кишечные свищи - Учебно-методические комплексы
advertisement
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ По учебной теме «Кишечные свищи» Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Кейс решает проблему, какова тактика врача общей практики при КИШЕЧНЫХ СВИЩАХ. Педагогическая аннотация Учебный предмет: Факультетская хирургия. Тема: Кишечные свищи. Цель: : Ознакомить студентов с заболеваниями, приводящими к развитию кишечных свищей, особенностями клинического течения различных форм. Знакомство студентов с основными методами лечения кишечных свищей, ведением до – и послеоперационного периода, реабилитацией больных Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают следующие навыки: - Анализ причин развития КС. - Оценить клиническую картину патологического состояния. - Провести дифференциальную диагностику кишечных свищей. - Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий. - Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде. Для успешного решения данного кейса студент должен: - Знать причины, приводящие к развитию кишечных свищей. - Знать клиническую картину патологического состояния. - Проводить дифференциальную диагностику кишечных свищей. - Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план обследования на догоспитальном этапе, в условиях стационара. - Обосновать лечебный алгоритм, необходимость этапных хирургических вмешательства, определить показания к тем или иным методам хирургического вмешательства. Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена. 1. Источники информации кейса Каримов Ш.И. «Хирургические заболевания» Ташкент 1991. 2 Орипов У.А., Каримов Ш.И. «Корин бушлиги аъзолари ошигич жаррохлиги» Тошкент 1991. 3. Литтман И. «Оперативная хирургия» Будапешт. 1981. 4. В.С. Савельев «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» Москва.1986. 5. Вансян «Кишечные свищи» 1982. 6. Абакумов М. Н. и соавт. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирург. им. И.И. Грекова, 1989, т. 142, № 2, с. 116-120. 7. Асланян А. А. и соавт. Хирургическое лечение открытых и закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки.// Хирургия, 2000, № 4, с. 84-87. 8. Асташкина К. В. и соавт. Травма двенадцатиперстной кишки у ребенка. // Хирургия, 2002., № 9, с. 18-19. 9. Ахунджанов Б. А. и соавт. Анализ причин кишечных свищей после аппендэктомии и результаты их лечения. // Мед. журн. Узбекистана, 1984, № 4, с. 33-35. 10. Кузин М.И. «Хирургические болезни» 1995. 2. Характеристика кейса согласно типологическим признакам: Данный кейс относится категорий кабинетный, сюжетный. Он объемный, структурированный. Это кейс вопрос. Возможно последующая обработка/демонстрация практических навыков. По дидактическим целям кейс: тренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП и ГВП. Кейс может быть использован по дисциплинам: госпитальная хирургия, госпитальная терапия, гематология, инфекционные болезни, гастроэнтерология. КЕЙС «Кишечный свищ» Введение Кишечные свищи являются тяжелым осложнением различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Наиболее часто встречаются наружные кишечные свищи, при которых кишечное содержимое выделяется наружу или в полость абсцесса с полным или частичным нарушением пассажа по кишечнику. Потери кишечного содержимого зависят от уровня свища, величины дефекта в стенке кишки и способа питания больного. Чем выше по кишечнику расположен свищ, где более жидкое и наиболее активное содержимое, тем потери кишечного содержимого, а месте с ним воды, белков, электролитов и ферментов более существенны, а влияние на окружающие ткани более разрушительно. 3 Лечение кишечных свищей является наиболее трудным разделом хирургии желудочно-кишечного тракта. Если лечение сформированных кишечных свищей в какой-то мере можно признать уже хорошо разработанным разделом хирургии с выработанными четкими показаниями и противопоказаниями к оперативному лечению с относительно низкой послеоперационной летальностью, то в лечении больных с несформированными кишечными свищами много спорных и недостаточно разрешенных вопросов. Наиболее трудным является лечение высоких тонкокишечных свищей, сопровождающихся быстро прогрессирующим истощением больных и тяжелыми гнойновоспалительными процессами, особенно протекающими на фоне перитонита, межкишечных абсцессов и непроходимости кишечника. В подобных случаях приходится решать не только сугубо хирургические задачи, но и проводить коррекцию патофизиологических нарушений водного, электролитного, белкового и ферментного обменов, восстановление функции пищеварительного тракта. Причины образования кишечных свищей многообразны. Анализ литературы и собственные наблюдения позволили нам классифицировать кишечные свищи по этиологическому признаку. Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко. Они являются следствием пороков развития желудочно-кишечного тракта. При аномалиях, связанных с задержкой обратного развития желточного протока, не происходит заращения желточно-кишечного протока и кишечное содержимое выделяется наружу в области пупка. Кроме того различные нарушения в развитии анальной и ампулярной части прямой кишки приводят к тому, что конечный отдел кишечника открывается во влагалище, мошонку или в мочевой пузырь. Особую группу составляют тонкокишечные свищи вследствие подвесной энтеростомии, выполненной в "классическом" виде, т. е. когда кишка не подшивается к брюшине, а фиксируется "подвешиванием" с помощью резиновой трубки к передней брюшной стенке в расчете на склеивание кишки с пристеночной брюшиной. Трубку удаляют на 8—10-е сутки. Свищ должен перестать функционировать и постепенно зажить, но, к сожалению, это бывает не всегда. В результате снижения пластических свойств брюшины у ослабленных больных кишка может отойти от передней брюшной стенки, и кишечное содержимое будет поступать не только наружу, но и в брюшную полость. Нередко кишечный свищ после извлечения резиновой трубки не заживает в предусмотренный срок, а продолжает обильно функционировать и ведет к истощению и даже смерти больного. 4 Заболевания, которые могут привести к образованию самопроизвольных кишечных свищей, следующие: а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследствие распада опухоли, развившейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней); б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.). Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку. Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92 [Грицман Ю. Я., 1972].Наиболее часто кишечные свищи возникают после аппендэктомии. Выделены две категории ведущих причин: первая — наличие в брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного либо нарушением кровообращения в кишечной стенке, либо воспалительным процессом в ней; вторая — тактические и технические ошибки, допускаемые как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеоперационного периода. Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, по поводу которого больной оперирован. Образование кишечных свищей наблюдается после вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости вследствие перфоративных неоперабельных злокачественных опухолей, запущенных форм острого аппендицита с нарастающей инфильтрацией, а иногда деструкцией купола слепой кишки. В таких случаях хирург опасается образования в послеоперационном периоде кишечного свища, но, несмотря на это, он даже способствует иногда его формированию, туго тампонируя илеоцекальную область, например, при кровотечении после аппендэктомии в стадии инфильтрата. Конечно, порой очень трудно точно сказать, что именно послужило причиной образования кишечного свища, так как часто имеется сочетание различных условий, предрасполагающих к данному осложнению (анемия, интоксикация, истощение). В таких случаях любая погрешность, допущенная во время операции или в послеопе- 5 рационном периоде, может послужить предрасполагающим фактором к формированию кишечного свища. К тактическим ошибкам, влекущим за собой технические трудности, следует отнести неправильный выбор обезболивания. Операции при деструктивных процессах в брюшной полости требуют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Поэтому даже аппендэктомию при деструктивном процессе рекомендуется производить под наркозом. Доступ для такой операции должен быть достаточно широким. Неправильно выбранный доступ или небольшой разрез создают значительные трудности для операции и тщательной ревизии брюшной полости. Необходимо бережное обращение с тканями, измененными воспалительным процессом. При разделении спаек и выделении отростка следует строго следить, чтобы не повредить стенку кишки, поэтому выделение органа из плотного инфильтрата лучше не производить. Все десерозированные при выделении отростка участки кишечника следует перитонизировать. Во время любой операции объем оперативного вмешательства должен быть адекватным тем изменениям, которые обнаружены. Все сомнительные в отношении жизнеспособности ткани должны быть по возможности удалены, а межкишечный анастомоз следует накладывать только в пределах здоровых участков. Необходимы тщательный туалет брюшной полости и хорошее дренирование ее в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что глухое зашивание раны брюшной стенки при воспалительном процессе часто приводит к нагноению с образованием кишечного свища. Из наиболее частых технических ошибок следует отметить грубую оперативную технику, излишнюю травматизацию мягких тканей и органов, чрезмерное "скелетирование" анастомозируемых концов кишки, сквозное прошивание стенки при наложении серо-серозных швов, а также случайное подшивание кишки к ране передней брюшной стенки при наличии раздутых петель и недостаточной релаксации мышц. Строение кишечных свищей. кишечным свищом называется патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом. При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа — в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище. При наружном свище кишечное содержимое поступает во внешнюю среду. Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно-воспалительный 6 процесс и имеется разлитой или ограниченный перитонит с признаками гнойной интоксикации. Истечение кишечного содержимого усугубляет все эти явления, а также вызывает обезвоживание организма, потерю электролитов и мацерацию кожи. Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране. Этот вид свищей обычно встречается на частично эвентрированных петлях кишечника и на дне гранулирующих ран. Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные. Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя как бы губу. В губовидном свище различают отверстие свища, несущую это отверстие переднюю стенку, заднюю стенку, приводящий и отводящий участки кишки. Отверстие свища может быть различных размеров — от очень маленького, до нескольких сантиметров в диаметре. Через точечное отверстие кишечное содержимое может не выделяться наружу. Большое отверстие способствует выделению наружу почти всего кишечного содержимого. Передняя стенка кишки, принимающая участие в образовании свища, часто имеет форму воронки. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кишечные свищи называют неполными . При таких свищах как приводящий, так и отводящий участки кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии в отводящей части кишки не наблюдается. В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора — пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Выхождению задней стенки кишки способствуют повышенное внутрибрюшное давление, большие размеры свищевого отверстия с наличием дефекта брюшной стенки, воспалительные процессы и рубцы. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу. Свищ становится полным. В переходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища. Если в переходном кишечном свище грануляционная ткань станет рубцовой, возможна такая деформация свищевого отверстия, при которой часть слизистой оболочки кишки, спаянная с кожей, может 7 иногда погрузиться вглубь, а свищ превратиться в трубчатый . И наоборот, гнойно-воспалительный процесс вокруг свищевого хода может привести к отторжению окружающих тканей, увеличению размеров свищевого отверстия, приближению слизистой оболочки кишки к коже. В дальнейшем возможно формирование губовидного свища . Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенка кишки и окружающие ткани не изменены, и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения — каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждений мочевого пузыря, костей таза и др. Кишечные свищи могут быть единичными и множественными. Свищи, расположенные близко друг от друга по ходу кишечной петли, называют соседними множественными, а свищи, расположенные в разных отделах желудочнокишечного тракта, — отдаленно расположенными множественными свищами. Если свищи локализуются в тонкой и толстой кишке одновременно, их принято называть смешанными. Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (одноствольные), либо двуустные (двуствольные). При небольшом дефекте стенки просвет кишки может сообщаться с внешней средой в виде одноустного свищевого отверстия. В противоположность этому при большом дефекте в стенке кишки свищ может иметь два отверстия, т.е. быть двуустным. При таких свищах одно отверстие принадлежит приводящему, другое — отводящему участку кишки. Нередко между этими отверстиями располагается участок задней стенки — шпора. Одноустные губовидные свищи чаще всего бывают неполными, двуустные — только полными. Локализация внутреннего отверстия наружного кишечного свища может быть различной и зависит, как правило, от патологического очага в брюшной полости, послужившего причиной развития кишечного свища. Расположение наружного отверстия кишечного свища также может быть различным, но преимущественно в проекции или вблизи патологического очага. Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способности анализировать ситуацию, ознакомить студентов с причинами развития кишечных свищей, происходящими патофизиологическими изменениями в организме при данном патологическом состоянии, изучить клиническую картину, алгоритм проводимых диагностических и лечебных мероприятий. 8 Решение предлагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных результатов: - Анализ причин развития кишечных свищей. - Оценить клиническую картину патологического состояния. - Провести дифференциальную диагностику кишечных свищей. - Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий. - Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в послеоперационном периоде. Ситуация: Больной 22 года жалобы на свища в области послеоперационной раны правой подвздошной области, из анамнеза 6 месяцев назад перенес аппендэктомию. Общее состояние удовлетворительное, кожа дряблая, сухая. Язык чистая. Живот безболезненный, перитонеальных явлений нет, Ваша тактика Из анамнеза данного заболевания: 5 месяцев назад больному произведена аппендэктомия. Предшествующий медицинский анамнез: - Из перенесенных ранее перенесенная операция. - Сахарный диабет - Семейный/соц. анамнез: женат, имеет двух детей, работает в офисе менеджером, не курит, не пьет. - В контакте с инфекционными больными не был. - Препараты крови не получал. - В анамнезе ранее перенесенная операция. Физикальный осмотр: - Кожа и видимые слизистые розовато-синюшная мраморность. -наличие послеоперационного рубца и кишечного отделяемого из дефекта раны (при наружных свищах). Вопросы и задания 1. Какова ваша тактика в данной ситуации? 1. Ваш диагноз? Обоснуйте его. 3. Какую неотложную помощь будете оказывать в данной ситуации? 4. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации? 5. Необходима ли госпитализация, если да, то в стационар, какого профиля? II. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 2.1. Проблема: Выбор тактики ведения и лечения больных с кишечными свищами. 9 2.2.Подпроблема: 1. Анализ и оценка общего состояния больных. 2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся этиологическим фактором в развитие патологического состояния. 3. Анализ осмотра. 4. Выбор необходимых методов диагностики. 