ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж им. З.И. Маресевой

ГАОУ СПО «Вольский медицинский колледж
им. З.И. Маресевой»
Алгоритмы выполнения акушерскогинекологических манипуляций
Учебно-медицинское пособие
Вольск 2014
Алгоритм выполнения акушерско-гинекологических манипуляций. Методическое
пособие.
Данное пособие рекомендуется использовать при самостоятельной подготовке студентов
медицинских колледжей и училищ к промежуточным аттестациям на II-III курсах для всех
специальностей по дисциплинам "Акушерство" и "Гинекология" и подготовке к итоговой
государственной аттестации, а также слушателям колледжа и отделений повышения
квалификации средних медицинских работников.
СОСТАВИТЕЛЬ: преподаватель Вольского медицинского колледжа Кочетова Вера Васильевна.
ГАОУ СПО «ВМК 2014г
Содержание:
Акушерство
1. Сбор анамнеза у беременной……………………………………………………………4
2. Измерение наружных размеров таза……………………………………………………4
3. Способы определения истиной коньюгаты……………………………………………6
4. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки………………………..6
5. Приемы Леопольда………………………………………………………………………8
6. Выслушивание сердцебиения плода…………………………………………………..10
7. Определение срока беременности, предполагаемого срока родов…………………..11
8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках……………………..12
9. Техника измерения АД, подсчет PS и схватки у роженицы…………………………12
10. Санобработка роженицы………………………………………………………………..13
11. Техника проведения очистительной клизмы………………………………………….13
12. Признаки отделения плаценты…………………………………………………………14
13. Способы наружного выделения последа………………………………………………16
14. Ручное отделение плаценты и выделение последа……………………………………18
15. Определение целостности последа и величины кровопотери………………………..20
16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде……………………………………..20
17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде………………………….…21
18. Определение отеков……………………………………………………………………..22
19. Определение белка в моче………………………………………………………………22
20. Неотложная помощь при эклампсии…………………………………………………..23
21. Уход за швами в области промежности………………………………………………..23
22. Уход за родильницей после кесарева сечения…………………………………………23
Гинекология
1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов……………………………..25
2. Исследование при помощи зеркал………………………………………………………26
3. Методика бимануального исследования………………………………………………..28
4. Методика взятия мазка на степень чистоты……………………………………………30
5. Методика взятия мазка на гонорею……………………………………………………...31
6. Методика взятия мазка на онкоцитологию……………………………………………...31
7. Подготовка инструментов и техника зондирования……………………………………32
8. Подготовка инструментов и техника пункции………………………………………….34
9. Набор инструментов и техника диагностического выскабливания полости матки….36
10. Набор инструментов и техника биопсии шейки матки…………………………………37
11. Техника влагалищного спринцевания…………………………………………………...38
12. Техника влагалищных ванночек и тампонов……………………………………………38
13. Доврачебная помощь больной при кровотечениях из половых путей………………...39
Акушерство
1. Сбор анамнеза у беременной.
1.Ф.И.О., возраст, дата рождения.
2.Место жительства.
3.Место работы, профессия, профессиональные вредности.
4.Жалобы или по поводу чего обратилась.
5.Наследственность, перенесенные заболевания в детстве и взрослой,
аллергоанамнез, эпиданамнез, операции, гемотрансфузии.
6.Менструальная функция, дата последней менструации.
7.Гинекологические заболевания.
8.Детородная функция в хронологическом порядке.
9.Здоровье мужа.
10.Течение и осложнение настоящей беременности (I и II половины
беременности).
2. Измерение наружных размеров таза.
1.Предложить женщине лечь на кушетку на спину, ноги прямые.
2.Встать от нее справа.
3.Взять тазомеров руки так, чтобы пуговки тазомера были между
указательным и большим пальцами.
4.Пропальпировать указательными пальцами передние верхние ости
подвздошных костей, прижать к ним пуговки тазомера.
5.Определить по шкале тазомера расстояние между передне-верхними
остями подвздошных костей (дистанция спинарум).
6.Передвинуть пуговки тазомера до наиболее удаленных точек гребней
подвздошных костей.
7.Определить по шкале тазомера расстояние между наиболее удаленными
точками гребней подвздошных костей (дистанция кристарум).
8.Отыскать указательными пальцами большие вертелы бедренных костей.
9.Прижать к большим вертелам пуговки тазомера.
10.Определить по шкале тазомера расстояние
между большими вертелами бедренных костей (дистанция трохантерика).
11.Предложить женщине лечь на бок спиной к акушерке, нижняя нога
согнута, верхняя прямая.
12.Поставит одну пуговку тазомера на верхний край лонного сочленения, а
вторую — в верхний угол ромба Михаэлиса.
