ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ОТИТ НАРУЖНЫЙ
advertisement
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ОТИТ НАРУЖНЫЙ МКБ. Н60 Наружный отит Наружный отит - воспаление наружного слухового прохода; заболеваемость выше в летние месяцы. В патогенезе большое значение принадлежит состоянию иммунной системы организма. Различают ограниченные и диффузные наружные отиты. • Острый ограниченный наружный отит (фурункул слухового прохода) возникает в результате инфицирования (чаще стафилококком) волосяных фолликулов и сальных желез перепончатохрящевого отдела наружного слухового прохода при его микротравмах вследствие манипуляции в наружном слуховом проходе острыми предметами (шпилькой, спичкой и др.). Чаще возникает у лиц, страдающих сахарным диабетом, гиповитаминозами (А, С, группы В). • Острый диффузный наружный отит - часто встречаемая форма, возникающая преимущественно при хронических гнойных средних отитах вследствие инфицирования кожи и подкожной клетчатки наружного слухового прохода различными микроорганизмами. • Хронический отит - диффузный наружный отит длительностью более 6 нед. • Экзематозный отит часто сопровождает обычную атопическую экзему или другие первичные заболевания кожных покровов. • Злокачественный (некротизирующий) отит - редкая наиболее тяжёлая форма заболевания, характеризующаяся высокой активностью, быстрым распространением инфекции в глубину тканей, бурным ростом грануляций и секвестрацией костной ткани; протекает либо как остеомиелит, либо как целлюлит у пожилых лиц, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, с инфицированием наружного слухового прохода синегнойной палочкой. Возникает в молодом возрасте у пациентов с иммунодефицитными состояниями, у детей регистрируют редко. Этиология • Острый и хронический наружные отиты • Травмы наружного слухового прохода • Бактериальная инфекция (Pseudomonas aeruginosa, стафилококки, стрептококки, грамотрицательные палочки) • Грибковая инфекция (грибы рода Candida, плесневые грибки) • Вирусная инфекция (вирус гриппа, ВПГ) • Предшествующая антибиотикотерапия • Экзематозный наружный отит (связанный с первичными заболеваниями) • Экзема • Себорея • Контактный дерматит • Гиперчувствительность к препаратам, назначаемым местно • Злокачественный наружный отит - основным возбудителем считают Pseudomonas aeruginosa у больных, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом. Клиническая картина • Боль в ухе, иррадиирующая в глаз, зубы, шею. Боль усиливается при жевании, разговоре или при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины • Заложенность уха • Зуд (при грибковом поражении) • Регионарный лимфаденит • Гнилостные выделения из наружного слухового прохода • Поражение черепных нервов (VII, IX-XII). Отоскопия • Фурункул наружного слухового прохода - ограниченный инфильтрат, суживающий просвет слухового прохода. • Разлитой (диффузный) наружный отит. • Острая форма: гиперемия, инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, сужение просвета слухового прохода различной степени; в глубине его можно увидеть кашицеобразную массу, состоящую из десква-мированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным запахом; барабанная перепонка умерено гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом. • Хроническая форма: утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки. • Грибковое поражение (отомикоз): слуховой проход сужен на всём протяжении как в костном, так и в перепончато-хрящевом отделах вследствие инфильтрации кожи; барабанная перепонка доступна осмотру. • При поражениях плесневыми грибами рода Aspergillus патологическое отделяемое в наружном слуховом проходе напоминает промокательную бумагу. Цвет отделяемого - черно-коричневый при инфицировании грибами Aspergillus niger, желтоватый или зелёный - Aspergillus flavus, Aspergillus graneus, серо-чёрный -Aspergillus fumigatus. + При этиологической роли дрожжеподобных грибов рода Candida отоскопическая картина напоминает мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе имеет вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода; процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область. Специальные исследования • Микроскопия соскоба наружного слухового прохода; посев на питательные среды для идентификации вида грибка • Бактериологическое исследование - окраска по Грому и посев отделяемого наружного слухового прохода на питательные среды • Рентгенологическое исследование при злокачественном наружном отите. Дифференциальная диагностика • Средний отит • Паралич черепных нервов (VII, IX-XII) • Прорезывание зубов мудрости • Артрозоартрит нижнечелюстного сустава. ЛЕЧЕНИЕ чаще амбулаторное, при злокачественном наружном отите необходима госпитализация. • Этиотропная терапия • При бактериальных отитах - антибиотики в зависимости от вида возбудителя • При поражении дрожжеподобными грибами рода Candida - нистатин, леворин • При поражении плесневыми грибами - амфоте-рицин В, амфоглюкамин, микогептин. • Антигистаминные препараты. • Анальгетики - по показаниям. • Аутогемотерапия, иммуномодуляторы. • Коррекция углеводного обмена (особенно при злокачественном наружном отите). • Местное лечение при ограниченном и диффузном бактериальных наружных отитах. • Тщательный туалет наружного слухового прохода 2 р/сут, промывание его тёплым р-ром борной кислоты или фурацилина (1:5000); при зуде - закапывание в наружное ухо 1% р-ра ментола в персиковом масле, введение 2% сульфатиазоловой мази или 1-2% жёлтой ртутной мази. • Введение в наружный слуховой проход турунд с 3% спиртовым рром борной кислоты, на более поздних сроках -стрептоцидовой или 1 % левомицетиновой эмульсии. • Смазывание слухового прохода 2-3% р-ром нитрата серебра или 1-2% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного. • Преднизолоновая мазь, 1 % эмульсия гидрокортизона по 5 капель в ухо 3 р/сут в течение 7 дней. • УВЧ-терапия, УФО, лазеротерапия гелий-неоновым лазером. • Местное лечение отомикоза • Закапывание в наружный слуховой проход 2% р-ра нитрофунгина • Введение в наружный слуховой проход мази нистатина, леворина • 1 % крем клотримазола • 2% спиртовой р-р флавофунгина. • Лечение злокачественного наружного отита • Закапывание р-ра специфического бактериофага против синегнойной палочки • Закапывание 2% р-ра борной кислоты • Гипербарическая оксигенация • Антибиотики (карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин, цефтазидим, имепенем и ципрофлоксацин). Хирургическое лечение показано только при злокачественном наружном отите - проводят удаление некротизированных тканей. Наблюдение • Острый наружный отит - улучшение обычно наступает в течение 48 ч после начала лечения • Хронический наружный отит • Каждые 2-3 нед необходима повторная санация наружного слухового прохода • Может возникнуть необходимость в замене местных препаратов • Злокачественный наружный отит • Ежедневное наблюдение в стационарных условиях • Проведение основных слуховых и вестибулярных тестов в начале и конце лечения. Осложнения • Злокачественный наружный отит - возможно распространение инфекции на прилежащие костные структуры и головной мозг • Хондрит слуховой раковины при остром наружном отите. Течение и прогноз • Острый наружный отит быстрое улучшение в ответ на проводимое лечение • Хронический наружный отит -при повторных санациях и адекватной антибиотикотерапии в большинстве случаев хорошо поддаётся лечению • Экзематозный наружный отит - выздоровление наступает при излечении первичного заболевания кожных покровов • Злокачественный наружный отит обычно успешно разрешается при повторных санациях и длительной парентеральной антибиотикотерапии. Относительно высокий уровень летальности возможно обусловлен сопутствующими заболеваниями. Возрастные особенности - у пожилых часто возникает злокачественный наружный отит. Профилактика • Отказ от длительного пребывания в условиях повышенной влажности или сырости • Предупреждение травматических воздействий на слуховой проход • Диагностика и лечение сопутствующих системных заболеваний. См. также Отит средний гнойный хронический, Отит средний острый, Отит средний секреторный ОТОСКЛЕРОЗ Отосклероз - двусторонний очаговый дистрофический процесс в костном лабиринте, сопровождающийся фиксацией стремени в окне преддверия или патологией нейросенсорного аппарата внутреннего уха. Термин отосклероз не вполне точно отражает суть процесса, поскольку склерозирование ткани возникает на поздних стадиях, для ранних стадий характерен отоспонгиоз (разрастание молодой губчатой ткани). Частота 4-8% общей популяции. Преобладающий возраст -40-45 лет (клинические проявления могут развиваться и к 20-летнему возрасту). Преобладающий пол - женский (2:1). Этиология • Неизвестна • По данным некоторых авторов определяющую роль играет нарушение метаболизма фтора. Генетические аспекты • У 60% пациентов выявляют положительный семейный анамнез. Существует мнение об аутосомно-доминантном наследовании с варьирующей пенетрантностью (* 166800) • В хрящевых включениях лабиринтной капсулы содержится характерный только для хрящевой ткани коллаген II типа, обладающий свойствами Аг. Разрушение этого коллагена в аутоиммунных реакциях вызывает отосклеротическое перерождение ткани капсулы лабиринта. Локализация • Обычно отосклеротический очаг располагается в области окна преддверия, чаще у переднего полюса основания стремени • Возможна локализация в области окна улитки, внутреннего слухового прохода, полукружных каналов. Стадии • Гистологическая - изменения затрагивают только костную ткань, клинически процесс не проявляется • Клиническая -переход процесса на кольцевую связку стремени, что ограничивает подвижность основания стремени и приводит к нарушению слуха • Активная стадия (разрастание губчатой ткани), неактивная стадия (склерозирование). Классификация основана на оценке состояния звуковосприятия • Тимпанальная форма (считают, что внутреннее ухо в процесс не вовлечено) - пороги костной проводимости не превышают 20 дБ • Кох-леарная форма (вовлечение в процесс костного лабиринта) - пороги по костной проводимости превышают 31 дБ • Смешанная форма -пороги по костной проводимости находятся в пределах 21-30 дБ. Патоморфология • Макроскопическая картина: разрастание ото-склеротических очагов беловатого или красноватого цвета как в сторону лабиринтных окон, так и в глубину улитки. Иногда очаги могут полностью закрывать овальное окно. Поражение двустороннее в 75% случаев • Микроскопическая картина: компактная слабо васкуляризированная костная ткань энходрального слоя лабиринтной капсулы преобразуется в спонгиозную. В начальной (активной) фазе процесса происходят развитие кровеносных сосудов и деминерализация костной ткани, причём не только в отосклеротических очагах, но и в их окружении. В неактивной фазе кровеносные сосуды атрофируются, усиливается минерализация костной ткани. Деминерализацию костной ткани, окружающей отосклеротические очаги, рассматривают как фактор, способствующий их разрастанию. Клиническая картина • Прогрессирующая тугоухость (обычно на оба уха); речь обычно не страдает • Улучшение слуха в шумной обстановке (Вимизия [Уиллиса] симптом) • Пациент плохо разбирает речь при глотании и жевании (deprecusis Schea) • Постоянный шум в ушах, переносимый пациентом значительно тяжелее, чем при других формах тугоухости • При поражении улитки возможно развитие нейро-сенсорной тугоухости • Возможно системное головокружение (у 40% пациентов). Отоскопия • Расширение наружных слуховых проходов; ис-тончение, снижение чувствительности и лёгкая ранимость кожи в костном отделе наружного слухового прохода; отсутствие ушной серы • Барабанная перепонка часто истончена, через неё просвечивает розоватое пятно - гиперемированный мыс барабанной полости, что может свидетельствовать об активности отосклеротического процесса (признак Шварца]. Специальные исследования • Камертональное исследование • Тональная пороговая аудиометрия при кондуктивной и/или нейросен-сорной тугоухости. Вырезка Кархарта: повышение порога костной проводимости при 2 000 Гц (при проведении аудиометрического исследования) • Речевая аудиометрия • Исследование слуха с помощью ультразвука • Акустическая импедансометрия в виде тимпанометрии (позволяет исключить ещё до операции такие причины кондуктивной тугоухости, как нарушение вентиляции среднего уха, средние отиты с наличием экссудата или адгезивными изменениями, разрыв цепи слуховых косточек) • При вестибулометрии учитывают наличие спонтанного нистагма и нистагма положения, а также вестибулярную возбудимость при калорической и вращательных пробах • КТ. Дифференциальная диагностика • Хронический гнойный средний отит • Хронический катаральный средний отит • Обструкция наружного слухового прохода • Разрыв цепи слуховых косточек • Врождённая фиксация стремени • Старческая глухота. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Режим амбулаторный • Показано ношение слуховых аппаратов (в качестве альтернативы или дополнения к хирургическому лечению) • Госпитализация для проведения хирургического лечения. Консервативное лечение • Перевод отоспонгиозной фазы в склеротическую - 1 % р-р натрия фторида внутрь или путём электрофореза (обычно 2 курса лечения по 10 дней) • Витамин D, кальция глюконат, особенно в случаях с преобладающей нейросенсорной тугоухостью • Магния сульфат 5% р-р путём электрофореза. Хирургическое лечение - восстановление слуха с применением стапедопластики и стапедэктомии, показано только в неактивную стадию процесса • Обычно включает мобилизацию или удаление основания ножек стремени с последующим протезированием • Показания к операции • Отрицательная проба Рйнне (при проведении аудиометрии разница воздушной и костной проводимости составляет 20 дБ и более) • Двустороннее поражение. Осложнения операции • Повреждение барабанной струны, барабанной перепонки • Разрыв цепи слуховых косточек • Средний и наружный отиты • Лабиринтит • Формирование гранулёмы • Перилим-фатический свищ • Тотальная глухота. Течение и прогноз • Прогрессирующее ухудшение слуха при отсутствии лечения • Операция улучшает слух как минимум на 15 дБ в 90% случаев. Сопутствующая патология. Синдром ван дер Хува (редкая триада, представляющая сочетание отосклероза с нарушением остеогене-за и голубым цветом склер). Возрастные особенности. Пожилые - важно провести дифференциальный диагноз отосклероза со старческой глухотой. Беременность • Возможно прогрессирования заболевания • Некоторые женщины впервые отмечают снижение слуха именно в этот период. См. также Тугоухость нейросенсорная МКБ. Н80 Отосклероз Примечание. Перилимфатический свищ - ятрогенное сообщение перилимфатического пространства с полостью среднего уха, сопровождающееся истечением перилимфы. МАСТОИДИТ Мастоидит - гнойное воспаление слизистой оболочки ячеек и костной ткани сосцевидного отростка височной кости. К атипичным формам мастоидита относят зигоматицит (зигоматит), сквамит, петрозит. Для петрозита характерно развитие триады Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва. Причины • Высокая вирулентность возбудителей среднего отита • Снижение резистентности организма • Плохие условия дренирования гнойного очага в барабанной полости при отсутствии перфорации • Нерациональное лечение острого отита (поздняя миринготомия, парацентез). Классификация мастоидитов • Острые и хронические (рецидивирующие) • Первичный - самостоятельное заболевание без предшествовавшего острого воспаления среднего уха (редко встречаемые мастоидиты) • Вторичные • Типичные, развивающиеся на фоне острого гнойного воспаления среднего уха, в т.