5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику. 6. Прийти к определенному решению проблемы. 7. В чем будет заключаться необходимая помощь. 2.3. Алгоритм решения 1. Анализ внешнего вида включает в себя следующие исследования: - осмотр внешнего вида, лица, - осмотр кожи и видимых слизистых, 2. Анализ анамнеза: - перенесенные операции, - когда и при каких обстоятельствах развивался болевой приступ, 3.Анализ локального осмотра: - определить причину кишечного свища. 4. Выбор необходимых методов диагностики: - ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, - газы и электролиты крови, - УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков, - МСКТ, КТ, Фистулография. -Рентгенография с пассажем бария. - Ирригоскопия 5. Прийти к определенному решению проблемы: - Неотложная помощь, - экстренная госпитализация, - лечебный комплекс. Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению проблемы № Этапы работы 1 Ознакомление с кейсом 2 Ознакомление с заданной Рекомендации и советы Сначала ознакомьтесь с кейсом, читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию Еще раз прочитайте информацию, выделите 10 ситуацией 3 4 5 6 абзацы, которые показались вам важными. Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а что второстепенно Выявление формулирова- Выбор тактики ведения и определение необние и обоснование ключе- ходимых лечебных мероприятий. вой проблемы и подпроблем Диагностика ситуации При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Какой круг распространенных заболеваний, сопровождается механической желтухой? С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения кишечных свищей. Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования? Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы у больных с кишечными свищами для постановки окончательного диагноза? Выбор и обоснование Перечислите и составьте список возможных способов и средств реше- способов решения данной проблемы в данния проблемы ной ситуации. Разработка и разрешения Поставьте диагноз, решите проблему. проблемной ситуации Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической ситуации. № Этапы работы Рекомендации и советы 1 Согласование и представлеОбсудите и согласуйте различные предние о ситуации и проблеме ставления членов группы о ситуации, проблемы о подпроблемах. 2 Анализ и оценка предложен- Обсудите и оцените предложенные вариных способов и средств реанты способов и средств решения прошения проблемы, выбор при- блемы. Выберите приоритетную, на ваш оритетной идеи решения взгляд, идею решения проблемы. проблемы. 3 Разработка взаимоприемлеРазработайте взаимоприемлемый варимого варианта решения про- ант решения проблемы и детальную разблемы и детальная разработ- работку его реализации. ка его реализации. Задание: на основании анализа состояния 11 4 № 1 2 3 4 Подготовка презентации. больных следует установить предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего ведения больных. Оформите результаты работы в форме устной презентации от лица группы. Обсудите и решите, кто будет представлять результаты групповой работы: лидер или вся группа с разделением функций между участниками в зависимости от задач, решаемых ими в ходе анализа и решения проблемы. Подготовьте иллюстрационные материалы в виде плакатов, слайдов и мультимедиа. При подготовке сообщения, прежде всего, наметьте примерную схему того что Вы будете говорить, не углубляйтесь в детали! Лист анализа и решение проблемной ситуации Этапы работы Содержание этапа работы Ознакомление с заданОбзор заданной конкретной ситуации и опреной ситуацией в кейсе деление существенной для решения задачи информации. Анализ ситуации При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы: Какой круг распространенных и опасных заболеваний, сопровождается механической желтухой? С какими нозологиями нужно провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные причины возникновения приступа кишечных свищей. Какие методы необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования? Какие дополнительные консультации узких специалистов необходимы у больных с кишечных свищей для постановки окончательного диагноза? Обоснование проблемы Обоснование ключевой проблемы и её составляющих. Выбор альтернатив ре- Формулировка возможных альтернатив решешения проблемы ния ситуационной задачи. 12 5 Разработка и обоснование решения проблемы Детальная разработка и обоснование конкретного решения. Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом УЧАСТНИКИ КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ Анализ Обоснование Выбор Детальная Общий текущей проблемы способов разработка балл ситуации max 0,5 и средств мер по реа(max № max 1,0 решения лизации 2,5) проблемы решения max 0,5 max 0,5 1 2 3 2,0-2,5 балла «отлично» 1,5-1,9 балла – «хорошо» 1,0 – 1,4 балла «удовлетворительно» менее 1,0 балла «неудовлетворительно» Система оценки вариантов группового решения проблемы 1. Каждая группа получает два оценочных балла, она может отдать их сразу все одному варианту решения или разделить на две (1:1 0,5:1,5 и т.д.), не включая оценку собственного варианта решения. 2. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются. Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В спорных случаях можно провести голосование. Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл группа Альтернативные варианты решения проблем 1 2 3 4 1 2 3 сумма Оценка презентации предлагаемого решения Группа Полнота НаглядМассоОригиПриеми ясность вость и акнальлемость ность представтивность ность к закопрезенленной членов преднодатации презентагруппы лагаемых тельным (1-20) ции (1-20) решений нормам (1-20) (1-20) (1-20) Общая сумма набранных баллов (max 100) 13 III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ КЕЙСОЛОГОМ 1.Какой круг распространенных заболеваний сопровождаются постхолецистэктомическим синдромом? В практике врача кишечные свищи могут развиваться при следующих ситуациях: Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными; Тонкокишечные свищи вследствие подвесной энтеростомии, выполненной в "классическом" виде, т. е. когда кишка не подшивается к брюшине, а фиксируется "подвешиванием" с помощью резиновой трубки к передней брюшной стенке в расчете на склеивание кишки с пристеночной брюшиной.; Заболевания, которые могут привести к образованию самопроизвольных кишечных свищей, следующие: а) злокачественные опухоли (прободение кишки вследствие распада опухоли, развившейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней); б) острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.); в) деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.). 2.Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте план обследования. - Анамнез заболевания, - объективный осмотр (кожные покровы, локальный статус), - ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, - газы и электролиты крови, - УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков; - МСКТ, КТ, Фистулография. -Рентгенография с пассажем бария. - Ирригоскопия Симптомы и клинические признаки кишечных свищей . Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода формирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений. Основными признаками кишечного свища являются: Рецидивирующие боли в области после операционной раны; Тошнота. Вздутие живота и другие диспепсические симптомы. 14 Гнойной интоксикацией Повышение температуры тела (в 38% случаев). Помимо перечисленных жалоб у больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит и ряд моторноэвакуаторных нарушений, обусловливающих появление симптомов (чувство тяжести и боли в эпигастрии, тошнота, горечь во рту, метеоризм, неустойчивый стул). Диагностика Диагностика кишечных свищей включает большое количество разнообразных диагностических тестов и процедур. Расширенное обследование пациента направлено на идентификацию специфической причины симптомов данного синдрома и исключение серьёзных осложнений. Цели диагностики: - Определение причины симптомов кишечного свища. - Выявление осложнений кишечных свищей. - Подтверждение или исключение дооперационного диагноза. Методы диагностики Сбор анамнеза Обследование пациента начинается с повторного сбора анамнеза и внимательного изучения старых медицинских записей. Особое внимание следует уделить данным дооперационных диагностических исследований (следует провести их повторную оценку), а также данным, указанным в протоколе оперативного вмешательства и результатах морфологического исследования. Физикальное обследования Данные физикального осмотра не являются специфическими и позволяют получить дополнительную информацию, оказывающую помощь в определении причин данных симптомов. Лабораторные методы диагностики К основным методам лабораторной диагностики при постхолецистэктомическом синдроме относятся следующие исследования: Общий анализ крови. Проводится для выявления признаков воспалительного процесса. Функциональные показатели печени (АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП) и протромбиновое время. Исследования производятся для исключения возможного поражения печени и билиарного тракта. Может быть показано исследование газов крови. Может быть показано исследование сердечных ферментов (КФК, ЛДГ). 15 В случае, если исследуемые показатели находятся в пределах нормальных значений, то необходимо повторить данные лабораторные исследования в момент появления симптомов. Визуализирующие методы диагностики Рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. Позволяет выявить поражения нижних отделов лёгких, диафрагмы и средостенья, в некоторых случаях также проводят рентгенографию брюшной полости. Рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси позволяет оценить состояние пищевода (наличие гастроэзофагеального рефлюкса), желудка (наличие язвенного поражения) и тонкой кишки. Однако эти виды исследований в последнее время используются реже в связи с лучшей диагностикой этих поражений при помощи МСКТ и КТ. УЗИ. Является одним из основных методов диагностики в связи с его неинвазивностью и быстротой проведения исследования. Используется в данном случае для исследования печени, желчных путей, поджелудочной железы и окружающих тканей. Позволяет достаточно часто обнаружить дилатацию общего желчного протока. Дилатация общего желчного протока более 8 мм указывает на дистальную обструкцию протока, что может быть вызвано застрявшим желчным конкрементом, стриктурой или ампулярным стенозом. После холецистэктомии общий желчный проток даже при отсутствии обструкции в дистальном отделе остается расширенным до 7-8 мм в диаметре еще в течение нескольких месяцев. КТ. Компьютерная томография может быть использована для выявления признаков хронического панкреатита или псевдокист поджелудочной железы. ЭКГ. Проводиться с целью исключения ишемической болезни сердца. В некоторых случаях может быть показано выполнение суточного ЭКГ мониторирования по Холтеру. Тактика и методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависит от выявленной этиологической причины данного состояния. Цели лечения: Лечение причины постхолецистэктомического синдрома. Предотвращение и лечение возможных осложнений. Методы лечения Диетотерапия Состояние стойкой компенсации у больных, перенесших холецистэктомию, достигается соблюдением режима питания, составленного адекватно 16 метаболическим нарушениям, присущим желчнокаменной болезни, и изменившимся условиям желчевыделения. Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома, массы тела и литогенности желчи. Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а дополняют друг друга и могут применяться как одновременно, так и отдельно в соответствующих наблюдениях и в соответствующем периоде. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов: 1) местного лечения; 2) общего лечения; 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища. Местное лечение. В настоящее время применяют местное лечение наружных кишечных свищей, которое складывается из: а) лечения гнойной раны; б) предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран. В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями. В практических лечебных учреждениях широко распространено лечение ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не нейтрализует химическую и биологическую активность кишечного отделяемого, что особенно важно в лечении тонкокишечных свищей. Салфетки с этой мазью обладают гигроскопичностью и даже гипертоническим свойством, быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный "каловый компресс". Поэтому следует отдать предпочтение средствам, нейтрализующим действие кишечного отделяемого. Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также кало-приемники.2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.3. Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и. последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ. 17 Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и одновременно обеспечивают нормальный пассаж кишечного содержимого. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку. В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гипса в лечении наружных кишечных свищей особенно было распространено во время Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг. С помощью бандажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к животу. Общее лечение. В комплекс общего лечения больных с наружными кишечными свищами входят: 1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке; 2) Проведение рационального питания; 3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации; 4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание, так как заболевание специфически затрагивает именно эту функцию организма. Оперативные методы лечения кишечного свища. Проблема хирургического лечения кишечных свищей затрагивает вопросы определения показаний, выбора оптимального срока вмешательства и его характера. В каждом отдельном наблюдении эти вопросы должны решаться индивидуально. Показания к операции определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т. д. Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хиругическому лечению. Наибольшие трудности в установлении показаний к хирургическому вмешательству возникают при несформированных, находящихся на ранней стадии своего образования кишечных свищах. При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства устанавливается с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции. Наиболее благоприятным местным условием для операции является полное заживление раны до устья фистулы. Из особенностей опера- 18 ции следует отметить необходимость герметичного ушивания наружного отверстия кишечного свища до вскрытия брюшной полости, чтобы предупредить возможное инфицирование ее. При хирургическом лечении кишечных свищей илеоцекальной области, особенно слепой кишки, вначале стоит попытаться произвести пристеночную резекцию слепой кишки (так как довольно часто выполнимо), а при несостоятельности попытки—правостороннюю гемиколэктомию. Если причиной свищей были злокачественные новообразования, туберкулез, актиномикоз или проводилась рентгенотерапия, хирургическое вмешательство должно быть более обширным. Облученные ткани не создают условий для самостоятельного закрытия свища. Основной причиной отрицательных результатов хиругического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают многие факторы и прежде всего гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является послеоперационный парез кишечника. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, особенно на фоне ограниченных гнойников или инфильтратов, локализующихся в брюшной полости, может быть рекомендована резекция петли кишки, несущей свищ, с последующим восстановлением проходимости кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза по типу конец в бок или бок в бок и одновременным формированием разгрузочной энтеростомы на проксимальном отрезке кишки . Энтеростома в дальнейшем может самостоятельно закрыться или быть ушита. Послеоперационное ведение больных существенно не отличается от такового при операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у этой группы больных.