13.Определить расстояние по шкале тазомера от верхнего края симфиза до
верхнего угла ромба Михаэлиса (конъюгата экстерна).
3.
Способы определения истиной коньюгаты.
1.По ромбу Михаэлиса
Измерить вертикальную диагональ ромба сантиметровой лентой
2.По наружной коньюгате ( С.ехt.) C.V.=C.ext. – (индекс Соловьёва)
Индекс С = 9 или 10 см в засисимости от окружности лучезапястного
сустава.
3.По диагональной коньюгате (C.d.) C.V.= C.d. – индекс С.
Индекс С. = 1,5 или 2 см в зависимости от окружности лучезапястного
сустава.
4.
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.
1.Предложить женщине лечь на кушетку на спину, ноги прямые.
2.Подвести сантиметровую ленту под поясницу женщины
3.Зафиксировать ленту на уровне верхнего угла ромба Михаэлиса, спереди на
уровне пупка.
4.Определить окружность
5. Расположить сантиметровую ленту по средней линии живота.
6. Зафиксировать начало ленты у верхнего края лонного сочленения одной
рукой.
7. Отметить ребром ладони второй руки наиболее выступающий уровень
дна матки (на сантиметровой ленте).
8.Определить высоту дна матки.
5.
Приемы Леопольда.
I прием — определение высоты стояния дна матки.
II прием определение положения, позиций и вида плода.
Ш прием — определение предлежащей части плода.
IV прием — определение отношения предлежащей части ко входу
в малый таз.
1.Встать справа от женщины лицом к лицу.
2.Положить ладони обеих рук на дно матки.
3.Определить высоту стояния дна матки, крупную часть плода,
располагающуюся в ней, и срок беременности.
4.Переместить обе руки на боковые поверхности матки до уровня пупка и
пропальпировать их поочередно.
5.Определить положение, позицию и вид плода.
6.Расположить правую руку в надлобковой части так, чтобы большой палец
обхватывал предлежащую часть с одной стороны, а все остальные — с
другой стороны
7.Определить предлежащую часть плода, ее подвижность и отношение ко
входу в малый таз
8.Повернуться лицом к ногам женщины.
9.Расположить ладони обеих рук в области нижнего сегмента матки на
предлежащей части плода.
10.Обхватить концами пальцев рук предлежащую часть плода.
11.Определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
6.
Выслушивание сердцебиения плода.
1.Беременная лежит на спине на кушетке.
2.Установить акушерский стетоскоп в одной из восьми точек. Примечание:
манипуляция проводится после приемов Леопольда.
3.Приложить ухо к стетоскопу, а руки убрать.
4.Выслушать сердцебиение плода в течение 60 сек.
5.Оценить количество ударов, ясность, ритмичность сердцебиения.
6.Зафиксировать результат.
7.Определение срока беременности, предполагаемого срока родов.
Показания:
- зафиксировать срок беременности при первой явке;
- способствовать социальной защите беременной;
- выявить критические сроки при патологии беременности;
- своевременно выдать дородовый декретный отпуск;
- диагностировать перенашивание.
Определение срока беременности
Осуществляется:
1) по дате последней менструации - выявить первый день последней менструации, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю
считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;
2) по дате первого шевеления плода – перво-беременная ощущает первое
шевеление на сроке 20 недель, повторно-беременная - в 18 недель;
3) по объективным данным:
а)определение размера матки при бимануальном исследовании во время пер
вой явки в женскую консультацию;
б) измерение высоты стояния дна матки и окружности живота на поздних
сроках беременности;
в) по размерам головки и длины плода. Дополнительный метод - УЗИ.
Определение предполагаемого срока родов
Выяснить первый день последней менструации. От этого дня отсчитать назад
три месяца и прибавить 7 дней. Дородовый декретный отпуск выдается на сроке
30 недель.
8. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках.
Показания:
- определить срок беременности;
- выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);
- определить соответствие между размерами таза и головки плода.
Алгоритм действий:
1) уложить беременную на кушетку в горизонтальном положении. Ноги
слегка согнуть в коленных и тазобедренных суставах;
2) измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна
матки;
3) массу плода подсчитать:
- по формулам:
а) (окружность живота) х (высота дна матки);
б) (окружность живота) + (высота дна матки)/4 х 100;
- по результатам УЗИ.
9. Техника измерения АД, подсчет PS и схваток у роженицы.
Техника измерения артериального давления
Показания:
- определение величины систолического и диастолического давления;
- фиксация исходного АД;
- определение разницы АД на левой и правой руке;
- выявление повышенного АД в родах;
- определение пульсового давления.
