Задача 1. Вызов бригады скорой помощи к мальчику 7 лет

Задача 1.
Вызов бригады скорой помощи к мальчику 7 лет, вынесенному спасателем из
горящей квартиры. При осмотре: общее состояние тяжелое, без сознания.
Оценка комы по шкале Глазго 8 баллов. Эритема кожных покровов,
вишнёвая окраска слизистых. Поверхностные ожоги кожи лица, обгоревшие
брови и ресницы. Одышка смешанного характера: при преобладании
затруднения вдоха выявляется ослабление дыхательных шумов над легкими,
выслушиваются сухие хрипы. Имеется спазм жевательной мускулатуры.
Тоны сердца ритмичные, учащены до 140 в 1 минуту. Артериальное давление
80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной
дуги. Селезенка не пальпируется.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Неотложная помощь.
3. Условия транспортировки.
Ответ к задаче 1.
1. Диагноз: Термическое ингаляционное поражение верхних дыхательных
путей и бронхов. Ожог кожи лица. Отравление СО.
2. Терапия:
 Увлажненный кислород 100% через маску
 Аэрозоль «Сальбутамола», «Беротека», «Вентолина».
 Доступ к вене.
 Димедрол 1%-0,6 и Анальгин 50%-0,6 мл.
 Преднизолон 60 мг в/в.
 Эуфиллин 2,4%- 6,0 в/в капельно под контролем артериального давления
(5-6 мг/кг).
 Седуксен 1,5- 2,0 мл в/в (0,3-0,5 мг/кг).
1
 При нарастании явлений дыхательной недостаточности - эндотрахеальная
интубация после введения 0,3 мл атропина.
3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации (ГБО).
Задача 2.
Вследствие взрыва бытового газа
произошло обрушение конструкций
жилого дома. Из под завала спасена девочка 13 лет. Установлено, что в
течение 3-х часов нижние конечности ребенка были придавлены бетонной
плитой. После поднятия плиты ребенок терял сознание, отмечалось
непроизвольное мочеиспускание. При осмотре врачом скорой помощи
определено крайне тяжелое состояние. Дыхание самостоятельное, учащенное
до 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс резко учащен до 136 в мин.
Артериальное давление 80/20 м. рт. ст. Глоточный и корнеальный рефлексы
сохранены. Кожные покровы обеих нижних конечностей синюшного цвета,
холодные на ощупь. Пульс в области голеностопных суставов не
определяется. Болевая чувствительность резко снижена. Переломов нет.
Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, равномерно проводится
над обеими сторонами грудной клетки. Перкуторные границы сердца в
пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены. Моча с розовым оттенком. Сознание спонтанно
восстановилось.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите неотложную помощь. Что было необходимо сделать до полного
освобождения ребенка из-под завала.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Ответ к задаче 2.
1. Диагноз: Синдром длительного сдавливания (обеих нижних конечностей).
2. Терапия:
2
 В/м, п/к 1%-0,5-1,0 мл промедола или омнопона.
 Жгут и тугое бинтование нижних конечностей.
 Доступ к вене: трансфузия реополиглюкина 300,0-400,0 мл (со скоростью
до 5-7,0 мл/мин в зависимости от АД)
или 5%
раствора глюкозы с
допамином ( 1-4 мкг/кг/мин).
 До освобождения ребенка из под завала необходимо было сделать
турникет обеих нижних конечностей с помощью кровоостанавливающего
резинового жгута выше места сдавления и далее (после поднятия плиты)туго их перебинтовать в дистально-проксимальном направлении.
 После бинтования нижних конечностей можно осторожно (постепеннно
распуская) снять жгут.
3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение.
Задача 3.
Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к девочке 3-х лет. Мать ребенка
оставила сковородку с растительным маслом разогреваться на плите, а сама
вышла из комнаты. Девочка оставалась на кухне без присмотра. Через 2
минуты мама услышала крик ребенка. Увидев пузыри на коже, вызвала
“Скорую помощь”, которая прибыла через 10 минут. При осмотре: ребенок в
сознании, психомоторное возбуждение, крик. На коже лица, шеи и правой
руки небольшие участки гиперемии. Местами отмечается гибель эпидермиса
с образованием пузырей. АД - 100/50 мм рт. ст., частота дыхания - 25 в мин,
пульс - 120 уд. в мин.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Первая врачебная помощь.
Ответ к задаче 3.
1. Диагноз: Термический ожог лица, шеи, правой руки, 2 степени (S до 5-8%).
3
2. Терапия:
 50% раствор анальгина 0,3 и 2%-0,3 пипольфена в/м (можно увеличить
дозу в 2 раза), при недостаточном эффекте обезболивания- трамал 20 мг
(0,3-0,4 мл)
 На рану- влажная асептическая повязка с 0,5-1% раствором новокаина.
 Обработка ожоговой поверхности аэрозолем пантенола в случае отказа от
