Фамилия, имя, отчество: ххх Возраст: 55 лет Пол: женский

Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: ххх
Возраст: 55 лет
Пол: женский
Национальность: русская
Образование: среднее специальное
Домашний адрес: Пряжеский район, с.Пряжа, ул. Ладожская
Выполняемая работа и должность: пенсионерка
Дата поступления: 11.10.05
Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому
типу в бассейне ВСА слева.
Сопутствующие: аллергический дерматит.
ЖАЛОБЫ
Жалоб не предъявляет вследствие нарушения речевой функции.
АNAMNESIS MORBI
Невозможно собрать вследствии нарушения речевой функции.
11.10.05 проведена операция ПФО.
Ход операции: В положении на спине с поворотом головы вправо произведен линейный
разрез в левой лобно-височной области, наложена ПФО, расширено до 3х см в диаметре.
ТМО обычного цвета, не напряжена, вскрыта Х-образно. При ревизии субдурального
пространства гематом, очагов размозжения не выявлено. Мозг не выбухает, пульсирует. На
видимой конвекситальной поверхности субарахноидального кровоизлияния нет. ТМО
ушита. Рана послойно ушита. Асептическая наклейка.
Анестезия: внутривенно фентанил 0,005% - 6.0, дроперидол 0,25% - 4.0, тиопентал 1% - 40%,
сибазон 0, 5% - 4,0. Оротрахеальная интубация.
ANAMNESIS VITAE
Status praesens universalis
При общем осмотре:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание
ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов кожа бледно - розовая, нормальной
влажности, теплая на ощупь, пролежней, расчесов, участков
шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи
сохранен , высыпания аллергического харакера на коже левого предплечия и кисти.
При
осмотре видимые слизистые оболочки розовые,
кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской,
волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной
формы,"барабанных палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках и
ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание
достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,
толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, при пальпации, активных и пассивных
движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и
покалачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении
нет.
Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,
имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника,
надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая
лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней
глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и
точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб
отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок
определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой
средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,
резистентный, ограниченный, площадь 1 см.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления
или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения
перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,
одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,
нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 120/80.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не
вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в
околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край
печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в норме.
Моче-половые органы
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой по почки не пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Неврологический статус.
Больная в сознании , речь с элементами эфферентной моторной афазии. Зрачки D=S,
фотореакции сохранены, снижены. Движения глазных яблок не ограничены, диплопии ,
нистагма нет. Центральный парез 7, 12 пар чмн справа. Бульбарных нарушений нет.
Обращенную реч понимаетумеренно выраженный правосторонний спастический гемипарез
до глубокого в руке. Правосторонняя болевая гемигипестезия. Менингеального синдрома
нет . непостоянный симптом Бабинского справа (+). Патологические кистевые знаки справа
(+). Пальценосовую пробу слева выполняет неуверенно, паточно-коленную- с легкой
интенцией, справа оценка затруднена изза двигательных нарушений. Самостоятельно
садится в постели.
Состояние психики:
Больная в сознании. Больная понимает обращенную речь, ориентирована в собственной
личности. Сбор остальных данных затруднен в связи с речевыми нарушениями.
Высшие корковые функции:
Речь: речь с элементами эфферентной моторной афазии.
Общемозговые симптомы:
Головной боли, головокружений, тошноты, рвоты, нарушения сознания, шума в ушах,
эпилептических припадков нет.
Менингиальные симптомы:
Менингиальная поза, регидность затылочных мышц отсутствует. Симптом Керинга 160˚,
симптомы Брудзинского (верний, средний, нижний) отрицательные, симптом Гийена и
симптом Левенсона отрицательные.
Гиперестезии к свету и звукам нет.
Черепные нервы
1 пара-обонятельный - обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.
2 пара- зрительный - остроту зрения не проверить вследствие речевых нарушений. За
молоточком следит.
3,4,6 пары- глазодвигательный , блоковый , отводящий - форма и величина зрачков
равномерно нормальные, движения
глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет
живая.
5 пара- тройничный - поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме,
точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный
рефлексы сохранены.
7 пара- лицевой – лицо не симметрично, сглажена правая носогубная складка,
зажмуривание глаз и наморщивание лба сохранено( парез центральный)
8 пара – преддверно-улитковый - нарушений координаций нет, простая и усложненная
пробы Вебера и Швабаха отрицательные, острота слуха в норме, нистагма, головокружений
нет.
9, 10 пара- вагус, языкоглоточный - глотание свободное безболезненное,
голосообразование
нормальное, мягкое небо подвижное, рефлексы с мягкого неба
и задней стенки глотки сохранены.
11 пара -добавочный - повороты головы в стороны и вниз, поднимание плеч без
затруденний.
12 пара- подъязычный - высовывание языка затруднено, девиации языка в ротовой
полости в право, атрофии мышц языка нет. (центральный парез).
Вывод: центральный парез 7 и12 пар справа.
Чувствительная сфера
1) Болевая гемигипестезия справа.
2) Точки Валле безболезненные. Симптомы Ласега, Нери, Бонне отрицательные
3) Болевая, температурная и тактильная чувствительность на непораженной стороне
сохранена, на пораженной Болевая гемигипестезия .
4) Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давления на
непораженной стороне сохранены.
5) Стереогноз, двумерно-пространственное чувство, тактильная дискриминация
двух точек.
Больная осознает положение тела и его частей в пространстве.
Вывод: болевая гемигипестезия справа.
Двигательная сфера
Тонус мышц справа повышен( спастический гемипарез), слева не изменен. Справа
гиперрефлексия , Бабинский справа не постоянный, патологические кистевые рефлексы
Бехтерева ,Жуковского , Якобсона – Ласке справа (+). Слева пат. Рефл. Нет. Сухожильные
периостальные в норме. Кожные рефлексы слева в норме.
Двигательно-рефлекторная сфера:
Трофика мышц не нарушена, гипотрофия не наблюдается. Движения активные и
пассивные сохранены слева, только пассивные – справа. Тонус мышц повышен справа.
Движения
справа
слева
Сгибание шеи
0
5
Разгибание шеи
0
5
Наклоны шеи
0
5
Сгибание и разгибание плеча
0
5:5
Отведение и приведение плеча
0
5:5
Сгибание в локтевом суставе
0
5
Сгибание в лучезапястном суставе
0
5
Разгибание в лучезапястном суставе
0
5
Сгибание пальцев кисти в межфаланговых суставах
Разгибание пальцев кисти в межфаланговых суставах
Приведение пальцев кисти
Разведение пальцев кисти
Супинация предплечья
Пронация предплечья
Сгибание и разгибание туловища
Наклоны туловища вправо и влево
Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе
Приведение и отведение в тазобедренном суставе
Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе
Сгибание и разгибание в голеностопном суставе
Сгибание пальцев стопы в межфаланговых суставах
Разгибание пальцев стопы в межфаланговых суставах
0
0
0
0
0
0
3
3
1
1
1
1
1
1
5
5
5
5
5
5
5
5
5:5
5:5
5:5
5:5
5
5
Рефлексы нормальные:
 Сухожильные и периостальные:
С верхних конечностей – двуглавой, треглавой мышц и карпорадиальный сохранены, справа
– повышены. S < D
С нижних конечностей – коленный и ахиллов сохранены, справа – повышены. S < D
Кожные
Брюшные (верхний, средний и нижний), , подошвенные – сохранены слева, отсутствуют
справа
Рефлексы патологические:
 Орального
автоматизма:
Назо-лабиальный
(Австацурова),
сосательный,
хоботковый (Бехтерева), дистанс-оральный (Карчикяна), ладонно-подбородочный
(Маринеску - Радовича) – присутствуют.