ч. верхушечно-шейный (бецолъдовстй) • Атипичные, развивающиеся при остром воспалении среднего уха, протекающем без перфорации барабанной перепонки. Патогенез. Процесс протекает в несколько стадий • Воспаление слизистой оболочки и надкостницы ячеек отростка - мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение ячеек серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом • Остит - в процесс вовлекаются костные перемычки между ячейками, в дальнейшем разрушающиеся и расплавляющиеся • Образуется полость, заполненная гноем, - эмпиема отростка. Клиническая картина развивается в стадии разрешения острого отита (через 2-3 нед от его начала) • Повторный подъём температуры тела, головная боль пульсирующего характера • Боль и болезненность в области сосцевидного отростка • Ощущение пульсации в ухе • Снижение остроты слуха • Отёчность и пастозность кожи в области сосцевидного отростка • Сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди. Отоскопия. Нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе, усиление гноетечения (симптом резервуара), возобновление пульсации гноя, барабанная перепонка застойная, медно-красного цвета. Диагностика • Рентгенография височной кости в проекции по Шюллеру • КТ черепа. Лечение • Консервативная терапия - см. Отиты • Хирургическое лечение - трепанация сосцевидного отростка (антротомия, антромастоидотомия). Профилактика • Своевременная санация верхних дыхательных путей, особенно полостей носа и носоглотки • Адекватное лечение острого гнойного отита • Закаливание. См. также Антрит (nl), Отит острый гнойный МКБ Н70 Мастоидит и родственные состояния Примечание. Проекция Шюшера - боковая обзорная проекция -позволяет хорошо визуализировать структуру сосцевидного отростка, чётко определить крышу барабанной полости и переднюю стенку сигмовидного синуса. МАСТОЦИТОЗ Мастоцитоз - заболевание, характеризующееся наличием багрово-коричневых пятен на коже и поверхности внутренних органов в результате пролиферации тучных клеток, чаще возникает у детей. Клиническая картина зависит от формы заболевания • Мастоцитома - опухоль кожи, состоящая из тучных клеток. Течение доброкачественное, возможно полное излечение хирургическим путём • Пигментная крапивница - множественные мелкие скопления тучных клеток оранжево-розового или коричневого цвета с тенденцией к образованию везикул и булл. Носит доброкачественный характер • Системный мастоцитоз -тучные клетки инфильтрируют костный мозг, печень, селезёнку, лимфатические узлы, ЖКТ, кожу и костную ткань. Течение злокачественное, проводимое лечение носит паллиативный характер. Летальный исход обусловлен нарушением морфологического и функционального строения жизненно важных органов • Другие симптомы • Болевой синдром - артралгии, оссалгии • Аллергические реакции (вплоть до развития анафилактического шока). Лечение • Кожный мастоцитоз и пигментная крапивница редко требуют лечения. Возможно хирургическое лечение с косметической целью • Системный мастоцитоз • Антигистамин-ные препараты • НПВС (например, ацетилсалициловая кислота) • Глюкокортикоиды (преднизолон) - пульс-терапия, эффект сомнителен • Кромолин натрия внутрь. Синонимы • Мастоцитоз пятнистый • Крапивница пигментная МКБ. Q82.2 Мастоцитоз ОТИТ СРЕДНИЙ ГНОЙНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ Хронический гнойный средний отит - хроническое гнойное воспаление оболочек полости среднего уха, характеризующееся периодическим или постоянным гноетечением, стойкой перфорацией барабанной перепонки и различными степенями тугоухости. Этиология • Микробы • Монокультура (70-80% случаев) - патогенные стафилококки и стрептококки, резидентные,к большинству антибиотиков • Микробные ассоциации (2930% случаев) - стафилококки с протеем, синегнойной палочкой и другими грамотрицательными бактериями • Грибы (24% случаев) - чаще обнаруживают Aspergillus niger • Снижение иммунологической реактивности, патология верхних дыхательных путей, особенности строения слизистой оболочки среднего уха (наличие складок, карманов, узких пространств) -неблагоприятное сочетание этих условий особенно выражено у детей, поэтому переход острого гнойного отита в хронический наиболее часто наблюдают в детском возрасте. Классификация • Хронический гнойный эпитимпанит (ХГЭ) • Хронический гнойный мезотимпанит (ХГМ). Клиническая картина • Локализация процесса в барабанной полости • ХГМ - средний и нижний отделы • ХГЭ - все отделы с преимущественной локализацией в верхнем (надбарабанном) углублении • Глубина распространения • ХГМ -слизистая оболочка • ХГЭ слизистая оболочка и костные структуры • Жалобы • ХГМ - гноетечение из уха, снижение слуха, может быть шум в ухе • ХГЭ - гноетечение из уха, снижение слуха, шум в ухе, нередко головная боль, головокружение • Характер отделяемого • ХГМ - слизистое или сли-зисто-гнойное, без запаха • ХГЭ - гнойное, с запахом • Тип перфорации • ХГМ ободковая (центральная) • ХГЭ - краевая • Патологическое содержимое в барабанной полости • ХГМ - гной, грануляции, полипы • ХГЭ - гной, грануляции, полипы, холестеатома • Характер тугоухости • ХГМ -басовая • ХГЭ - смешанная с преобладанием басовой. ЛЕЧЕНИЕ комплексное Консервативное лечение • Общее лечение. • Полноценное питание, витаминотерапия. • Антибиотики вводят в/м только при обострении и лишь в том случае, если в течение первых 2-3 дней лечения воспалительный процесс не удаётся купировать физиотерапией (УФО, электрофорез различных лекарственных веществ, аэроионотерапия, воздействие гелий-неоновым и углекислым лазером) и местным воздействием. • Местное: направлено на элиминацию гнойного очага в среднем ухе, состоит из 3 этапов. • I этап - высушивание барабанной полости, удаление гноя и другого патологического содержимого (грануляций, полипов, холестеатомных масс), создание наиболее благоприятных условий для проникновения в барабанную полость лекарственных веществ • Тщательный туалет барабанной полости сухими ватными тампонами на ватодержателях с 3% р-ром перекиси водорода, протеолитическими ферментами • Для прижигания грануляций (рыхлая кровоточащая ткань) чаще всего применяют 10-20% р-р серебра нитрата или ляпис in substantia, электроаспирацию специальной иглой, а также удаление грануляций с помощью ушного конхотома и кюретки. Полипы удаляют ушной петлёй. • II этап - непосредственное воздействие на слизистую оболочку среднего уха различными ЛС, не оказывающими раздражающего действия • 3% спиртовый р-р борной кислоты, 5% спиртовые р-ры салициловой кислоты и сульфата-натрия, 1-3% спиртовый рр резорцина, 1 % р-ры формалина и нитрата серебра, 30-50% р-р диметилсульфоксида (димексид), 0,1-0,2% р-р мефенамина натриевой соли, 1% водный р-р диоксидина (только взрослым!) • III этап - закрытие перфорации барабанной перепонки -прижигание краёв перфорации хромовой или трихлоруксус-ной кислотой, 10-25% р-ром серебра нитрата, 10% спиртовым р-ром йода. Хирургическое лечение • Цели • Искусственное закрытие дефекта барабанной перепонки с помощью биологических и синтетических материалов (добиться закрытия перфорации путём её рубцевания удаётся довольно редко) - мирингопластика • Удаление патологических очагов из височной кости и устранение риска развития внутричерепных осложнений - санирующая общеполостная радикальная операция • Улучшение слуха путём восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата тимпанопластика при соблюдении следующих условий: • Сохранность проходимости слуховой трубы • Наличие функционального резерва улитки • Отсутствие гнойного процесса в среднем ухе. • Абсолютные показания к операции • Кариес костных структур среднего уха • Холестеатома • Хронический мастоидит • Парез лицевого нерва • Лабиринтит • Отогенные внутричерепные осложнения. Прогноз при систематическом и адекватном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный, однако добиться улучшения слуховой функции бывает трудно. См. также Отит средний острый Сокращения • ХГЭ - хронический гнойный эпитимпанит • ХГМ хронический гнойный мезотимпанит МКБ • Н66.1 Хронический туботимпанальный гнойный средний отит • Н66.2 Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит • Н66.3 Другие хронические гнойные средние отиты • Н66.4 Гнойный средний отит неуточнённый : ОТИТ СРЕДНИЙ ОСТРЫЙ Острый средний отит (ОСО) - острое воспаление слизистых оболочек воздухоносных полостей среднего уха. Характеризуется бурным развитием, выраженной общей реакцией организма, образованием гнойного экссудата в полости среднего уха. Преобладающий возраст - чаще болеют дети. Этиология • Чаще кокковая флора - стрептококки (гемолитичес-кий, зеленящий), все виды стафилококков, кишечная, дифтерийная, туберкулёзная палочки, фузоспирохетозный симбиоз • Фильтрующиеся вирусы. Пути проникновения инфекции • Ринотубарный - восходящий через слуховую трубу (наиболее часто) • Через наружный слуховой проход при травмах барабанной перепонки (в бытовых или боевых условиях) • Гематогенный (при гриппе, скарлатине, кори, тифах) • Ретроградный (редко) из полости черепа по естественным отверстиям, из ячеек сосцевидного отростка при первичных мастоидитах. Клиническая картина • Неперфоративная стадия - воспалительный процесс в среднем ухе; нарастание клинических симптомов связано с накоплением экссудата в полостях среднего уха и всасыванием токсических веществ • Боль в ухе колющего, сверлящего, пульсирующего, стреляющего характера, усиливается в ночные часы, иррадиирует в зубы, висок и соответствующую половину головы • Заложенность и шум в ухе; нарушение слуха носит характер поражения звукопроводящего аппарата • Повышение температуры тела до 38-39 °С и выше, тахикардия • Боль при пальпации сосцевидного отростка • Интоксикация (слабость, нарушения сна и аппетита) • Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (до 15x109/л, у детей - 20х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ • Отоскопия: на начальных стадиях - инъекция сосудов барабанной перепонки в месте прикрепления рукоятки молоточка (ограниченная гиперемия), затем разлитая гиперемия со стушёванностью или исчезновением опознавательных знаков и выступанием барабанной перепонки в просвет наружного слухового прохода. • Перфоративная стадия - прободение барабанной перепонки и оторея, постепенное снижение выраженности общих симптомов • Снижение интенсивности боли в ухе, оторея сильная, затем постепенно уменьшается. Тугоухость, шум в ухе, улучшение общего состояния, литическое снижение температуры тела • Отоскопия: гной в наружном слуховом проходе; контуры самого перфорационного отверстия обычно не видны, т.к. оно практически не доступно для осмотра. О локализации перфорации судят по пульсирующему рефлексу. • Репаративная стадия - разрешение воспалительного процесса • Прекращение отореи, восстановление слуха, исчезновение шума в ухе • Отоскопия: постепенно исчезающая гиперемия барабанной перепонки, закрытие перфорации. Лечение • При неперфоративной стадии. • Общее лечение • Антибиотикотерапия (противопоказаны ото-токсические антибиотики) • НПВС • Гипосенсибилизирую-щая терапия • Витамины • Симптоматическая терапия. 4 Местное лечение • Закапывание сосудосуживающих средств в носовую полость 3-4 р/сут • Введение антисептических р-ров в наружный слуховой проход в виде капель или на турунде: 5% р-р карболовой кислоты в глицерине, 3% спир-товый р-р борной кислоты • Пенициллин-новокаиновая ме-атотимпанальная блокада (250 000-500 000 ЕД бензилпенициллина [лучше натриевую соль] в 1 -2 мл 1 % р-ра новокаина) • УВЧ, прогревание соллюкс-лампой, лазеротерапия, согревающий компресс или сухие тепловые повязки. • При угрозе разрыва барабанной перепонки производят ми-ринготомию (парацентез барабанной перепонки). • Перфоративная стадия • Общее лечение. • Местное лечение • Туалет наружного слухового прохода -2 р/сут (сухой или влажный с 3% р-ром перекиси водорода), возможно использование электроотсоса • Введение на турундах тёплых спиртовых р-ров (3% р-р борного спирта, 5% спиртовый р-р сульфацил-натрия, 0,1% спиртовый р-р фурацилина). • Репаративная стадия. • Общее лечение • Биостимуляторы (алоэ, ФИБС, стекловидное тело, гумезоль и т.