АНКЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ Дата и время назначенной консультации: Фамилия, имя, отчество, день/месяц/год рождения: Имя, отчество родителя (ей): Адрес: квартира, дом, улица (переулок, бульвар, проспект и т.д.) индекс, страна, город, область, край: Телефон - домашний: - мобильный: e-mail: Напишите точное подробное название (по медицинской карте) имеющегося заболевания или группы заболеваний у ребенка: Назовите другие причины обращения (имеющиеся жалобы, состояния): Опишите (по возможности более подробно) все имеющ иеся у ребенка на данный момент жалобы в порядке их значимости: Опишите жалобы, которых сейчас не наблюдается, но так же послужившие поводом для обращения: Уточните: - от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит уменьшение жалоб и улучшение самочувствия: - от чего (тепло, холод, покой, движение, при каких изменениях погоды), когда (время суток, время года), где (в помещении, на воздухе, в лесу, у водоема, в какой местности или климатической зоне) происходит усиление жалоб и ухудшение самочувствия: - когда и с каких признаков началось текущее заболевание: Ваше собственное мнение о возможной причине заболевания: Перечислите: - по порядку все перенесенные с рождения заболевания, а также все случаи обращения за медицинской помощью: - известные вам болезни родителей ребенка, его сестер, братьев и ближайших родственников по линии отца и матери: - какие лекарственные препараты, антибиотики, гормоны, травы и биодобавки были применены в последние 6 месяцев: - имеющиеся у ребенка аллергические реакции (кожные, дыхательные) на различные вещества (пищевые продукты, лекарства, запахи, шерсть) и факторы (солнце, холод, вода и др.): ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: Как протекала беременность, роды (осложнения, сопутствующие заболевания) у матери; грудное вскармливание (особенности): Назовите все жалобы и заболевания первого года жизни ребенка: Психические и эмоциональные особенности до возникновения заболевания и их изменение по ходу заболевания: Вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, бессонница, головокружение, покраснение лица, побледнение, состояние зрачков): Состояние кожных покровов, имеющиеся пятна, сыпи, бородавки (точное место их расположения, время и порядок их появления): Пищевые пристрастия и отвращения (если они есть): Состояние и заболевания полости рта (состояние зубов, десен, языка, слизистых оболочек); сроки и харак тер прорезывания зубов: Имеющиеся привкусы во рту, нарушения вкуса, сухость, характер слюноотделения, качества слюны (вязкость, тягучесть): Особенности работы и имеющиеся нарушения органов пищеварения (отрыжки, изжоги, боли, запоры, характер стула, вздут ие живота, непереваривание отдельных продуктов); недержание кала: Особенности и состояние дыхательных путей (нос, выделения из носа, носовое дыхание; бронхи, легкие; ощущение удушья); кашель (какой и когда, с мокротой или без), реакции на какие запахи: Состояние мочевыделительной системы, перенесенные заболевания (циститы, уретриты), характер мочеиспускания (частота днем и ночью, болезненность) и качество мочи (цвет, запах, пенистость, осадок): Особенности и состояние суставов и костей (перенесенные забо левания, переломы, боли в костях и суставах): Состояние половой системы у девочек (менструальный цикл, характер месячных, наличие выделений, зуда), перенесенные заболевания. Состояние молочных желез (наличие болезненности, выделений из сосков, уплотнений, другие жалобы): Состояние половой системы у мальчиков (перенесенные заболевания, операции), боли в промежности, яичках; характер мочеиспускания: Имеющиеся нарушения обмена веществ (отеки, локализация жировых отложений), имеющиеся заболевания эндокринных желез: Другие жалобы и симптомы, не указанные в перечне: Ваша дополнительная информация: