Состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной

На правах рукописи
Джаджиев Андрей Борисович
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СТЕНКЕ КИШКИ ПРИ
ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ЕЁ ВЛИЯНИЕ
НА ВЫБОР ОБЪЕМА И ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИИ
14.00.27.-хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008 г.
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет»
(ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор О.О.Янушевич)
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Российской Федерации
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук,
профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор МГМСУ
Доктор медицинских наук,
профессор РГМУ
Дибиров Магомед Дибирович
Хатьков Игорь Евгеньевич
Петухов Виталий Анатольевич
Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. М.И.Сеченова
Защита диссертации состоится «___» _______________ 2008 г. в
часов
на заседании диссертационного Совета Д.
при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет»
по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:
125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а
Автореферат разослан « ___» _______________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Уртаев Б. М.
3
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает проблемы
кишечной непроходимости. Несмотря на современные достижения в медицине
результаты
лечения
столь
тяжелого
заболевания
остаются
неудовлетворительными.
В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет
примерно 5 человек на 100 тысяч населения, а по отношению к ургентным
хирургическим больным – до 5%. По летальным исходам в абсолютных цифрах
данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости (В.С. Савельев, 2005).
Несмотря на результаты исследований последних лет
многие вопросы
патогенеза кишечной непроходимости, в том числе морфологических изменений
кишечной стенки, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного
баланса, микроциркуляции в стенке кишки остаются молоизученными и
противоречивыми (Г.В. Пахомова, 1996; Б.Н. Шулык, 1998; Е.И. Ерюхин и
соавт., 1999; Kh. Stoiyanov et al., 1994).
Характер морфологических изменений в стенке тонкой и ободочной кишки
зависит
от
степени
тяжести
кишечной
непроходимости.
Повышение
внутрикишечного давления до 30 мм.рт.ст. даже в течение 30 минут значительно
ухудшает показатели интрамурального кровообращения тонкой и ободочной
кишки (Р.Г. Каланов, 1994). В перерастянутом приводящем отделе кишки
происходит
гипертрофия
лимфообращение,
мышечного
развиваются
венозное
слоя,
нарушается
полнокровие,
отек,
крово-
и
изменение
структуры эпителия, изъязвления и очаги некроза (Н.Б. Шулык, 1998; А.В.
Пугаев, 2005). Циркуляторная гипоксия в условиях кишечной непроходимости
вызывает
дистрофию
структурно-функциональных
элементов
слизистой
оболочки кишечника и нарушение секреторно-резорбтивной деятельности (Г.В.
Пахомова, 1996; А.И. Ерюхин, 1999).
4
Микроциркуляторные и воспалительные процессы в кишечной стенке в
значительной мере способствуют нарушению репаративных процессов, в том
числе и
в области
межкишечных анастомозов, что может привести к их
несостоятельности (А.М. Шулутко, 2000; Е.А. Столяров, 2000; А.В. Пугаев,
2005).
Увеличение больных с кишечной непроходимостью, в том числе среди лиц
трудоспособного возраста определяет необходимость разработки современных
подходов к выбору характера и объема операции этой категории пациентов. В
этой связи большой интерес представляет изучение микроциркуляции в стенке
тонкой и ободочной кишки при кишечной непроходимости на основании данных
ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии).
Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной
непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических
мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических
закономерностей микроциркуляторных нарушений (И.И. Затевахин, 1996; Б.С.
Брискин, 2002; И.А. Ерюхин, 2004).
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной
кишечной непроходимостью путем оптимального выбора объема и характера
операции.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения
больных с
обтурационной кишечной непроходимостью с учетом срока от
начала непроходимости, объема выполненной операции, послеоперационных
осложнений и причин летальных исходов.
2. Изучить особенности течения,
тактики
исходя
из
диагностики, клиники, интраоперационной
микроциркуляторных
нарушений
у
больных
обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчными камнями.
с
5
3. Изучить особенности микроциркуляции в стенке ободочной и тонкой кишки
по данным лазерной доплеровской флоуметрии при
обтурационной
кишечной непроходимости.
4. Определить
характер
обтурационной
и
объем
операции
при
различных
формах
кишечной непроходимости в зависимости от состояния
микроциркуляции в стенке кишки.
Научная новизна
На основании применения лазерной доплеровской флоуметрии при оценке
состояния
микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной
непроходимости
установлено,
что
эта
методика
является
объективной,
достоверной и высокоинформативной.
На достаточно большом материале отработана методика и изучены
особенности микроциркуляции в различных участках
ободочной
кишки
при
обтурационной
тонко
и
стенки тонкой и
толстокишечной
непроходимости.
Определена
степень нарушения микроциркуляции при обтурационной
кишечной непроходимости в зависимости от тяжести и сроков кишечной
непроходимости.
На основании оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки
предложен оптимальный
подход в выборе объема и характера операции при
обтурационной кишечной непроходимости.
Практическая значимость работы
В зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки можно
объективно определить объем
и характер оперативного вмешательства при
обтурационной кишечной непроходимости.
Разработанный подход при операциях по поводу
кишечной непроходимости
обтурационной
позволяет предотвратить возникновение ранних
послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью линии швов
формируемого первичного анастомоза.
6
Хирургическая тактика формирования первичного анастомоза больным
при достаточном уровне кровоснабжения по данным ЛДФ позволяет избежать
повторных, зачастую не менее сложных оперативных вмешательств по
восстановлению непрерывности ободочной кишки; улучшается качество жизни
больного.
Оценка микроциркуляции в
колостоме методом ЛДФ позволяет
предотвратить возможный некроз выведенной кишки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лазерная доплеровская флоуметрия является оптимальным, объективным и
нетрудоемким методом оценки состояния микроциркуляции
в стенке
кишки.
2. Степень нарушения микроциркуляции в стенке кишки и тяжесть состояния
пациента определяют характер операции и исход хирургического лечения
больных обтурационной кишечной непроходимостью.
