На правах рукописи СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНОГО ТРАХЕИТА.
advertisement
На правах рукописи Екатеринчев Вячеслав Александрович СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНОГО ТРАХЕИТА. 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 г. Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ Научные руководители: Кирасирова Елена Анатольевна– доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ. Чернеховская Наталья Евгеньевна– доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России Официальные оппоненты: Лейзерман Михаил Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Мирошниченко Нина Александровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московского государственного медикостоматологического университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ Ведущая организация: Российский Университет Дружбы народов Защита диссертации состоится 19 декабря 2013 г. в 13 ч на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан « 19 » ноября 2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В настоящее время искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и трахеостомия прочно вошли в повседневную врачебную практику, однако вопросы безопасности этих процедур у больных приобретает все большую актуальность в связи с учащением случаев появления ранних и поздних осложнений [Асланян Г.Г. и соавт. 1998; Даценко Б.М. 1995; Жолобов В.Т. и соавт., 1991; Зенгер В.Г. 1999; Захарова М.Л. 2004; Кирасирова Е.А.2004г; Pearson F.G.1971; Donald P.J.1998]. Если раньше трахеостомию выполняли исключительно при ларингеальных обструкциях, то в настоящем к ней чаще прибегают при продленной ИВЛ, в качестве профилактики постинтубационных осложнений. Эрозивный трахеит (ЭТ) во врачебной практике встречается часто и представляет острую или хроническую воспалительную реакцию слизистой оболочки и подслизистого слоя трахеи различной интенсивности в результате воздействия физического и/или бактериального агента, приводящую к нарушениям в функционировании трахеобронхиального дерева (ТБД). Однако как проблема, заслуживающая внимания клиницистов, эта тема ранее не рассматривалась. Между тем осложнения и отсутствие адекватного лечения больных - канюляров и больных, находящихся на ИВЛ, могут приводить к развитию серьезных осложнений у данного контингента больных [Зенгер В.Г.1991; Руин А.Г.2000; Русаков М.А. и соавт., 1999; Фоломеев В. Н.2001]. Вопросы диагностики и лечения ЭТ у пациентов с трахеостомой недостаточно изучены и освещены в научной литературе. Исходя из данных литературы [Чернеховская Н.Е. и соавт., 2011], вопросами лечения и профилактики ЭТ занимаются врачи – эндоскописты. Между тем, частота развития этого заболевания у больных – канюляров заслуживает большего внимания со стороны оториноларингологов. Интерес к обусловлен еще и тем, что этиопатогенетические факторы данной теме заболевания до 3 конца не изучены, лечению данной патологии уделяется недостаточно внимания, а меры профилактики не разработаны. Все выше изложенное определило необходимость проведения данной работы. Целью исследования являлось повышение эффективности профилактики и лечения эрозивного трахеита посредством выявления основных этиологических и патогенетических факторов заболевания и разработки адекватной лечебной тактики. Задачи исследования: 1.Выявить распространенность эрозивного трахеита у больных, перенесших экстренную трахеостомию. 2.Изучить особенности различных групп патогенеза эрозивного трахеита у больных (хронические канюляры; больные, перенесшие искусственную вентиляцию легких; больные после срочной трахеостомии). 3.Провести динамическое эндоскопическое и цитологическое исследования у пациентов с различными формами эрозивного трахеита, выявить факторы, влияющие на развитие и течение эрозивного трахеита. 4.Изучить микробиологический пейзаж слизистой оболочки трахеи и определить спектр возбудителей эрозивного трахеита. 