Forma/Форма 4-DTA-13

Forma/Форма 4-DTA-13
Anexa nr.4
la Hotărîrea Guvernului nr.101
din 5 februarie 2013
_________________ nr./ № _______________
La nr. _________________________________
На №
CERTIFICAT / СЕРТИФИКАТ
privind atestarea impozitului pe venit achitat în Republica Moldova de către persoanele
fizice – cetăţeni străini sau apatrizi care au obţinut statut de rezident al Republicii Moldova
о подтверждении подоходного налога в Республике Молдова, уплаченного физическими лицами иностранными гражданами или лицами без гражданства, которые получили статус резидента
Республики Молдова
Autoritatea competentă certifică faptul сă în perioada anului ______________________________,
Компетентный орган подтверждает, что в период _____________________________________ года
persoana fizică – cetăţean străin sau apatrid ____________________________________________,
Физическое лицо - иностранный гражданин
(numele şi prenumele beneficiarului venitului / фамилия и имя получателя дохода)
или лица без гражданства
nr. paşaportului______________, data eliberării _______________, termenul de valabilitate_____________
Номер паспорта
дата
срок дейстия
выдачи
nr. permisului de şedere în Republica Moldova ____________,data eliberării___________,
cod fiscal_________________
с видом на жительство в Республике дата выдачи
Фискальный код
Молдова №
a declarat venit _____________________________________________________________ lei/леев,
Декларировал доход
(suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)
sau în valută străină _________________________________________________________________
или в иностранной валюте
(suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)
inclusiv din sursele de venit din Republica Moldova ________________________________ lei/леев,
в том числе доход, полученный из источников Республики Молдова (suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается
цифрами и прописью)
sau în valută străină ________________________________________________________________
или в иностранной валюте
(suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)
A achitat impozit ______________________________________________________________ lei/леев
Уплатил налог
(suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)
sau în valută străină _________________________________________________________________
или в иностранной валюте
(suma se indică în cifre şi litere / сумма указывается цифрами и прописью)
Locul/Место _______________________
Data/Дата _________________________
Numele şi prenumele _______________________
Фамилия и имя
Semnătura/Подпись ________________________
Funcţia/Должность _________________________
Ştampila/Печать