д.) • Витамины. • Местное лечение • Продувание слуховых труб методами Политцера, Вальсальвы • Пневмомассаж барабанной перепонки или ручной массаж с помощью воронки Зигля • Электрофорез с ферментами (лидазой, гиалуронидазой) -10 процедур. Осложнения • Мастоидит • Лабиринтит • Менингит • Абсцесс мозга • Тромбоз синусов головного мозга • Сепсис. Особенности у детей • ОСО развивается преимущественно как следствие ОРВИ, детских инфекций (корь, скарлатина); у новорождённых чаще - при пупочном сепсисе • Преобладание интоксикационного синдрома над местными проявлениями • При тяжёлой форме ОСО у детей грудного возраста могут возникнуть явления менингизма (рвота, запрокидывание головы, выпячивание родничков, напряжение конечностей), диспепсия • Дети более подвержены ОСО по следующим причинам: • Анатомические особенности строения уха у детей: слуховая труба короче, шире, расположена горизонтально; в среднем ухе у новорождённых и грудных детей - миксоидная ткань • Отсутствие приобретённого иммунитета • Попадание молока через слуховую трубу в барабанную полость при срыгивании • Подверженность инфекционным заболеваниям (корь, скарлатина, дифтерия), часто осложняющимся ОСО • Наличие у детей гиперплазии лимфаденоидной ткани глотки (её воспаление способствует возникновению и затяжному течению ОСО) • Барабанная перепонка более рыхлая, поэтому при отоскопии не обнаруживают яркую гиперемию и выраженного выбуха-ния её в наружный слуховой проход. Течение и прогноз • Длительность заболевания - 3-6 нед • Исходы • Полное выздоровление с восстановлением слуховой функции • Развитие адгезивного (рубцового) процесса в ухе или образование сухой перфорации, тугоухость • Переход в хроническую форму - хронический гнойный средний отит • Прогноз в большинстве случаев благоприятный при своевременном адекватном лечении. См. также Отит наружный Сокращение. ОСО - острый средний отит МКБ • Н65 Негнойный средний отит • Н66 Гнойный и неуточнённый средний отит АБСЦЕСС ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНЫЙ Паратонзиллярный абсцесс формируется в околоминдаликовой клетчатке в результате предшествующего флегмонозного воспаления; результат гнойного расплавления воспалительного инфильтрата паратонзиллярных тканей. Клиническая картина • Возобновление болей в горле после перенесённой ангины • Боли очень интенсивные, глотание резко болезненно • Тризм жевательной мускулатуры, затрудняющий открытие рта • Повторный подъём температуры тела до фебрильных значений • Выраженный интоксикационный синдром (больной адинамичен) • Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Фарингоскопия: нёбные дужки и прилегающая часть мягкого нёба на поражённой стороне отёчны, зев асимметричен, сужен, нёбный язычок смещён в сторону. Лечение • См. Паратонзимит • Дополнительно показано хирургическое вмешательство пункция и вскрытие абсцесса с последующим разведением краёв раны через 1 сут • Неэффективность проводимой терапии в течение 7-10 дней -показание для тонзиллэктомии. Синоним. Гнойник паратонзиллярный См. также Ангина первичная, Ангина вторичная, Тонзиллит хронический, Паратонзимит МКБ. J36 Перитонзиллярный абсцесс ФАРИНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ Хронический фарингит (ХФ) - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустранённых этиологических факторах. Классификация по патоморфологическим изменениям • Катаральный ХФ (простой) стойкая диффузная венозная гиперемия, отёк слизистой оболочки, расширение и стаз вен малого калибра, расширение выводных протоков и гиперсекреция слизистых желез • Гипертрофический ХФ - замена цилиндрического мерцательного эпителия кубическим или плоским, эпителий десквамируется, образует выросты, кистозные расширения и углубления, напоминающие лакуны миндалин. Сосуды малого калибра расширены, периваскулярная клеточная инфильтрация. Подслизистый слой утолщён, инфильтрирован • Атрофический ХФ - чаще возникает как проявление атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпителиального покрова с трансформацией цилиндрического эпителия в многослойный плоский и уменьшением количества слизистых желез, облитерацией их каналов,гипосекрецией. Факторы риска • Курение, алкоголизм, загазованность, запылённость воздуха (заболеваемость в городской местности выше, чем в сельской), в т.ч. на производстве • Очаги хронической инфекции в полости носа, околоносовых пазухах, глотке, полости рта, нарушения носового дыхания • Заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, ЖКТ, нарушения обмена веществ, гиповитаминозы. Клиническая картина • Сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель • Слезотечение • Отхожде-ние вязкого секрета, особенно по утрам • Нередко жалобы не соответствуют фарингоскопической картине - могут быть незначительными или отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и наоборот. Фарингоскопия • Катаральный ХФ - гиперемия, небольшая отёчность и утолщение слизистой оболочки глотки, местами поверхность её задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью • Гипертрофический ХФ - слизистая оболочка гиперемирована, утолщена, мягкое нёбо и нёбный язычок отёчны, выраженные застойные явления (прослеживаются поверхностные ветвящиеся вены), слизь на задней стенке глотки • Боковой ХФ - гипертрофия лимфаденоид-ной ткани в боковых складках глотки, позади нёбно-глоточных дужек, нередко нёбные и язычные миндалины воспалены (очаг хронического воспаления - этиологический фактор) • Гранулёзный ХФ характеризуется наличием округлых или продолговатых лимфадено-идных образований красного цвета величиной 1-5 мм в виде красных гранул на задней стенке глотки • Атрофический ХФ истон-чение и сухость слизистой оболочки: она может быть бледно-розовой или блестящей лаковой, местами покрыта вязким гнойным секретом или корками. Лабораторные исследования - см. Фарингит острый. ЛЕЧЕНИЕ амбулаторное • Нераздражающая пища • Ингаляции щелочные, масляные, травяные • Прижигание гранул и боковых валиков глотки (при гипертрофическом ХФ) • Медикаментозный способ - серебра нитрат 10-20% р-р, трихло-руксусная кислота • Физический способ - гальванокаустика и криотерапия • Щелочные водно-глицериновые полоскания глотки и массаж задней её стенки с р-ром Люголя в глицерине при атрофической форме • Местное введение биостимуляторов в боковые валики глотки • Физиотерапия: электрофорез с никотиновой кислотой на подчелюстную область, индуктотермия, магиитотерапия и низкоэнергетический лазер, грязевые аппликации в виде ошейника • Ингаляции протеолитических ферментов • Санаторно-курортное лечение в условиях влажного климата с наличием грязевых и сероводородных ресурсов. См. также Ангина, Фарингит острый Сокращение. ХФ - хронический фарингит МКБ. J31.2 Хронический фарингит ТОНЗИЛЛИТ ХРОНИЧЕСКИЙ Хронический неспецифический тонзиллит (ХНТ) - инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого воспаления миндалин, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, возникающее чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, скарлатина, корь) или как проявление аллергии. Классификация • Компенсированная идекомпенсированнаяформы • Патоморфологическая классификация • Лакунарный ХНТ - воспалительный процесс ограничен лакунами миндалин • Лакунарно-паренхиматозный ХНТ - воспалительный процесс локализуется как в лакунах, так и в лимфаденоидной ткани миндалин • Паренхиматозный ХНТ - воспалительный процесс локализован преимущественно в лимфаденоидной ткани нёбных миндалин • Склеротический ХНТ - обильное разрастание соединительной ткани в миндалинах и окружающих тканях. Клиническая картина • Гиперемия и валикообразное утолщение краёв нёбных дужек (признаки Газе, Преображенского) • Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками • Разрыхлённые или рубцово-изменённые, уплотнённые миндалины • Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин • Регионарный лимфаденит - увеличение зачелюстных лимфатических узлов • Особенности клинической картины в зависимости от степени компенсации • Компенсированная форма - только местные признаки хронического воспаления миндалин, выраженной общей реакции не возникает • Декомпенсированная форма - местные признаки хронического воспаления миндалин в сочетании с рецидивирующими ангинами, паратонзиллитами, паратонзиллярными абсцессами, заболеваниями отдалённых органов. Диагностика • Диагноз ХНТ считают достоверным при наличии двух и более из перечисленных местных признаков • В сомнительных случаях диагноз подтверждают на основании изучения содержимого лакун и мазков с поверхности миндалин • Обнаружение патологической флоры • Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфноядерных и появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов • Анализ периферической крови -гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ • Иммунограмма • Изменение содержания иммуноглобулинов, титров противострептокок-ковых AT, комплемента, пропердина • Перераспределение в количественном содержании Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие ЦИК, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение проводят 2 р/год в осенне-весеннее время, при частых рецидивах ангин - до 4 р/год. Рекомендуют одновременное лечение всех членов семьи с выявленным ХНТ. Лечение обострений ХНТ - см. Ангины. • Показания • Компенсированная форма • Декомпенсированная форма • Наличие противопоказаний к хирургическому лечению. • Общие рекомендации: правильный режим дня, рациональное питание с достаточным количеством витаминов, физические упражнения. • Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, специфическая гипосенсибилизация к микробным аллергенам. • Иммунокоррекция: аутосеротерапия, иммуностимуляторы (например, левамизол, продигиозан), облучение миндалин гелий-неоновым лазером. • Антибиотикотерапия в течение 10 дней • Пенициллины • Эритромицин 250 мг 4 р/сут • Клиндамицин 300 мг 3 р/сут (в дозе 8-25 мг/кг/сут в 3-4 приёма) предпочтителен у детей при обострении ХНТ. • НПВС - по показаниям. • Местное лечение - средства санирующего воздействия • На нёбные миндалины: отсасывание содержимого лакун, промывание лакун растворами антисептиков, интра- и паратонзиллярные инъекции их, пломбировка лакун лечебными пастами, ингаляции и аэрозоли антибиотиков, фитонцидов, ультрафиолетовое облучение • На регионарные лимфатические узлы: ультразвуковая терапия, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, лазеротерапия, УВЧ, СВЧ, грязелечение. • Средства рефлекторного воздействия: различные виды новокаиновых блокад, иглорефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение шеи. Хирургическое лечение • Паллиативное - гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, лакунотомия, выскабливание лакун, криовоздействие на миндалины, лазерная деструкция. Показания: неэффективность консервативного лечения, декомпенсация ХНТ в виде частых рецидивов ангин. • Тонзиллотомия - частичное удаление миндалин. Обычно производят детям при гипертрофии нёбных миндалин, сочетающейся с признаками ХНТ. • Тонзиллэктомия - полное удаление миндалин. • Показания • Неэффективность проводимого лечения. Критерий неэффективности после 6 курсов консервативной терапии продолжаются рецидивы ангин • Декомпенсация ХНТ в виде рецидивирующих паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации при неэффективности проводимого лечения. При сочетании декомпенсации ХНТ с ревматизмом тонзиллэктомию проводят после курса лечения ревматизма или в неактивной фазе заболевания. • Противопоказания к операции • Абсолютные: тяжёлые заболевания ССС с недостаточностью кровообращения II-III степеней, уремическая стадия ХПН, тяжёлое течение сахарного диабета с опасностью развития комы, высокая степень артериальной гипертёнзии с возможным развитием сосудистых кризов, гемофилия (геморрагические диатезы) и другие заболевания крови и сосудистой системы (болезнь Верльгофа, болезнь Ослера и др.), сопровождающиеся кровотечениями и неподдающиеся лечению • Относительные: острые заболевания и обострение хронических заболеваний, наличие кариозных зубов, период менструации, последние недели беременности, резко выраженные атрофические процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей. • Осложнения • Кровотечение. По времени: раннее (в течение первых суток), позднее (после первых суток). По характеру: сосудистое (требующее лигирования кровоточащего сосуда в нише), паренхиматозное (требующее тампонады ниши, пропитанной гемостатическими средствами; для удержания тампона в миндаликовой нише нёбные дужки сшивают над тампоном). При выраженных кровотечениях и неэффективности гемостатических мероприятий проводят перевязку наружной сонной артерии соответствующей стороны • Редко встречаемые осложнения: флегмона шеи, подкожная эмфизема, парезы черепных нервов, гематома глотки, стоматит, глоссит, язычная ангина, острый средний отит. Возможно обострение в послеоперационном периоде любого хронического заболевания. Профилактика обострений хронического тонзиллита • Общегигиенические мероприятия • Закаливание • Рациональное питание • Соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений • Устранение запылённости, загазованности воздуха • Санационные мероприятия: выявление и лечение заболеваний дёсен и зубов, синуситов, отитов, нарушений носового дыхания, хронического тонзиллита • Низкоэнергетическое лазерное воздействие посредством монохроматического красного света и гелий-неонового лазера. Облучают слизистую оболочку полости носа, глотки и нёбные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см, время экспозиции - от 2 до 8 мин). Курс -5-7 облучений ежедневно, проводят 2 р/год • Иммуномодулирующие средства - рибомунил 3 таблетки внутрь утром натощак ежедневно в первые 4 дня недели в течение 3 нед, затем первые 4 дня каждого месяца в последующие 5 мес. Диспансерный учёт • Пациентам с ХНТ необходим осмотр оториноларинголога 1 р/3 мес, а затем, при отсутствии обострений заболевания в течение 1 года, - 2 р/год • При отсутствии обострений в течение 3 лет после 4-5 курсов консервативного лечения, нормализации объективных данных и исчезновении местных признаков ХНТ пациента снимают с диспансерного учёта • Пациентов, перенёсших тонзиллэктомию, снимают с диспансерного учёта через 6 мес. Синоним. Ангина хроническая Сокращение. ХНТ - хронический неспецифический тонзиллит МКБ. J35.0 Хронический тонзиллит Примечание. Тонзиллит хронический безангинный - хронический тонзиллит, протекающий без обострения местного процесса, но с выраженными симптомами общей интоксикации. ФАРИНГИТ ОСТРЫЙ Острый фарингит (ОФ) - острое разлитое воспаление слизистой оболочки глотки, иногда возникающее как самостоятельное заболевание, но чаще сопутствующее катаральному воспалению верхних дыхательных путей. Различают бактериальный и вирусный ОФ. Этиология • Бактериальный ОФ (30%) • B-Гемолитический стрептококк группы А • Neisseria gonorrhoeae • Corynebacterium diphtheriae • Haemophilus influenzae • Moraxella (Branhametla) catarrhalis • Редко - стрептококки групп С и J • Вирусный ОФ (70%) • Аденовирусы • Риновирусы • Вирусы парагриппа • Вирусы Коксаки и ECHO • Коронавирусы • Вирус Эпстата-Барр • Цитомегаловирус. Факторы риска • Переохлаждение организма • Сенсибилизация • Загазованность, запылённость воздуха (заболеваемость в городской местности выше, чем в сельской), в т.