5. На основе полученных результатов исследования оценить эффективность использования NO терапии, разработать комплексную схему общего и местного лечения, а также меры профилактики данного заболевания. Научная новизна исследования Впервые в работе дано определение эрозивного трахеита. Впервые на большом клиническом материале представлена характеристика и дана оценка клинико – эндоскопических изменений слизистой оболочки трахеи у пациентов с эрозивным трахеитом, что легло в основу классификации данного заболевания. Выявлены факторы риска развития эрозивного трахеита. Обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при эрозивном трахеите у пациентов разных групп. 4 Практическая значимость работы: Разработанные меры профилактики развития эрозивного трахеита будут способствовать сокращению числа больных с этим заболеванием. Разработанный и обоснованный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при эрозивном трахеите у пациентов разных групп может использоваться как в стационарной, так и в амбулаторной практике. Внедрение полученных результатов исследования в практику: Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в работу оториноларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ им. С.П. Боткина, ГБУЗ оториноларингологии использован в «Московский им. работе научно-практический Л.И.Свержевского» всех практических ДЗМ и может Центр быть оториноларингологов в поликлиниках и стационарах. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ. Положения, выносимые на защиту: 1.Эрозивный трахеит в различной стадии и выраженности имеет место у всех больных, перенесших экстренную трахеостомию. 2.Степень выраженности изменений слизистой оболочки трахеи у больных канюленосителей находится в прямой зависимости от отягощающих факторов: вида микрофлоры, наличия воспалительного процесса в бронхах и легких, развития тревожно – депрессивного состояния, адекватности протезирования. 3.Дифференцированный подход к лечению больных эрозивным трахеитом должен учитывать этиологические факторы, степень повреждения слизистой оболочки трахеи и включать: антибактериальную терапию на основе результатов бактериологического исследования, динамическое 5 эндоскопическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки трахеи и характер протезирования дыхательных путей. Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены: на XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2012 г.), на X Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2012 г.), на научно-практической конференции Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевсвкого (Москва, 2013 г.). Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научноисследовательской лаборатории оториноларингологических «Патологии отделений и ЛОР-органов», оториноларингологического консультативно-диагностического центра ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, научных сотрудников ГБУЗ «МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ 18 октября 2013 года, протокол заседания № 3/2013. Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 - методические (оториноларингологов) рекомендации «Диагностика для и практикующих лечение врачей постинтубационных повреждений гортани и трахеи» (Москва, 2013). Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 128 отечественных и 37 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 14 рисунками. 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования. Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ. В основу наблюдений и клинических исследований положены результаты обследования и лечения 181 пациентов с трахеостомой и ЭТ, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ №1. им. Пирогова в ЛОР отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с 2010 по 2013 г. Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту представлены в таблице № 1. Таблица№ 1 Распределение больных по полу и возрасту (n=181): Возраст 20 пол лет Мужчины 4 21-30 лет 22 31-40 лет 15 41-50 лет 18 51-60 лет 12 60 лет 15 всего Женщины 1 8 14 33 24 15 95 Всего 5 30 29 51 36 30 181 Из данных 86 таблицы следует, что среди молодого и среднего возраста превалировали мужчины, что объясняется их активной деятельностью на предприятиях, большей частотой случаев реанимационных мероприятий в результате активному использования психотропных и наркотических веществ, использованию транспорта, приводящему к повышенному травматизму. В группе больных от 41 года до 50 лет отмечено преобладание женского контингента за счет наличия пареза или паралича голосовых складок гортани после перенесенной струмэктомии. С целью проведения аналитического и статистического анализа, необходимого для решения поставленных задач, больные ЭТ были разделены на три основные группы. 