3. Уровень
резекции,
место
наложения
первичного
анастомоза
при
левосторонних резекциях ободочной кишки зависят от степени подготовки
вышележащих отделов кишечника, степени нарушения микроциркуляции и
общего состояния больного.
4. Для определения жизнеспособности выводимой колостомы необходима
предварительная оценка состояния микроциркуляции методом ЛДФ.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы
доложены и обсуждены на
межкафедральной научной конференции кафедр хирургических болезней и
клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2,
урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической
анатомии МГМСУ (г. Москва, 4 июля 2008г.); Всероссийской научнопрактической конференции «Неотложная хирургия» (г.Курск, 2007 год);
VI
Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 13-14 декабря 2007 года),
научно-практической конференции, посвященной 50 летию ГКБ №50 (г. Москва,
2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г.
7
Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию
кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (г. Москва, 2007г) .
Внедрение результатов работы в практику
Результаты
проведенных
исследований,
выводы
и
практические
рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на
клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ №50 г.Москвы. Основные
положения диссертации используются при чтении лекций и практических
занятий для студентов и врачей ФПДО на кафедре хирургических болезней и
клинической ангиологии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из которых три в
рецензируемом ВАК журнале.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из
введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы.
Работа
иллюстрирована
43
Библиографический указатель содержит 215
таблицами,
35
рисунками.
источников, из них
135
отечественных и 80 иностранных.
Материалы и методы исследования
Для осуществления цели и решения задач исследования нами было
обследовано 102 пациента
находившихся на лечении в клинических базах
кафедры хирургических болезней МГМСУ ГКБ№81, ГКБ№50 в период с 2005 по
2008 года включительно.
Контрольная группа состояла из 40 человек, у которых явлений острой
кишечной непроходимости не было. Лапаротомии в контрольной группе были
выполнены по поводу других заболеваний органов брюшной полости (язвенная
болезнь желудка, послеоперационная вентральная грыжа и т.д.). У больных
контрольной группы изучались показатели микроциркуляции в стенке тонкой и
ободочной кишки в различных отделах, табл.№10, стр.19.
8
В основную группу вошли 50 человек с явлениями острой обтурационной
толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения и 12 пациентов с
желчнокаменной непроходимостью, которым интраоперационно производились
измерения уровня микроциркуляции в стенке кишки аппаратом ЛАКК 02 на
различных отделах выше и ниже места обтурации, до и после ликвидации
препятствия, и в области сформированного межкишечного анастомоза. Если
операция
заканчивалась выведением противоестественного заднего прохода,
уровень кровотока определялся в стенке выведенной за кожу колостомы.
Микроциркуляция
в стенке тонкой кишки определена у
12 пациентов с
обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчным камнем.
Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице №1.
Распределение больных контрольной и основной групп по полу и возрасту
Таблица №1
Контрольная группа
Основная группа
Всего
Возраст муж. жен.
всего
муж. жен.
всего
45-59
6
7
13
3
8
11
24
60-74
5
10
15
10
22
32
47
75-89
4
8
12
6
13
19
31
Итого
15
25
40
19
43
62
102
Как видно из указанной таблицы обе группы примерно сопоставимы по
полу и возрасту. Большее количество больных в обеих группах в возрасте 60-74
(46%) года, из них женщин было 68 (66,7%). У подавляющего большинства
больных наблюдалось от 1 до 7 сопутствующих заболеваний.
Распределение больных по сопутствующей патологии показано в таблице
№ 2.
В контрольной группе 1 или 2 сопутствующих заболевания было у 18
(45%) пациентов, 3 и более у 22 (55%) больных.
В основной группе соответственно у 21 (34%) пациентов наблюдалось 1
или 2 сопутствующих заболевания и у 41 (66%) пациентов 3 и более. Таким
9
образом, по всем показателям обе группы были практически однородными и
сопоставимыми.
Распределение больных по сопутствующей патологии
Таблица № 2
Сопутствующие заболевания
Контрольная Основная
группа
группа
поражение 18
32
Атеросклеротическое
магистральных артерий
Гипертоническая болезнь II-III ст.
Ишемическая
болезнь
сердца
(ИБС)
Хроническая
обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ)
Заболевания мочеполовой системы
Сахарный диабет
Ожирение II-IV степени
Сочетание 3 и более заболеваний
Всего
n=102
50(49%)
28
22
34
24
62(61%)
46(45%)
12
16
28(27%)
10
7
16
22
12
11
14
34
22(21,6%)
18(17,6%)
30(29,4%)
56(54,9%)
Для изучения особенностей диагностики, клиники, интраоперационной
тактики, а также послеоперационного течения заболевания ретроспективно
изучено 589 историй болезни с толсто и тонкокишечной непроходимостью,
находившихся на стационарном лечении в период с 1997 по 2008 г.
Ретроспективный анализ обтурационной толстокишечной
непроходимости.
По поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого
происхождения оперированы 535 (90,8%) пациентов. В возрасте до 60 лет было
78 (14,6%) больных; 61-74 года – 282 (52,7%) пациента; 75-90 лет – 130 (24,3%);
больше 90 лет – 45 (8,4%) пациентов. Женщин 321 (60%), мужчин 214 (40%).
Преимущественная локализация опухолей наблюдалась в сигмовидной кишке
269 (50,3%) пациентов, в нисходящем отделе ободочной кишки опухоль
локализовалась у 122 (22,9%), у 67 (12,5%) – в поперечноободочной кишке и у 77
(14,3%) в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки. Основное
количество больных поступило в III стадии опухолевого заболевания- 445(83%)
пациентов
больных.
и IV стадии 66 (12 %); во II стадии выявлено только 24 (5 %)
10
Радикально
гемиколэктомия
анастомозом
оперированы
320
(60%)
больных:
правосторонняя
48 (9%) больным; резекция поперечноободочной кишки с
25 (4,8%); резекция поперечноободочной кишки с выведением
колостомы 35 (6,6%); левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 30 (5,6%);
резекция сигмовидной кишки с анастомозом 32 (6%); операция типа Гартмана
150 (28%) больных.
