Форма заявления на разрешение производства работ в

Форма заявления на разрешение производства работ в охранной зоне
электрических сетей
Начальнику ___________ РЭС
__________________________
От _______________________
(должность, Ф.И.О.,)
__________________________
(наименование организации)
тел._______________________
Заявление
Прошу выдать разрешение на право производства работ бригады
________________________________________________ в охранной зоне
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
____________________________________ электрических сетей, которая
(наименование участка электрической сети)
должна быть ограждена в соответствии с ГОСТ 12.4.026,
по адресу _____________________________________________________
(место выполнения работ)
в период с _____ до ______ часов дата ________________ 20 ___ года
с _____ до ______ часов дата ________________ 20 ___ года
с _____ до ______ часов дата ________________ 20 ___ года
для выполнения ________________________________________________
(наименование работ, наличие проектной документации)
используемые спецмеханизмы ___________________________________
Ответственный за производство работ _____________________________
(Ф.И.О., контактный телефон, состав бригады)
Для организации безопасного выполнения работ в охранной зоне
электрических сетей прилагаю следующие документы:
1. наряд-допуск на работы повышенной опасности;
2. проектная документация на строительство или ремонт объекта;
3. проект производства работ (или технологическая карта) на
выполнение работ в охранной зоне электроустановки со схемой
расположения техники, механизмов и учетом опасной зоны вблизи
конструктивных элементов электрической сети.
Приложение: на _____ л. в ____ экз.
______
(время)
__________
(дата)
____________ Ф.И.О.
(подпись)