7 Первую группу составили 120 пациентов, находящихся в ОРИТ с различной хирургической, патологией, у которых на фоне основного заболевания и ИВЛ развился ЭТ. Из неврологической, нейрохирургической общего числа больных для более углубленного изучения рандомизировано выбрали 40 больных, вошедших в исследование. ЭТ в этой группе больных диагностировали, начиная со 2-ых суток проведения ИВЛ, при выполнении трахеостомии и/или проведении эндоскопического исследования. Средняя продолжительность ИВЛ составила 5,85±4,2 суток. Средние сроки выполнения трахеостомии составили 3±2,2 сутки. Трахеостомию выполняли по стандартной методике. Вторую группу составили 86 пациентов, поступивших в стационар с клиникой острого стеноза гортани, потребовавшего выполнения срочной трахеостомии. Этиология стеноза гортани во травма полых органов шеи, 2-й группе была различна: парез или паралич голосовых складок, острый отечно-инфильтративный ларингит со стенозом гортани, хронический рубцовый стеноз гортани, трахеи; другие причины (специфические поражения, спастические расстройства). Третья группа – в состав 3-й группы входило 55 различными сроками пациентов с канюленосительства – от нескольких месяцев до нескольких лет, которым было невозможно или не показано радикальное лечение. Причина канюленосительства у больных 3-й группы была различна: длительное канюленосительство на фоне паралича голосовых складок, сочетанный хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи, тяжелые соматические заболевания, требующие трахеостомии. Методы исследования Клиническое обследование и динамическое наблюдение за больными проводили по специально разработанной схеме: общеклиническое исследования (анамнез, жалобы больного, рентгенография органов грудной 8 клетки, клинический биохимический анализ крови, ЭКГ); эндоскопическое, цитологическое, микробиологическое исследования, проведенные в динамике, а также оценка психоэмоцинольного статуса. Эндоскопическое исследование проводили с помощью гибких эндоскопов фирм «Olympus» (BF-20, BF-30) и «Pentax» (ЕРК-700). Фиброскоп вводили через интубационную или трахеотомическую трубку, при этом оценивали уровень стояния трубки, относительно карины. После сдувания манжеты трубки, ее подтягивали, перемещали, что позволяло осмотреть места прилегания манжетки к слизистой оболочки трахеи. Больным, находящимся на ИВЛ, эндоскопию проводили в ОРИТ в положении лежа. У больных с трахеостомой, осмотр трахеи осуществляли сидя, через трахеостомический канал, после удаления трубки. При необходимости всем больным выполняли санацию ТБД. Эндоскопическое исследование выполняли раз в 2-3 дня у больных 1-й группы, у больных 2-й и 3-й групп исследование выполняли ежедневно с момента выявления ЭТ до купирования всех патологических проявлений заболевания. При эндоскопии оценивали следующие показатели: гиперемию и отёк слизистой трахеи; распространенность патологического процесса; количество оделяемого; наличие эрозий и язв и процесс их эпителизации; наличие или отсутствие грануляций; эффективность лечения и длительность заболевания. Бактериологическое и цитологическое исследования проводили по стандартным методикам, на 3.7,10 сутки и через 30 дней после начала лечения при амбулаторном обследовании пациента. У больных ЭТ, находящихся на ИВЛ, при проведении бронхоскопического исследования брали смыв с трахеи в стерильную пробирку и соскоб с помощью стерильного универсального зонда (ЗГ Бу«ЦМ+»). У трахеостомированных больных 2-й и 3-й групп посев и соскоб брали стерильным ватным тампоном с эрозированной поверхности трахеи 9 под контролем эндоскопа, далее помещали в транспортировочную среду и доставляли в лабораторию. При цитологическом исследовании в полученном материале изучали соотношение альвеолярных макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и эпителиальных клеток. За критерий сравнения взяты показатели клеточного состава ТБД у здоровых лиц, изученных Лисициным Е.