ИНФОРМАЦИЯ О ВОЛОНТЁРСКОМ ДВИЖЕНИИ Название

Новое поколение выбирает здоровье:
мобилизация продвижения здорового
образа жизни силами НКО и волонтёрских
движений Северо-Запада России
ИНФОРМАЦИЯ О ВОЛОНТЁРСКОМ ДВИЖЕНИИ
1. Название движения: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Логотип движения (в формате pdf, jpg)
3. Девиз движения: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Дата создания движения: ___________________________________________________
5. Адрес движения: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Телефон движения (с указанием кода города): ________________________________
7. Адрес электронной почты: ______________________________________________
8. Сайт движения (если есть):__________________________________________________
9. Ф.И.О. руководителя движения:_____________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Укажите количество участников движения
(пожалуйста, выберите только один вариант ответа):
Менее 10
51 - 100
10 – 50
Более 100
11. Укажите, как распределяются участники движения по полу
(пожалуйста, выберите только один вариант ответа):
Преимущественно женщины
Преимущественно мужчины
-1–
БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ
50/50
12. Укажите возраст большинства участников движения
(пожалуйста, выберите только один вариант ответа):
Младше 14 лет
От 18 до 25 лет
От 14 лет до 18 лет
Старше 25 лет
13. Укажите образование большинства участников движения
(пожалуйста, выберите только один вариант ответа):
Среднее
Среднее специальное
Высшее
14. География деятельности движения: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Целевые группы, на которые направлены мероприятия движения:
(можно выбрать несколько вариантов ответа)
Дети дошкольного возраста
Учащиеся учреждений системы
начального и среднего
профессионального образования
(училища, лицеи, колледжи)
Школьники
Дети,
находящиеся
в
трудной
жизненной ситуации
Студенты
Население в целом
-2–
БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ
Пенсионеры, инвалиды
Другое_____________________
___________________________
16. Основная тематика деятельности движения:
(можно выбрать несколько вариантов ответа)
Профилактика употребления
Противодействие насилию
алкоголя, наркотиков,
(физическое, психологическое,
табакокурения
КСЭД)
Формирование навыков безопасного
Профилактика ВИЧ-инфекции и
использования Интернета
заболеваний, передающихся
половым путем
Формирование толерантности
Другое_____________________
___________________________
17. Формы и методы работы движения:
(можно выбрать несколько вариантов ответа)
Лекции
Семинары
Акции
Тематические игры
Тренинги
Спектакли
Выпуск профилактической
Другое_____________________
продукции (плакаты, стикеры и
___________________________
проч.)
18. Количество проведённых мероприятий за время существования движения:
Всего за время существования движения
Всего за последний год (2009)
19. Описание наиболее успешного профилактического мероприятия, проведенного
Вашим движением по схеме:
19.1. Название:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-3–
БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ
19.2. На что направлено? (цель):_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19.3. Когда и где проводилось?__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19.4. Для кого?_______________________________________________________________
19.5. Что делали? (формы и методы работы)_______________________________________
_____________________________________________________________________________
19.6. Как делали? (этапы, механизм проведения мероприятия): _______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19.7. Сколько человек приняли участие в этом мероприятии?_________________________
19.8. Отзывы участников мероприятия:___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19.9. Приложите, пожалуйста, 3 фотографии с мероприятия (в формате jpg. или pdf.)
19.10. Что Вы посоветуете коллегам, которые захотят повести подобное мероприятие? __
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-4–
БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
20.
Рекомендации и советы, которые Вы хотели бы дать другим волонтёрским
движениям по созданию и поддержанию деятельности волонтёрских движений в
целом (не более 5-7 предложений): __________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации и
согласен с тем, чтобы она использовалась и распространялась в рамках проекта
«Новое поколение выбирает здоровье: мобилизация продвижения здорового образа
жизни силами НКО и волонтёрских движений Северо-Запада России».
Подпись руководителя движения:
________________________/__________________________________
(расшифровка подписи)
М.П. (если есть)
Дата заполнения формы: ______________/_________________________/2010 год
число
месяц
-5–
БЛАНК АНКЕТЫ МОЛОДЁЖНОГО ВОЛОНТЁРСКОГО ДВИЖЕНИЯ