госпитализации, которая в данном случае необходима (превышение площади
поражения кожи более 3%).
Задача 4.
Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожнотраспортное происшествие. Мальчик 10 лет сбит автомашиной при переходе
улицы. При осмотре: общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка
по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная
ссадина в области левой скуловой кости, гематома в области левой височной
кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области.
Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные
покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1
минуту. При выслушивании легких дыхание слева не проводится. Тоны
сердца
приглушены,
ритмичные.
Перкуторные
границы
абсолютной
сердечной тупости смещены вправо. Пульс 140 в 1 минуту, слабого
наполнения. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Живот несколько
напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой
подвздошной области. Моча окрашена кровью.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Неотложные мероприятия.
3. Условия транспортировки.
4
Ответ к задаче 4.
1. Диагноз: ДТП, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в
левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева,
перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек). Закрытый
левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное
кровотечение. Травматический шок  ст.
2. Неотложная помощь:
 Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску.
 Доступ к вене.
 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час
и более под контролем АД и с введением допамина 5-8 мкг/кг/мин.
 Преднизолон 60 мг в/в.
 Передняя тампонада носовых ходов.
 Футлярная блокада перелома правой бедренной кости и иммобилизация
конечности.
 При нарастании явлений ОДН и симптоматики воздушной тампонады
сердца - плевральная пункция во 2 межреберье слева по передней
подмышечной линии для ликвидации напряженного пневмоторакса.
 Холод на живот.
3.
Экстренная
госпитализация
в
травматологическое
отделение
с
продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.
Задача 5.
Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к мальчику 2 года. Ребенок
находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с
кипятком.
При осмотре: ребенок в сознании, выраженное психомоторное
возбуждение, крик. На передне-боковой поверхности грудной клетки и
туловища слева обширные участки гиперемии и пузыри, наполненные
5
светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра
эрозированные участки. АД - 90/40 мм рт.ст., ЧД - 40 в 1 мин, ЧСС - 128
ударов в 1 минуту. Дыхание при выслушивании легких везикулярное, тоны
сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий. Т тела 36,9С.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Первая врачебная помощь.
Ответ к задаче 5.
1. Диагноз: Термический ожог (кипятком) переднебоковой поверхности
грудной клетки, туловища, левого бедра, предплечья и кисти левой руки, I-II
степени, S 14-16%. Ожоговый шок I степени.
2. Терапия: в/м 1% раствор промедола 0,2 мл и 0,6 мл седуксена (3 мг). На
ожоговую поверхность- влажная асептическая повязка с 0,5-2% расвором
новокаина. Экстренная госпитализация.
Задача 6.
Ребёнок 8 лет попал под машину. При первичном осмотре больной без
сознания, анизокория больше слева, левосторонний паралич верхней и
нижней конечностей, скальпированная рана лица. Кожные покровы бледные,
отчетливый акроцианоз. Дыхание Чейн-Стокса. АД-60/20 мм рт. ст., пульс
168 ударов в мин, нитевидный, периодически возникают односторонние
судороги. Через левый наружный слуховой проход и через носовой ход
ликворея в виде истечения спинномозговой жидкости, окрашенной кровью.
Обширная
гематома на спине, перелом правого бедра. Во
транспортировки у больного произошла остановка дыхания.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Первая врачебная помощь и тактика.
6
время
Ответ к задаче 6.
1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, перелом основания черепа,
внутримозговое
кровоизлияние,
перелом
костей
таза,
перелом
позвоночника(?), перелом бедра справа. Травматический шок .
2. Терапия:
 Очистка верхних дыхательных путей.
 Седуксен 1,0 и 0,1% раствор атропина 0,7 в/в или в мышцы полости рта.
 100% кислород через маску аппарата КИ-3 в течение 1-2 минут.
 Интубация трахеи возрастной трубкой.
 ИВЛ с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1).
 Доступ к вене.
 Инфузия кристаллоидов со скоростью 20-40
поддержанием АДсис на
мл/кг в час и выше, с
10-15 мм рт. ст. выше достаточной
для
транспортировки (не менее 95 мм рт. ст.).
