Медицинская_карта

На экспертизу представлена медицинская карта № 8678 стационарного больного, N..ГБ,
нейрохирургического отделения, с датой начала 07.07.06 г., 12.45-13.00, из которой следует, что Л.
при поступлении осмотрен врачом приемного отделения. Эпидемиологический анамнез со слов не
отягощен. Жалобы: на головные боли, слабость, головокружение, тошноту. Анамнез заболевания:
Избит ночью 06.07.06 г. в 23.00, кратковременно терял сознание, с вышеописанными симптомами
обратился в травмпункт, где произведена краниография, направлен в НХО. Анамнез жизни:
Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания
отрицает. Кровь, кровезаменители не переливались. Страдает хроническим алкоголизмом, в
настоящее время находился в длительном запое. Объективно: Общее состояние больного средней
степени тяжести. Тяжесть обусловлена травмой. Дыхание в легких жесткое. Пульс 90 в минуту.
АД 115/90 мм.рт.ст. Локально и неврологически: В области мягких тканей лица, головы
кровоподтеки, ссадины, нос отечен, дыхание затруднено. Зрачки равны, содружественно на свет
реагируют. Движения глазных яблок ограничены, конвергенция ослаблена. В позе Ромберга
падает. ПНП с промахиванием. Отмечается тремор кистей. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного
мозга? Множественные ушибы мягких тканей лица, головы. Хронический алкоголизм,
абстинентный синдром? 1. Назначения в листе назначений. 07.07.06, 18.00г. Дежурный
травматолог. Состояние больного средней тяжести. На момент осмотра у больного судороги.
Больной фиксирован к кровати. Введен сибазон 2,0 внутримышечно. Зрачки равны. Взгляд не
фиксирует. Сухожильные рефлексы высокие, справа больше или равны левым. Патологические
стопные знаки сомнительны. Проводится инфузионная терапия по листу назначений. В 21.10 того
же дня повторно осмотрен дежурным травматологом. Состояние больного очень тяжелое.
Сознание больного отсутствует. Угнетению сознания способствовал эписиндром, который был
сбит сибазоном. Кожные покровы сухие. Постоянный тремор в конечностях. Зрачки правый
меньше левого. Парез взора влево. РМЗ 3 п/п. Сухожильные рефлексы высокие, правые больше
левых. Симптом Бабинского сомнителен с обеих сторон. Вызван нейрохирург. 21.40 Состояние
больного ухудшилось. Акроцианоз. Сознание отсутствует. Неврологический статус с
отрицательной динамикой. ЧДД 22-24 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Учитывая резкую
отрицательную динамику больной переводится в ОИТАР. В 21.40 осмотрен нейрохирургом.
Предоперационный эпикриз. Со слов дежурного врача у больного в 18.00 развились первый раз
эпиприступы. Затем постепенно снизился уровень сознания. Объективно: Состояние больного
тяжелое. Сознание угнетено до сопора. + симптом “очков”. Дыхание жесткое. АД 110/70. Пульс 96
в минуту. Живот мягкий. В невростатусе: зрачки правый больше или равен левому, реакция на
свет снижена. Сухожильные рефлексы слева больше или равны правым, снижены. +
менингиальная симптоматика. На ЭХО ЭГ смещения срединных структур головного мозга нет. На
рентгенограмме черепа повреждений нет. Диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой
степени. Субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепная гематома? В связи с симптомом
“очков”, снижением уровня сознания больной взят в операционную на диагностическую
трепанацию черепа в височной области справа. 07.07.06 г., 22.25 Протокол операции.
Диагностическая трефикация черепа с 2-х сторон. Под общим наркозом в положении больного
лежа на спине с поворотом головы влево в правой височной области через линейный разрез
наложено фрезевое отверстие. ТМО вскрыта. При ревизии эпи и субдурального пространства
гематомы нет. Мозг отечен, гиперемирован. Швы, дренаж. С поворотом головы вправо: в левой
височной области через линейный разрез наложено фрезевое отверстие. ТМО напряжена, при
вскрытии и ревизии субдурального пространства гематомы нет. Мозг багрового цвета, отечен.
Швы, дренаж. Асептическая повязка. Диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
Массивное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние. После операции переведен в
отделение реанимации в тяжелом состоянии, на ИВЛ. Уровень сознания – медикаментозный сон.
После окончания действия седативных препаратов развились клонические судороги, сохраняется
тахикардия, гипотензия после прекращения инотропной поддержки. 08.07.06 г., в 08.00 осмотрен
нейрохирургом. Общее состояние больного остается тяжелым. Тяжесть обусловлена поражением
головного мозга. Больной в медикаментозном сне на продленной ИВЛ. Сохраняются клонические
судороги в конечностях, больше в нижних. Зрачки равны, содружественная реакция зрачков на
свет сохранена. Пульс 102 в минуту. АД 100/60. Произведена перевязка послеоперационных ран.