Д.(2001 г.). Изучение психоэмоционального статуса больных ЭТ было связано с тем, что последствия интубации и трахеотомии вызывают различные, часто тяжелые, изменения в психике, затрагивающие все уровни человеческого функционирования — физиологический, личностный, а также уровень межличностного и социального взаимодействия. Для оценки психоэмоцианального статуса мы использовали госпитальную шкалу тревожно депрессивного состояния HADS. Опрос производили с учетом тяжести состояния больного, по возможности, в первые часы после госпитализации. Опросник включал 7 вопросов, направленных на выявление депрессивного и/или тревожного состояния. Результаты подсчитывали в подшкалах Т и Д раздельно. При интерпретации результатов учитывали суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяли три области его значений: 0-7— норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8-10 — субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше — клинически выраженная тревога/депрессия. Больным 1-й группы данные исследования не проводили вследствие затруднения контакта с больным, а также тяжелым или крайне тяжелым их общем состоянием. Статистическую обработку всех полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Exсel 2010, с включенным «пакетом», предназначенным для проведения статистического анализа. Для оценки существенности различий параметрических критериев использовали точный критерий Фишера и хи-квадрат. Различия считали достоверными при р < 0,05, недостоверными при р>0,05. 10 Результаты собственных исследований и их обсуждение. Основными жалобами больных ЭТ при первичном опросе были: дискомфорт в области трахеостомы и/или груди; кашель; сухие корки, слизистое или кровохарканье слизисто-гнойное (кровотечение из отделяемое; язв и затруднение эрозий, дыхания; образовании е геморрагических корок). У больных 1-ой и 2-й групп превалировали жалобы на дискомфорт в области трахеостомы и кашель. Основными жалобами больных 3-й группы были затруднение дыхания и кровохарканье. Для оценки патологических изменений, выявляемых при выполнении эндоскопического исследования трахеи, использована адаптированная нами классификация трахеобронхита Поддубного Б.К. и Зарькова К.А. 1981г, согласно которой выделены: фибринозная стадии катаральная, эрозивно – язвенная и трахеита, а также геморрагическая форма - как осложнение эрозивно – язвенной стадии (см. рис 1) Катаральная стадия ЭТ Геморагическая форма Рис. 1 Стадии и формы ЭТ Эрозивно - язвенная стадия Фибринозная стадия ЭТ 11 В соответствии с классификацией ЭТ и в зависимости раневого процесса от фазы эндоскопическая картина слизистой оболочки трахеи изменялась стадийно: на 1-3 сутки у всех больных 1-й и 2-й групп (n=126) мы выявляли катаральные изменения. Влияние различных факторов, связанных с наличием трахеостомы, приводило к появлению на 4- 6 сутки эрозивно – язвенного поражения слизистой оболочки трахеи у большинства пациентов этих групп (95 больных, 75%). Основную часть больных 3-й группы составили пациенты с эрозивно-язвенной формой ЭТ (50 больных, 90%). Особенностью течения ЭТ у пациентов 1-й группы было то, что на фоне присоединения назокомиальной инфекции почти у половины больных развивался гнойный трахеобронхит (45% случаев). В результате цитологического исследования, выявлена зависимость между типом трахеита, интенсивностью воспаления и цитологическими показателями. Мы выявили, что патогмоничным признаком активности воспаления является увеличение количества нейтрофилов. На снижение механизмов клеточной защиты с повышением активности воспаления указывает и уменьшение количества лимфоцитов и макрофагов (см. табл. 2) Таблица№ 2 Цитологические показатели cоскоба в зависимости от стадии трахеита (%) (n=181) Клеточный состав Норма Клетки эпителия 11,3±0,4 8,2±0,1 Макрофаги Нейтрофилы Лимфоциты Катаральный трахеит Эрозивноязвенный трахеит 5,2±0,2 80,0±0,1 66,6 ±0,2 51,4±2,2 4, 1±0,3 21,2±0,8 