Данные о характере радикальных операций при обтурационной
толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения
(ретроспективный анализ)
Таблица №3
Вид операции
Кол-во
больных
Нед-ть
анастом
оза
Осложнения
Некроз
Перитон
кол-мы
ит
Нагноен
ие раны
Правосторонняя гемиколэктомия
48(9%)
3(2,2%)
-
5(1,6%)
8(2,5%)
итого
Резекция поперечной ободочной
кишки с первичным анастомозом
Резекция поперечной ободочной
кишки с выведением колостомы
48(9%)
25(4,8%)
3(2,2%)
4(3%)
-
5(1,6%)
4(1,3%)
8(2,5%)
3(0,9%)
35(6,6%)
-
3(1,6%)
5(1,6%)
7(2,2%)
итого
Левосторонняя гемиколэктомия с
первичным анастомозом
Резекция сигмовидной кишки с
первичным анастомозом
Операция типа Гартмана
60(11,4%)
30(5,6%)
4(3%)
6(4,4%)
3(1,6%)
-
9(2,9%)
6(1,9%)
10(3,1)
4(1,3%)
32(6%)
12(8,9%
-
12(3,8%
5(1,6%)
-
16(8,6%
10(3,1%
26(8,1%)
итого
212(39,6%)
18(13,3)
16(8,6%)
28(8,8%
35(11%)
320(60%)
25(18,5)
19(10,2)
42(13,3)
53(16,6)
Всего
150(28%)
У 62 (11,6%) пациентов от общего числа оперированных по поводу
обтурационной
толстокишечной
непроходимости
после
резекции
левой
половины ободочной кишки наложен первичный анастомоз. Такой небольшой
процент первичных анастомозов
заболевания,
связан с несвоевременной диагностикой
поздним поступлением, запущенностью процесса, возрастом
11
пациентов, наличием сопутствующих заболеваний, из-за чего формирование
первичного анастомоза представляло большой риск.
Паллиативные операции были выполнены в 215 (40%) случаях: наложение
обходных анастомозов 81 (15,1%); паллиативная резекция ободочной кишки 52
(9,7%) больным; формирование колостомы 82 (15,3%). Данные о характере
паллиативных и радикальных операциях представлены в таблицах №3, №4.
Данные о характере паллиативных операций при обтурационной
толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения
(ретроспективный анализ)
Таблица №4
Вид операции
Количество
больных
Осложнения
Илеосигмостомия
Илеотрансверзоан-з
7 (1,3%)
74 (13,8%)
Нед-ть
анаст-за
4(6,2%)
итого
Трансверзостома и
цекостома
итого
Резекция с
колостомой
Сигмостомия
итого
81 (15,1%)
20 (3,7%)
4(6,2%)
-
1(0,5%)
2(0,9%)
4(1,9%)
2(0,9%)
12(5,6%)
3(1,4%)
20 (3,7%)
52 (9,7%)
-
2(0,9%)
3(1,4%)
2(0,9%)
4(1,9%)
3(1,4%)
8(3,7%)
62 (11,6%)
114 (21,3%)
-
5(2,3%)
8(3,8%)
4(1,9%)
8(3,8%)
12(5,6%)
20(9,3%)
11(5,2%)
14(6,6%)
35(16,3%)
Всего
215 (40%)
4(6,2%)
Некроз
к-мы
-
Перитонит
Нагноение раны
4(1,9%)
10(4,7%)
В послеоперационном периоде после радикальных операций умерло 42
(7,9%) пациента, после паллиативных 65 (12,1%). У пациентов с обтурационной
кишечной непроходимостью наблюдались следующие осложнения: 1) острая
сердечно-сосудистая недостаточность - 77 (14,5%) пациентов; 2) инфаркт
миокарда - 11 (2,2%); 3) ТЭЛА - 7 (1,4%);
4) пневмония - 110 (20,5%); 5)
несостоятельность межкишечного анастомоза - 4 (6,2%) пациента от общего
числа обходных анастомозов после паллиативных операций; при радикальных
операциях: недостаточность анастомоза после правосторонней гемиколэктомии
– у 3 (2,2%)
пациентов; на левой половине ободочной кишки – у 18 (13,3%)
пациентов от общего числа анастомозов; 6) перитонит – 56 (19,9%) пациентов
12
от общего числа оперированных; 7) некроз выведенной колостомы 30 (15,4%) от
общего числа выведенных колостом; Большое количество больных старческого
возраста (85,4%), с массой сопутствующих заболеваний, выявление заболевания
на поздней стадии развития приводит к значительному количеству паллиативных
операций, высокой летальности.
У оперированных больных у 83% была III стадия опухолевого процесса, у
12% - IV стадия и у 5% - II стадия.
Ретроспективный анализ обтурационной тонкокишечной непроходимости
По поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости оперированы
54 (9,1%) пациента: 47 (7,9%) из них по поводу желчнокаменной тонкокишечной
непроходимости, 7 (1,2%) пациентов оперированы в связи с непроходимостью,
вызванной фитобезоаром.
Из 47 больных с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость) 38
(81%) в анамнезе имели желчнокаменную болезнь в течение 5-15 лет, а
остальные 9 (19%) более 15-20 лет. Возраст пациентов колебался от 55-88 лет.
Больные в клинику поступали в разные сроки от начала заболевания: 31(66%)
человек от 2 до 5 суток, 16(34%) больных были доставлены на 5-8 сутки от
начала заболевания. При поступлении у 17 (36%) пациентов были жалобы на
разлитые боли в эпигастральной и околопупочной областях живота. Типичные
схваткообразные боли, сопровождаемые рвотой, отмечены только у 28 (64%). У
этих больных диагноз острой кишечной непроходимости ставился в первые часы
после госпитализации и не вызывал особых затруднений. У 17 (36%) симптомы
кишечной непроходимости развивались постепенно, боли слабой интенсивности
носили умеренно схваткообразный характер с периодами многочасового
затишья, что характерно для желчнокаменной непроходимости конкрементами
размером до 2-3 см в диаметре, когда камень медленно продвигается по
кишечнику, при которых остается часть просвета кишки для прохождения пищи
и жидкости.