ч. на производстве • Курение и злоупотребление алкоголем • Общие инфекционные заболевания и иммунодефицитные состояния • Заболевания почек, крови • Гонорея у детей раннего возраста. Клиническая картина • Сухость в глотке, кашель, першение, ощущение инородного тела • Боль в горле более выражена при пустом глотке (проглатывание слюны), иногда иррадиирует в уши • Незначительное ухудшение общего состояния (недомогание, слабость, головная боль, анорексия, иногда субфебрильная температура тела). Диагностика • Фарингоскопия - слизистая оболочка задней стенки глотки, нёбноглбточных дужек, иногда мягкого нёба интенсивно гиперемирована, инфильтрирована, отёчна, имеет лаковый вид. Отдельные лимфатические фолликулы увеличены, выступают в виде красноватых бугорков, образуют тяжи. Слизистые железы продуцируют избыточное количество слизи • Лабораторные исследования • неспецифические воспалительные изменения общего анализа крови с лейкоцитарной формулой при бактериальном ОФ • Бактериологическое исследование • Вирусологическое исследование • При этиологической роли стрептококка - обнаружение в периферической крови AT к стрептококковым Аг. Дифференциальный диагноз - катаральная ангина. ЛЕЧЕНИЕ амбулаторное • Общее • Исключение раздражающей пищи (горячей, холодной, кислой, острой, солёной) • Тёплое витаминизированное питьё в количестве 1,5-2 л/сут (дезинтоксикация) • Антибиотики пенициллинового ряда • Гипосенсибилизиру-ющие средства • Витаминотерапия. • Местное • Полоскания глотки тёплыми антисептическими растворами (перманганат калия, фурацилин, йодинол, серебра нитрат) каждые 30-60 мин (1-2 глотка) • Орошение глотки аэрозольными препаратами ингалипт, каметон 4-5 р/сут • Инсталляции в носовую полость тёплого 0,5-1 % р-ра натрия гидрокарбоната с добавлением 10% водного р-ра глицерина • Фарингосепт • Ингаляции крупнодисперсных аэрозолей натрия гидрокарбоната, растительного масла (детям - интерферона, лизоцима) независимо от этиологии процесса • УФО задней стенки глотки и задней поверхности шеи (по 3-4 биодозы). Лекарственная терапия • Препараты выбора. При стрептококковом фарингите для профилактики ревматической лихорадки - антибиотики в течение 10 дней: пенициллин V (феноксиметилпенициллин) 250 мг 3 р/сут, эритромицин 300-400 мг 3 р/сут (при аллергии на пенициллин) или цефалексин 250 мг 3 р/сут. • Альтернативные препараты • При бактерионосительстве сочетание препарата группы пенициллина и рифампина (ри-фампицина) • Цефалоспорины эффективнее пенициллинов предупреждают ревматические осложнения • Азитромицин и кларитромицин. Основное преимущество азитромицина -после 5-дневного приёма противомикробного действия продолжается в течение 10 дней. Осложнение - хронический фарингит. Профилактика • Закаливание организма • Исключение факторов риска • Адекватное восстановление носового дыхания при воспалении верхних дыхательных путей • Санация очагов хронической гнойной инфекции. См. также Ангина, Фарингит хронический Сокращение. ОФ - острый фарингит МКБ. J02 Острый фарингит ЛАРИНГИТ ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ Острый катаральный ларингит - катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани. Как самостоятельное заболевание острый ларингит наблюдают редко, обычно является симптомом ОРВИ. Вспышки во время эпидемий вирусных инфекций. Этиология • Вирусные инфекции: вирусы гриппа А и В или пара-гриппа, аденовирус, коронавирус, риновирус • Бактериальная флора: ргемолитический стрептококк или Streptococcus pneumonias • Сочетание вирусной и бактериальной инфекций. Факторы риска • Экзогенные • Термическое раздражение (местное [употребление очень холодной воды или очень горячей пищи], общее [охлаждение], алкоголь, курение, перенапряжение голосового аппарата, воздействие пыли, пара, газов, профессиональные вредности, повреждения голосовых складок вследствие хирургических вмешательств) • Эндогенные • Возрастные изменения: атрофия мышц, недостаточное увлажнение гортани, деформация голосовых складок • Нарушение обмена веществ • Аллергия • Пищеводный рефлюкс. Клиническая картина • Внезапное начало при хорошем общем состоянии больного или при лёгком недомогании • Температура тела нормальная или субфебрильная • Сухость, жжение, царапанье, чувство инородного тела в гортани • Частый мучительный кашель • Голос сиплый, иногда афония • Сухой кашель сменяется влажным, отделяется большое количество мокроты, вначале слизистой, а затем слизисто-гнойной. Ларингоскопия (прямая, непрямая) • Слизистая оболочка гиперемирована, отёчная; голосовые складки розовые или ярко-красные, утолщены, в просвете гортани - вязкий секрет в виде слизисто-гнойных тяжей • При фонации нередко обнаруживают неполное смыкание голосовых складок вследствие воспаления голосовой или поперечной черпаловидной мышцы. Отёк слизистой оболочки может быть менее или более выраженным. В последнем случае дыхание становится затруднённым. Диагностика • Лабораторные исследования • Общий анализ крови (лейкоцитоз при бактериальной этиологии) • Бактериологическое исследование материала из гортани (мокроты, мазка). Дифференциальный диагноз • Дифтерия • Заглоточный абсцесс • Опухоли гортани • Инородное тело гортани. ЛЕЧЕНИЕ • Режим • При остром ларингите на фоне острого инфекционного заболевания домашний постельный • В остальных случаях - амбулаторный, без освобождения от работы, за исключением больных голосоречевых профессий (педагоги, артисты, дикторы). • Голосовой покой. • Исключение из рациона острой и горячей пищи, спиртных напитков и курения. • Ингаляции (паровые, щелочные, масляные). • Согревающие компрессы. • УВЧ терапия, микроволновая терапия на область гортани. • Аэрозольные препараты: каметон, ингалипт, камфомен. • Вливания (инстилляции) в гортань 1% масляного р-ра ментола, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. • Антибиотики. • При вирусном ларингите не показаны. • При стрептококковых и пневмококковых инфекциях - препараты пенициллина (феноксиметилпенициллин по 500 мг 4-6 р/сут, ампициллин по 250-500 мг 4 р/сут) или мак-ролиды (например, эритромицин по 250 мг 4 р/сут) в течение 7 дней. • Противокашлевые средства, например глаувент (глауцина гидрохлорид) по 50 мг 2-3 р/сут (детям 10-30 мг), либексин по 100 мг 3-4 р/сут (детям по 25-50 мг 3-4 р/сут) или тусупрекс (окселадина цитрат) по 10-20 мг 3-4 р/сут (детям по 5-10 мг 3-4 р/сут). • Антигистаминные средства, например пипольфен (дипразин) по 25-75 мг. Прогноз благоприятный. При правильном лечении - полное выздоровление без остаточных явлений в течение 5-10 дней. Сопутствующая патология - вирусный фарингит, бронхит, пневмония. Возрастные особенности • Заболевание широко распространено у детей • У лиц пожилого возраста проявления заболевания менее яркие. Профилактика • Не следует перенапрягать голосовые связки • Проведение гриппозной вакцинации контингентам риска. См. также Ларингит МКБ. J04.0 Острый ларингит РАК ГОРТАНИ Рак гортани - широко распространённая раковая опухоль, составляющая менее 1% всех злокачественных новообразований. Среди злокачественных поражений гортани плоскоклеточный рак составляет 95-98%, менее 2% среди всех раковых опухолей. К моменту установления диагноза у 62% больных имеет место локальное поражение, у 26% - с регионарными метастазами и у 8% - с отдалёнными метастазами в лёгких, печени и/или костях. Факторы риска - курение, злоупотребление алкоголем. Частота - 5 на 100000 населения; 12500 новых случаев в год; чаще регистрируют у лиц 60-70 лет; менее 1 % больных приходится на людей до 30 лет; мужчины болеют чаще (1:5), однако частота поражения увеличивается среди курящих женщин. Анатомия • Границы • Верхняя - замкнутая линия, проходящая по свободному краю надгортанника, верхнему краю черпалонадгортанных складок и вершинам черпаловидных хрящей. Анатомические образования, располагающиеся кпереди, латерально и кзади от этой линии, относятся к нижнему отделу глотки • Нижняя - горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща • Отделы. Гортань делят на 3 отдела • Преддверие гортани начинается от конца надгортанника, включает ложные голосовые связки и дно желудочков гортани (морганиев желудочек) • Межжелудочковый отдел расположен ниже свободных краёв истинных голосовых связок приблизительно на 1 см • Подголосовая полость простирается до нижнего края перстневидного хряща • Лимфатический отток • Преддверие гортани имеет богатую сеть лимфатических сосудов, направляющихся к глубоким яремным лимфатическим узлам • У голосовой щели лимфатическая система развита плохо • Из подголосовой полости лимфа оттекает в преларингеальные и претрахеальные лимфатические узлы. Стадии (см. также Опухоль, стадии) • Тв - карцинома in situ • Т, опухоль ограничена первичным очагом • Т 2 - опухоль распространяется на прилегающие области гортани • Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией её половины • Т4 опухоль с деструкцией хрящей или распространением ниже гортани. Клиническая картина • Персистирующая охриплость голоса у курильщиков среднего и пожилого возраста • Одышка и стридор • Боли в ухе на стороне поражения • Дисфагия • Постоянный кашель • Кровохарканье • Потеря массы тела, вызванная пониженным питанием • Неприятный запах изо рта, обусловленный распадом опухоли • Изменение формы шеи, связанное с метастазированием в шейные лимфатические узлы (объёмные образования на шее визуально определяют редко) • Болезненность в области гортани, связанная с распадом и нагноением опухоли • Ощущение комка в горле • При пальпации гортань расширена, крепитация менее выражена • Утолщение перстнещитовидной мембраны. Методы исследования • При ларингоскопии выявляют грибовидные опухоли рыхлой консистенции с расширенными краями, зернистой поверхностью и очагами некроза в центре, экссудацию. Поражённые участки окружены полями гиперемии • МРТ/КТ применяют для обнаружения метастазов в органах грудной клетки, печени или в головном мозге (по индивидуальным показаниям) • Непрямая и/или прямая ларингоскопия с биопсией и последующим морфологическим исследованием для определения стадии заболевания. ЛЕЧЕНИЕ • Карциному in situ лечат путём иссечения поражённой слизистой оболочки голосовых связок • Большинство поражений в стадии Т( подвергают лучевой терапии • Некоторые авторы рекомендуют испарение опухоли с помощью лазера • При вовлечении одной из голосовых связок или прорастании в подголосовую полость применяют гемиларингэктомию (вертикальная ларингэктомия) • Небольшие поражения верхушки надгортанника также можно лечить путём ограниченной резекции • Удаление преддверия (горизонтальную ларинг-эктомию) применяют при больших опухолях верхнего отдела гортани • В ходе операции удаляют надгортанник, черпалонадгортанные и ложные голосовые связки. Истинные голосовые связки сохраняют • При опухолях преддверия, переходящих на истинные голосовые связки, может быть признана необходимой супраларингэктомия • При всех поражениях стадий Т3 и Т4 показана тотальная ларингэктомия в комбинации с радикальной шейной лимфаденэктомией и послеоперационной лучевой терапией • Бородавчатую карциному лечат хирургическим путём. Тактика ведения • Повторная непрямая ларингоскопия и полное обследование области головы и шеи по крайней мере в течение 5 лет после проведения курса лечения для обнаружения ранних рецидивов или развития опухолевого поражения с другим источником • Ежегодная рентгенография грудной клетки и исследование функции печени • Больным с дисфагией проводят рентгеноконтрастное исследование с барием и/или ФЭГДС для исключения вторичного опухолевого поражения пищевода • При изменениях в психическом статусе показана КГ черепа для исключения метастатического поражения. Прогноз. 5-летняя выживаемость при стадии Т1 - 85-90% при хирургическом или лучевом лечении, при Т2 - 80-85%, при Т3 -75%, при Т4 - 30%. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры, Опухоль, методы лечения, Опухоль, стадии МКБ. С32 Злокачественные новообразования гортани ЛАРИНГИТ ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ Острый флегмонозный ларингит - острое воспалительное заболевание гортани, при котором гнойный процесс распространяется не только в подслизистую оболочку, но и в мышцы, связки гортани, а иногда и в надхрящницу и хрящи. Преобладающий возраст - средний. Преобладающий пол -преимущественно мужчины. Этиология • Кокковая флора (стрептококки, стафилококки, пневмококки) • Сочетание спирохеты полости рта и веретенообразной палочки. Факторы риска • Травмы гортани (наружные с повреждением её слизистой оболочки) • Химические и термические ожоги гортани • Охлаждение • Паратонзиллит • Абсцесс корня языка • Гортанная ангина • Дифтерия гортани • Болезни крови (острые и хронические лейкозы) • Сепсис • Редко туберкулёз, сифилис, рак гортани • Понижение местной и общей реактивности. Клиническая картина • Острое начало • Общая слабость, недомогание • Фебрильная температура тела • Сильные боли в горле (при развитии абсцесса надгортанника и черпалонад-гортанных складок) • Охриплость голоса, затруднение дыхания, грубый лающий кашель (при воспалительном процессе в области голосовой щели) • Острый стеноз гортани (необходима срочная трахеотомия!) • Регионарный лимфаденит. Острый эпиглоттит - одна из разновидностей протекания флегмонозного ларингита, с развитием отёка и абсцедирования. • Факторы риска • ОРВИ • Охлаждение всего организма или гортани. • Этиология - сочетание вирусной инфекции (респираторные вирусы) и кокковой флоры. • Клиническая картина • Острое и быстро прогрессирующее начало • Фебрильная температура тела • Резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании • Быстро развиваются инс-пираторная одышка и шумное дыхание • Осиплый голос. • Ларингоскопия. Воспалительный отёк, инфильтрация и формирование абсцесса чаще происходит на язычной поверхности надгортанника. Надгортанник интенсивно гиперемирован, на нём виден просвечивающий через слизистую оболочку гнойник. Ларингоскопия • Отёк, инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей или одной половины гортани с явлениями перихондри-та. Ярко-красная окраска слизистой оболочки с островками некротизированного эпителия и густыми слизисто-гнойными выделениями. При флегмонозном ларингите возможно ограничение подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок, что в сочетании с отёком слизистой оболочки приводит к развитию нарастающего стеноза, асфиксии и внезапной смерти • Иногда процесс распространяется за пределы гортани, что приводит к глубоким абсцессам шеи, тромбозу внутренней яремной вены, медиастиниту. Дифференциальный диагноз • Гортанная ангина (воспаление слизистой оболочки грушевидных карманов) • Отёк гортани • Перихондрит гортани (часто секвестрированный хрящ может находиться в закрытой гнойной полости). Лечение • Госпитализация в специализированное (оториноларингологическое) отделение • Антибиотики широкого спектра действия, параларингеальное введение бензилпенициллина натриевой соли • Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален) • Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин) • Глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) • Мочегонные средства (например, фуросемид) • Местно: шейные новокаиновые блокады • Электрофорез с 10% р-ром кальция хлорида и 1 % р-ром димедрола на область гортани • Ингаляции (щёлочно-масляные) • Вливание в гортань 2% р-ра протаргола, шиповникового, облепихового, персикового масел • При наличии абсцесса - его вскрытие • При остром стенозе гортани - срочная трахеотомия • При распространении гнойников на шею или средостение - вскрытие их на шее или шейная медиастинотомия. Прогноз • Благоприятный при неосложнённом течении воспалительного процесса • При развитии осложнений - зависит от их тяжести. См. также Ларингит МКБ • J04.0 Острый ларингит • J05.1 Острый эпиглоттит ЛАРИНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ Хронический ларингит - хроническое воспаление слизистой оболочки гортани, подслизистого слоя и внутренних мышц. Этиология, см. Ларингит острый. Классификация • Катаральный • Атрофический • Гиперпластический • Диффузный • Ограниченный • Узелки голосовых связок (узелки певцов, узелки крикунов) • Пахидермия гортани • Хронический под-складочный ларингит • Выпадение морганиева желудочка • Контактная язва. ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ Клиническая картина • Осиплость голоса • Утомляемость голоса • Изменение тембра голоса и переход его в грубый, слабый и низкотональный. Ларингоскопия (непрямая) • Гиперемия и застойная отёчность слизистой оболочки гортани • Хронический катаральный ларингит, сопряжённый с шейной мышечной патологией, сопровождается наличием напряжения передних шейных мышц и их болезненностью, формированием в мышечно-связочном аппарате гортани болезненных уплотнений (триггеров). Лечение • Устранение этиологического фактора • Снижение голосовой нагрузки • Вливания в гортань смеси, состоящей из 150 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли, 250 000 ЕД стрептомицина, 25мг гидрокортизона, 4мл 0,9% р-ра NaCl, по 2 мл 1-2 р/сут в течение 10 дней • При вязкой слизи гидрокортизон можно заменить на 25 мг химопсина • Ежедневные ингаляции 2% масляного р-ра цитраля 1-2 р/сут в течение 10 дней • Климатотерапия. ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ Клиническая картина • Сухость в гортани • Охриплость голоса • Быстрая утомляемость голоса. Ларингоскопия. Слизистая оболочка гортани истончена, гладкая блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки вялые, тонкие, при фонации смыкаются неполностью, оставляя щель овальной формы. Просвет гортани может быть сужен вследствие скопления корок с возможным развитием стеноза гортани II-II1 степеней. Лечение • Устранение причины заболевания • Исключение курения и употребления раздражающей пищи • Щадящий голосовой режим • Орошение глотки и ингаляции смеси, состоящей из 200мл 0,9% р-ра NaCl и 5 капель 10% настойки йода, 2-3 р/сут (на процедуру - 40-60 мл) в течение 5-6 нед и более • Щёлочно-масляные ингаляции в течение 5 дней -при наличии вязкой слизи и корок в гортани • Внутригортанные вливания 1-2% масляного р-ра ментола ежедневно в течение 10 дней • Калия йодид (30% р-р по 8 капель) внутрь 3 р/сут в течение 2 нед. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ (диффузная форма) Клиническая картина • Стойкая осиплость и утомляемость голоса, иногда афония • Кашель со слизистым отделяемым. Ларингоскопия • Слизистая оболочка отёчная, гиперемирована, что приводит к сужению просвета гортани, поверхность её неровная, что хорошо заметно при осмотре свободных краёв голосовых складок. Они веретенообразно утолщены, что препятствует полному смыканию голосовой щели при фонации. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ (ограниченные формы) характеризуется локальностью процесса и наличием густой слизи как в межчерпаловидном пространстве, так и на всей слизистой оболочке и в просвете гортани. Узелки голосовых складок (узелки певцов, узелки крикунов). Возникают при чрезмерной нагрузке голосового аппарата и чаще у лиц голосоречевых профессий (певцов, дикторов, экскурсоводов и др.) и у детей, которые много плачут или кричат. Ларингоскопия • Слизистая оболочка розового цвета, на границе между передней и средней третями голосовых складок расположены симметричные образования в виде узелков на широком основании в диаметре до 1 мм (соединительнотканные выросты, напоминающие мозоли) • Узелки голосовых складок возникают примерно одинаково часто у больных со слабостью (атонией) голосовых складок и при их чрезмерном напряжении • Симметрично расположенные по краям голосовых складок узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате голос становится хриплым. Особенности различных клинических форм • Пахидермия гортани • Ларингоскопия. Пахидермия представляет собой ограниченные выросты слизистой оболочки гортани, внешне напоминающие бугорки, грануляции, локализующиеся в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном пространстве (задней спайке). Поверхность их чаще гладкая, но может быть и шероховатой; вязкое отделяемое в просвете гортани • Дифференциальная диагностика • Фиброма гортани на широком основании светло-серого цвета • Папиллома гортани (имеет сосочковое строение и серую окраску) • Грануляции при туберкулёзе (в анамнезе туберкулёз, наличие инфильтратов с изъязвлённой поверхностью). • Хронический подскладочный ларингит • Ларингоскопия. В подскладочном пространстве - гипертрофия слизистой оболочки, напоминающая картину ложного крупа • Дифференциальная диагностика - подскладочный ларингит (стеноз гортани различной степени, приступообразное течение, преимущественно болеют дети). • Выпадение морганиева желудочка • Хронический воспалительный процесс слизистой оболочки морганиева (гортанного) желудочка может привести к её гипертрофии. Этому способствуют травма и раздражение слизистой оболочки желудочка • Ларингоскопия. При форсированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки. Отёчные образования, выступая за край голосовой складки, препятствуют полному смыканию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса. • Контактная язва • Удлинённые голосовые отростки черпаловидных хрящей во время фонации травмируют слизистую оболочку противоположной голосовой складки • Ларингоскопия. На границе между средней и задней третями голосовых складок на одной стороне формируется дефект (блюдечко), а на другой - пестик, что препятствует полному смыканию голосовой щели и выражается в потере звучности голоса • Дифференциальная диагностика • Новообразование гортани (биопсия с последующим гистологическим исследованием) • Гранулёмы при хронических специфических инфекциях (туберкулёз, сифилис, склерома). Лечение • Устранение этиологического фактора. • Смягчающие и противовоспалительные средства, например ежедневные вливания в гортань 1,5-2 мл 1% масляного р-ра ментола, облепихового масла, ежедневные ингаляции хлорбутанола в течение 10 дней. • Вяжущие и прижигающие средства: вливания в гортань 1,5-2 мл 1-3% р-ра колларгола, 2% р-ра протаргола, 0,5% р-ра резорцина ежедневно в течение 10 дней, 0,5 мл 0,25% р-ра серебра нитрата через день (при гиперсекреции), 1 мл 1% р-ра галоскорбина в течение 10 дней. • Смазывание слизистой оболочки гортани 1-2% р-ром нитрата серебра через 1-2 дня, рром Люголя. • Для разжижения вязкой слизи - вливание в гортань по 1,5-2 мл р-ра химотрипсина или трипсина (0,5-1:1 000) и через 3-5 мин вазелинового масла ежедневно в течение 10 дней. • При недостаточности функции нервно-мышечного аппарата гортани - электрофорез с 5% р-ром кальция хлорида на воротниковую зону (12-15 процедур по 15-20 мин). Диспансеризация. Диффузную форму хронического гипертрофического ларингита и дискератозы слизистой оболочки гортани относят к предраковым состояниям. Больных следует осматривать 2 р/год с применением современных методов диагностики. Прогноз. При систематическом и адекватном лечении хронического ларингита исход благоприятный. См. также Ларингит, Ларингит острый, Ларингит острый флегмонозный МКБ. J37.0 Хронический ларингит РИНИТ ОСТРЫЙ Острый ринит - острое воспаление слизистой оболочки полости носа. Этиология. Бактерии (стафилококки, стрептококки, гонококки, ко-ринебактерии), вирусы (гриппа, парагриппа, кори, аденовирусы). Классификация • Острый катаральный ринит • Острый травматический ринит (травмы носа, ожоги, отморожения, другие факторы физического воздействия) • Острый аллергический ринит (сезонная форма - немедленная реакция). Стадии • I - сухая, характеризуется ощущением сухости и напряжения в носу, заложенностью носа, набуханием слизистой оболочки • II - влажная. Нарастает чувство заложенности носа, носовое дыхание резко затруднено (часто отсутствует), обильные слизистые выделения из носа • III - нагноения. Уменьшение набухания слизистой оболочки, улучшение носового дыхания, выделения становятся сли-зисто-гнойными (в начале - в большом количестве, затем постепенно уменьшаются). Наступает выздоровление. Клиническая картина. Течение острого катарального ринита зависит от состояния слизистой оболочки полости носа до заболевания: если она атрофирована, то реактивные явления будут выражены меньше, острый период будет короче. При гипертрофии слизистой оболочки, наоборот, острые явления и тяжесть симптомов будут выражены намного резче, течение будет продолжительнее. • Особенности при инфекциях • Гриппозному насморку свойственны геморрагии, вплоть до обильного носового кровотечения, отторжение эпителия слизистой оболочки полости носа пластами. Всё это настолько характерно, что позволяет диагностировать гриппозную природу насморка до получения результатов серологического исследования и служит указанием на необходимость применения интерферона для закапывания в нос • Дифтерийный насморк особенно опасен, когда он протекает как катаральная форма дифтерии носа, которая может не сопровождаться нарушением общего состояния больного и повышением температуры тела; такие больные являются бациллоносителями и заражают других. Для этой формы насморка характерны слизисто-сукрович-ные выделения из носа, выраженный дерматит в преддверии носа, отсутствие эффекта от обычного лечения • Насморк при кори - обычное явление в продромальном периоде; для него характерно обильное отделяемое из носа слизистого характера, при передней риноскопии выявляют отдельные красные пятна в области нижней носовой раковины, выделяющиеся на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Эти пятна наблюдают короткое время и только в продромальном периоде • Скарлатинозный насморк не отличается специфичностью и протекает как обычный катаральный ринит • Насморк при гонорее может возникать у ребёнка, если произошло его заражение в родах. Поэтому насморк, возникший в течение первых дней жизни, всегда подозрителен на гонорейный. • Продолжительность симптомов - 7-8 дней, в ряде случаев при хорошем иммунном статусе острый катаральный ринит протекает абортивно в течение 2-3 дней, при ослабленном состоянии защитных сил может затянуться до 3-4 нед со склонностью к переходу в хроническую форму. Диагностика - инструментальные методы исследования ЛОР-орга-нов, в частности полости носа (передняя риноскопия). ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Режим в большинстве случаев амбулаторный. При остром катаральном рините, при рините, сопровождающем инфекционные заболевания, - лечение в инфекционном стационаре • Больные острым ринитом должны быть признаны временно нетрудоспособными • Тепловые, отвлекающие процедуры, например ножные, ручные, поясничные ванны, горчичники на икроножные мышцы • Физиотерапия: УФО, УВЧ или диатермия на область носа. Лекарственная терапия • При бактериальной этиологии - антибиотики, 20% р-р суль-фацил-натрия (местно) • Сосудосуживающие средства (местно), например мезатон (0,25% р-р) каждые 3-4 ч не более 7 дней. Длительное (более недели) применение сосудосуживающих средств может привести к развитию лекарственного ринита. Мазь Симоновского и сложную мазь (протаргол -0,4; ментол - 0,4; димедрол - 0,1; вазелиновое масло -4,0; вазелин - 16,0) назначают в нос на ватном шарике на 15 мин 2-3 р/сут • Каметон, Ингакамф • Аскорбиновая кислота по 1 г/сут в I и II стадии заболевания • Для ускорения периода реконвалесценции - 20% сплениновая мазь. Прогноз у взрослых благоприятный, хотя возможен переход инфекции на околоносовые пазухи и нижние дыхательные пути, особенно у лиц, склонных к заболеваниям лёгких. В грудном возрасте острый ринит всегда опасен, особенно для ослабленных детей, предрасположенных к различным лёгочным, аллергическим осложнениям. Профилактика. Закаливание организма к охлаждению, перегреванию, влажности и сухости воздуха. Борьба за чистоту воздуха в рабочих и жилых помещениях, поддержание в них оптимальной температуры и влажности. См также Ринит, Ринит хронический МКБ. JOO Острый назофарингит (насморк) РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ Хронический ринит - неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа. Частота. Опросы здоровых людей, не страдающих ринитом, показали, что 40% из них имели симптомы поражения полости носа (Sibbald, 1993). Классификация • Хронический катаральный • Хронический гипертрофический • диффузный • ограниченный • Хронический атрофический • простой • зловонный (озена) • Вазомоторный ринит • нейровегетативный • аллергический (см. Ринит аллергический). Этиология и патогенез связаны с дисциркуляторными и трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости носа, вызванными как экзогенными, так и эндогенными факторами • Раздражающее воздействие внешней среды (чаще пыль, газ), сухость и влажность воздуха, колебания его температуры и др. • Частые острые воспалительные процессы в полости носа (в т.ч. при различных инфекциях) • Местные процессы в полости носа: обтурация хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых пазух, пороки развития и деформация носа • Сердечно-сосудистые заболевания • Заболевания почек • Дисменорея • Частые запоры • Алкоголизм. См. также Ринит, Ринит аллергический, Ринит хронический атрофический зловонный, Ринит хронический атрофический простой, Ринит хронический вазомоторный нейровегетативный, Ринит хронический гипертрофический, Ринит хронический катаральный МКБ. J31.0 Хронический ринит РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЗЛОВОННЫЙ Хронический зловонный атрофический ринит - атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождаемый образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, плотным слоем покрывающих слизистую оболочку. У женщин в перименопаузальном периоде часто уменьшаются или исчезают запах из носа и корки. Преобладающий пол - женский (2,5:1). Клиническая картина • Чувство заложенности носа вязким быстро засыхающим в корки отделяемым • Удаление корок энергичным сморканием вызывает небольшое кровотечение из носа • Обоняние резко ослаблено (гипосмия) или отсутствует (аносмия) • Неприятный запах из носа, больные его не ощущают • Больные часто подавлены, угнетены, избегают общения с людьми из-за резкого зловония, исходящего от них. Часто развиваются депрессивные состояния • Форма наружного носа обычно не изменена, реже наружный нос приобретает широкую приплюснутую форму. Риноскопия. Корки (налёты) толстым слоем покрывают всю слизистую оболочку. Корки тёмно-зелёного цвета, иногда с примесью крови, что придаёт им буроватый оттенок. Они довольно легко снимаются. Со стороны, примыкающей к слизистой оболочке, корки покрыты густым гноевидным отделяемым. Поскольку при озене атрофируется костная ткань, носовые раковины принимают вид небольших бугорков или отсутствуют. Полость носа значительно расширяется. Дифференциальный диагноз - синуситы. Лечение • Консервативное лечение - см. Ринит хронический атрофический простой • Хирургическое лечение. Цель -сужение полости носа • За рубежом распространена операция частичного или полного закрытия ноздрей • В нашей стране широко применяют методы подсадки капрона, тефлона, акриловой пластмассы. Течение. Заболевание хроническое с кратковременным ослаблением симптомов и постепенным переходом атрофического процесса на глотку и гортань. Синоним. Озена См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J31.0 Хронический ринит РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ПРОСТОЙ Простой атрофический хронический ринит - хронический ринит, хараутеризующийся атрофией слизистой оболочки полости, иногда носовых раковин, с образованием вязкого экссудата и корок. Клиническая картина • Сухость в носу • Неприятные ощущения стягивания слизистой оболочки • Образование корок • Кровотечение из носа (при атрофии слизистой оболочки перегородки носа и передних отделов носовых раковин) • Головная боль (при диффузном атрофическом процессе в полости носа) • Гипосмия (снижение обоняния). Риноскопия • Результаты зависят от стадии заболевания • Часто выявляют изменения лишь в передних отделах полости носа, реже -в одной из половин носа. Корки, покрывающие слизистую оболочку, небольшой толщины, желтовато-зеленоватого цвета. В передних отделах перегородки носа слизистая оболочка сильно истончена, вплоть до обнажения хряща (в последующем здесь может произойти перфорация) • Слизистая оболочка полости носа истончена, имеет лаковый вид. При дотрагивании, сморкании может кровоточить. Изменений костной ткани раковин не наблюдают. Лечение • Местное и общее лечение (в течение месяца) • Калия иодид (3% р-р по 15 капель 3 р/сут) • Препараты железа (ферроцерон по 1 таблетке 3 р/сут) • Витамины А, Д (внутрь, местно) • Биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, взвесь плаценты, ФиБС, гумизоль) в/м и местно • Антибиотики (местно) • Промывание носа салицилово-щелочными смесями, ферментными препаратами, йодинолом с целью удаления корок и антимикробного воздействия на полость носа • Длительная (1,5 ч) тампонада носа турундами, смоченными перечисленными выше средствами для удаления корок • После удаления корок - вливание в полость носа масел, рыбьего жира, сока коланхое, смеси мёда с соком алоэ, сливочным маслом и настойки ромашки • Физиотерапия: электрофорез (эндоназальный) трипсина, гумизоля, а также ингаляции этих препаратов • В передние концы нижних носовых раковин инъецируют экстракт алоэ (еженедельно в течение 8 нед), взвесь плаценты (еженедельно в течение 3-4 нед) • Повторные курсы терапии (1-2 р/год). См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J31.0 Хронический ринит РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ВАЗОМОТОРНЫЙ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЙ Нейровегетативная форма вазомоторного ринита вызвана нарушениями нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У таких больных не обнаруживают этиологическую роль каких-либо аллергенов. Этиология • Эндокринные нарушения в организме • Функциональные изменения ЦНС • Рефлекторное воздействие на слизистую оболочку носа • Влияние гипотензивных средств (препараты раувольфии) • Общие и местные вегетативные реакции часто развиваются после гриппа, протекающего с выраженной интоксикацией. В развитии различных вегетативно-сосудистых расстройств большую роль играет состояние высших отделов нервной системы. Клиническая картина • Затруднённое дыхание • Жидкие выделения слизистого характера из носа, имеющие перемежающийся характер • Часто приступы жидких выделений возникают после сна или повторяются многократно. Риноскопия • Слизистая оболочка полости носа равномерно цианотичная или цианотично-пятнистая. Такие же изменения наблюдают и в области задних концов носовых раковин. Цианотично-белесоватые пятна бывают выражены в глотке, реже - в гортани • Вне приступа риноскопическая картина может полностью нормализоваться. Лечение • Лечении функциональных и органических заболеваний нервной системы (успокаивающие средства, водные процедуры) • Адрено- или симпатомиметические средства коротким курсом • Противопоказано местное применение сосудосуживающих средств • Местное воздействие на рефлексогенные зоны слизистой оболочки полости носа • Эндона-зальные блокады (1% р-ром новокаина) в передние концы нижних носовых раковин через день до 10 процедур • Прижигание р-ром нитрата серебра передних концов нижних и средних раковин • Эндоназальный электрофорез 1 % р-ра новокаина (10 процедур) • Гальванический воротник по Щербаку с 1-2% р-ром кальция хлорида • Иглорефлексотерапия • При вторичной гипертрофии раковин показано хирургическое лечение • Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин • Конхотомия • В случае искривления перегородки носа перед консервативным лечением необходимо выполнить корригирующую операцию. Профилактика • Излечение острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух • Закаливание организма. См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J30.0 Вазомоторный ринит РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ Хронический гипертрофический ринит - ринит, характеризующийся гипертрофией слизистой оболочки полости носа, надкостницы и костного вещества, обусловливающих нарушение носового дыхания. Клиническая картина • Стойкая заложенность носа, постоянное затруднение носового дыхания • При ограниченных формах гиперплазии передних концов нижних носовых раковин - резкое затруднение носового дыхания; при изменении задних нижних носовых концов раковин - клапанный механизм, при котором затруднён только вдох или выдох • Обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа • Головная боль • Снижение обоняния (гипосмия) • Закрытая гнусавость • Снижение слуха. Риноскопия • Увеличение носовых раковин (диффузное или ограниченное). При диффузном увеличении носовых раковин характер изменений определяют путём смазывания 0,1 % р-ром адреналина слизистой оболочки полости носа - носовые ходы остаются сужены за счёт увеличения размеров раковин • При ограниченной форме адренализация выявляет участки гиперплазии, видные на фоне сокращённой слизистой оболочки • Слизистая оболочка полости носа может быть бледной, застойно-цианотичной, пятнистой. Лечение • Введение в передние концы нижних носовых раковин суспензии гидрокортизона (по 1 мл с каждой стороны 1 раз в 4 дня, всего 8-10 процедур), спленина (начиная с 0,5 мл до 1 мл через день, всего 10 инъекций) • Одновременно массаж слизистой оболочки носа со сплениновой мазью, р-рами колларгола и протаргола (3-5%) 1 раз в 10 дней • В резистентных случаях - химическая каустика трихлоруксусной или хлорной кислотой, 20% р-ром нитрата серебра, электрокаустика. Эти манипуляции выполняют под местной аппликационной анестезией 2% р-ром дикаина с добавлением нескольких капель 0,1 % р-ра адреналина. Вдоль нижней (средней) носовой раковины проводят 2-3 полосы • Криовоздействие (после анестезии) последовательно в трёх точках: области заднего, среднего и переднего концов носовых раковин. Образующиеся налёты отторгаются на 8-10 день, после чего происходит рубцевание • Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин после анестезии 2% р-ром дикаина (без применения сосудосуживающих средств) в сочетании с инфильтрационной новокаиновой анестезией (2 мл 2% р-ра) области переднего конца нижней носовой раковины • Частичная, полная или подслизистая конхотомия, после чего обязательна передняя тампонада носа. Синонимы. Ринит гиперпластический, ринит гиперпластический хронический См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J31.0 Хронический ринит РИНИТ ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ Хронический катаральный ринит - ринит, проявляющийся застойной гиперемией слизистой оболочки, равномерным набуханием носовых раковин и характеризующийся периодическим затруднением носового дыхания, расстройствами обоняния и выделением обильного слизистого секрета. Клиническая картина • Постоянные выделения из носа слизистого или слизистогнойного характера • Затруднённое носовое дыхание • Переменная заложенность то одной, то другой половины носа либо затруднённое носовое дыхание в горизонтальном положении • Исчезновение заложенности носа при физической нагрузке. Риноскопия. Гиперемированная слизистая оболочка полости носа с цианотическим оттенком. Гиперемия и цианоз наиболее выражены в области нижних и средних носовых раковин. Последние набухшие, суживают носовые ходы, но полностью, как правило, не закрывают их. В общем носовом ходе - слизисто-гнойное отделяемое, которое легко отсмаркивается, однако вскоре вновь заполняет носовые ходы. Лечение • Устранение этиологических факторов • Антибактериальные мази (2% стрептоцидовая, 2% салициловая) 2 р/сут в течение недели • Вяжущие средства (1-3% р-р колларгола, 1-3% р-р протаргола в возрастающих концентрациях [1%; 2%; 3%]). Эффективнее массаж слизистой оболочки с применением этих веществ 2 р/сут течение 2-3 нед • Капли сока коланхое 2-3 р/сут в течение недели • Физиотерапия: УФО (эндоназально), токи УВЧ, электрофорез (эндоназаль-но) с 0,5-0,25% р-ром сульфата цинка (до 20 процедур). Синоним. Ринит простой См. также Ринит, Ринит хронический МКБ. J31.0 Хронический ринит СИНУСИТЫ Синуситы - воспалительные заболевания околоносовых (придаточных) пазух, связанные с инфекцией или аллергическими реакциями. Частота - 10% населения. Чаще происходит поражение ячеек решётчатой кости, затем верхнечелюстной, лобной и, наконец, клиновидной пазух. Классификация острых синуситов • Острый гайморит • Острый этмоидит • Острый фронтит • Острый сфеноидит. Классификация хронических синуситов • Экссудативный синусит • Гнойная форма • Катаральная форма • Серозная форма • Продуктивный синусит • Пристеночно-гиперпластическая форма • Полипозная форма • Кистозная форма • Холестеатомный синусит • Некротический синусит • Атрофический синусит • Смешанные формы. Этиология • Инфицирование пазух различной микрофлорой • Для острых синуситов характерна монокультура: бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, стафилококки; только у 13% больных), вирусная инфекция (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусы) • Для хронических синуситов характерна смешанная микрофлора: чаще стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, грибковая инфекция (рода Aspergillus, Penicillmum, Candida) • Предшествующая ОРВИ • Тампонада носа при носовых кровотечениях. Факторы риска • Аллергический диатез • Иммунодефицитные состояния • Болезни зубочелюстной системы • Купание в загрязнённой воде. Пути проникновения инфекции в носовые пазухи • Риногенный (через естественные соустья пазух) • Гематогенный • При травмах пазух. Клиническая картина Острые синуситы • Общие симптомы для острых синуситов • Заложенность носа • Головная боль • Лихорадка • Выделения из носа • Симптомы простуды • Острый гайморит • Заложенность носа • Ощущение тяжести, напряжения в области щеки • Ощущение давления на глаза • Боль в зубах на стороне поражения • Головная боль неопределённой локализации • Выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера • Снижение обоняния • Слезотечение (из-за нарушения проходимости носослёзного канала) • Острый этмоидит. Симптоматика мало отличается от острого гайморита. Дополнительно отмечают боль в области корня носа и глазницы • Острый фронтит - головная боль в области лба, особенно интенсивная по утрам (вследствие затруднения оттока из пазухи при горизонтальном положении больного) • Острый сфеноидит • Головная боль в области затылка, в глубине глаза • Стекание гнойных выделений из носоглотки по задней стенке глотки • Неприятный запах. Хронические синуситы • Клиническая картина хронических синуситов вне обострения менее выражена, чем при острых • Для грибковых синуситов характерны: • резковыраженная односторонняя или двусторонняя заложенность носа • боли в области поражённой пазухи • резко выраженное ощущение давления в пазухе • зубная боль (при гайморитах) • Характер выделений зависит от возбудителя • при плесневых микозах - вязкое, серовато-белое или тёмное, желеобразное • при аспергиллёзе - серого цвета с черноватыми точками (напоминает холестеатому) • при кандидозе - жёлтого цвета (напоминает творожистые массы) • Чаще, чем при других формах, наблюдают отёчность мягких тканей лица, а иногда и свищи. Они протекают обычно как моносинуситы, чаще поражается верхнечелюстная пазуха. Методы исследования • Риноскопия • Острый гайморит • Гиперемия слизистой оболочки носа, наиболее выраженная в среднем носовом ходе. Из-под средней носовой раковины стекает гнойное отделяемое • Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна • Острый этмоидит. Гнойное отделяемое обычно обнаруживают в среднем и верхнем носовых ходах (т.к. поражаются все группы клеток решётчатой кости). Болезненная пальпация области ската носа у внутреннего угла глаза • Острый фронтит - характерны выраженные изменения в области переднего конца средней носовой раковины. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отёчна. Локализация скоплений гноя в передних отделах среднего носового хода. Болезненная пальпация передней и особенно нижней стенок пазухи • Острый сфеноидит - при передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки видна полоска гноя в самых задних отделах верхнего носового хода. Задние отделы полости носа гиперемированы, отёчны. При задней риноскопии - скопление гноя в своде носоглотки. • Рентгенография пазух - скопление жидкости, уровень жидкости, утолщение слизистой оболочки в поражённых синусах. • Диагностическая пункция - определение наличия характера отделяемого. • КТ в некоторых непонятных случаях хронического синусита. Дифференциальный диагноз • Вирусный ринит • Аллергический ринит • Опухоли • Инородные тела • Гранулематоз Вёгенера. ЛЕЧЕНИЕ Острые синуситы • При неосложнённых синуситах лечение, как правило, консервативное. • Антибиотикотерапия (например, бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД 46р/сут, цепорин [цефалори-дин] по 500 000 ЕД 4 р/сут) в течение 7-10 дней. • Сульфаниламидные препараты (например, сульфадиметок-син в первый день 2 г, затем по 1 г/сут, бисептол [ко-тримоксазол] по 1 таблетке 3 р/сут после еды). • Ненаркотические анальгетики. • Сосудосуживающие капли в нос, например, 0,05-0,1% р-ры нафтизина или галазолина (ксилометазолин); закапывание производят в положении пациента на боку. Сосудосуживающий эффект постепенно уменьшается, поэтому после 5-7 дней применения рекомендован перерыв на несколько дней. Препараты противопоказаны при артериальной гипертёнзии, тахикардии, выраженном атеросклерозе. • Физиотерапия (при хорошем оттоке из пазухи), например, микроволновая терапия (аппарат ЛУЧ-2), токи УВЧ, лампа-соллюкс. • В амбулаторных условиях при острых гайморитах целесообразно провести пункцию пазухи с последующими промываниями её р-ром фурацилина (1:5 000), йодинолом, 0,9% р-ром NaCl и введением в неё антибактериальных средств, например бензилпенициллина натрия (2 млн ЕД), 1 % р-ра диоксидина (назначают только взрослым, перед началом применения проводят пробу на переносимость, противопоказан при беременности), 20% р-ра альбуцида. • При выраженном отёке одновременно в пазуху вводят 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 1% р-р димедрола. • При остром фронтите, этмоидите или сфеноидите и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана госпитализация для проведения пункций или зондирования этих пазух. • При осложнённых острых синуситах - хирургическое лечение • Радикальные операции на пазухах • Эндоскопические операции на пазухах. Хронические синуситы • При обострении - сочетание общего и местного лечения. Особенности: • При стафилококковом поражении антибио-тикотерапия не всегда эффективна. Применяют противоста-филококковую плазму (250 мл 2 р/нед), стафилококковый у-глобулин (по 1 ампуле через день, всего 5 инъекций) • При грибковых синуситах и вне обострения сульфаниламидные препараты, противогрибковые препараты, например, нис-татин 3-4 млн ЕД/сут или леворин 2 млн ЕД/сут в течение 4 нед • При аллергических синуситах см. Ринит аллергический. • Дренирование верхнечелюстной пазухи выполняют с помощью пункции - при этом либо в полиэтиленовую трубку предварительно вводят иглу Куликовского, либо после пункции через иглу в пазухи проводят трубку меньшего размера. Аналогичным образом вводят дренаж в любую пазуху. Для осуществления дренирования лобной и клиновидной пазух через естественные отверстия целесообразно использовать зонд-проводник, на который надевают трубку. После проведения зондирования трубку оставляют, а зонд удаляют. Наружный конец трубки прикрепляют лейкопластырем к коже. В пазухи через дренаж вводят антибактериальные средства с учётом чувствительности к ним флоры • Для разжижения гноя в пазуху можно одновременно ввести ферменты (химо-трипсин 25 мг или химопсин 25 мг) • При аллергических синуситах в пазуху вводят суспензию гидрокортизона (2-3 мл) или антигистаминные средства • При грибковых синуситах в пазуху вводят леворина натриевую соль или нистатин из расчёта 10000ЕД на 1 мл 0,9% рра NaCl, p-p хинозола 1:1 000 или амфотерицин В. • Физиотерапия: микроволны, грязелечение (противопоказано при обострении синуситов). Физиотерапия противопоказана при гиперпластических, полипозных, кистозных синуситах. • Хирургическое лечение - при полипозных, смешанных формах, а также при неэффективности консервативного лечения экссудативных форм • Радикальные операции на пазухах с целью санирования их приём наложения искусственного соустья с носовым ходом (при гайморитах - методики по Калдвеллу-Люку, Дликеру-Иванову, при фронтитах -по Киллиану) • Остеопластика закрытым способом (НВ Ми-шенъкин, 1997) • Ультразвуковая хирургия. Осложнения • Глазничные (орбитальные) • Флегмона • Неврит зрительного нерва (редко) • Периостит глазницы • Отёк, абсцесс ретробульбарной клетчатки • Панофтальмы (воспаление всех тканей и оболочек глаза) - очень редко • Внутричерепные • Менингит • Арахноидит • Экстра-, субдуральные абсцессы • Абсцесс мозга • Тромбофлебиты пещеристого синуса • Тромбофлебит верхнего продольного синуса • Септический кавернозный тромбоз. Сопутствующая патология • Ринит • Баросинусит • Пансинусит. Прогноз: при остром синусите благоприятный при своевременном лечении и профилактике осложнений, при хроническом может быть благоприятным, если элиминировать аллерген и обеспечить хороший дренаж. Возрастные особенности • Дети и подростки • Заболеваемость острым и хроническим синуситом увеличивается в позднем детском возрасте • Наблюдают увеличение заболеваемости среди детей с тонзиллитом и аденоидами • Наличие хронического синусита указывает на необходимость выяснения причины, лежащей в основе заболевания (деформация носа, инфекция, аденоиды) • Пожилые • Увеличение заболеваемости к 75 годам, затем снижение • Синусит труднее излечивается в этой возрастной группе. МКБ. J01 Острый синусит J32 Хронический синусит БОЛЕЗНЬ МЕНbЕРА Болезнь Меньёра - негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объёма лабиринтной жидкости (эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления, в результате чего возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты, шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также вегетативные расстройства (тошнота, рвота). • Обычно процесс односторонний, в 10-15% - двусторонний. • Заболевание развивается без предшествующего гнойного процесса в среднем ухе и органических заболеваний головного мозга и его оболочек. • Тяжесть и частота приступов могут уменьшаться со временем, однако, нарушение слуха прогрессирует. • Преобладающий возраст - 30-50 лет. Классификация • Классическая форма одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций (приблизительно 30% случаев) • Кохлеарная форма - заболевание начинается со слуховых расстройств (50% случаев) • Вестибулярная форма - заболевание начинается с вестибулярных расстройств (15-20% случаев). Этиология и патогенез • Различные теории связывают возникновение данного заболевания с ответной реакцией среднего уха (увеличение количества лабиринтной жидкости и лабиринтная гипертёнзия) на различные повреждения вследствие общих или местных причин • Нарушения системного характера • Нарушения водно-солевого обмена • Аллергические заболевания • Эндокринные заболевания • Сосудистые, заболевания • Вирусные заболевания • Сифилис • Местные причины • Дисфунк-ция эндолимфатического протока и эндолимфатического мешка • Деформация клапана Баста • Облитерация водопровода преддверия • Снижение пневматизации височной кости. • Механизм развития лабиринтной гипертёнзии сводится к 3 основным моментам: • Гиперпродукция эндолимфы • Снижение резорбции эндолимфы • Нарушение проницаемости мембранных структур внутреннего уха. • В последние годы в центре внимания теория, объясняющая возникновение данного заболевания дисфункцией вегетативной иннервации сосудов внутреннего уха. Генетические аспекты. Хотя генетические факторы (например, 156000, R), вероятно, играют значительную роль, в одной семье редко удаётся обнаружить более 1 случая сочетания снижения слуха и головокружения Факторы риска • Принадлежность к европеоидной расе • Стресс • Аллергия • Повышенное употребление соли • Постоянное воздействие шума. Патоморфология • Значительное, но неравномерное расширение эдолимфатического пространства (главным образом, улиткового протока, сферического мешочка и в меньшей степени эллиптического мешочка и полукружных каналов) • Возможно наличие многочисленных свежих и зарубцевавшихся разрывов стенок перепончатого лабиринта • Нередко наблюдают различной степени выраженности дегенеративно-дистрофические изменения клеточных структур внутреннего уха (чаще в улитке) - подобную картину называют эндмимфатической водянкой. Клиническая картина. Приступообразное течение (в межприступный период признаки заболевания обычно отсутствуют за исключением снижения слуха). Для типичного приступа характерны: • Постепенное снижение слуха - преимущественно низкочастотное на ранних стадиях заболевания; флюктуирующая тугoyxocть (жалобы на периодическое ухудшение слуха и его крапное улучшение) • Системное головокружение - спонтанные приступы продолжительностью от 20 мин до нескольких часов • Шум в ушах • Дополнительно для тяжёлых приступов характерны: • Тошнота и рвота • Бледность • Выраженная потливость • Снижение температуры тела • Поллакиурия • Потеря способности сохранять равновесие • Прострация • Выраженность симптомов усиливается при движении. Сопутствующая патология • Водянка улитки (изолированное нарушение слуха) • Водянка лабиринта (изолированное нарушение координации). Вмрастные особенности. В основе головокружения у детей чаще лежит поражение ЦНС. Лабораторные исследования направлены на исключение других заболеваний с аналогичной клинической картиной • Специфические серологические тесты для выявления бледной трепонемы • Исследо-мние функций щитовидной железы • Исследование показателей жирового обмена. Свецнальные исследования • Отоскопия • Исследование слуха • Тональную аудиометрию и речевую аудиометрию применяют для выявления низкочастотной нейросенсорной тугоухости и нарушений разборчивости речи • Глицерол-тест. Натощак пациента просят выпить смесь глицерина и. воды (соотношение 1:1) из расчёта 1 -1,5 г глицерина на 1 кг массы тела. Функциональное исследование лабиринта проводят до приёма глицерина и через 1,5-3 ч после него. После приёма глицерина отмечают улучшение слуховых функций (положительный тест) • Камертонное исследование (пробы Вёбера и Ринне) применяют для верификации результатов тональной аудиометрии • Исследование вестибулярного аппарата • Спонтанный нистагм, определяемый визуально (65-70% пациентов). Следует избегать фиксации взгляда с помощью использования линз в 40 дптр. При электро-нистагмографии нистагм определяют более чем у 90% пациентов. У 73% пациентов нистагм гетеролатеральный, у 28% гомолатеральный • Политермальная калорическая проба и купулометрия - нарушения вестибулярной функции обнаруживают у 93% пациентов с болезнью Менъёра. Чаще всего выявляют общую гипорефлексию на стороне поражения и диссоциацию возбудимости. Снижение показателей на любой из сторон свидетельствует в пользу диагноза болезни Менъера, однако его не считают специфичным • Визуализация - МРТ для исключения невриномы слухового нерва. Дифференциальный диагноз • Невринома слухового нерва • Сифилис • Рассеянный склероз • Лептоменингит мостомозжечкового угла • Вирусный лабиринтит • Сосудистые заболевания (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, диабетическая ангиопатия) • Синдром Когана. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Обычно показано амбулаторное наблюдение. Приступ можно купировать амбулаторно. При необходимости хирургического вмешательства больного госпитализируют • Физическая активность ограничена во время приступов. Полная физическая активность в межприступный период (в т.ч. лечебная физкультура), однако возможны ограничения по следующим причинам: • Чувство приближения приступа • Нарушение координации после окончания приступа • Шум в ушах • Глухота (может значительно ограничивать трудоспособность больного и приводить к социальной дезадаптации) • Диета. Ограничение приёма пищи во время приступов тошноты. В некоторых случаях целесообразно ограничивать потребление соли. Диету не относят к факторам, провоцирующим возникновение приступов • Рекомендации пациентам. Пациенты с болезнью Менъёра не должны работать в экстремальных условиях (подземные, подводные или высотные работы), в зоне повышенной опасности травматизма (у движущихся механизмов), при обслуживании любых видов транспортных средств • Особенность пациентов с болезнью Меньера -выраженная эмоциональная лабильность, поэтому им необходимо повышенное внимание • Крайне важно производить периодическую оценку слуха в связи с его прогрессирующим ухудшением и учитывать при дифференциальной диагностике возможность более тяжёлых заболеваний (например, невриному слухового нерва). Консервативное лечение (медикаментозное, рефлексотерапия, лечебная физкультура, рентгенотерапия). Обычно различают два периода: купирование приступа, лечение в межпри-ступном и послеприступном периодах. Хирургическое лечение • Вмешательство на вегетативной нервной системе • Декомпрессивные операции на лабиринте • Деструктивные операции на лабиринте • Деструктивные операции на преддверноулитковом нерве • Перерезка мышц среднего уха. Лекарственная терапия • Препараты выбора • При приступе (один из препаратов) • Атропин 0,2-0,4 мг в/в • Диазепам (сибазон) 5-10 мг в/в капельно • Скополамин 0,5 мг Я/АС. • В межприступный период (для избежания седативного действия дозы можно снизить) • Меклизин по 25-100 мг внутрь перед сном или в несколько приёмов • Беллоид по 1 таблетке 2 р/сут • Фенобарбитал • Диазепам (сибазон) по 2 мг 3 р/сут. • Противопоказания • Атропин, скополамин, беллоид противопоказаны при глаукоме • Скополамин не следует назначать детям и больным пожилого возраста. • Меры предосторожности • Следует учитывать вариабельность индивидуальной чувствительности к скополамину • Следует соблюдать особую осторожность при назначении атропина, скополамина и ЛС, содержащих алкалоиды белладонны, особенно при заболеваниях сердца. • Альтернативные препараты • При приступе (в стационаре) • Дроперидол 1,5-2,5 мг в/в капельно • Прометазин (дипразин) 12,5-25 мг в/в капель-но • Дифенгидрамин (димедрол) 50 мг в/в капельно • Карбо-ген (5% С02 и 95% 02) ингаляционно. • В межприступный