40,6±1,4 4,2±0,2 4±0,3 3,8±0,1 - различия достоверны (р < 0,05) 12 При катаральном трахеите преобладали клетки слущенного эпителия, отмечено увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов до 21,2% (по форме преобладали неизмененные или малоизмененные нейтрофилы), также отмечено уменьшение альвеолярных макрофагов (66,6%). При эрозивно - язвненном трахеите количество слизи увеличивалось за счет нарушения мукоцилиарного клиренса, прогрессировали застойные явления, отмечено умеренное количество клеток измененного эпителия, количество альвеолярных макрофагов и лимфоцитов уменьшалось, количество нейтрофилов увеличивалось до 40,6%. Особенностью цитограммы больных 3-й группы заключалась в наличии эритроцитов 15±0,3 в соскобе при выполнении цитологического исследования до начала лечения. Соскоб с трахеи позволял получить материал не только для цитологического исследования, но и для бактериологического исследования непосредственно из зоны поражения, что имеет большое значение для определения возбудителя при воспалительных процессах. Результаты бактериологического исследования показали, что на 3 сутки ИВЛ у больных 1-й группы из ТБД высевали в основном грамположительную флору: эпидермальный стафилококк (5 пациентов, 20%); золотистый стафилококк (13 пациентов, 32,5%). На 8-е сутки преобладала грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (16 больных, 40%) и Klebsiella pneumoniaе (17 пациентов, 42,5%). У 25 больных (62,5%) высевалась смешанная флора. У больных канюляров 2-й и 3-й групп наиболее часто золотистый стафилококк (31 пациент, 36% и соответственно). Практически в 80% выделяли 18 пациентов, 33%, случаев данный штамм микроорганизма был чувствителен к метилпеницилину. При оценке психоэмоционального статуса у всех больных 2-й группы выявлено развитие тревожно депрессивного состояния. Средний балл по тревожным шкалам составлял 14,7±1,2 по депрессивным шкалам – 13,4±1,7. 13 У пациентов 3-й группы психоэмоциональный статус был не изменен. По шкале тревога средний бал составил - 7,4±1,8; по шкале депрессия- 6,3±1,5, что является нормальными показателями. Анализ полученных результатов исследования заключить, что основными факторами, позволил нам влияющими на развитие и течение ЭТ явились следующие. В 1-й группе больных: -необходимость проведения ИВЛ с выключением естественного физиологического дренажа ТБД; - присоедение нозокомиальной инфекции; - несоблюдение сроков наложения трахеостомы; - длительность ИВЛ. Во 2-й группе больных: - влияние трахеальной канюли на слизистую оболочку трахеи; - развитие тревожно депрессивного состояния. В 3-й группе больных: - подбор трахеальной канюли без учета физиологических и конституциональных особенностей пациента; -длительность канюленосительства; -использование травмирующих трахеальных канюль; -отсутствие навыков ухода за трахеальными трубками и трахеостомой. Лечение больных ЭТ и его результаты В лечении больных ЭТ мы широко использовали метод NO терапии больным 2-й и 3-й групп. Предпосылками к применению этого метода лечения пациентов исследования ЭТ показали, были что следующие. оксид азота Экспериментальные (NO), генерируемый плазмохимическим способом из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует 14 инфекцию и воспаление, пролиферацию активизирует фибробластов, функцию стимулирует макрофагов регенерацию и тканей [Харитонов С.А. и соавт., 1997; Северин Е.С и соавт., 2005; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2011; Ширяева Е.Н. 2007]. Использование NO-содержащих газовых потоков доказало свою эффективность в лечении язвенно некротических, воспалительных, склеротических, гиперпластических, процессов в желудке, кишечнике [Ефименко H.A. и соавт., 2003]. Для оптимизации лечения больных ЭТ нами использован генератор NO аппарат «Плазон». Методика NО- терапии была следующей. Под контролем зеркала, введенного в трахеостому (с помощью непрямого осмотра трахеи) или гибкого эндоскопа, визуализировали эрозии. На расстоянии 1 см от эрозий трахеи подводили дистальный конец проводника, подключенного проксимальным концом к аппарату Плазон. Оксид азота подавали в минимальном режиме в течение 