При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений
выставлялись следующие диагнозы: острый холецистит у 8(17%); острый
13
панкреатит у 12(25,5%); обострение хронического колита у 6(12,8%); почечная
колика у 4(8,5%). Только 16 (34%) пациентам был сразу поставлен диагноз.
Типичный
симптом
внутренних
желчных
свищей
–
аэрохолия
рентгенологически отмечена у 2 (4%).
Информативным
при
желчнокаменной
кишечной
непроходимости
является ультразвуковое исследование брюшной полости, которое выполнено 40
(85%) больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у 16
(40%), газ в желчном пузыре и протоках у 26 (65%); гастростаз у 8 (20%);
пневматоз тонкой кишки 30 (75%); маятникообразную перистальтику 16 (40%);
свободную жидкость в брюшной полости у 20 (50%); у 8 (20%) пациентов
определялась неоднородная жидкость в желудке и двенадцатиперстной кишке; у
14 (35%) визуализировался спавшийся желчный пузырь с газом в просвете и
скоплением неоднородной жидкости вокруг него; во внутрипеченочных
желчных протоках и в просвете холедоха газ выявлен у 6 (15%); ультразвуковой
симптом Мерфи был положительным у 16 (40%); у 20 (50%) удалось определить
уровень тонкокишечной непроходимости; на основании динамического УЗИ у 22
(55%) было высказано предположение о наличии холецистодуоденального
свища. В сроки до 1 суток после поступления оперировано 26 (55%); 24-48 часов
– 17 (36%); свыше 3-х суток – 4 (8,5%).
Энтеролитотомия выполнена у 40 (85%) больных; резекция тонкой кишки
при некрозе стенки с наложением энтероэнтероанастомоза «бок в бок» - 3 (6%);
у 4 (8,5%) камень удалось перевести из дистального отдела отрезка
подвздошной кишки в слепую. У 5 (12,5%) пациентов после энтеролитотомии в
послеоперационном периоде возникли осложнения в виде недостаточности и
перитонита, что
вероятнее всего
было связано с неправильной оценкой
кровоснабжения и микроциркуляции в стенке ушитой кишки, больные были
оперированы повторно,
у
4 была
выполнена резекция кишки в пределах
здоровых тканей с анастомозом «бок в бок» и одному илеотрансверзостомия.
Послеоперационная летальность составила 3,7% от общего числа
оперированных по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости.
14
Один больной умер от интоксикации на фоне перитонита, второй от
кровотечения из острых эрозий и язв желудка после операции на 4-е сутки после
релапаротомии.
Собственный материал
Основная группа
Основная группа состояла из 50 пациентов, оперированных в срочном или
экстренном порядке по поводу ОТКН опухолевого происхождения.
Распределение больных с осложненным обтурационной толстокишечной
непроходимостью
течением
рака
ободочной
кишки
в
зависимости
от
локализации первичной опухоли представлено в таблице №5.
Локализация опухолей ободочной кишки, осложненного ОТКН пациентов
основной группы
Таблица №5
Локализация опухоли
Общее число больных
(n= 50)
абс. число
%
Слепая кишка
11
22
Восходящий отдел
4
8
Поперечная
ободочная
кишка (правая половина)
Поперечная
ободочная
кишка (левая половина)
Нисходящий отдел
2
4
4
8
7
14
Сигмовидная кишка
22
44
Всего
50
100
Анализ представленной таблицы показывает, что у большинства больных
основной группы опухоль располагалась в левой половине- 33 пациента (66%).
В левой половине наиболее часто встречалась опухоль сигмовидной кишки- 22
больных (44%).
Характер операций у больных ОТКН представлен в таблице №6
15
Характер оперативных вмешательств больных основной группы с ОТКН
(n=50)
Таблица №6
Характер операции
Кол-во %
8
16
Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом
1
2
Субтотальная колонэктомия
10
Левосторонняя гемиколэктомия с выведением колостомы 5
3
6
Резекция сигмовидной кишки с анастомозом
14
28
Резекция сигмовидной кишки типа Гартмана
2
4
Паллиативная (выведение колостомы)
Всего
33
66
14
28
Правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом
3
6
Илеотрансверзоанастомоз
Всего
17
34
Итого
50
100
Как видно из таблицы №6 у 12(36,4%) пациентов основной группы при
локализации опухоли в левой половине ободочной кишки выполнено
формированием первичного анастомоза, у 21 (63,6%) операция завершена
выведением колостомы.
Для практической деятельности использована классификация стадийности
рака ободочной кишки, утвержденная Минздравом СССР от 08.10.1980 г.,
таблица №7.
Распределение больных основной группы с ОТКН опухолевого
происхождения в зависимости от стадии опухолевого процесса
Таблица №7
Стадия
Стадия по
Всего больных
TNM
количество
%
II А
T3N0M0
-
0
II Б
T4N0M0
6
12
III А
T1-2N1M0
14
28
III Б
T1-4N2M0
21
42
IV
T1-4N1-2M1
9
18
50
100
Всего
16
Анализ представленной
таблицы показывает, что основная
оперированных пациентов основной группы
поступила
масса
с запущенными
стадиями опухолевого процесса, III стадия опухолевого процесса встречалась
наиболее часто- 35 (70%) пациентов, IV стадия- 9 (18%) пациентов. Все это
значительно осложняет и ухудшает результаты хирургического лечения этой
категории
пациентов,
поэтому
проблема
своевременной
диагностики
опухолевых заболеваний ободочной кишки является основополагающей.
Гистологическое исследование выполнено всем 50 оперированным
пациентам. Результаты исследования представлены в таблице № 8.
Результаты гистологического исследования пациентов основной группы
Таблица №8
Гистологическое строение
Всего больных
(n=50)
Аденокарцинома:
%
42
84
- высокодифференцированная
24
48
- среднедифференцированная
6
12
- низкодифференцированная
12
24
Мукоцеллюлярный рак
1
2
Муцинозная аденокарцинома
1
2
Низкодифференцированный рак
6
12
Как видно по полученным данным наиболее часто
встречается
аденокарцинома высокой степени дифференцировки- 48%.