Алгоритм действий:
1) измерение проводить на обеих руках;
2) наложить манжету на верхнюю треть плеча и с помощью манометра
определить АД.
Оценка величины артериального давления проводится с учетом исходной
цифры, полученной при первой явке в женскую консультацию на ранних
сроках беременности; разницы величин на обеих руках (более 10 мм.рт.ст. признак прегестоза); величины диастолического давления, пульсовой волны и
среднего артериального давления.
Подсчет пульса
Показания:
- определить состояние сердечной деятельности роженицы;
- выявить осложнение сердечной деятельности во время родов.
Алгоритм действий:
1) три пальца правой кисти наложить на внутреннюю поверхность
предплечья в области лучезапястного сустава;
2) прижать левую лучевую артерию и определить частоту, ритмичность,
ясность и силу сердечных сокращений.
В родах допускается небольшое учащение, так как роды - это стресс для
организма роженицы, но ритм, полнота должны быть в норме.
Определение длительности схватки и паузы
Показания:
- осуществить контроль за родовой деятельностью;
- своевременно выявить аномалию родовой деятельности.
1)
2)
3)
4)
Алгоритм действий:
акушерке сесть рядом с роженицей;
руку положить на дно матки;
ощутить начало повышения тонуса матки и зафиксировать по
секундомеру начало схватки;
ощутить время расслабления тонуса матки и зафиксировать окончание
схватки и начало паузы.
В начале периода раскрытия схватки длятся по 15-20 секунд через 10-15
минут; в конце периода раскрытия схватки длятся по 45-60 секунд через 2-3
минуты. Можно подсчитать схватки путем записывания сокращений стенки
матки гисторографом.
10. Санобработка роженицы.
1) Обрезать ногти
2) Сбрить волосы на лобке и в подмышечной впадине
3) Поставить очистительную клизму
4) Принять душ, используя твердое мыло (после опорожнения кишечника в
течение 30-40 мин.)
5) Надеть стерильное белье
6) Обработать ногти рук, ног йодом, соски раствором бриллиантового
зеленого.
11. Техника проведения очистительной клизмы.
Показание:
- первый период родов.
Клизма противопоказана:
- в периоде изгнания;
- при кровотечении из половых путей;
- при тяжелом состоянии роженицы.
Оснащение: кружка Эсмарха, кипяченая вода (1-1,5 литра) комнатной
температуры, стерильный наконечник.
Алгоритм действий:
1) кружку заполнить водой и подвесить на высоте от уровня таза роженицы
на 1-1,5 м.;
2) заполнить резиновую трубку и наконечник водой, зажим закрыть,
наконечник смазать вазелиновым маслом;
3) роженицу уложить на левый бок, ноги согнуть;
4) левой рукой развести ягодичные складки;
5) через анальное отверстие в прямую кишку ввести наконечник сначала по
направлению к пупку, потом параллельно позвоночнику;
6) зажим открыть, влить воду, и попросить делать глубокие дыхательные
движения;
7) после вливания воды зажим закрыть;
8) наконечник вынуть, промыть в отдельной емкости и положить в таз с дез.
раствором;
9) попросить роженицу удерживать воду в течение 10-15 мин.
12. Признаки отделения плаценты.
13. Способы наружного выделения последа.
Показание:
- ущемление последа;
- кровотечение в последовом периоде.
Прием Абуладзе
Алгоритм действий:
1) провести катетеризацию мочевого пузыря;
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на
середину и провести наружный массаж;
3) переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную
складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены
пальцами, и попросить роженица ПОТУЖИТЬСЯ. Отделившийся послед
легко рождается.
Прием Геншера
Алгоритм действий:
1) провести катетеризацию мочевого пузыря;
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и
провести наружный массаж;
3) встать сбоку от роженицы лицом к ее ногам;
4) кисти обеих рук, сжатые в кулаки, положить на дно матки в области трубных
углов;
5) оказать давление на дно матки книзу кнутри. При этом послед может
родиться;
6) при отрицательных результатах этих приемов выполнить акушерскую
операцию «Ручное удаление последа».
Прием Креде-Лазаревича
Алгоритм действий:
1) провести катетеризацию мочевого пузыря;
2) матку через переднюю брюшную стенку живота вывести на средину и
провести наружный массаж;
3) обхватить дно матки кистью руки таким образом, что большой палец
располагается на передней стенке, ладонь на дне, а четыре пальца на
задней стенке матки;
4) одновременно надавливать на дно матки в переднезаднем направлении и
книзу к лобку. Послед при этом рождается.
14. Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Цель: нарушение самостоятельного отделения плаценты.
Алгоритм действий:
1) освободить мочевой пузырь;
2) наружные половые органы обработать раствором антисептика;
3) дать наркоз ингаляционный или внутривенный;
4) левой рукой развести половую щель;
5) конически сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. В
момент введения правой руки в матку, левую руку перенести на дно матки.