 Кистевые: верхний Россолимо, верхний Жуковского, верхний Бехтерева – на правой
стороне.
 Стопные: разгибательные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера,
сгибательные – нижний Россолимо, нижний Бехтерева – присутствуют справа.
Явлений раздражения – гиперкинезы, фасцикулярные и фибриллярные подергивания,
тики, миоклонии, атетоз – не наблюдаются.Торсионного спазма, судорог – не
наблюдается.
Резюме исследования двигательно-рефлекторной сферы:
Правосторонний центральный спастический гемипарез до глубокого в руке.
Вегетативная система
Кожный покровы обычной окраски, умерено влажные, чистые. Высыпания на коже левого
предплечия и кисти аллергического характера. Форма ногтевых пластинок – без
особенностей. Костная система развита, деформация костей, суставов не отмечается.
Суточный диурез и частота мочеиспускания в пределах нормы. Пульс – 75 в минуту,
синхронный, ритмичный, умеренного наполнения, напряжения. АД: 120/80 мм.рт.ст.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Анализ крови общий 11.10.05:
Гемоглобин 145 г/л
Эритроциты 4.8*10^12
Лейкоциты 10*10^9
Палочкоядерные 5
Сегментоядерные 74
Лимфоциты 15
Моноциты 4
Анализ крови биохимический 18.10.05.
Общий белок 61,4 г/л
Холестерин 7.1
АлАТ 21 МЕ
Билирубин общий 6,5
Мочевина 4,6
Глюкоза 5,0
Анализ мочи 12.10.05:
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес
1015. Белок 0 ,01, сахар, кровь и желчные пигменты не определяются.
Лейкоциты 2 – 4 – 5, эритроциты 1 – 3, переходный эпителий 0 – 1, слизь в большом колве.
Кал на яйца глист: - отрицательный.
ЭКГ 26.10.05:
ЧСС – 90 в мин.
Умеренная синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка.
Топический диагноз
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и
дополнительных исследований у больного выявлено поражение лучистого венца в
проекции прецентральной извилины, так как центральный гемипарез справа и корковых
отделов задней части нижнелобной извилины левого полушария, обусловленное
ишемическим инсультом в бассейне
ВСА слева, так как имеет место эфферентная моторная афазия.
Дневник.
10.02.06 Жалоб активно нет, об-но общее состояние относительно удовлетворительно.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/85. Пульс 72 в минуту. Дыхание
везикулярное, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Периферических отеков нет.
На коже левого предплечья-кисти высыпания.
11.02.06 Жалоб активно нет, об-но общее состояние относительно удовлетворительно.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 125/80. Пульс 75 в минуту. Дыхание
везикулярное, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Периферических отеков нет.
На коже левого предплечья-кисти высыпания. Соматически, неврологически без
отрицательной динамики.
13.02.06 Жалоб активно нет, об-но общее состояние относительно удовлетворительно.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 120/75. Пульс 82 в минуту. Дыхание
везикулярное, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Периферических отеков нет.
На коже левого предплечья-кисти высыпания. Состояние стабильное. Соматически,
неврологически без отрицательной динамики.
клинический диагноз
Ан фоне церебрального атеросклероза и ГБ 3 риск 4, ОНМК по ишемическому типу(
тромбоэмболический подтип) в левом каротидном бассейне от 11.10.05 с речевыми
нарушениями( эфферентная моторная афазия) и умеренным правосторонним спастическим
гемипарезом до глубокого в руке, правосторонней болевой гемигипестезией.
Сопутствующие: Аллерический дерматит.
Лечение: 1. pyracetami 0.4 2*2 –ноотропный препарат
2 . Tab. Aspirini 0.5 ¼ таб п/е еды 1 р. В д.