1 минуты. Содержание N0 в газовом потоке при этом составило 300 ррм. Лечение проводили ежедневно, 4 - 5 сеансов на курс лечения, осложнений не отмечено. Одним из ключевых моментов в лечении ЭТ является устранение неблагоприятных факторов. При проведении комплексного лечения у больных 1-й группы акцент делали на проведение санационных бронхоскопий, своевременное выполнении трахеостомии, подбор рациональной антибактериальной терапии (коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры). У больных 2-й группы основой лечения была на коррекция психоэмоционального статуса, обучение пациентов канюли, проведение NO терапии; в смены трахеальной 3-й группе – адекватное протезирование, проведение NO терапии, обучение больных правильному уходу за трахеостомой. Постоянный эндоскопический контроль состояния слизистой оболочкой трахеи явился ключом, позволившим своевременно выявлять 15 ЭТ и вести контроль на всем протяжении лечения. Трахеальный протез каждому больному подбирали индивидуально с учетом конституционального и анатомического строения, характера и распространенности ЭТ. В своей практике мы использовали различные термопластичные трахеальные трубки различных производителей (Sheley Malincrodt, Portex, Apexmed, Bivona, Biesalski). Трубки различались материалом (силикон или поливинилхлорид), углом колена (изгиба), длиной, диаметром. За счет этого удавалось идеально подобрать трахеальный стент каждому пациенту. Всех больных с первых суток обучали уходу за трахеостомой. Подавление неспецифического воспалительного процесса микробной природы проводили с учетом клинической чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам. Принцип коррекции включал курс антибиотикотерапии у больных канюляров полусинтетическими препаратами пенициллинового ряда или цефалоспоринами в оптимальных суточных дозах курсом 7 дней; у больных, находящихся на ИВЛ карбопенемы с ванкомицном или линезолидам. Улучшению дренажной функции ТБД способствовало проведение санационных бронхоскопий и назначение муколитиков с учетом особенностей их действия: а) препараты, преимущественно влияющие на адгезию и синтез сульфактанта (лазолван, бромгексин), в суточной дозе 80 - 90 мг; б) препараты, преимущественно влияющие на вязкость и эластичность слизи (ацетилцистеин), обладающие антиоксидантной активностью, в суточной дозе 600 мг. Базисная терапия ЭТ у всех больных 2-й группы и 40 пациентов 3й группы (подгруппа «С») включала проведение курса NO терапии. За счет стимуляции фагоцитоза и репаративных процессов под действием NO-терапии от аппарата «Плазон», отмечалась, на наш взгляд, более активная динамика купирования воспалительного процесса в результате ускорения прохождения фаз альтерации и экссудации, чем у 15 больных 16 3-й группы, которым NO терапию не проводили (подгруппа «D»). Эффективность назначения NO терапии у больных 3-й подтверждена анализом результатов проведенного группы цитологического исследования, показавшего, что у пациентов подгруппы «С» наступало более выраженное уменьшение нейтрофилов 22,5±0,3 по сравнению с больными (26,4±0,2), которым NO терапию не проводили (подгруппа «D»). Врачом психотерапевтом осмотрено 57 больных 2-й группы, которым назначали проведение психотерапевтического и психофармакологического лечения (подгруппа «А»). Пациенты получали препарат амитриптилин в стартовой дозировке 6,25мг – 3 раза в день с постепенным увеличением дозировки. Длительность лечения составила 20 дней. После «адаптации» к амитриптилину на 3 сутки к терапии добавляли фенозепам по 0,25 мг на ночь (на 10 дней). У всех больных, составивших подгруппу «А», к 10 суткам отмечено депрессивного состояния. У 29 больных купирование тревожно 2-й группы, составивших подгруппу «В», которые не получали противодепрессивного лечения (наличие противопоказаний к терапии, отказ от консультаций психотерапевта), на фоне общей терапии и адаптации к трахеальной канюле к 10 суткам отмечалась лишь положительная тенденция, но не нормализация психоэмоцонального статуса (см. табл 3). Таблица № 3 Результаты заполнения опросника госпитальной шкалы тревоги и депрессии у пациентов второй группы. Шкала (n=86) 