Чтобы ошибочно не принять отечный край зева за край плаценты, руку вести
придерживаясь пуповины;
6) далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными
движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная рука
помогает внутренней, осторожно надавливая на дно матки.
7) после отделения плаценты ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь
левой рукой путем влечения за пуповину;
8) правой рукой оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить
внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить
возможность задержки частей последа. После полного удаления последа
стенки матки гладкие, за исключением плацентарной площадки, которая
слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной
оболочки;
9) после контрольного обследования стенок руку вывести из полости матки.
Родильнице ввести питуитрин или окситоцин, положить холод на низ
живота.
15. Определение целостности последа и величины кровопотери.
1)
2)
3)
4)
5)
Алгоритм действий:
после отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в
лоток для сбора плацентарной крови;
следить за состоянием роженицы (измерять АД, пульс), за выделениями из
половых путей;
следить за признаками отделения плаценты (признак Шредера, Альфельда,
Чукалова-Кюстнера);
при положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу
потужиться и слегка потянуть за пуповину. При прорезывании последа,
взять его обеими руками и осторожным вращательным движением
освободить и вывести весь послед с оболочками;
родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком
подносе или на ладонях акушерки материнской поверхностью вверх.
Осмотреть все дольки, края плаценты и оболочки: для этого перевернуть
плаценту материнской стороной вниз, а плодовой - кверху, расправить все
оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами;
6)
кровь, скопившуюся в лотке слить в
специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах.
Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, то есть на
данную кровопотерю нет реакции со стороны организма родильницы;
7)
допустимая кровопотеря - это такое количество потери крови, когда
наступает кратковременная реакция со стороны организма родильницы
(слабость, головокружение, понижение АД тахикардия, побледнение кожных
покровов и т.д.). Быстро подключаются компенсаторные механизмы
организма и состояние нормализуется. Подсчет допустимой кровопотери:
■ 0,5% от массы здоровой родильницы;
■ 0,2-0,3% от массы родильницы при заболеваниях сердечнососудистой
системы, гестозах, анемиях и т.д.
16. Борьба с кровотечениями в последовом периоде.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Причины кровотечений:
травмы мягких тканей родовых путей;
нарушение отделения плаценты;
ущемление последа.
Алгоритм действий:
провести катетеризацию мочевого пузыря;
осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейку матки, стенки влагалища,
ткани вульвы и промежности с помощью зеркал и ватных шариков с целью
исключения разрывов;
при обнаружении травм мягких тканей родовых путей ускорить течение
последового периода и наложить швы;
при целостности тканей родовых путей проверить признаки отделения
плаценты для определения отделения плаценты от стенок матки;
при положительных признаках отделения плаценты применить наружные
приемы выделения последа (приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича, Гентера),
а при отсутствии результатов выполнить операцию «Ручное выделение
последа»;
при отсутствии признаков отделения плаценты выполнить акушерскую
операцию «Ручное отделение плаценты и выделение последа».
17. Борьба с кровотечениями в раннем последовом периоде.
Причины кровотечений:
травмы мягких тканей родовых путей;
задержка элементов плодного яйца в полости матки;
гипотония-атония матки;
коагулопатия.
Травмы мягких тканей родовых путей
Алгоритм действий:
1) провести катетеризацию мочевого пузыря;
2) осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенки влагалища,
ткани вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков);
3) при обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить швы.
Задержка элементов плодного яйца в полости матки
Алгоритм действий:
1) при целостности тканей родовых путей тщательно осмотреть послед на
целостность плацентарной ткани и оболочек;
2) при дефекте плацентарной ткани и сомнении в целостности последа
выполнить «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей
последа из полости матки.
Гипотония-атония матки
Алгоритм действий:
1) провести наружный массаж матки;
2) положить холод на низ живота,
3) ввести внутривенно сокращающие препараты (метилэргометрин,
окситоцин);
4) при отсутствии эффекта провести «Ручное обследование полости матки и
комбинированный наружно-внутренний массаж»;
5) в задний свод влагалища ввести тампон с эфиром;
6) при отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу
к операции «Лапоротомия»;
7) параллельно проводить консервативные методы борьбы с кровотечением:
наложить зажимы на боковые своды влагалища,
наложить зажимы на боковые стенки тела матки в нижнем сегменте,
наложить швы на шейку матки по Лосицкой,
применить электростимулятор,
прижать аорту к позвоночнику кулаком в течение 10-15 минут,
проводить инфузионную терапию.