Методика
Уровень тканевого кровотока в стенке кишки определялся с помощью
аппарата ЛАКК-02 производства НПП «Лазма», г. Москва. Данный лазерный
анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом
здравоохранении (Протокол №1 от 13.01.1993г. Комиссии по клиникодиагностическим приборам).
17
Метод ЛДФ основывается на зондировании ткани лазерным излучением и
последующей
регистрацией
излучения,
отраженного
от
подвижных
и
неподвижных компонентов ткани. Отраженное от статических (неподвижных)
компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное
от подвижных частиц (эритроцитов) имеет доплеровское смещение частоты
относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного
сигнала, пропорциональная мощности спектра доплеровского смещения,
определяется концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их
скоростью. Регестрируемый при ЛДФ сигнал характеризует кровоток в
микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Это означает, что ЛДФ дает
интегральную информацию по очень большому количеству эритроцитов, около
3,4Х104, одновременно находящихся в зондируемом объемом ткани.
Для всех больных были выбраны стандартные точки измерения.
Подвздошная кишка – в области предполагаемого анастомоза; ободочная кишка
выше места обтурации на 20-30см; ободочная кишка ниже места препятствия на
10 см; в проксимальном и дистальных концах резецированной кишки и в
области
сформированного
анастомоза.
Исследования
проводили
интраоперационно при одинаковой температуре помещения 21-22 градусов. В
среднем на каждого больного на исследование уходило 10 минут с записью в
каждой исследуемой точке по 2 минуты.
Анализ ЛДФ-грамм состоял из этапа вычисления статистических
характеристик величины перфузии и этапа амплитудно-частотного анализа
ритмов кровотока. Эти этапы производились автоматически на
ноутбуке Acer
Aspire 3610 с помощью программного обеспечения LDF-Win.
исследований
регистрируемая
микроциркуляции
величина
перфузии,
имеет переменный и случайный
или
В ходе
показатель
характер. Поэтому для
расчета применялся математический аппарат анализа случайных процессов. На
этом этапе определяются статистические средние значения:
М- среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции;
18
σ (сигма) – среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний
кровотока от среднего арифметического значения;
Кv – коэффициент вариации = σ/М х 100%.
Средние значения показателей перфузии тканей представлены в таблице
№9.
Средние значения показателей перфузии тканей
Таблица №9
Аббревиатура
М
σ
Кv
Для
Определение
Характеристика показателя
Среднее арифметическое Характеризует
средний
показателя
поток
эритроцитов
в
микроциркуляции
единицу объема ткани в
зондируемом
участке
в
интервале
времени
регистрации. Измеряется в
перфузионных единицах
(пФ. ед.)
СКО
(Среднее Характеризует временную
квадратическое
изменчивость перфузии, он
отклонение)
колебаний отражает
среднюю
кровотока от
среднего модуляцию кровотока во
значения потока крови М всех частотных диапазонах.
Коэффициент вариации - Характеризует соотношение
соотношение величин М между
изменчивостью
и
СКО. перфузии
и
средней
Кv=СКО/М*100%.
перфузией в зондируемом
объеме
оценки
полученных
результатов
использованы
методы
статистического анализа: 2-критерий Пирсона, t-критерий Стьюдента. Расчет
выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft
Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows
(StatSoft Inc., USA).
Исследование микроциркуляции у пациентов контрольной группы.
Изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки, которую
мы проводили методом ЛДФ
показателей микроциркуляции.
позволило нам зарегистрировать изменения
19
Для сравнительного анализа с показателями микроциркуляции у больных с
обтурационной
кишечной
непроходимостью
мы
провели
дополнительно
исследование тканевой перфузии пациентов контрольной группы. Данные
показателей микроциркуляции представлены в таблице №10.
Средние статистические показатели микроциркуляции контрольной
группы (n 40)
Таблица №10
Исследуемая область
Показатели
Контрольная
группа
Подвздошная кишка в 15 см от М (пф.ед.)
33,9±1,8
илеоцекального угла
σ (пф.ед.)
14,24±0,03
Кv (%)
12,5±0,02
ИЭМ
0,9±0,05
Слепая кишка и восходящий М (пф.ед.)
28,3±1,4
отдел ободочной кишки
σ (пф.ед.)
14,7±0,08
Кv (%)
16,9±0,01
ИЭМ
0,893±0,04
Поперечная ободочная кишка
М (пф.ед.)
22,5±1,3
σ (пф.ед.)
12,62±0,04
Кv (%)
11,6±0,07
ИЭМ
0,82±0,03
Нисходящий отдел ободочной М (пф.ед.)
25,7±1,6
кишки
σ (пф.ед.)
13,98±0,04
Кv (%)
15,5±0,08
ИЭМ
0,874±0,07
Сигмовидная кишка
М (пф.ед.)
21,4±1,2
σ (пф.ед.)
11,88±0,07
Кv (%)
88,8±0,05
ИЭМ
0,536±0,08
По данным ЛДФ в нормальных условиях уровень тканевой перфузии у
пациентов без обтурационной кишечной непроходимости для подвздошной
кишки составил 33-40 отн. ед. пф., для ободочной кишки 22-26 отн. ед. пф.
Таким образом, 40 отн.ед.пф. для тонкой и 26 отн.ед.пф. для ободочной кишки
можно рассматривать, как идеальный (100%) уровень микроциркуляции.
Исследование микроциркуляции у пациентов с желчнокаменной
кишечной непроходимостью.
20
Уровень микроциркуляции в стенке кишки исследовался у 12 (25,5%)
пациентов с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость). Показатели
кровотока определяли выше и ниже места обтурации желчным камнем на 5 и 10
см, до и после энтеролитотомии.
Показатели микроциркуляции у пациентов с ЖКН выше места обтурации
(n 12)
Таблица №11
Исследуемая область
Показатели
Тонкая кишка выше
места обтурации
желчным камнем на 5
и 10 см
Тонкая кишка ниже
места обтурации
желчным камнем на 5
и 10 см
М (пф.ед.)
σ (пф.ед.)
Кv (%)
ИЭМ
М (пф.ед.)
σ (пф.ед.)
Кv (%)
ИЭМ
Пациенты с ЖКН
5см
10 см
15,5±1,8
29,8±1,8
7,6±0,04
12,24±0,03
6,4±0,03
10,5±0,02
0,8±0,02
0,7±0,05
30,5±1,8
33,9±1,8
12,0±0,03
14,24±0,03
9,5±0,02
12,5±0,02
0,4±0,05
0,9±0,05
Установлено, что на уровне 5 см выше места обтурации микроциркуляция
снижена на 50-60%, на уровне 10 см проксимальнее на 20-25%. Дистальнее
обтурации на 5 см снижение микроциркуляции отмечено на 10-15%, на 10 см
показатель микроциркуляции был одинаковым по сравнению с контрольной
группой, т.е. с нормой.
После
энтеролитотомии
и
удаления
микроциркуляции улучшились. Из таблицы №12
конкремента
показатели
ясно видно улучшение
показателей тканевой перфузии после энтеролитотомии и удаления конкремента
из просвета кишки.
Микроциркуляция после энтеролитотомии
Таблица №12
Показатели
М (пф. ед.)
σ (пф. ед.)
Основная группа
5см
10см
29,5±1,4 32,5±1,5
11,4±0,06 12,65±0,08
Контрольная группа n40
33,9±1,8
14,24±0,03
21
Кv (%)
ИЭМ
Достоверность
10,5±0,01 11,37±0,01
0,46±0,04 0,96±0,04
P <0,01
12,5±0,02
0,9±0,05
P <0,05
При сопоставлении результатов ЛДФ у пациентов с ЖКН после
энтеролитотомии и удаления конкремента с показателями микроциркуляции
контрольной группы отмечается достаточный уровень кровоснабжения тонкой
кишки.
Клинические
наблюдения
послеоперационного периода. Из 12
нарушений
микроциркуляции
у
подтверждают
гладкое
течение
пациентов этой группы по данным
8
были
выставлены
показания
к
энетролитотомии, а у 4 к резекции. После операции ни в одном случае
недостаточности анастомоза не было. Резекция тонкой кишки у пациентов с
ЖКН показана при тяжелых нарушениях микроциркуляции по данным ЛДФ
снижении уровня кровотока > 30%, приводящие к возможному некрозу кишки.
Исследование микроциркуляции у пациентов с ОТКН опухолевого
происхождения в правой половине ободочной кишки.
С опухолями правой половины ободочной кишки (слепой, восходящей,
печеночного угла) оперированы 17 (34%) пациентов основной группы. Для
правой половины ободочной кишки характерно наиболее благоприятное течение
опухолевого
процесса.
Правосторонняя
гемиколэктомия
с
илеотрансверзоанастомозом выполнена 14 пациентам. У 3 пациентов в связи с
осложненным
течением
опухолевого
процесса,
наличием
отдаленных
метастазов, нестабильной гемодинамикой, неподдающейся коррекции были
выполнены
паллиативные
илеотрансверзоанастомоза.
результаты ЛДФ
операции
–
Интраоперационные
больных с локализацией
наложение
обходного
среднестатистические
опухолевого процесса в правой
половине ободочной кишки представлены в таблицах №13,14
Средние статистические показатели ЛДФ в подвздошной и
поперчноободочной кишке перед наложением илеотрансверзоанастомоза
(n=14)
Таблица №13
Исследуемая область
Показатели Контрольная Основная
группа
группа
22
Подвздошная кишка
Поперечноободочная
кишка
Достоверность
М (пф.ед.)
σ (пф.ед.)
Кv (%)
ИЭМ
М (пф.ед.)
σ (пф.ед.)
Кv (%)
ИЭМ
P
33,9±1,2
14,24±0,03
12,5±0,05
0,9±0,05
22,5±1,3
12,62±0,04
11,6±0,07
0,82±0,03
<0,01
30,2±1,2
14,1±0,03
12,5±0,04
1,9±0,05
24,5±1,3
13,62±0,04
10,6±0,07
1,35±0,02
<0,05
Как видно из вышеуказанной таблицы уровень микроциркуляции перед
наложением илеотрансверзоанастомоза у пациентов основной группы в
проксимальном
и
дистальном
концах
резецированной
кишки
остается
достаточно высоким, что благоприятно сказывается на послеоперационном
течении данной категории пациентов. Из 14 пациентов у 2 уровень резекции в
проксимальном крае увеличен на расстоянии 15-20 см от обычного в связи с
низкими показателями микроциркуляции.
Средние статистические показатели ЛДФ в области сформированного
илеотрансверзоанастомоза (n=14)
Таблица №14
Исследуемая область
Показатели
Основная
группа
Область
сформированного М (пф.ед.)
24,2±0,01
илеотрансверзоанастомоза
σ (пф.ед.)
13,8±0,02
Кv (%)
15,5±0,03
ИЭМ
1,2±0,05
Уровень
кровоснабжения
в
области
сформированного
илеотрансверзоанастомоза соответствует средним статистическим показателям
микроциркуляции пациентов контрольной группы в ободочной кишке. Все 14
пациентов этой группы были оперированы в срочном или плановом порядке,
после предварительной коррекции сопутствующих
заболеваний. Послеоперационный период протекал относительно гладко,
несостоятельности швов линии анастомоза не наблюдалось. Операцией выбора,
бесспорно, при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки
23
следует
считать
правостороннюю
гемиколэктомию
с
формированием
илеотрансверзоанастомоза.
Исследование микроциркуляции у пациентов с ОТКН опухолевого
происхождения в левой половине ободочной кишки.
