152-2009 — Тактика хирургии параличей мышц
advertisement
152. ПОСПЕЛОВ В.И. Тактика офтальмологической реабилитации пациентов с ядерными параличами глазных мышц //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в офтальмологии. Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции. – Барнаул – Белокуриха: ООО «Акимирка», 2009. – С. 124–129 Поспелов В.И. ТАКТИКА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЯДЕРНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ ГЛАЗНЫХ МЫШЦ Красноярск, Государственный медицинский университет Ядерный паралич глазодвигательных мышц в практике офтальмологов, особенно детских, встречается относительно редко. Тем не менее, страдающие этим заболеванием пациенты требуют глазной помощи. Коррекцию индуцированных параличом мышцы вынужденного поворота головы или большой величины девиации глаза в первичной позиции взора (ППВ) проводят чаще всего тремя способами: 1. Миопластика по Hummelsheim-O’Konnore без резекции парализованной мышцы при величине девиации в ППВ не более 5–7°, либо с ее резекцией – при большей величине отклонения пораженного глаза. Недостаток способа заключается в возникновении после операции ятрогенно индуцированных побочных девиаций при взгляде в направлении действия использованных для миопластики непораженных мышц. Например, после коррекции паралича m. rectus lateralis с использованием частей mm. rectus superior et inferior возникает индуцированный Х-синдром – в большей или меньшей степени выраженное отклонение оперированного глаза кнаружи при взгляде прямо вверх и прямо вниз от ППВ. То есть при этих направлениях перемещения взгляда оперированный глаз отклоняется, соответственно, вверх-кнаружи и вниз-кнаружи. После хирургической коррекции паралича m. rectus medialis возникает индуцированный О-синдром – отклонение оперированного глаза кнутри при взгляде прямо вверх и прямо вниз от ППВ. 2. Ослабление действия контрлатерального синергиста парализованной мышцы, например, путем ретроэкваториальной его фиксацией с помощью faden-operation по Кюпперсу. Недостаток этого способа офтальмохирургического воздействия – выраженное ограничение поля взора обоих глаз при взгляде в сторону действия парализованной мышцы (СДПМ), которое в какой-то степени может в дальнейшем симулировать надъядерный паралич взора при попытке поворота глаз в СДПМ. 3. Интраоперационная или инъекционная хемоденервация ипсилатерального антагониста, например, ботулотоксином. Недостатки методики: трудности с дозированием эффекта воздействия на мышцу и его относительная кратковременность. Последнее обстоятельство делает необходимым проведение повторных инъекций препарата. Следует отметить, что ни один из указанных способов не увеличивает поле взора в СДПМ, то есть не обеспечивает никакого прироста объема подвижности пораженного глаза в этом направлении. Цель работы – сообщить о тактике офтальмохирургического лечения ядерных параличей глазодвигательных мышц, применяемой в Красноярском межобластном офтальмологическом детском центре (КрасМОДЦ). Основные моменты нашей тактики заключаются в следующем. 1. Сроки начала офтальмохирургического лечения при ядерных параличах глазодвигательных мышц у детей и подростков, по данным литературы, варьируют от 6 месяцев до 3-х лет. В КрасМОДЦ хирургическое лечение начинают не ранее, чем через год после окончания лечения причины паралича невропатологом или нейрохирургом. 2. Показания к проведению операций на глазных мышцах: 2.1. Косметически заметный угол девиации пораженного глаза в ППВ при прямом положении головы, когда он составляет в этой позиции 5–7° и более. 2.2. Большой угол (не менее 10–12°) вынужденного поворота головы, либо косметически некрасивый наклон (поворот) головы при взгляде «прямо перед собой». Косоглазие, возникающее и резко увеличивающееся при повороте глаз в СДПМ, не может служить показанием к операции, а потому во внимание не принимается. Известно, что ни золотые руки хирурга, ни его бриллиантовый нож, ни проводимая им особо вычурная операция не восстановят иннервацию и функцию парализованной мышцы, если этого не было достигнуто при лечении у невропатолога и нейрохирурга. А потому никакая офтальмологическая операция не устранит возникновение косметически заметного отклонения пораженного глаза от общего зрительного направления, его «отставания от здорового глаза» при взгляде в СДПМ. 3. Порядок проведения операций на глазодвигательных мышцах. I этап – максимальное ослабление ипсилатерального антагониста (ИЛА). Он является наиболее важным. Небольшая величина первичного угла девиации в ППВ при прямом положении головы нередко ставит офтальмохирургов в затруднительное положение при выборе способа и объема операции из-за боязни «гиперэффекта». В лекциях на эту тему я иногда задаю вопрос: «Что произойдет, если сделать полную тено- или миотомию ипсилатерального антагониста парализованной мышцы?» В принципе – глаз встанет в позицию баланса, которая близка к первичной. В связи с этим боязнь «гиперэффекта операции» совершенно не обоснована. С учетом этого, в КОДБ отказались от проведения рецессии ИЛА на первом этапе офтальмохирургической коррекции девиации и тортиколлиса при параличе глазодвигательной мышцы. С этой целью более 25 лет мы выполняем либо одну из разновидностей 3-го варианта теносклеропластики (ТСП–III), либо, и чаще всего, ТСП–III дополняем частичной срединной миотомией (ЧСМТ) не менее ½ мышечных волокон с продольным расслоением оперируемой мышцы не менее, чем на 10 мм. Оба эти варианта операции существенно не влияют на величину поля взора при повороте глаза в сторону действия ИЛА. В то же время первая операция приводит к выраженному уменьшению девиации глаза и вынужденного поворота головы. Последнее связано с тем, что при повороте глаз в сторону действия ослабленного ИЛА пассивно растягиваемая парализованная мышца быстро уравновешивает изотоническое напряжение ИЛА (эффект растянутой резинки). Это приводит к восстановлению ортопозиции глаз и к исчезновению диплопии при меньшем угле поворота глаз в сторону действия ИЛА и, соответственно, – к существенному уменьшению угла вынужденного поворота головы. Как известно, наиболее часто встречается паралич m. rectus lateralis. Он может развиться на фоне инфории, при которой повышены изометрический тонус и ригидность m. rectus medialis и первично снижена ригидность m. rectus lateralis. Следствием этого является бóльшая (10–12° и более) величина девиации пораженного глаза в ППВ. Однако чаще паралич этой мышцы возникает на фоне экзофории, так как этот вид мышечного дисбаланса превалирует в популяциях всех, старше 3-х лет, возрастных групп населения. При этом тонус m. rectus lateralis исчезает, однако ее ригидность и растяжимость m. rectus medialis сохраняются повышенными. В ППВ это проявляется небольшой (менее 5– 7°) девиацией пораженного глаза. Максимальное ослабление ИЛА при этом приводит к своеобразной анизофории – скрытой экзодевиации оперированного глаза, компенсируемой в ППВ конвергенцией. Скрытая послеоперационная экзодевиация приводит к появлению подвижности (иногда объемом до 10–12°) пораженного глаза в СДПМ, то есть кнаружи. Она происходит не за счет активного сокращения парализованной мышцы – операцией, проведенной на ИЛА, этого в принципе невозможно получить. Поворот глаза в СДПМ при этом совершается за счет максимального расслабления ослабленного операцией ИЛА и тяги парализованной, лишенной изометрического тонуса, но сохранившей ригидность m. rectus lateralis. Безусловно, достижение этой подвижности глаза в СДПМ – наиболее благоприятный результат операции. К сожалению, он отмечен только у 23,7% оперированных. В целом, после данного этапа получить ортопозицию глаз при прямом положении головы удалось у половины пациентов, при повороте головы с углом до 7–10° – у 83,6%. II этап – ослабление контрлатерального синергиста (КЛС). Например, при параличе наружной прямой мышцы правого глаза проводят ослабление внутренней прямой мышцы левого глаза. Это ослабление проводят в случаях, когда после операции на ИЛА показания к хирургическому лечению сохраняются. Чаще это наблюдается в случаях большой (15–17° и более) величины первичного угла девиации, обусловленной слабой ригидностью парализованной мышцы, недостаточной для «вытягивания» глаза в близкую к первичной позицию даже при крайне сильном ослаблении ИЛА. Нередко при этом из-за выраженного уменьшения девиации у пациента, имевшего только косоглазие, происходит восстановление бинокулярного зрения, что приводит к появлению выраженного тортиколлиса. Объем операции на данном этапе определяют по величине остаточной девиации пораженного глаза при прямом положении головы, либо по величине угла вынужденного поворота головы. При параличе m. rectus lateralis перед этим этапом следует провести интенсивные тренировки конвергенции глаз. Полноценный косметический и функциональный результат после данного этапа офтальмохирургического лечения удается получить, по нашим данным, еще у 15,2% больных. III этап – усиление контрлатерального антагониста (КЛА). Например, при параличе наружной прямой мышцы правого глаза проводят усиление (резекцию, прорафию) наружной прямой мышцы левого глаза. Первые два этапа офтальмохирургического лечения дают очень хороший косметический и функциональный результат у всех пациентов. Однако в практике встречаются весьма «привередливые больные», которых может «не устроить» даже ничтожный, равный 2–3°, остаточный угол косоглазия, выявляемый в ППВ при прямом положении головы, как и вынужденный поворот головы всего в 3–5°. Безусловно, эти величины остаточных девиаций не вписываются в приведенные выше показания к операции. Однако данные пациенты упорно настаивают на ее проведении. В конечном итоге офтальмохирург выполняет эту операцию. Ее объем определяют по тем же параметрам, что и на 2-м этапе. В КрасМОДЦ этот этап был проведен у оставшихся после первых двух этапов 1,2% больных, из которых у 0,6% были получены инверсии направления девиации глаза и поворота головы, сохранявшиеся в течение 6–9 месяцев. IV этап – усиление парализованной мышцы миопластикой по HummelsheimO’Konnore после качественно выполненных первых этапов хирургической коррекции девиации глаза и головы становится чисто теоретическим предположением. По крайней мере, эту операцию в КрасМОДЦ не применяли с 1983-го года. 4. Заключительная косметическая реабилитация требуется практически во всех случаях, так как, несмотря на устранение вынужденного положения головы и косоглазия в ППВ, последнее неизбежно возникает при переносе взора пациента в СДПМ. У многих это служит источником душевных переживаний, потери коммуникабельности. Для скрытия этого косметического недостатка мы рекомендуем пациентам научиться следующему довольно простому в исполнении приему. При необходимости посмотреть в СДПМ на какой-то объект (объект фиксации взора – ОФВ) пациент должен сначала закрыть оба глаза, затем повернуть голову в направлении ОФВ, после чего – открыть глаза. Сначала он должен делать эти повороты медленно, затем быстрее и быстрее. В итоге, через 1–3 месяца упражнений, пациент обучается быстро совершать все рекомендуемые действия, практически вырабатывает «условный рефлекс поворота головы в СДПМ». Закрывание глаз при этой скорости выглядит как простое моргание, поворот головы после обучения осуществляется точно на нужный угол (как при рефлексе периферии сетчатки), никакого видимого косоглазия при этом не возникает.