8) операция «Лапоротомия» завершается:
перевязкой магистральных сосудов матки,
- ампутация матки
- экстирпацией матки (при значительной гипотонии тканей шейки
оставленная шейка может стать источником дальнейшего кровотечения).
Коагулопатия
Алгоритм действий:
1) перелить внутривенно:
свежезамороженную плазму не менее 1 л.;
6% раствор гидроокисиэтиллированного крахмала-инфукола;
фибриноген (или криогфеципитант);
тромбоцитарную-эритроцитарную массу;
10% раствор хлористого кальция;
1% раствор викасола;
2) при отсутствии результата выполняется лапоротомия, завершающаяся
удалением матки.
18. Определение отеков.
а) На голенях
1. Усадить или уложить беременную.
2. Надавить двумя пальцами в области средней трети большеберцовои кости
(при этом ноги должны быть обнажены).
3. Оценить результат.
б)
1.
2.
3.
По окружности голеностопного сустава
"Усадить или уложить беременную.
Измерить окружность голеностопного сустава сантиметровой лентой.
Зафиксировать результат.
19. Определение белка в моче.
Исследование обязательно проводится в женской консультации перед
каждой явкой беременной на прием, а также при поступлении ее в родильное
отделение.
Показание: выявить наличие белка в моче.
Методы:
- Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и
добавляют 5-8 капель сульфосалициловой кислоты. При наличии белка
появляется осадок белого цвета.
- Кипячение мочи. При наличии белка появляются хлопья белого цвета.
- Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска
опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.
20. Неотложная помощь при эклампсии.
Цель: предупреждение повторения приступа.
Алгоритм действий:
1) больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону,
удерживать ее во время судорог;
2) освободить дыхательные пути, осторожно открывая рот с использованием
шпателя или рукоятки ложки;
3) аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей;
4) при восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания
немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью аппарата
Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную
вентиляцию легких;
5) при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести
закрытый массаж сердца и осуществить все приемы сердечно-сосудистой
реанимации;
6) для прекращения судорог внутривенно одномоментно ввести 2 мл 0.5%
раствора седуксена, 5 мл 25% раствора сернокислого магния;
7) начать инфузионную терапию (плазма, альбумин, реополюгликин);
8) развернуть операционную и больную подготовить к операции "Кесарево
сечение".
21. Уход за швами в области промежности.
Цель:
исключение инфицирования швов;
способствование лучшему заживлению швов.
Оснащение: пинцеты, корнцанги, ватные шарики, 5% раствор перманганата
калия, раствор фурацилина.
1)
2)
3)
4)
Алгоритм действий:
уложить родильницу на кушетку, ноги согнуть в коленных и тазобедренных
суставах и развести;
наружные половые органы и ткани промежности обмыть сверху-вниз
раствором антисептика;
просушить марлевыми стерильными салфетками;
обработать швы 5% раствором перманганата калия.
22. Уход за родильницей после кесарева сечения.
1)
2)
3)
4)
5)
-
-
Цель: своевременное выявление послеоперационных осложнений.
Алгоритм действий:
следить за восстановлением дыхательной функции после выхода из
состояния наркоза, т.к. при выходе из наркоза может возникнуть рвота,
аспирация рвотными массами и как следствие удушье;
следить за признаками внутреннего кровотечения т.к. возможно
соскальзывание лигатуры с сосудов в глубине операционной раны;
следить за темпера!урной реакцией (при неосложненном течении
температура должна на 5-ые сутки нормализоваться);
режим постельный: через 12 часов повернуть на бок. Через сутки - можно
ходить. Прикладывать к груди новорожденного - индивидуально (на 2-3
сутки);
следить:
• за диетой:
в 1 -е сутки - только питье;
2 сутки - бульон;
3 сутки - каша, творог;
4 сутки - бульон, каша, творог, сухари;
5-6 сутки - общий стол;
• за функцией мочевого пузыря,
• за функцией кишечника:
на 3-4 сутки поставить гипертоническую клизму;
на 5-6 сутки - очистительную клизму;
• за состоянием раны:
контрольная перевязка на 3 сутки,
на 7 сутки - снимают через шов,
на 9 сутки снимают все швы.
Гинекология
1.
Осмотр и оценка состояния наружных половых органов.
Показания:
оценка состояния наружных половых органов;
выявление имеющейся патологии.
1)
2)
3)
4)
-
Алгоритм действий:
постелить подкладную клеенку;
больную уложить на гинекологическое кресло после освобождения
мочевого пузыря;
надеть стерильные перчатки;
осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:
с
тепень и характер развития волосяного покрова (по женскому или
мужскому типу);
р
азвитие малых и больших половых губ;
с
остояние промежности (высокая, низкая, корытообразная);
н
аличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления,
кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов). Обратить
внимание на зияние половой щели, предложив женщине потужиться,
определить, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
5)
осмотреть заднепроходное отверстие с
целью выявления возможных патологических процессов (варикозные
узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя или слизи из прямой
кишки).
6) раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во
влагалище учитывая при этом:
а) окраску,
б) характер секрета,
в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных
протоков бартолиновых желез,
г) форму девственной плевы или ее остатков.
2.
Исследование при помощи зеркал.
ПОРЯДОК ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИНЫ СПОМОЩЬЮ ЗЕРКАЛА КУСКО
Показания:
исследование шейки матки и стенок влагалища;
взятие мазков.
Алгоритм действий:
1) постелить подкладную клеенку;
2) уложить женщину на кресло;
3) надеть перчатки;
4) левой рукой раздвинуть малые половые губы;
5) правой рукой ввести створчатое зеркало сомкнутым в прямом размере до
середины влагалища;
6) зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов;
7) раскрыть створки и осмотреть шейку матки;
8) извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища;
9) зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором.
ПОРЯДОК ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИНЫ ЛОЖКООБРАЗНЫМИ ЗЕРКАЛАМИ
Показания:
осмотр шейки матки;
взятие мазков;
удаление, введение ВМС;
оперативные вмешательства.
Противопоказание: менструация.
Оснащение: ложкообразные зеркала; подъемник.
Алгоритм действий
1) надеть перчатки;
2) левой рукой раздвинуть малые половые губы;
3) правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по
задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек,
оттесняя кзади промежность до заднего свода;
4) левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища;
5) обнажить шейку матки;
6) извлекая зеркало, осмотреть стенки влагалища;
7) зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
3.
Методика бимануального исследования.
Показания:
- профилактические осмотры;
- диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;
- обследование гинекологических больных.
Противопоказания: менструация, девственность.
Алгоритм выполнения:
1) попросить женщину освободить мочевой пузырь;
2) постелить подкладную клеенку;
3) уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
4) наружные половые органы обрабатывать только при значительном загрязнении
их кровью или выделениями;
5) надеть стерильные перчатки;
6) указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые
половые губы;
7) осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище наружное
отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых
желез и промежность;
8) указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной
стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой
палец отвести кверху;
9) введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового
дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки,
состояние наружного зева (закрытый, открытый);
10) затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;
11) пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать
тело матки. Сближая пальцы обеих рук определить положение, форму,
величину,
консистенцию матки;
12) затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в
боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих
сторон;
13) в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и
измерить диагональную коньюгату;
14) извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет,
запах выделений.
4.
Методика взятия мазка на степень чистоты.
Показания:
- обследование перед влагалищными операциями;
- воспалительные заболевания половых органов;
- обследование беременных.
Оснашение: зеркало Куско, ложка Фолькмана, предметное стекло.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Алгоритм действий:
постелить подкладную клеенку;
уложить женщину на кресло;
надеть перчатки;
левой рукой раздвинуть малые половые губы;
во влагалище ввести зеркало;
ложкой Фолькмана взять материал из заднего свода влагалища нанести на
предметное стекло мазок;
инструменты поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
5.
МЕТОДИКА ВЗЯТИЯ МАЗКА НА ВЫЯВЛЕНИЕ GN (ГОНОРЕИ)
Показания:
- диагностика воспалительных процессов и венерических заболеваний;
- обследование беременных и гинекологических больных.
Оснащение: зеркало Куско, ложечка Фолькмана, перчатки,
предметное стекло.
Алгоритм действий:
1) постелить обработанную подкладную клеенку;
2) женщину уложить на гинекологическое кресло;
3) надеть перчатки;
4) указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые
половые губы;
5) правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутым в прямом размере до
середины влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и
продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки
обнажается и становится доступной для осмотра;
6) одним концом ложечки Фолькмана взять материал из цервикального канала и
нанести мазок на предметное стекло в виде латинской буквы С;
7) извлечь зеркало;
8) указательным пальцем правой руки провести массаж уретры через переднюю
стенку влагалища;
9) первую каплю выделений из уретры вытереть ватным шариком, затем вторым
концом ложки Фолькмана взять мазок из уретры и нанести на предметное
стекло мазок в виде латинской буквы «U»;
10) третий мазок второй ложкой Фолькмана взять из прямой кишки и нанести
на предметное стекло в виде латинской буквы «R»;
11) четвертый мазок взять из бокового свода влагалища и нанести на
предметное стекло в виде латинской буквы «V»;
12) инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.
6.
Методика взятия мазка на онкоцитологию.