 Преднизолон 3 мг/кг, кокарбоксилаза 20 мг/кг, раствор трисамина 5,0
мл/кг.
 Кеталар 1-2 мг/кг в/в.
 Иммобилизация правой конечности и футлярная блокада области перелома
бедра.
3. Риск транспортировки V ст, транспортировка на щите.
Задача 7.
Вызов бригады СМП к мальчику 14 лет. Ребенок выпал из окна 3 этажа. В
сознании, но резко заторможен. Выраженная бледность кожных покровов,
Гематома в области затылка. Кости черепа при пальпации не повреждены.
Деформация
5-6 ребра
справа по
задней подмышечной
линии.
Деформация и припухлость правого предплечья. Дыхание поверхностное
до 42 в мин, частота пульса 130 в минуту. Дыхание над легкими проводится
7
с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 70/20 мм
рт. ст. Болезненность
при пальпации
живота, особенно
в правом
подреберье. Моча светлая
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите неотложную помощь.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Ответ к задаче 7.
1. Диагноз: Падение с высоты, политравма (закрытая черепно-мозговая
травма, гематома в области затылка, перелом 5-6 ребра справа, перелом
костей
правого
предплечья,
травма
печени?),
синдром
внутреннего
кровотечения. Травматический шок .
2. Терапия:
 Фиксация головы. Обращение с пострадавшим, как имеющим травму
позвоночника.
 Закись азота с кислородом.
 Доступ к вене: введение 0,9% раствора NaCl 400,0 мл, 5% раствора
глюкозы 400,0, реополиглюкин 200-400,0 мл в течение часа (со скоростью
20,0 мл/мин и выше под контролем АД) и подключением, при необходимости
микроструйного введения допамина до 10 мкг/кг/мин.
 Преднизолон 90 мг.
 Футлярная блокада места перелома и иммобилизация правого предплечья.
 Холод на живот.
 Зонд в желудок.
3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и анестезиологии.
8
Задача 8.
Мальчик 8 лет в школе получил удар ногой в живот. Бригада скорой помощи
прибыла через 20 минут от момента травмы. Общее состояние ребенка
тяжелое. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание
учащено до 44 в мин. Пульс 140 в мин. АД- 70/20 мм рт. ст. Аускультативная
симптоматика без особенностей. Живот при пальпации несколько напряжен,
выраженная болезненность в правом подреберье. Моча светлая.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Окажите неотложную помощь.
3. Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Ответ к задаче 8.
1. Диагноз: Тупая травма живота (травма печени?), синдром внутреннего
кровотечения. Геморрагический шок  - .
2. Терапия:
 Доступ к вене: 0,9% раствор NaCl 400,0 мл, 5% раствор глюкозы 400,0 мл
(20 мл/кг/час и выше) (10 мл/мин).
 Дицинон 12,5% -1,0 мл.
 Холод на живот.
 Оксигенотерапия.
3.
Экстренная
госпитализация
в
операционную
травматологического
отделения, минуя приемный покой больницы
Задача 9.
Больная Татьяна С., 2 лет. Найдена бабушкой ребёнка дома без сознания.
Анамнез: В детской комнате накануне была установлена шведская стенка и
гимнастические кольца. Момент падения не был фиксирован. Через 3 минуты
сознание восстановилось. Была однократная рвота. Повторная потеря
9
сознания через 15 минут. Объективный статус: АД- 80/50 мм рт. ст., ЧСС120/мин, ЧД- 34/мин. Температура тела 36,7° С. Лежит на спине, руки, ноги и
голова несколько разогнуты. Тонус мускулатуры повышен. Кожные покровы
бледные. На затылке выявляется гематома 3х4 см. При пальпации свода
черепа нарушений целостности его костей нет. Катаральных явлений со
стороны ротоглотки не выявляется. Дыхание глубокое, при выслушивании
лёгких равномерно проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены. Перкуторные границы абсолютной сердечной
тупости в пределах возрастной нормы. Неврологический статус: Отсутствует
конъюнктивальный
рефлекс,
рвотный
рефлекс
сохранён.
Имеется
расширение зрачка справа, со снижением реакции на свет. Окулоцефальный
рефлекс положительный. Рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные.
Рефлекс Бабинского положительный слева. Имеются кратковременные
клонические
судороги.
При
офтальмоскопии
дна
глазного
яблока
определяется нечёткость краёв диска, расширение и потеря пульсации вен с
обеих сторон
Моторная функция: глаза открывает на боль, отмечаются
непонятные звуки, движения конечностей в ответ на боль в виде сгибания.
Глубокие сухожильные рефлексы: слева не определяются.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Ваши действия.
Ответ к задаче 9.
1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга.
Внутричерепная гематома справа. Гематома мягких тканей затылочной
области. Кома I-II. Судорожный синдром. Развитие отёка головного мозга.
2. Неотложные медицинские мероприятия:

Санация ротоглотки.

Интубация трахеи.

Зонд в желудок.
10

Оксигенация 50% О2.

Постоянный доступ к вене.

Седуксен в/в 0,1 мг/кг (0,3 мл).

Дексаметазон в/в 0,6 мг/кг (8 мг).

Инфузионная терапия с поддержанием АДсис около 90 мм рт. ст. (20
мл/кг/час).

Маннитол 15% раствор 100,0 мл в/в капельно быстро, далее лазикс 15 мг

Приподнятое положение головы.

Экстренная госпитализация в нейрохирургический стационар
для
проведения оперативного лечения.
Задача 10.
Больной Ч., 14 лет. Жалобы на постоянное выделение крови по
мочеиспускательному каналу. Анамнез: около 1 часа назад упал и ударился
промежностью о трубу. При осмотре: кровоподтек в области промежности,
выделение алой неизмененной крови из уретры вне акта мочеиспускания.
При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа нормальных
размеров, тугоэластической консистенции, срединная бороздка выражена,
слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижна, пальпация
безболезненна.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Мероприятия неотложной медицинской помощи.
Ответ к задаче 10.
1. Диагноз: травма уретры.
2. Госпитализация в стационар для обследования и определения тактики
лечения.
11
Задача 11.
Девочка А., 13 лет. При подготовке праздничного ужина на кухне
опрокинула на себя кастрюлю с кипящим бульоном. По прибытии бригады
СМП состояние средней тяжести. Выраженное беспокойство. Имеется ожог
I-II степени кожи живота и передней поверхности бёдер. АД 120/75 мм рт.
ст., ЧДД 20 в 1 минуту.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Неотложные мероприятия.
Ответ к задаче 11.
1. Диагноз: Термический ожог (кипятком) кожи I-II степени, S= 9%.
2. Мероприятия неотложной медицинской помощи:
 Орошение ожоговой поверхности водопроводной водой до прибытия
бригады СМП.
 В/м трамал 1,5 мг/кг (1-1,5 мл), димедрол 1% раствор 1,0 мл.
 При сохранении интенсивности боли- промедол 1% раствор 1,0 мл в/м,
реланиум 0,5% раствор 2,0 мл.
 Асептическая повязка на ожоговую поверхность с новокаином.
 Экстренная госпитализация.
Задача 12.
Мальчик 11 лет (масса тела 35 кг) играл на строительной площадке, упал с
высоты около 7 метров на строительный мусор. Объективный статус: ЧДД25 в минуту, ЧСС- 95 ударов в минуту, АД- 120/80 мм рт. ст., SaO2- 95 %.
Сознание не нарушено, головная боль, головокружение, скальпированная
рана в области лба, гематомы и ссадины на покровах черепа; болезненность
при пальпации черепа обнаруживается гримасой и стоном; вдавление в
костях черепа, умеренное кровотечение и истечение ликвора из наружного
12
слухового прохода, из носа и рта, кровоизлияние в окологлазную клетчатку,
множественные ссадины на теле, патологическая подвижность, крепитация и
укорочение правой голени и правого предплечья, выраженная боль в этих
областях. Через 3 минуты: усиливается головная боль, появляется тошнота,
рвота, сомнолентность, ЧДД- 20 в минуту, ЧСС- 60 ударов в минуту, АД140/90 мм рт. ст., SaO2- 92 %. гемипарез слева, зрачок справа широкий, реакция на свет снижена, птоз, расходящееся косоглазие. Через 7 минут (при
продолжающемся сдавлении мозга): сопор, ЧДД- 30 в минуту, дыхание
клокочущее, аритмичное, ЧСС- 125 ударов в минуту, АД- 80/40 мм рт. ст.,
SaO2- 85 %.
гемипарез слева, зрачок справа широкий, реакция на свет
отсутствует, птоз, расходящееся косоглазие, грубый спонтанный нистагм, ригидность затылочных мышц.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Неотложные мероприятия.
Ответ к задаче 12.
1. Диагноз: Политравма, переломы костей конечностей с повреждением
костей черепа и головного мозга при явлениях нарастающего сдавления
последнего.
2. Неотложная помощь:

катетеризация 2-3 периферических/центральной вены;

анестезия: фентанил 2-3 мкг/кг;

локальная анестезия в местах переломов раствором 1 % лидокаина;

седация: тиопентал в дозе 2-5 мг/кг/ч (при нестабильной гемодинамики-
0,5-1 мг/кг/ч);

наложение асептических повязок на открытые раны;

транспортная иммобилизация области переломов;
13

стабилизации шейного отдела позвоночника до момента исключения его
повреждения;

транспортировка в лечебное учреждение.
Через 3 минуты:

ингаляция 100 % увлажнённого кислорода с помощью дыхательного
мешка и лицевой маски;

15-20 % маннитол в дозе от 0,25-1,5 г/кг (по разным данным) внутривенно
в течение 10-20 минут (10 % глицерол в дозе 0,5-15 г/кг) и фуросемид в дозе
0,5-2 мг/кг;

катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом;

транспортировка в лечебное учреждение.
Через 7 минут (при продолжающемся сдавлении мозга):

интубация трахеи (применять приём Селика) и перевод на ВИВЛ или
ИВЛ;

оро/назогастральная декомпрессия (установление желудочного зонда);

инфузионная терапия: Рингера-лактат 20 мл/кг внутривенно болюсно;

транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
Задача 13.
Мальчик 7 лет (масса тела 24 кг) находился на заднем сидении автомобиля и
был не пристёгнут к детскому креслу. При ДТП (столкновении со столбом
уличного освещения на большой скорости) произошла значительная
деформация пассажирского салона и сдавление пострадавшего в салоне
автомобиля. Объективный статус: ЧДД- 30 в минуту, ЧСС- 110 ударов в
минуту, пульс удовлетворительный на сонной артерии, АД- 95/50 мм рт. ст.,
SaO2- 92 %, сомнолентность, боли в области грудной клетки, затруднённое
дыхание, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании
правой половины грудной клетки, аускультативно- ослабленное дыхание
справа, приглушение тонов сердца; боли при сдавлении грудной клетки во
14
взаимно перпендикулярных плоскостях, множественные ссадины на теле, патологическая подвижность, крепитация и укорочение правого предплечья,
выраженная боль в этой области. Через 4 минуты: ЧДД- 32 в минуту, ЧСС115 ударов в минуту, АД- 80/40 мм рт. ст., SaO2- 88 %, сознание отсутствует,
затруднённое поверхностное дыхание, цианоз губ, бледность кожных
покровов, отставание при дыхании правой половины грудной клетки;
перкуторно- высокий тимпанит справа; аускультативно- отсутствие дыхание
справа, глухие тоны сердца, множественные ссадины на теле. Через 8 минут:
сознание отсутствует, ЧДД- 0 в минуту, ЧСС- 130 ударов в минуту, пульс на
сонной артерии отсутствует, АД- 0 мм рт. ст., SaO2- 20 %, аускультативноотсутствие дыхание по всем лёгочным полям, множественные ссадины на
теле.
Ответ к задаче 13.
1. Диагноз: Политравма, переломы костей скелета с повреждением органов
грудной клетки.
2. Неотложная помощь:

ингаляция 100 % увлажнённого кислорода с помощью дыхательного
мешка и лицевой маски;

катетеризация 2-3 периферических/центральной вены;

анестезия: фентанил 2-3 мкг/кг;

локальная анестезия в местах переломов раствором 1 % лидокаина;

седация: тиопентал в дозе 2-5 мг/кг/ч (при нестабильной гемодинамики-
0,5-1 мг/кг/ч);

наложение асептических повязок на открытые раны;

транспортная иммобилизация области переломов;

стабилизации шейного отдела позвоночника до момента исключения его
повреждения;

транспортировка в лечебное учреждение.
15
Через 4 минуты:

интубация трахеи (применять приём Селика) и перевод на ВИВЛ или
ИВЛ;

плевральная пункция во втором межреберье справа по средне-ключичной
линии для устранения напряжённого пневмоторакса;

оро/назогастральная декомпрессия (установление желудочного зонда);

инфузионная терапия: Рингера-лактат 20 мл/кг внутривенно болюсно;

катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом;

транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
Через 8 минут:

расширенная сердечно-лёгочная реанимация;

пункция перикарда для ликвидации тампонады сердца;

транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
Задача 14.
Мальчик 15 лет (масса тела 57 кг) находился на переднем сидении
автомобиля и был не пристёгнут ремнём безопасности. При ДТП
(столкновении с другим автомобилем на большой скорости) произошло
выбрасывание из салона автомобиля через лобовое стекло на асфальт.
Объективный статус: ЧДД- 30 в минуту, ЧСС- 120 ударов в минуту, пульс
удовлетворительный на сонной артерии, АД- 100/60 мм рт. ст., SaO2- 95 %,
сомнолентность, боли в области грудной клетки, затруднённое дыхание,
цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании правой
половины грудной клетки, аускультативно- ослабленное дыхание справа,
приглушение тонов сердца, боли при сдавлении грудной клетки во взаимно
перпендикулярных
плоскостях,
боли
в
животе,
при
аускультации-
перистальтические кишечные шумы, язык сухой, живот мягкий, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах
живота, исчезновение печеночной тупости, множественные ссадины на теле,
16
патологическая подвижность, крепитация и укорочение правого предплечья,
выраженная боль в этой области. Через 3 минуты: ЧДД- 37 в минуту, ЧСС110 ударов в минуту, АД- 80/40 мм рт. ст., SaO2- 90 %, сознание отсутствует,
затруднённое поверхностное дыхание, цианоз губ, бледность кожных
покровов, отставание при дыхании правой половины грудной клетки;
перкуторно- высокий тимпанит справа; аускультативно- отсутствие дыхание
справа,
глухие
тоны
сердца,
боли
в
животе,
при
аускультации-
перистальтические кишечные шумы, язык сухой, живот напряжён, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах
живота,
исчезновение
печеночной
тупости,
симптомы
раздражения
диафрагмы (икота, симптом «ваньки-встаньки»), патологическая подвижность, крепитация и укорочение правого предплечья, выраженная боль в
этой области, при пальцевом исследовании прямой кишки- нависание стенки
прямой кишки, множественные ссадины на теле. Через 9 минут: обильная
рвота при попытке установления желудочного зонда, сознание отсутствует,
отсутствие самостоятельного дыхания и сердцебиения, при аускультацииперистальтические кишечные шумы отсутствуют, язык сухой, живот
напряжён, положительные симптомы раздражения брюшины, тупой звук в
отлогих местах живота, исчезновение печеночной тупости, патологическая
подвижность, крепитация и укорочение правого предплечья, выраженная
боль в этой области, при пальцевом исследовании прямой кишки- нависание
стенки прямой кишки, множественные ссадины на теле.
Ответ к задаче 14.
1. Диагноз: Политравма, переломы костей скелета с торакоабдоминальными
повреждениями (при подозрении на внутреннее кровотечение или на повреждение внутренних органов).
2. Неотложная помощь:

ингаляция 100 % увлажнённого кислорода с помощью дыхательного
мешка и лицевой маски;
17

катетеризация 2-3 периферических/центральной вены;

анестезия: фентанил 2-3 мкг/кг;

локальная анестезия в местах переломов раствором 1 % лидокаина;

седация: тиопентал в дозе 2-5 мг/кг/ч (при нестабильной гемодинамики-
0,5-1 мг/кг/ч);

наложение асептических повязок на открытые раны;

транспортная иммобилизация области переломов;

стабилизации шейного отдела позвоночника до момента исключения его
повреждения;

транспортировка в лечебное учреждение.
Через 3 минуты:

интубация
трахеи
(применять
приём
Селика)
и
перевод
на
вспомогательную вентиляцию;

плевральная пункция во втором межреберье справа по средне-ключичной
линии для устранения напряжённого пневмоторакса;

оро/назогастральная декомпрессия (установление желудочного зонда);

УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости;

лапароцентез с "шарящим катерером";

инфузионная терапия: Рингера-лактат 20 мл/кг внутривенно болюсно;

катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом;

транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
Через 9 минут:

аспирация рвотных масс из верхних и нижних дыхательных путей
электроотсосом;

перевод на ИВЛ;

расширенная сердечно-лёгочная реанимация;

оро/назогастральная декомпрессия (установление желудочного зонда);

пункция перикарда для ликвидации тампонады сердца;

транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.
18
Задача 15.
Бригада СМП оказывает помощь пострадавшему при взрыве бытового газа
ребенку 13 лет. В сознании, жалобы на затруднение дыхания, загрудинную
боль, кровохарканье, резкое снижение слуха. Общее состояние тяжелое.
Кожные покровы бледные. Одышка 46 в минуту. ЧСС 120 в минуту. АД
80/40 мм рт.ст. При аукультации влажные хрипы, больше над левыми
отделами грудной клетки. Справа дыхание ослаблено. Имеется выпячивание
межреберных промежутков. Перкуторные границы относительной сердечной
тупости смещены влево. Тоны сердца ослаблены, приглушены.
Живот
мягкий, безболезненный. Моча светлая. В обоих слуховых проходах кровь в
небольшом количестве. Менингеальных знаков нет. Ассиметрии рефлексов
не отмечается. Реакция зрачков на освещение живая, симметричная.
Переломов костей таза и конечностей нет.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Мероприятия неотложной медицинской
помощи.
Ответ к задаче 15.
1. Диагноз:
Взрывная
баротравма,
контузия
лёгких,
напряженный
пневмоторакс справа. Двусторонний разрыв барабанных перепонок.
2. Терапия:

Кетамин 4 мг/кг в/м.

Пункция
плевральной
полости
справа
во
2
межреберье
по
среднеключичной линии открытой иглой. Дренаж по Бюлау.

Оксигенотерапия через лицевую маску 100% О2

Доступ к вене.

В/в капельно 0,9% раствор хлорида натрия 400,0 мл/ч.