С опухолями левой половины ободочной кишки, осложненной ОТКН
оперировано 33 (66%) пациента основной группы, у 12(36,4%) выполнено
формированием первичного анастомоза,
достаточном
9 (75%) пациентов оперированы при
уровне микроциркуляции по данным ЛДФ, несостоятельности
швов анастомоза у этой группы больных не наблюдалось; 3 (25%) пациента
оперированы в условиях сниженного уровня микроциркуляции в стенке кишки
по данным ЛДФ, из них у 2 (16,7%) в послеоперационном периоде возникли
осложнения в виде несостоятельности анастомоза, одна из которых привела к
летальному исходу.
Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы
выше и ниже места обтурации опухолью в левой половине ободочной кишки
представлены в таблице №15.
Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы
в левой половине ободочной кишки выше и ниже места обтурации
опухолью (n=33)
Таблица №15
Исследуемая область
Показатели
Результат
М (пф. ед.)
19,5±1,2
Ободочная кишка
σ (пф. ед.)
9,6±0,03
(проксимальнее опухоли
Кv (%)
33,27±0,02
на расстоянии до 30см)
ИЭМ
1,87±0,05
М (пф. ед.)
23,4±1,5
Ободочная кишка
σ (пф. ед.)
7,4±0,08
(дистальнее опухоли на
Кv (%)
24,5±0,02
10-15 см)
ИЭМ
1,4±0,04
Из данной таблицы прослеживается снижение уровня микроциркуляции по
данным ЛДФ: проксимальнее опухоли на расстоянии до 30 см на 20-30%,
дистальнее опухоли на 10-15 см микроциркуляция в стенке кишки снижена на 510%.
24
Однако не у всех пациентов основной группы на левой половине
ободочной кишки при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости
отмечалось снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ. Средние
статистические показатели ЛДФ у пациентов основной группы в левой половине
ободочной кишки при достаточном уровне микроциркуляции после резекции
представлены в таблице №16
Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы в
левой половине ободочной кишки после резекции при достаточном уровне
микроциркуляции (n=9)
Таблица №16
Исследуемая область
Показатели
Результат
М (пф. ед.)
23,03±1,2
Ободочная кишка
σ (пф. ед.)
10,66±0,03
(проксимальный край
Кv (%)
46,27±0,02
резекции)
ИЭМ
0,87±0,05
М (пф. ед.)
24,33±1,5
Ободочная кишка
σ (пф. ед.)
8,41±0,08
(дистальный край
Кv (%)
34,57±0,02
резекции)
ИЭМ
1,44±0,04
М (пф. ед.)
21,98±1,5
Область
σ (пф. ед.)
19,65±0,08
сформированного
Кv (%)
89,37±0,01
анастомоза
ИЭМ
0,96±0,04
Из таблицы №16 виден высокий уровень кровоснабжения проксимального
и
дистального
краев
резекции
ободочной
кишки,
снижение
уровня
микроциркуляции на 10-12% в проксимальном крае резекции и на 5-8% в
дистальном крае резекции, что можно отметить при сопоставлении со средними
статистическими
показателями
ЛДФ
пациентов
контрольной
группы
в
ободочной кишке, таблица №17.
Сопоставление результатов ЛДФ в области сформированного анастомоза
(n=9) с ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке
Таблица №17
Показатели
Основная группа
Контрольная группа
М (пф. ед.)
21,98±1,5
21,4±1,2
25
σ (пф. ед.)
Кv (%)
ИЭМ
Достоверность
Клинические
19,65±0,08
89,37±0,01
0,96±0,04
P <0,01
наблюдения
11,88±0,07
88,8±0,05
0,54±0,08
P <0,05
подтверждают
гладкое
течение
послеоперационного периода и состоятельность транверзосигмоанастомоза,
сформированного при достаточном уровне микроциркуляции в области
анастомоза по данным ЛДФ. Из 9 пациентов у 3 уровень резекции был увеличен
на 10-15 см от исходного в проксимальном направлении в связи с низким
уровнем микроциркуляции.
Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы
с локализацией опухолевого процесса в левой половине ободочной кишки
при снижении уровня микроциркуляции(n=3)
Таблица №18
Исследуемая область
Показатели
Результат
М (пф. ед.)
19,9±1,2
Ободочная кишка
σ (пф. ед.)
12,3±0,03
(проксимальный край
Кv (%)
22,5±0,02
резекции)
ИЭМ
1,0±0,05
М (пф. ед.)
20,0±1,5
Ободочная кишка
σ (пф. ед.)
13,8±0,08
(дистальный край
Кv (%)
36,9±0,01
резекции)
ИЭМ
2,8±0,04
Область
М (пф. ед.)
18,5±1,5
сформированного
σ (пф. ед.)
11,08±0,08
анастомоза
Кv (%)
55,96±0,01
ИЭМ
1,33±0,04
Из таблицы №18 прослеживается недостаточный уровень кровоснабжения,
снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ в проксимальном крае
резекции на 25-30%, дистальном крае резекции
20-25%
и снижение уровня
кровоснабжения в области сформированного анастомоза на 30% по данным ЛДФ.
Сопоставление результатов ЛДФ в области сформированного анастомоза
(n=3) с ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке
26
Показатели
М (пф. ед.)
σ (пф. ед.)
Кv (%)
ИЭМ
Достоверность
Таблица №19
Контрольная группа
21,4±1,2
11,88±0,07
88,8±0,05
0,54±0,08
P <0,05
Основная группа
18,5±1,5
11,08±0,08
55,96±0,01
1,33±0,04
P <0,01
При сопоставлении результатов ЛДФ в области анастомоза после операции
на левой половине ободочной кишки с показателями микроциркуляции
пациентов контрольной группы виден более низкий уровень кровоснабжения
области сформированного анастомоза. Клинические наблюдения подтверждают
особенности
течения
послеоперационного
периода
и
характер
послеоперационных осложнений (несостоятельность межкишечного анастомоза)
при снижении уровня микроциркуляции в области анастомоза.