период • Дименгидринат по 50 мг внутрь 4-6 р/сут • Прометазин (дипразин) по 12,5-50 мг внутрь 4-6 р/сут • Метисергид по 25-50 мг внутрь 3 р/сут • Димедрол по 35-50 мг/сут внутрь через 6-8 ч (до 100 мг/сут) • Хлоротиазид (гидрохлортиазид) - по 500мг 1 р/сут внутрь вместе с препаратами калия. Осложнения • Глухота • Получение травм во время приступа, сопровождающегося потерей равновесия • Снижение трудоспособности, инвалидизация. Течение и прогноз • Рецидивирующее течение (общая продолжительность заболевания иногда достигает десятков лет) • Нередко клиническая картина бывает стёртой. В этом случае применяют термин лабиринтопатия • Нарушения координации могут становиться менее выраженными, но снижение слуха прогрессирует • В большинстве случаев консервативное лечение эффективно, но в 5-10% случаев необходимо хирургическое лечение в связи с головокружением. Беременность. Болезнь Меньера при беременности развивается редко, но представляет большую проблему для лечения ввиду опасности формирования пороков развития у плода вследствие фетотоксичности ЛС. Профилактика • Исключение воздействия стрессовых факторов • Уменьшение потребления соли • Отказ от курения и алкоголя • Использование защитных средств при работе в шумном помещении • Отказ от применения ототоксических препаратов (см. Тугоухость нейросенсорная). Синонимы • Лабиринтная водянка • Эндолимфатическая водянка См. также Тугоухость нейросенсорная, Остеохондроз позвоночника МКБ. Н81.0 Болезнь Меньера Примечание. Синдром Когана - несифилитический интерстициальный кератит, протекающий с головокружением и шумом в ушах, в 50% случаев сочетается с системными заболеваниями соединительной ткани. Литература. Болезнь Меньера. Аськова ЛН. Самара: Изд-во Са-рат. Ун-та, 199.1 ЛАБИРИНТИТ Лабиринтит - группа воспалительных заболеваний внутреннего уха, характеризующихся ограниченным или диффузным поражением периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов. Этиология • Все виды микробной флоры, обнаруживаемой в полости среднего уха при его остром и хроническом гнойном воспалении • Ослабление реактивности организма. Патогенез • При остром отите токсины попадают во внутреннее ухо через окна лабиринта - развиваются изменения по типу диффузного серозного лабиринтита (в последующем может перейти в острый гнойный лабиринтит); при бурном течении быстро разрушается перепончатый лабиринт и гибнут все нейроэпителиальные образования внутреннего уха • При хроническом гнойном отите с кариесом или холестеатомой формируется фистула в костной капсуле лабиринта (наиболее часто в ампуле латерального полукружного канала, реже в области мыса барабанной полости и основания стремени) • Фистулы могут быть единичными или множественными, закрытыми защитным грануляционным валом, поэтому такие лабиринты называют ограниченными • При благоприятном течении грануляционный вал может превратиться в костную ткань, при неблагоприятном развивается хронический диффузный гнойный лабиринтит, сопровождающийся гибелью нервных образований, происходящей медленнее, чем при остром процессе. Классификация • По этиологическому фактору: • Неспецифические • Специфические (туберкулёзный, сифилитический) • По патогенезу: • Тимпаногенные (отогенные) • Менингогенные • Гематогенные • По течению и выражению клинических проявлений: • Острые • Хронические (явные, латентные) • По протяжённости воспалительного процесса: • Ограниченные • Диффузные • По патоморфологической характеристике: • Серозные • Гнойные • Некротические. Клиническая картина • Симптомы поражения слухового анализатора • Симптомы поражения вестибулярного анализатора • При серозных лабиринтитах - снижение слуха по смешанному типу, преимущественно с поражением звуковоспринимающего аппарата, раздражение вестибулярного аппарата или угнетение вестибулярной функции • При остром диффузном гнойном лабиринтите - выраженные симптомы острой вестибулярной дисфункции в виде системного головокружения, нарушения равновесия, сопровождающегося внезапными вегетативными .расстройствами и спонтанным нистагмом. Быстро наступает полное разрушение рецепторных окончаний слухового и вестибулярного анализаторов. Вероятность развития внутренних осложнений (менингита, абсцесса мозжечка) велика • При ограниченном лабиринтите основным признаком считают фистульный синдром (появление системного головокружения, прессорного нистагма при проведении туалета наружного слухового прохода или надавливании на козелок). ЛЕЧЕНИЕ Диета. Ограничение в рационе продуктов, богатых натрием (ограничение соли, употребление бессолевого хлеба, солезаменителей -КС1, МН4С1). Консервативное лечение - антибактериальные, дегидратационные, дезинтоксикационные средства. Хирургическое лечение • Элиминация очага в среднем ухе • выполнение разгрузочных операций типа антромастоидо-томии или радикальной санирующей операции • Необходимость в оперативном вмешательстве на лабиринте в настоящее время почти никогда не возникает, исключением считают секвестрацию лабиринта и лабиринтогенный абсцесс мозжечка. Прогноз • После гнойных лабиринтитов обычно остаётся стойкая полная глухота с выпадением функции вестибулярного аппарата • После серозных лабиринтитов слуховая и вестибулярная функции сохраняются. Профилактика - своевременная диагностика и рациональное лечение гнойных заболеваний среднего уха. См. также Отит средний острый, Отит средний гнойный хронический МКБ • Н83.0 Лабиринтит • Н83.1 Лабиринтная фистула КРОВОТЕЧЕНИЕ НОСОВОЕ Носовое кровотечение - кровотечение из носовой полости или носоглотки. • Переднее кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из области Киссельбаха (слизистая оболочка передней части перегородки носа, содержащая большое количество капилляров). Вторая наиболее распространённая локализация -передние отделы нижней носовой раковины. • Заднее кровотечение возникает из задних отделов носовой полости или носоглотки обычно нижней носовой раковины или свода носовой полости. Преобладающий возраст - до 10 и после 50 лет. Этиология • Идиопатическое кровотечение (наиболее распространено) • Травматическое кровотечение - ковыряние в носу (epistaxis digitorum), сухость слизистой оболочки и лёгкость травматизации, инородное тело, переломы костей носа • Инфекции верхних дыхательных путей - острый и хронический риниты, острый и хронический синуситы • Сосудистые аномалии склеротические возрастные изменения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, артериовенозные аневризмы • Новообразования (в т.ч. и опухоли придаточных пазух) • Артериальная гипертёнзия (обычно в комбинации с другими причинами) • Патология свёртывающей системы крови -врождённые (гемофилия), терапевтические или вызванные побочными эффектами ЛС, лейкозами, дисфункцией тромбоцитов и другой патологией крови • Искривление перегородки (одна сторона более подвержена высушивающему воздействию воздуха) • Эндометриоз (носовая эктопия эндометрия). Клиническая картина. Обычно наружное носовое кровотечение; заднее кровотечение может проявляться кровохарканьем, тошнотой, рвотой кровью или меленой. Лабораторные исследования. Общий анализ крови - признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии. Специальные исследования показаны при атипичной картине • Рентгенография придаточных пазух носа • Ангиография (редко). Дифференциальный диагноз. Носовое кровотечение - не самостоятельная нозологическая форма, а симптом или признак. Менее чем в 10% случаев обусловлено новообразованиями или патологией свёртывающей системы крови. ЛЕЧЕНИЕ Режим • Обычно амбулаторный. При массивном кровотечении показана госпитализация • Пациенты пожилого и старческого возраста с задним кровотечением и тампонадой или применением баллонных систем, как правило, нуждаются в госпитализации • Постельный режим, приподнятое положение головного конца кровати под углом 45-90°. Диета. Исключение приёма алкоголя и горячих напитков. Тактика ведения • При геморрагическом шоке показаны реанимационные мероприятия. • Седативные, обезболивающие, антигипертензивные или. гемостатические средства - по показаниям. • Следует определить источник кровотечения • Необходимо удалить из носовой полости жидкую кровь (отсасыванием) и сгустки (с помощью пинцета или попросив пациента высморкаться) • Для определения локализации следует промокнуть подозрительные участки влажным тампоном. Наличие нескольких источников свидетельствует о системном заболевании • В случаях заднего кровотечения необходимо отдифференцировать кровотечение из свода полости носа от кровотечения из задненижних отделов, т.к. эти две области имеют разные источники кровоснабжения, что важно при перевязке сосудов. • Определение локализации может быть затруднено при двустороннем кровотечении. Как правило, имеет место одностороннее кровотечение, а появление крови в противоположной половине носовой полости связано со следующими факторами: • Перфорация перегородки • Забрасывание крови через хоаны при наличии препятствия для вытекания крови в передних отделах (тампонада, пережатие ноздри) • Забрасывание крови через хоаны при заднем кровотечении. • Переднее кровотечение • В носовую полость следует поместить тампон, смоченный р-ром сосудосуживающего препарата и местного анестети-ка, и прижать крылья носа на 5-10 мин. • Затем следует удалить тампон и осмотреть сосуды. Показано прижигание р-ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать необходимо довольно плотно). • Помимо нитрата серебра возможно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее применять электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади. • При безуспешности предыдущих мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего вещества и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли шириной 1-2 см и длиной 1,5-2 м, пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку необходимо производить послойно, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно). При правильно выполненной тампонаде в носовой полости умещается вся длина тампона. • Заднее кровотечение • Традиционная задняя тампонада носа в настоящее время заменена различными баллонными системами. Однако при неэффективности последних для остановки кровотечения задняя тампонада носа может оказаться полезной. • Техника задней тампонады носа • Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями • Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в последующем служит для удаления тампона А Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней. • Баллонная система - раздувающийся баллон с центральным воздуховодом или без него • Баллоны могут быть различных размеров, а также для левой и правой половины полости носа • Обычная баллонная система представлена малым задним (10 см3) и большим передним (30 см3) баллонами • После проведения местной анестезии трубку вводят в поражённую половину полости носа и продвигают в носоглотку как назогастральный зонд. Затем раздувают задний баллон воздухом или водой и продвигают в обратном направлении до прижатия к хоанам. После этого раздувают передний баллон (см. Осложнения) • Очень эффективный метод - применение катетера-баллона Фолёя размерами от 10 до 14 по шкале Шаррье. Катетер проводят через ноздрю в носоглотку или верхние отделы ротоглотки. Необходимо убедиться, что катетер не заведён в нижние отделы глотки, для чего осматривают ротовую полость. Баллон раздувают. Проводят катетер в обратном направлении, пока он не закроет область кровотечения. Выполняют переднюю тампонаду носа по рассмотренной выше методике. На конец катетера вблизи ноздри накладывают зажим. Под зажим подкладывают марлевую салфетку. Конец катетера проводят за ухо и закрепляют. • При неэффективности вышеперечисленных мероприятий (тяжёлое кровотечение) • Для достижения адекватного сдавления иногда необходимо проведение двусторонней тампонады • Кровотечение из свода останавливают путём введения двойной баллонной системы и неполной передней тампонады носа, причём тампон помещают поверх нераздутого переднего баллона. Последующим раздуванием баллона достигают желаемого давления тампона на свод носовой полости • Тяжёлые кровотечения требуют хирургического лигирования артерий. В идеале его следует производить после предварительного осмотра носовой полости и определения локализации кровотечения. Альтернативный метод лечения -ангиографическая селективная эмболизация артерий • Необходимость переливания крови зависит от уровня Нb, величины центрального венозного давления, показателей жизненно важных функций. Лекарственная терапия • Для сужения сосудов слизистой оболочки носа - фенилэф-рин (мезатон) 0,25% р-р, ксилометазолин (0,1% р-р), адреналин (0,1% р-р). • Местноанестезирующие средства - лидокаин аэрозоль, лидокаин гель (2%), лидокаин рр (4%), лидокаин клей (2%). • Некоторые клиницисты предлагают применять системно антибиотики и противоотёчные средства для предотвращения развития синусита при тампонадах и использовании баллонных систем. • При значительной кровопотере - восполнение дефицита железа. • Меры предосторожности. Необходимо соблюдать осторожность при применении сосудосуживающих препаратов при гипертонической болезни, патологии коронарных сосудов. Наблюдение. Контроль за гемодинамикой по показаниям. Тампоны и баллонные системы удаляют через 24-36 ч. Осложнения • Синусит • Двойные баллонные системы способны смещаться в направлении глотки, и при нарушении герметичности переднего баллона может возникнуть обструкция дыхательных путей задним баллоном. Профилактика наложение зажима на конец катетера непосредственно около ноздри после раздувания баллонов • Гематома или абсцесс перегородки носа вследствие травматизации при тампонировании • Перфорация перегородки при чрезмерной коагуляции слизистой оболочки • Некроз слизистой оболочки, обусловленный чрезмерным давлением при передней или задней тампонаде, раздувании баллонов (пролежни с последующим присоединении инфекции) • Деформация наружного носа • Интоксикация лидокаином • Вегетативно-сосудистые приступы во время тампонирования (чихание, кашель, слезотечение). Сопутствующая патология. У пожилых пациентов - артериальная гипертёнзия, атеросклероз и состояния, характеризующиеся снижением функций свёртывающей системы крови. Возрастные особенности • Дети - наиболее типично переднее кровотечение • Пожилые - наиболее типично заднее кровотечение. Профилактика. Смазывание ноздрей вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, стрижка ногтей. Синоним. Эпистаксис МКБ R04.0 Носовое кровотечение
