Субъекты хозяйствования всех форм собственности (за

Образец заявления для производителей
Республики Беларусь
Исх. № _____
от «____» ___________ 200___г.
Главному врачу
УЗ «Могилевский областной центр
гигиены, эпидемиологии и
общественного здоровья»
Гаевскому И.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Название предприятия, фирмы, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя_____________
___________________________________________________________________________________
Место расположения (адрес),телефон_________________________________________________
УНП_____________ , Код банка_______________Р/сч____________________________________
Прошу провести государственную гигиеническую регистрацию:________________________
___________________________________________________________________________________
(указывается продукция, нормативная документация на продукцию, предприятие-изготовитель, страна, сырьевой
состав (химический), паспортные данные при регистрации технологического оборудования, количество заявленной
на гигиеническую регистрацию продукции согласно ТТН):_________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(указываются документы, на основании которых получен товар, изделие, продукция
(договор, контракт поставки и т.д.))
Место
расположения
складских
помещений(собственных
или
арендуемых),
предназначенных для размещения грузов (товаров, продукции), заявленных на
государственную гигиеническую регистрацию: ______________________________________
__________________________________________________________________________________
Место предполагаемой реализации товара: оптовые поставки, розничная торговля,
предприятия-заказчики, собственные нужды предприятия:____________________________
__________________________________________________________________________________
Продукция, представленная на государственную гигиеническую регистрацию, будет
предположительно экспортироваться в следующие страны:____________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование стран)
Заявителю разъяснено, что в случае экспорта продукции, представленной в соответствии с
настоящим заявлением на государственную гигиеническую регистрацию, в страны, не указанные
заявителем, организации здравоохранения, уполномоченные на проведение государственной
гигиенической регистрации, не несут ответственности за соответствие показателей гигиенической
безопасности продукции, представленной для государственной гигиенической регистрации в
соответствии с настоящим заявлением, в случае, если в стране-импортере, не указанной
заявителем, действуют более жесткие нормы по показателям гигиенической безопасности, чем
аналогичные показатели Республики Беларусь.
Прошу изготовить копии удостоверений о государственной гигиенической регистрации в
количестве ___________________экземпляров.
Перечень необходимых документов прилагается (см. приложение)
Оплату гарантируем.
Руководитель
_____________(подпись) Ф.И.О.
Главный бухгалтер
_____________(подпись) Ф.И.О.
Примечание:
1. В случае регистрации большого перечня продукции (более 2 наименований) –
заявление оформляется с приложением ассортиментного перечня заявляемой на
государственную гигиеническую регистрацию продукции.
2. Документы представляются в скоросшивателе с пронумерованными страницами.