Наложена асептическая повязка. Терапия согласована. В последующие часы отмечается некоторая
положительная динамика в виде повышения уровня сознания. 09.07.06 г., в 02.00 экстубирован,
после экстубации нарушений дыхания нет. Повязка на голове сухая. 09.07.06 г., 08.00 до 18.00.
Дежурный реаниматолог. Диагноз: Состояние после 2-х сторонней трефикации черепа по поводу
ЗЧМТ, ушиба головного мозга тяжелой степени. Массивного паринхиматозносубарахноидального кровоизлияния, ушиб мягких тканей лица, на фоне алкогольного опьянения,
хронического алкоголизма II стадия, под ЭТ наркозом АИВЛ от 07.07.06 г. С анамнезом
заболевания, жизни, анализами, тактикой ведения ознакомлен, состояние тяжелое, в сознании,
контактен, но не адекватен, не критичен, дезориентирован во времени, пространстве, окружающей
обстановке, периодически галлюцинирует зрительно и тактильно. Жалоб нет. Дыхание через нос
свободное, ритмичное с ЧД 20-22 в минуту. Кожа, слизистые бледные, теплые, чистые, симптом “
белого пятна” 1-2 сек. Локально: описан дежурным травматологом. Аускультативно: в легких
дыхание жесткое, везикулярное, в нижних отдела ослабленное с обеих сторон единичные, сухие и
влажные проводные хрипы из ВДП. Тоны сердца приглушены, ритмичные с пульсом 92 в минуту,
уд. свойств, ритмичный, АД 130/73 с обеих сторон. Язык влажный, б/о. Живот мягкий, на
пальпацию реагирует слабо, печень+2 см, плотная, перистальтика активная, сохранена, газы
отходят, СРБ нет, симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон. Моча по катетеру
темно-желтая, почасовой диурез сохранен, адекватен. Периферических отеков нет. Гемоглобин до
117 г/л, эритроциты 3,25х1012/л, тромбоциты 211х1012/л, гематокрит 30,9%, лейкоциты 13,6х109/л,
по общему анализу мочи – протеинурия 0,012. Признаков кровотечения нет. Тяжесть состояния
обусловлена ЗЧМТ, массивным паренхиматозно-субарахноидальным кровоизлиянием на фоне
хронического алкоголизма II, осложненного начинающейся нейродистрофической
бронхопневмонией. В последующие часы динамика отрицательная, переведен на ИВЛ в связи с
недостаточностью дыхания, развитием комы I степени. 10.07.06 г., 04.30. На фоне АИВЛ, ИТ
внезапная остановка сердечной деятельности по ЭКГ-монитору – асистолия. Начата сердечнолегочная реанимация: … в течении 30 минут без эффекта. В 05.00 констатирована смерть.
Причина ЗЧМТ, осложненная массивным паренхиматозно-субарахноидальным кровоизлиянием,
нейродистрофической бронхопневмонией. Далее дневников нет. Заключительный клинический
диагноз: Тяжелая ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Массивное паренхиматозносубарахноидальное кровоизлияние. Отек, набухание головного мозга. Хронический алкоголизм.
ОССН. Других записей нет. Другие мед. документы не представлены.
Полость черепа: Мягкие покровы головы со стороны внутренней поверхности бледно-желтого
цвета, суховаты, в лобно-височных и височных областях с 2-х сторон умеренно пропитаны кровью.
На своде черепа в височных костях с 2-х сторон имеется по одному округлому отверстию, диаметром
по 1,3 см, с ровными краями. Дно отверстий заполнено свертками темной крови. Кости свода черепа
по линии распила толщиной 0,4 – 0,9 см. Твердая мозговая оболочка в проекции указанных выше
отверстий височных костей рассечена; в остальных отделах цела, напряжена, бледно-синюшного
цвета, в сосудах и синусах ее темная, жидкая кровь. Под твердой оболочкой в височной области
слева обнаружены мелкие, пластинчатые свертки темной крови, объемом до 1 куб. см, лежащие
свободно. Мягкая мозговая оболочка мутновата, умерено утолщена, сосуды её налиты кровью, под
ней в лобно-височной области справа на участке 10 х 8 см, в лобной области справа у центральной
щели на участке 2 х 1,5 см, вдоль центральной щели лобно-теменной области слева на участке 6 х 2
см и в заднем отделе левой височной области на участке 2 х 1,5 см определяются прерывистые
бледно-красные кровоизлияния неравномерной интенсивности. Сосуды основания мозга спавшиеся,
просветы их свободны. Борозды мозга сглажены, извилины уплощены. Вес мозга 1430 гр. На ощупь
вещество мозга дрябловато. На разрезе: полушария с четкой границей между серым и белым
веществом, хорошего кровенаполнения. Желудочки мозга заполнены на 1/3 бледно-розовой,
прозрачной жидкостью. Сосудистые сплетения умеренно отечные, синюшно-багрового цвета.
Рисунок строения подкорковых узлов, стволовой части мозга и мозжечка четкий, симметричный.
Вокруг миндаликов мозжечка определяются, циркулярные странгуляционные борозды,
расположенныесимметрично. От вещества мозга посторонних запахов не ощущается. Кости свода и
основания черепа целы.