1сутки 10сутки 10сутки Подгруппа Подгруппа Подгруппа В АиВ А «Тревога» 14,7±1,2 7,3±1,4 11,2±1,7 «Депрессия» 13,4±1,7 6,2±1,3 10,5±1,5 различия достоверны (р < 0,05) 17 По данным эндоскопического мониторинга у большинства пациентов 2-й группы подгруппы «А», получавшей лечение, в состав которого входили препараты, корригирующие психоэмоциональный статус (45 больных -79 %), ЭТ купировался на катаральной стадии. У 24 (60%) пациентов 2-й группы подгруппы «В», не получавших антистрессовую терапию, ЭТ переходил в эрозивно - язвенную стадию, и лишь у 16 больных процесс купировался на стадии катарального воспаления. В результате проведенного лечения из 181 обследованных пациентов, ЭТ был купирован в 94% случаев, при этом, осложнений ЭТ не было зарегистрировано. Были деканюлированы 141 больной (78%), из них реконструктивные операции на гортани и трахее проведены 110 больным (61%); 16 (8,8%) пациентам деканюляция проведена в ранние сроки (в основном пациенты 2-й группы с острыми процессами); проведены эндоскопические вмешательства 15 пациентам с последующей поэтапной деканюляцией; хроническими канюлярами остались 28 (15,4%) больных с тяжелой сопутствующей патологией. На основании анализа результатов лечения больных ЭТ нами разработан лечебный алгоритм для этого контингента пациентов, патогенетически обоснованный с использованием широкого арсенала консервативных и эндоскопических методов (см. табл. №4) 18 Таблица №4 Алгоритм лечения больных в зависемости от стадии ЭТ Принцип коррекции Патогенетическое звено Катара льная стадия ЭТ Нарушение мукоцилиарного клиренса Назначение препаратов, воздействующих на адгезию, синтез сульфактанта Назначение препаратов, усиливающих частоту и силу биения ресничек муколитики и антисептики в ингаляциях, санационная бронхоскопия Раневая поверхность Устранение травмирующего трахеи Агента Воздействие NO терапией Неадекватное протезирование Микробное воспаление Подбор трахальной канюли, подбор ИТ Антибиотико терапия системно Антисептики местно Развитие тревожно Консультация психиатора, депрессивного назначение антидепресантов состояния + Эрозив Стади но я яывенн регене ая рации Без ИВЛ + + ИВЛ + Эрозивны й трахеит + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Профилактика развития ЭТ. Как показали наши исследования основными мерами профилактики ЭТ являются: на госпитальном этапе – адекватное протезирование трахеи, на амбулаторном - правильный уход за трахеостомой и диспансерное наблюдение пациента с трахеостомой с ежемесячным проведением ФБТС. Под правильным уходом за трахеостомой подразумевается совокупность действий, при которых обеспечивается свободное дыхание через трахеостому, отсутствуют субъективные и объективные признаки воспалительной реакции, и включает в себя: 19 -ежедневную смену трахеальной канюли или Т - образной трубки; -обработку области трахеостомы антисептическими лекарственными средствами; - ежемесячный эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки трахеи, мониторинг качественного и количественного состава микрофлоры; - увлажнение слизистой оболочки путем закапывания физиологического раствора в трахею, применение увлажнителя в помещении; - аспирацию слизи через трахеостому из ТБД вакуумным отсосом по необходимости, но не менее 3-4 раз в день, закапывание физиологического раствора 0,9% для увлажнения слизистой и эвакуации содержимого ТБД за счет кашлевого рефлекса. - использование термовента (искусственного носа). 20 ВЫВОДЫ. 1.Эрозивный трахеит возникает у всех больных, перенесших срочную трахеостомию. 2.Основными факторами, влияющими на развитии и течении эрозивного трахеита, являются: трахеостомия, проведение неадекватное искуственной протезирование вентиляции трахеи, легких, длительность канюленосительства. Вторичными факторами являются: развитие тревожно -депрессивного состояния у пациентов после срочной трахеостомии, присоеденение патогенной микрофлоры, отсутствие навыков ухода за трахеальными трубками и трахеостомой. 3.Выраженность воспалительных эрозивном трахеите и деструктивных изменений при отражена в рабочей классификации заболевания (катаральная, эрозивно-язвенная, и фибринозная стадия трахеита) и находится в прямой зависимости от характера и /или длительности нахождения протеза в трахее. 