Данные о частоте несостоятельности анастомоза в зависимости от уровня
микроциркуляции в стенке кишки представлены в таблице №20
Частота несостоятельности межкишечного анастомоза в зависимости
от уровня микроциркуляции пациентов основной группы на левой
половине ободочной кишки (n=12)
Таблица №20
Уровень
Количество
Частота
микроциркуляции по
пациентов
несостоятельности
данным ЛДФ в области
межкишечного
анастомоза
анастомоза
Абс.
%
Абс.
%
М
21,98
отн.ед.пф.
(снижение ПМ на 15%)
9
75
0
-
М
18,5
отн.ед.пф.
(снижение ПМ на 30%)
3
25
2
16,7
Из таблицы №20 видно, что при снижении микроциркуляции у пациентов
основной группы в левой половине ободочной кишки в области анастомоза на
15% недостаточности анастомоза не наблюдается, при снижении уровня
27
микроциркуляции в области анастомоза на 30% отмечается большое количество
осложнений
(16,7%)
связанных
с
несостоятельностью
межкишечного
анастомоза.
Выводы
1.
По данным ретроспективного анализа при обтурационной кишечной
непроходимости частым осложнением является недостаточность анастомоза
- 18,5%: после правосторонней гемиколэкомии - 2,2%; после резекции
поперечноободочной кишки – 3%; при операциях на левой половине
ободочной кишки – 13,3%. Некроз выведенной колостомы отмечается в
15,4% случаев.
2.
По
данным
ретроспективного
анализа
в
энтеролитотомии возникли осложнения в виде
12,5%
случаев
после
недостаточности
и
перитонита. При тяжелых нарушениях микроциркуляции и сомнениях в
жизнеспособности кишки показана резекция тонкой кишки вместе с камнем.
3. На расстоянии до 30 см проксимальнее опухоли уровень микроциркуляции в
стенке кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости снижен
по данным ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии)
на 20%-30%,
дистальнее опухоли на 10-15 см отмечается снижение кровоснабжения на
5%-10%.
4.
При желчнокаменной кишечной непроходимости на расстоянии до 30 см
проксимальнее обтурации уровень микроциркуляции снижен по данным
ЛДФ на 20%-25%, ниже обтурации
на 10-15см отмечается ухудшение
кровоснабжения на 10%-15%.
5.
Снижение микроциркуляции в проксимальном и дистальном краях
резецированной кишки
по данным ЛДФ >30% является опасным для
наложения анастомоза в связи с высокой вероятностью несостоятельности.
Практические рекомендации
28
1. ЛДФ позволяет объективно судить о микроциркуляции в стенке кишки, что в
последующем способствует определению объема и характера операции
у
больных обтурационной кишечной непроходимостью.
2. При снижении микроциркуляции в проксимальном крае резекции по данным
ЛДФ до 15% и в дистальном крае резекции до 10%
возможно наложение
первичного межкишечного анастомоза на левой половине ободочной кишки.
3. Операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия типа Гартмана
при снижении кровоснабжения в стенке кишки после резекции по данным
ЛДФ>30%.
4. Определение уровня микроциркуляции в стенке выводимой колостомы
методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз её стенки.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Возможные пути
улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического
лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости //
Актуальные вопросы неотложной хирургии: Материалы пленума проблемной
комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по
хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. – Курск,
2007. – С.24-26.
2. Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. ЛДФ(лазерная доплеровская флоуметрия) в
оценке
состояния
микроциркуляции
у
больных
с
обтурационной
толстокишечной непроходимостью опухолевого происхождения // Материалы
научно-практической
конференции,
посвященной
70-летию
Городской
клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. –
Москва, 2007. – С.123-126.
3. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев
А.Б. Хирургическая тактика при желчнокаменной кишечной непроходимости
//
Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию
29
Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г.
Москвы. – Москва, 2007. – С.92-95.
4. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев
А.Б., Мартиросян Н.К. Особенности течения и диагностики желчнокаменной
кишечной непроходимости // Материалы научно-практической конференции,
посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента
здравоохранения г. Москвы. – Москва, 2007. – С.95-99.
5. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Современные
возможности
хирургического
лечения
обтурационной
кишечной
непроходимости опухолевого генеза // Тезисы докладов VI Московской
ассамблеи «Здоровье столицы». – Москва, 2007.- С.151-152.
6. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Родионов И.Е., Джаджиев
А.Б. Особенности лечения синдрома кишечной недостаточности при спаечной
непроходимости
//
Материалы научно-практической
конференции,
посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической
ангиологии. – Москва, 2007.-С.320-322.
7. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б., Кукубава
М.Р.
Патогенез
недостаточности
возникновения,
у
особенности
хирургических
больных
лечения
//
серотониновой
Материалы
научно-
практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических
болезней и клинической ангиологии. – Москва, 2007.-С.322-324.
8. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б., Аббуллаев
Э.М.
Лечение
непроходимости
синдрома
//
кишечной
Материалы
недостаточности
научно-практической
при
спаечной
конференции,
посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента
здравоохранения г. Москвы. – Москва, 2007. – С.71-74.
9. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Акопян В.С., Джаджиев
А.Б., Кукубава М.Р.
недостаточности
у
Патогенез и особенности лечения серотониновой
хирургических
больных
//
Материалы
научно-
практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической
30
больницы №81 Департамента здравоохранения г. Москвы. – Москва, 2007. –
С.74-77.
10. Федоров В.П., Малышев Е.А., Сычинский Ю.О., Джаджиев А.Б. Лечение
энтеральной недостаточности при спаечной кишечной непроходимости //
Хирург, выпуск №10, 2007.-С. 43-45.
11. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Хирургическое лечение
обтурационной кишечной непроходимости, обусловленное раком левой
половины ободочной кишки // Хирург, выпуск №10, 2008.- С.23-26.
12. Дибиров М.Д., Малышев Е.А., Джаджиев А.Б. Хирургическая тактика
при
обтурационной
толстокишечной
непроходимости
опухолевого
происхождения // Клиническая геронтология, том 14, выпуск №4, 2008.С.11-16.