Показания:
- диагностика предраковых и злокачественных процессов женских половых
органов;
- профилактические осмотры.
Оснащение: зеркало Куско, корнцанг, ложечка Фолькмана,
предметное стекло.
Алгоритм действий:
9)
постелить подкладную клеенку;
уложить женщину на кресло;
надеть перчатки;
указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые
половые губы;
правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере, до
середины влагалища. Далее зеркало повернуть в поперечный размер и
продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки
обнажается и становится доступной для осмотра;
одним концом ложечки Фолькмана взять материал путем соскоба с
наружной поверхности шейки матки и на предметное стекло нанести мазок в
виде горизонтальной линии;
другим концом ложечки взять материал из внутренней стенки цервикального
канала и нанести мазок на предметное стекло в виде вертикального мазка;
выписать направление в лабораторию, где необходимо отметить: Ф.И.О.,
возраст, адрес, клинический предварительный диагноз;
инструменты положить в таз с дезинфицирующим раствором.
7.
Подготовка инструментов и техника зондирования.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Показания:
- определение рельефа внутренней поверхности матки;
- измерение длины матки;
- определение положения матки;
- подозрение на наличие опухоли в полости матки;
- подозрение на аномалии в строении матки;
- определение проходимости цервикального канала, атрезии, стеноза;
- перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.
Противопоказания:
- острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков;
- установленная и предполагаемая беременность.
Оснащение: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд,
корнцанг.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Алгоритм действий:
постелить стерильную пеленку;
уложить больную на кресло;
обработать наружные половые органы раствором антисептика;
надеть стерильные перчатки;
левой рукой развести малые половые губы;
во влагалище ввести ложкообразные зеркала;
шейку захватить пулевыми щипцами;
зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки.
Все действия проводить без насилия, чтобы предупредить перфорацию тела
матки. Инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.
8.
Подготовка инструментов и техника пункции.
Показания:
- диагностика внутрибрюшного кровотечения;
- подозрение на скопление воспалительной жидкости в Дугласовом кармане.
Оснащение:
- ложкообразные зеркала,
- корнцанг,
- пулевые щипцы,
- шприц с длинной иглой,
- 70% спирт,
- 5% спиртовый раствор йода,
- ватные шарики, перчатки.
Алгоритм действий:
1) больную уложить на гинекологическое кресло;
2) тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние
поверхности бедер раствором антисептика;
3) под ягодицы подложить стерильную пеленку;
4) надеть перчатки;
5) во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней
стенке, слегка надавить на промежность;
6) параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку
влагалища;
7) с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний
свод влагалища;
8) пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и
приподнять кверху;
9) строго по средней линии на 1,5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой
через задний свод и отсосать содержимое;
10) при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается
подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной
жидкости - пельвиоперитонит;
11) инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором.
9.
Набор инструментов и техника диагностического
выскабливания полости матки.
Показания:
- диагностика злокачественной опухоли тела матки;
- задержка элементов плодного яйца;
- туберкулез эндометрия;
- внематочная беременность;
- климактерические кровотечения;
- кровотечения неясной этиологии.
Противопоказания:
- острая инфекция в организме;
- повышение температуры.
Материальное оснащение: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые
щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, перчатки, 70% этиловый
спирт, 5% спиртовый раствор йода.
Алгоритм действий:
1) уложить больную на гинекологическое кресло;
2) тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние
поверхности бедер раствором антисептика;
3) под ягодицы постелить стерильную пеленку;
4) надеть перчатки;
5) применить общее обезболивание: ингаляционный наркоз (закись азота +
кислород), внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин);
6) влагалище раскрыть ложкообразными зеркалами. Вначале ввести заднее
зеркало, расположить его на задней стенке влагалища, слегка надавить на
промежность. Затем, параллельно ему, ввести переднее зеркало (подъемник),
поднимающее переднюю стенку влагалища;
7) обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5%
спиртовым раствором йода;
8) шейку матки захватить пулевыми щипцами;
9) провести зондирование матки;
10) расширить шеечный канал, вводя последовательно расширители Гегара
до №10;
11) кюреткой провести выскабливание полости матки;
12) снять пулевые щипцы;
13) шейку матки обработать 5% спиртовым раствором йода;
14) полученную ткань поместить в стеклянную емкость, залить 70%
этиловым спиртом и написать направление в гистологическую лабораторию,
где необходимо отметить Ф.И.О. больной, возраст, адрес, дату,
предположительный клинический диагноз;
15) инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.
10.
Набор инструментов и техника биопсии шейки матки.
Показания:
- патологические процессы (изъязвления, опухоли и др.);
- подозрительные в отношении злокачественности и локализующиеся в области
шейки матки.