4.Микробный пейзаж трахеи у больных, перенесших искусственную вентиляцию легких, в 76% представлен грамотрицательной флорой (K. pneumoniаe и/или P. Aeruginosa), чувствительной к карбопенемам; у больных после срочной трахеостомии и хронических канюленосителей в составе микрофлоры превалирует S. Aureus в (33% и 35%, соответственно), чувствительный к бета лактамным антибиотикам (80%) или к группам оксазолидинонов и гликопептидов (100%). 5.Разработанный алгоритм лечения больных включающий противовоспалительную и эрозивным трахеитом, NO-терапию, использование антидепресантов, адекватное протезирование, постоянный эндоскопический контроль, позволил добиться у больных стойкой эпителизации эрозий 21 трахеи, исключил возможность появления осложнений и позволил провести деканюляцию у 78% пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Индивидуальный подход к подбору трахеального стента и обучению ухода за трахеостомой позволяет избежать появление эрозивного трахеита. 2. Необходимо отказаться от использования жестких пластмассовых или железных трахеальных канюль, поскольку они являются основной причиной появления эрозивного трахеита у больных - хронических канюленосителей. 3.Больные канюленосители должны находиться на диспансерном наблюдении, которое позволяет выявлять заболевание на катаральной или эрозивной стадии с умеренными дыхательными расстройствами, а также своевременно начать лечение, и избежать тем самым появления различных осложнений. 4. Всем больным канюленосителям с клиникой, характерной для эрозвиного трахеита, необходимо выполнять трахеобронхоскопию в первые сутки от момента обращения больного за стационарной медецинской для определения характера патологического процесса и выбора лечебной тактики. 5.Для купирования тревожно-депрессивного состояния, вызванного проведением срочной трахеостомии и дальнейшим канюленосительством больного, необходима консультация врача психотеропевта для оценки статуса и назначения психотерапевтического и психофармакологического лечения. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: 1. Кирасирова Е.А. Тарасенкова Н.Н. Горбан Д.Г. Мирошниченко Н.А. Екатеринчев В.А. Причины развития рубцового стеноза гортани и трахеи у больных с синдромом Гийена – Баре Вестник оториноларингологии 2011;5: 8-10; 2. Кирасирова Е.А. Горбан Д.Г. Екатеринчев В.А. Оптимизация диагностики и лечения эрозивного трахеита. Материалы X Российского конгресса 22 оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2012: 267-270; 3. Кирасирова Е.А. Горбан Д.Г. Екатеринчев В.А. «Этиология, патогенез и методы лечения эрозивного трахеита». Материалы X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» М., 2012: 19-21; 4. Кирасирова Е.А. Мирошниченко Н.А. Екатеринчев В.А. «Принципы профилактики и местного лечения эрозивного трахеита у больных после трахеостомии». Материалы X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» М., 2012: 23-24; 5. Крюков А.И . Кирасирова Е.А. Лафуткина Н.В. Мамедов Р.Ф. Гогорева Н.Р. Екатеринчев В.А. Мультиспиральная компьютерная томография рубцового стеноза гортани и трахеи. Медицинский совет. Научнопрактический журнал для врача. 2013; 2: 60-63; 6. Крюков А.И . Кунельская Н.Л. Кирасирова Е.А. Лафуткина Н.В. Мамедов Р.Ф. Гогорева Н.Р. Екатеринчев В.А. Диагностика и лечение постинтинтубационных повреждений гортани и трахеи. Методические рекомендации. ДЗМ, 2013; 7. Чернеховская Н.Е., Кирасирова Е.А., Екатеринчев В.А. Значение эндоскопии в диагностике и лечении эрозивного трахеита у больных находящихся в отделении интенсивной терапии. Хирургическая практика М., 2013;3:34-36 8. Чернеховская Н.Е., Кирасирова Е.А., Екатеринчев В.А. О диагностике и лечении эрозивного трахеита. Медсовет 2013; 7: 54-55 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 1. ВДП – верхние дыхательные пути 2. ИВЛ – искусственная вентиляция легких 3. ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии 4. ТБД – трахеобронхиальное дерево 5. ЭТ – эрозивный трахеит 6. ЭФБС – эндофибротрахеобронхоскопия 23 24
