Остеосинтез зуба С 2 позвонка канюлированным винтом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
(ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
ОСТЕОСИНТЕЗ ЗУБА С2 ПОЗВОНКА
КАНЮЛИРОВАННЫМ ВИНТОМ
медицинская технология
Новосибирск, 2009
АННОТАЦИЯ
Применение медицинской технологии «Остеосинтез зуба С2 позвонка
канюлированным винтом» при отсутствии противопоказаний позволяет
малоинвазивным способом осуществить надежную фиксацию фрагментов
при нестабильных переломах зубовидного отростка С2 позвонка, создать
условия для благоприятного течения регенерации костной ткани в месте
перелома в процессе консолидации фрагментов.
Медицинская технология предназначена для использования врачами
травматологами-ортопедами и нейрохирургами, занимающимися спинальной
хирургией и имеющими соответствующую подготовку, в условиях
специализированного стационара.
Авторы медицинской технологии:
- ведущий научный сотрудник ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», к.м.н.
В.В. Рерих;
- врач травматолог–ортопед ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»
А.Д. Ластевский
Разработчик и заявитель - ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»,
ВВЕДЕНИЕ
Доля травмы шейного отдела в общей структуре травм позвоночника,
по данным исследователей, различна. Так, В.В. Лебедев [1] утверждает, что
переломы шейных позвонков наблюдаются в 8–9 % случаев, грудных – в 40–
46 %, поясничных – в 48–51 % случаев. Среди пострадавших с
неосложненными переломами позвоночника доля лиц с травмой шейного
отдела от 10,1 до 23,1 % [2, 3]. По наблюдениям R. Alday et al. [4] из травм
шейного отдела позвоночника около 75 % случаев приходится на травмы С3–
С7 позвонков и 25 % – С1–С2 позвонков. Доля переломов зуба С2 позвонка
составляет около 15 % в структуре переломов шейного отдела позвоночника
позвоночника. [5]
В клинической практике переломы зуба С2 позвонка целесообразно
рассматривать с позиции классификации, предложенной в 1974 г. Anderson и
D'Alonzo [6]. Она основана на морфологических нарушениях, и, тем не
менее, позволяет судить о механизме травмы, методах лечения, прогнозе.
Остеосинтез зуба канюлированным винтом возможен при II типе
переломов зуба согласно классификации Anderson и D'Alonzo.
Линия излома при переломе зуба С2 позвонка II типа (по Anderson и
D'Alonzo) проходит по «талии» зуба. Механизм его возникновения –
срезывание зуба боковой массой атланта при боковой нагрузке. Это
повреждение является нестабильным, т.к. кроме флексионно-экстензионной
нестабильности возникает и ротационная нестабильность («прерываются»
связки напряженности).
Использующиеся виды хирургических вмешательств при переломах
зуба С2 позвонка являются либо слишком радикальными; как-то атлантоаксиальный спондилодез, приводящий к значительному уменьшению
ротационных движений. При внешней фиксации путем наложения галоаппарата требуется динамическое наблюдение пациента для достижения
репозиции и стабилизации. Гало-аппарат ограничивает бытовую и
профессиональную
активность,
что
мешает
посттравматичекой
реабилитации.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Свежие репонирующиеся переломы зуба С2 позвонка II типа согласно
классификации Anderson и D'Alonzo.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Пикническая грудная клетка.
2. Инфекционные заболевания.
3. Остеопороз С2 позвонка.
4. Оскольчатый перелом зуба С2 позвонка.
5. Переломы зуба С2 позвонка, при которых репозиция фрагментов не
достигается.
6. Хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Канюлированные винты для остеосинтеза зуба С2 и прочий
инструментарий из набора «Имплантаты для стабилизации позвоночника с
хирургическими инструментами для их установки» производства Medtronic
Sofamor Danek, Inc, США, регистрационное удостоверение МЗ РФ
№2003/694; или изделия для остеосинтеза из иных аналогичных наборов
имплантатов, разрешенных к применению в Российской Федерации.