Оснащение:
- ложкообразные зеркала;
- корнцанг;
- пулевые щипцы;
- скальпель;
- иглодержатель;
- иглы;
- ножницы;
- 70% спирт;
- 5% спиртовой раствор йода;
- шовный материал (специальные ножницы - конхотом);
- перчатки.
1)
2)
3)
4)
5)
Алгоритм действий:
больную уложить на гинекологическое кресло;
тщательно обработать наружные половые органы, внутренние поверхности
бедер раствором антисептика;
под ягодицы постелить стерильную пеленку;
надеть перчатки;
во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней
стенке, слегка надавить на промежность;
6) параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку
влагалища;
7) обработать шейку матки и стенки влагалища 70% этиловым спиртом и 5%
спиртовым раствором йода;
8) на губу шейки матки наложить двое пулевых щипцов с таким расчетом, чтобы
участок, подлежащий биопсии располагался между ними. Из
подозрительного участка вырезать клиновидный кусочек, заостряющийся
вглубь ткани. Этот кусочек должен содержать не только пораженную, но и
часть здоровой ткани (ткань для исследования можно получить при помощи
специальных щипцов-кусачек - конхотомов);
9) на образовавшийся дефект ткани наложить узловатые швы;
10) вырезанный кусочек ткани поместить в баночку с 10% раствором
формалина или 70% раствором спирта; в направлении указать Ф.И.О.
больной, возраст, адрес, дату, предположительный клинический диагноз;
материал направить на гистологическое исследование;
11) инструменты погрузить в таз с дезинфицирующим раствором.
11.
Техника влагалищного спринцевания.
Показания:
- кольпиты;
- патология шейки матки;
- воспалительные процессы матки, придатков матки и околоматочной клетчатки.
Противопоказания:
- инфицированные раны промежности, наружных половых органов, влагалища;
- острые воспаления матки и придатков матки.
Оснащение: кружка Эсмарха с резиновой трубкой длиной 1,5 м., стерильный
раствор лекарственного средства, влагалищный наконечник, судно.
Алгоритм действий:
1) постелить подкладную клеенку;
2) уложить больную, под таз положить судно;
3) заполнить кружку Эсмарха стерильным раствором лекарственного средства
(антисептика и т.д.) в количестве 1-1,5 л;
4) кружку подвесить на штатив на высоту 1 м от уровня кушетки;
5) надеть перчатки;
6) сначала раствором обмыть наружные половые органы, затем наконечник
ввести вдоль задней стенки влагалища на глубину до середины влагалища и
открыть краник-зажим и струей раствора лекарственных веществ провести
спринцевание;
7) после процедуры наконечник погрузить в дезинфицирующий раствор.
12.
Техника влагалищных ванночек и тампонов.
Показания:
- заболевания влагалища;
- заболевания шейки матки.
Противопоказания:
- острый кольпит;
- менструация.
Оснащение: фурациллин 0,02%, колларгол 3%, протаргол 1%,
синтомициновая эмульсия, рыбий жир, облепиховое масло.
Алгоритм действий:
1) постелить подкладную клеенку;
2) уложить женщину на гинекологическое кресло или на кушетку (при этом под
крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);
3) надеть стерильные перчатки;
4) указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые
половые губы;
5) правой рукой ввести зеркало Куско до сводов влагалища в сомкнутом виде,
далее створки его раскрыть, вывести шейку и с помощью замка зеркало
зафиксировать;
6) предварительно удалить слизь из канала шейки матки ватным тампоном, смоченным раствором натрия гидрокарбоната;
7) налить во влагалище небольшую порцию лекарственного раствора
(колларгол, протаргол, фурациллин и т.д.) и слить ее. Вторую порцию налить
в таком количестве, чтобы шейка была полностью погружена;
8) раствор слить через 10-20 минут и ввести тампон с мазью (синтомициновая
эмульсия, преднизолоновая мазь, рыбий жир, облепиховое масло и т.д.) до
контакта с шейкой. Тампон удаляет сама женщина через 10-12 часов;
9) инструменты погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.
13.
Доврачебная помощь больной при кровотечениях из
половых путей.
Причины:
- задержка элементов плодного яйца после самопроизвольного или
искусственного аборта;
- дисфункция яичников;
- прерывание маточной беременности;
- прерывание внематочной беременности;
- пузырный занос;
- травмы половых органов;
- распад злокачественного новообразования.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Алгоритм действий:
уложить больную, успокоить;
вызвать врача;
головной конец опустить;
на низ живота положить холод, груз;
ввести кровоостанавливающие средства;
ввести сокращающие средства;
приготовить инструменты для осмотра половых органов и выскабливания полости матки.