Рассмотреть возможность инотропной поддержки (добутамин, допамин).
19
Задача 16.
При обрушении конструкций здания мальчик 8 лет получил удар по животу.
Общее состояние ребенка тяжелое. В сознании, но заторможен. Кожные
покровы бледные. Дыхание учащено до 44 в мин. Пульс 140 в мин. АД- 70/20
мм рт.ст. Аускультативная симптоматика без особенностей. Живот при
пальпации несколько напряжен, выраженная болезненность в правом
подреберье. Моча светлая.
Вопросы:
1.Поставьте диагноз.
2.Окажите неотложную помощь.
3.Определите дальнейшую тактику в отношении пациента.
Ответ к задаче 16.
1. Диагноз: Тупая травма живота (травма печени?), синдром внутреннего
кровотечения. Геморрагический шок  -  степени.
2. Терапия:
 Доступ к вене: 0,9% раствор NaCl 400,0 мл, 5% раствор глюкозы 400,0 мл
(20 мл/кг/час и выше) (10 мл/мин).
 Дицинон 12,5% -1,0 мл.
 Холод на живот.
 Оксигенотерапия.
3.
Экстренная
госпитализация
в
операционную
травматологического
отделения, минуя приемный покой больницы.
Задача 17.
Оказание неотложной помощи бригадой СМП
ребенок 7 лет, попавшему
под машину. При первичном осмотре больной без сознания, анизокория
больше слева, левосторонний паралич верхней и нижней конечностей,
20
скальпированная рана лица. Кожные покровы бледные, отчетливый
акроцианоз. Дыхание Чейн-Стокса. АД-60/20 мм рт.ст., пульс 168 уд. в 1 мин,
нитевидный, периодически возникают односторонние судороги. Через левый
наружный слуховой проход и через носовой ход ликворея в виде истечения
спинномозговой жидкости, окрашенной кровью. Обширная гематома на
спине, перелом правого бедра. Во время транспортировки у больного
произошла остановка дыхания.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Первая врачебная помощь и тактика.
Ответ к задаче 17.
1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, перелом основания черепа,
внутримозговое
кровоизлияние,
перелом
костей
таза,
перелом
позвоночника(?), перелом бедра справа. Травматический шок .
2. Терапия:
 Очистка верхних дыхательных путей.
 Седуксен 1,0 и 0,1% раствор атропина 0,7 в/в или в мышцы полости рта.
 100% кислород через маску аппарата КИ-3 в течение 1-2 минут.
 Интубация трахеи возрастной трубкой.
 ИВЛ с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1).
 Доступ к вене.
 Инфузия кристаллоидов со скоростью 20-40
поддержанием АДсис на
мл/кг в час и выше, с
10-15 мм рт. ст. выше достаточной
для
транспортировки (не менее 95 мм рт. ст.).
 Преднизолон 3 мг/кг, кокарбоксилаза 20 мг/кг, раствор трисамина 5,0
мл/кг.
 Кеталар 2 мг/кг в/в.
21
 Иммобилизация правой конечности и футлярная блокада области перелома
бедра.
3. Риск транспортировки IV ст, транспортировка на щите.
Задача 18.
Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожнотраспортное происшествие. Мальчик 9 лет вытащен из салона автомобиля.
Общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12
баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой
скуловой кости, гематома в области левой височной кости. Выраженная
деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и
обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в минуту. При
выслушивании легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца
приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной
тупости смещены вправо. Пульс 140 в минуту, слабого наполнения.
Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется
выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной
области. Моча окрашена кровью.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Неотложные мероприятия.
Ответ к задаче 18.
1. Диагноз: ДТП, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в
левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева,
перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек). Закрытый
левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное
кровотечение. Травматический шок  ст.
2. Неотложная помощь:
22
 Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску.
 Доступ к вене.
 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час
и более под контролем АД и с введением допамина 5-8 мкг/кг/мин.
 Преднизолон 60 мг в/в.
 Передняя тампонада носовых ходов.
 Футлярная блокада перелома правой бедренной кости и иммобилизация
конечности.
 При нарастании явлений ОДН и симптоматики воздушной тампонады
сердца- плевральная пункция во 2 межреберье слева по передней
подмышечной линии для ликвидации напряженного пневмоторакса.
 Холод на живот.
3.
Экстренная
госпитализация
в
травматологическое
отделение
с
продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.
Задача 19.
Оказание неотложной помощи бригадой СМП
мальчику 14 лет,
оказавшемуся под упавшим вследствие урагана электрическим кабелем. В
момент осмотра в контакт вступает, но резко заторможен. Кожные покровы
бледные. На обоих предплечьях
ожоги кожи желто-коричневого цвета.
Определяется инспираторная одышка. Частота дыхания 44 в мин. Пульс 126
в мин. АД - 75/20 мм рт. ст. При аускультации дыхание везикулярное,
равномерно проводится над обеими сторонами грудной клетки. Тоны сердца
приглушены,
ритмичные.
Живот
мягкий,
безболезненный.
непроизвольное мочеиспускание.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия бригады скорой помощи.
3. Дальнейшая тактика.
23
Было
Ответ к задаче 19.
1. Диагноз: Электротравма
 степени тяжести, острая сосудистая
недостаточность. Ожог кожи обоих предплечий (1%).
2. В/м промедол 1%- 1,0 или омнопон. Доступ к вене с проведением
трансфузии реополиглюкина (около 400,0 мл/час, под контролем уровня АД),
преднизолон 90 мг. Асептическая повязка на ожоговую поверхность. В
зависимости от уровня АД уточнение скорости введения трансфузионных
растворов и определение необходимости введения допамина.
Задача 20.
Ребёнка 4 лет присыпало землей в карьере. После извлечения из завала
ребенок пришел в сознание, беспокойный, вдох резко затруднен. Над
легкими перкуторный звук не изменен, дыхание поверхностное, равномерно
проводится с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, звучные. Частота
пульса 100 в 1 минуту, артериальное давление 95/55 мм рт. ст. Видимых
травм не определяется. Во время осмотра состояние девочки резко
ухудшилось, вдох стал прерывистым, быстро нарастает цианоз. Вопросы:
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Условия транспортировки.
Ответ к задаче 20.
1. Диагноз: Механическая асфиксия (присыпание землёй). Инородное тело
верхних дыхательных путей.
2. Терапия
 Механическая очистка ротоглотки. Возможно использование аспиратора.
Попытка удаление инородного тела (прием Геймлиха): ребенка посадить
на колени или уложить на бок, затем положить свою левую ладонь на
24
область эпигастрия, а правым кулаком нанести несколько (5-7) резких
толчков, направленных через диафрагму вверх, в грудную полость. Если
инородное тела не было удалено при кашле, повторно осмотреть
ротоглотку. В случае обнаружения инородного тела попытаться его
удалить.
 При неэфффективности попытки удаления инородного тела - кислород
100% через маску, введение в мышцы полости рта седуксена 1,8-2,0 мл
(0,3-0,5 мг/кг) и 0,1% раствора атропина 0,2 мл (10 мкг/кг) и проведение
эндотрахеальной интубации (трубка 4,5-5,5 мм) с санацией верхних
отделов дыхательных путей.
 При невозможности ввести эндотрахеальную трубку- крикотиреоидоконикотомия (фиксируя пальцами одной руки щитовидный хрящ сделать
продольный разрез кожи, далее- поперечный разрез скальпелем через
связку, с последующим введением трубки или, предпочтительнее,
пунктировать крикотиреоидную связку с введением катетера №14 (или
трахеостомия).
 Предусмотреть возможность проведения ИВЛ;
 Катетеризация вены;
 Преднизолон 30-60 мг(2-3 мг/кг) в/в;
3. Экстренная
госпитализация
кислородотерапии
в
ЛОР-отделение
(Fi O2= 1,0).
25
с
продолжением