрес: г. Минск, ул. Заславская, д. 23, корп. 1, офис 19.
Рег. 191405593
ПОДТВЕРЖДАЮ:
1.
Приоритетная схема
1. Я подтверждаю данные Бланка-заявки.
2. Я уведомлен о положениях договора, в соответствии с которыми после осуществления
регистрации анкеты услуги признаются оказанными Исполнителем в полном объеме, а Заказчик
принимает на себя обязательства по их оплате в полном объеме в двухнедельный срок.
3.  Я имею возможность подать документы в консульство в любой рабочий день в течение 2-х
месяцев с момента подачи настоящей заявки;
 Я не располагаю возможностью подать документы в указанный период: ___________________
_____________________
(ФИО)
_______________________
(Подпись)
20.01.2016
(Дата)