3. Tab. Phenazepami 1.0 ½ таб. На ночь.
4. Tab. Cinarizini 0.25 * 3
5. ЛФК
6. Tab. Cetrini 10.0 1*1 утром- антигистамин.
Этиология, патогенез, патоанатомия, клиника, течение,
лечение, прогноз заболевания
Развитию ишемического инсульта нередко предшествуют преходящие нарушения
мозгового кровообращения. Ишемический инсульт может развиться в любое
время суток. Нередко он возникает под утро или ночью. Характерно
постепенное нарастание неврологических симптомов - в течение нескольких
часов (иногда 2-3 дней), реже в течение более продолжительного времени.
При этом может наблюдаться ундулирующий тип нарастания симптомов, когда
степень выраженности их то ослабляется, то снова усиливается ("мерцание"
симптомов). В 1/3 наблюдений происходит апоплектиформное развитие
ишемического инсульта, когда неврологические симптомы возникают
одновременно, почти мнгновенно. Такая клиника особенно характерна для
эмболии. Примерно в 1/6 наблюдений мозговой инфаркт развивается
медленно - в течение нескольких недель или даже месяцев.
Характерное чертой ишемического является преобладание очаговых симптомов
над общемозговыми, которые иногда отсутствуют. Очаговые симптомы
определяются локализацией мозгового инфаркта, пораженным сосудом и
условиями коллатерального кровообращения.
Наиболее часто инфаркт мозга развивается в бассейне средней мозговой
артерии. При поражении ствола средней мозговой артерии до отхождения
глубоких ветвей страдает весь ее бассейн (тотальный инфаркт), после
отхождения глубоких ветвей (обширный корково-подкорковый инфаркт).
Клинический синдром при тотальном инфаркте складывается из
контралатеральной гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии. При
левополушарных инфарктах бывает афазия, при правополушарных анаозогнозия. При инфаркте в бассейне глубоких ветвей наблюдается
спастическая гемиплегия, непостоянно нарушение чувствительности.
Как правило, при своевременно проведенном лечении неврологическая
симптоматика купируется в течении 1-2 недель, хотя зачастую при обширных
поражениях сохраняются остаточные явления, характер которых зависит от
локализации поражения.
Лечение ишемического инсульта:
1) Базисная недифферинцированная терапия
- Нормализация артериального давления (гипо- или гипертензивные
препараты, в зависимости от изначального АД)
- Коррекция сердечного ритма (поляризующая смесь, строфантин, эуфиллин)
- Коррекция дыхания (обеспечение внешнего дыхания путем отсасывания
слизи и предупреждения западения языка - введение воздуховода)
- Профиллактика пневмонии (переворачивать больного, растирание,
антибиотики)
- Борьба с отеком легких (мочегонные и др противотечные препараты)
- Нормализация гомеостаза (актовегин, ГОМК, транквилизаторы, витамин Е,
унитиол, церебролизин, пирацетам)
- Борьба с отеком мозга (сульфат магния, лазикс, глицерин)
2) Дифференцированная терапия
- Антикоагулянты: гепарин, неодикумарин, фенилин
- Тромболитики: стрептокиназа(не более чем через 6 часов после инсульта)
- Лазеротерапия
Диф.диагноз. дифференцируем с геморрагическим инсультом. При геморрагическом
инсульте выражены оболочечные симптомы, гиперемия кожи и слизистых, кровь в ликворе,
повышение температуры тела. В данном случае данной симптоматики не выявлено.
1) Прецентральная извилина
2) Задняя часть нижней лобной извилины
3) Центральная извилина
4) Мозжечок
5) Лобный полюс
6) Височный полюс
7) Затылочный полюс
Петрозаводский Государственный Университет
Медицинский факультет
Кафедра нервных болезней.
Зав. кафедрой: д.м.н. доцент Субботина Наталья Сергеевна.
Преподаватель: к.м.н. Коробков
Михаил Николаевич.
Академическая история болезни
ххх
Куратор:
Студентка 415 группы
Савочкина Ксения Александровна
Петрозаводск 2006