2. Аппарат мобильный хирургический рентгеновский SXT-1000A (Clearscore
1000) Toshiba Medical Systems Corporation, Япония; регистрационное
удостоверение ФС № 2005/1757; иные аналогичные рентгеновские аппараты,
разрешенные к применению в Российской Федерации.
3. Рентгенпроницаемый операционный стол – столы операционные серии
ОРХ, производства фирмы Schmitz u.Sohne GmbH & Co., KG, ФРГ;
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/622; или иные аналогичные
операционные столы, разрешенные к применению в Российской Федерации.
4. Съемный ортез – «Изделия протезно-ортопедические реабилитационные:
ортезы шейного отдела позвоночника, фиксаторы головные и грудные»
производства
Philadelphia Cervical Collar Company, США; или иные
аналогичные шейные съемные ортезы, разрешенные к применению в
Российской Федерации.
5. Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное
обеспечение деятельности оперблока, анестезиолого-реанимационной,
диагносических и других служб, разрешенное к применению в медицинской
практике в Российской Федерации. Медикаментозное сопровождение в
соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в
Российской Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В предоперационном периоде всем пациентам проводится комплексное
обследование, включающее стандартную рентгенографию и компьютерную
томографию. МРТ - исследования проводятся по показаниям пациентам с
неврологической симптоматикой.
После установки диагноза – перелом зуба С2 позвонка – под ЭОПконтролем осуществляют репозицию перелома за счет манипуляций с
устройством для скелетного вытяжения.
Антибиотикопрофилактика - Цефазолин (или другой антибиотик
широкого спектра действия) в суточной дозе внутривенно за 30 минут до
кожного разреза.
Операция проводится под общим обезболиванием, после интубации
пациента его укладывают на спину, под межлопаточную область кладут
небольшой валик с песком. Хирург и ассистент располагаются друг
напротив друга по обе стороны от шеи больного. Хирург находится на
стороне разреза, выбор стороны доступа определяется предпочтением
хирурга.
Доступ к верхнешейному отделу позвоночника заключается в
рассечении кожи, клетчатки, поверхностной фасции, m.platisma. Длина
разреза зависит от глубины раны, что напрямую связано с размером шеи
пациента. Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи.
Пальпаторно определяют пульсацию сонных артерий. Отступают кнутри на
0,5 см от пульсирующих артерий и рассекают претрахеальную фасцию.
Органы шеи смещают кнутри, сосудисто-нервный пучок кнаружи.
Локализуют тело С2, рассекают превертебральную фасцию. Передние
длинные мышцы шеи разводят в стороны.
Под контролем ЭОП через каудовентральный край тела С2 позвонка в
направлении зуба проводят спицу-проводник диаметром 2,5 мм.
Направление ее должно соответствовать оси зуба С2 позвонка, проходящей из
каудовентрального угла тела С2 позвонка в верхушку зуба. Спица резьбовой
частью, находящейся на заостренном конце, вкручивается в плотную
кортикальную кость верхушки зуба с тенденцией к перфорации.
Затем канюлированным сверлом по установленной спице формируется
канал. При этом необходимым условием является прохождение сверла через
верхушку зуба. После удаления сверла спица остается на своем месте. При
применении обычного канюлированного винта в канале нарезается метчиком
резьба, по которой ввинчивается винт диаметром 3,5 мм заранее
подобранной длины. При использовании компрессионного винта нарезка
резьбы метчиком не проводится.
Рану ушивают послойно с установкой резинового выпускника,
снимают скелетное вытяжение.
Осуществляют иммобилизацию съёмным воротником до заживления
кожной раны. После заживления внешняя иммобилизация продолжается
3 – 4 месяца. Рентгенконтроль по окончании иммобилизации. Для более
полного представления о сращении перелома предпочтительнее контрольная
компьютерная томография. После окончания иммобилизации назначаются
реабилитационные мероприятия: массаж, ЛФК, физиотерапевтические
процедуры.
Клинический пример
Больной К. 24 лет получил травму в результате падения с турника на
голову. С болями в шейном отделе позвоночника был доставлен в
Новосибирский
НИИТО.
По
данным
рентгенологического
и
томографического
исследований
установлен
диагноз
«Закрытый
нестабильный не осложненный перелом зуба С2 позвонка» (Рис. 1).
Осуществлено скелетное вытяжение, в условиях которого устранено
смещение фрагмента зуба. В последующем проведено хирургическое
лечение - остеосинтез зуба С2 позвонка канюлированным винтом (Рис. 2).
Через 6 месяцев пациент жалоб не предъявляет, по данным КТ признаки
консолидации перелома.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Травма подъязычного нерва. Её можно избежать, четко локализуя и отводя
подъязычный нерв кпереди и кверху во время осуществления хирургических
манипуляций. При данном осложнении назначается консервативное лечение:
ноотропы, препараты противовазоконстрикторного действия.
2. Инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства.
Перевязки с антисептиками и сорбирующим материалом. При
необходимости производится ревизия операционной раны, дренирование.
Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
3. Выход спицы-проводника за пределы верхушки зуба по направлению к
большому затылочному отверстию. Во избежание этого необходимо следить,
чтобы погруженная часть спицы не превышала размер от каудальновентрального угла С2 позвонка до верхушки зуба. Для устранения этого
осложнения необходимо подтянуть спицу до необходимого положения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Эффективность применения медицинской технологии подтверждена
данными наблюдения за 10 пациентами ННИИТО, начиная с 2006 года.
Все пациенты осмотрены через 4-6 месяцев, во всех случаях достигнута
полноценная консолидация перелома зуба С2 позвонка, что подтверждено на
функциональных
рентгенограммах
и
данных
мультиспиральной
компьютерной томографии.
Применение данной технологии позволило во всех случаях получить
консолидацию перелома в положении репозиции фрагментов. Клинические
результаты оценены с позиций функциональной активности пациентов в
отдаленном периоде при помощи адаптированного опросника THE NECK
DISABILITY. Данные показывают сохранение функции у всех пациентов,
отсутствие
функциональной
несостоятельности
шейного
отдела
позвоночника и полную социальную реадаптацию.
При использовании предлагаемой технологии лечения переломов зуба
С2 позвонка имеет место положительный эффект, который заключается в том,
что данный вид остеосинтеза обеспечивает жесткую фиксацию фрагментов,
создает оптимальные условия для костного сращения в более короткие сроки,
позволяет пациенту максимально сохранить активность в течение периода
иммобилизации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Лебедев В.И., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной
нейрохирургии. М., 1987.
2.
Гринь А.А., Иоффе Ю.С., Казначеев В.М. и др. Тактика
обследования и лечения больных при острой травме шейного отдела
позвоночника // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника:
Тез. докл. симпозиума с Междунар. участием. М., 2004. С. 94–96.
3.
Дуров М.Ф., Осинцев В.М., Юхнова О.М. Оперативное лечение
неосложненных повреждений позвоночника // Профилактика травматизма и
организация травматологической помощи в нефтяной и газовой
промышленности. Диагностика и лечение неосложненных переломов
позвоночника. М., 1983. С. 132–135.
4.
Alday R., Lobato R. D., Gomel P. // Neurosurgery 96, Manual of
Neurosurgery. Ed. J. D. Palmer. Edinburgh, 1996. P. 723–730.
5. Igor Boyarsky, DO, Director of Triage, Assistant Professor, Department
of Emergency Medicine, King-Drew Medical Center, University of California at
Los Angeles.
6. Anderson L.D., D'Alonzo P.T. // J. Bone and Joini Surg. 1974. Vol. 56. P.
1663–1674.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис. 1. Томограмма в прямой проекции больного К. 24 лет. Диагноз
«Закрытый нестабильный неосложненный перелом зуба С2 позвонка».
Стрелка указывает место перелома зуба С2 позвонка. Определяется смещение
фрагмента зуба.
Рис. 2. Рентгенограммы больного К. 24 лет в прямой (А) и боковой
(Б) проекциях после остеосинтеза закрытого нестабильного неосложненного
перелома зуба С2 позвонка канюлированным винтом.
А
Б
Рис. 2. Рентгенограммы больного К. 24 лет в прямой (А) и боковой
(Б) проекциях после остеосинтеза закрытого нестабильного неосложненного
перелома зуба С2 позвонка канюлированным винтом.