Порядок создания и развития службы КМП в СМО от 01.08.2011

1
ПОРЯДОК СОЗДАНИЯ И РАЗВИТИЯ СЛУЖБ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ
1.
Общие положения
1.1. Порядок создания и развития служб качества медицинской помощи (далее –
КМП) в страховых медицинских организациях Красноярского края (далее –
Порядок) разработан в соответствии с решением рабочего совещания
(протокол от 01.03.2011), во исполнение Плана мероприятий по созданию
единой системы управления качеством медицинской помощи на территории
Красноярского края и Концепции создания единой системы управления
качеством медицинской помощи на территории Красноярского края от
10.06.2011, в целях исполнения протокола совещания от 15.07.2011 – оказание
методической помощи в организации и работе служб КМП в страховых
медицинских организациях, и единства подходов к внедрению и развитию
служб КМП в страховых медицинских организациях Красноярского края,
участвующих в проекте «Создание единой системы управления КМП на
территории Красноярского края».
1.2. Порядок определяет структуру, задачи и функции Службы качества
медицинской помощи (далее – Служба КМП) в страховой медицинской
организации (далее – СМО) Красноярского края.
Основные термины и определения
Контроль качества медицинской помощи с использованием временных
индикаторов – оценка соответствия отдельных элементов лечебнодиагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе
результатов тематической экспертизы КМП.
Контроль объемов медицинской помощи – оценка соответствия комплекса
медицинских услуг и лекарственной помощи, предоставленных пациенту в рамках
ОМС, стандартам медицинской помощи и/или медико-экономическим стандартам,
утвержденным в субъекте РФ, которая осуществляется экспертами-организаторами
СМО при проведении медико-экономической экспертизы
Медико-экономическая
экспертиза
–
установление
соответствия
фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к
оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и
учетно-отчетной
документации
медицинской
организации;
проводится
специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по
врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую
подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования.
Реэкспертиза - повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее –
КМП), проводимая тем же методом, но другим экспертом КМП.
Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской
организации - врач, владеющий специальными знаниями и методическими
приемами планирования и организации экспертизы КМП, обобщения и
2
статистического анализа ее результатов, подготовки проекта управленческого
решения по улучшению КМП.
Эксперт качества медицинской помощи – врач - специалист, имеющий
высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации
специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей
врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам
экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая оказания
помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление
нарушений (дефектов) в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка
правильности
выбора
медицинской
технологии,
степени
достижения
запланированного результата, установление причинно-следственных связей
выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий
для компонентов КМП, составление мотивированного заключения и рекомендаций
по предотвращению дефектов.
Реестр экспертов качества медицинской помощи на территории
Красноярского края – перечень врачей-специалистов (экспертов качества
медицинской помощи) разных специальностей, осуществляющих экспертизу
качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской
Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской
помощи.
Единый реестр экспертов качества медицинской помощи – совокупность
электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества
медицинской помощи. Содержит сведения об экспертах качества медицинской
помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи. В
соответствии с п.11 части 8 статьи 33 Федерального закона ведется Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования.
Служба качества медицинской помощи в страховой медицинской
организации – структурное подразделение, предназначением которого является
организация и осуществление планомерных работ по контролю объемов и
экспертизе качества медицинской помощи, подготовке проектов управленческих
решений по улучшению КМП застрахованным гражданам для реализации их прав
на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в
условиях ОМС объема, оптимизации расходования финансовых средств ОМС.
Эксперт-организатор страховой медицинской организации - работник
СМО, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по
вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях
ОМС, медицинский стаж, включая работу в системе ОМС, не менее пяти лет.
2.
Задачи Службы качества медицинской помощи в
страховой медицинской организации
Основными задачами Службы КМП в СМО являются:
2.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по контролю
объемов и экспертизе качества медицинской помощи застрахованным
гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены
договоры на оказание лечебно-профилактической помощи по ОМС (далее –
договоры).
2.2. Организация и осуществление планомерной деятельности по подготовке
рекомендаций, предложений, по мерам, направленным на реализацию прав
3
застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего
качества и гарантированного объема, оптимизацию расходования финансовых
средств ОМС.
2.3. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы
качества медицинской помощи с субъектами и участниками ОМС.
2.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности СМО по контролю
объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
3.
Функции Службы качества медицинской помощи в
страховой медицинской организации
Функциями Службы КМП в СМО являются:
3.1. Организация и проведение медико-экономической экспертизы страховых
случаев гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских
организациях, с которыми у СМО заключены договоры (по жалобам
застрахованных граждан и их законных представителей, в процессе приемасдачи работ по оказанию медицинской помощи, тематических экспертиз).
3.2. Организация экспертизы КМП гражданам, застрахованным данной СМО, в
медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры (по
жалобам застрахованных граждан и их законных представителей, в процессе
приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи, тематических
экспертиз).
3.3. Организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи
на основе временных индикаторов, медико-экономических стандартов по
случаям оказания помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в
медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры (в
процессе приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи).
3.4. Организация и проведение реэкспертизы для контроля объективности
результатов ведомственной экспертизы КМП застрахованным гражданам.
3.5. Подготовка итоговых документов по результатам проведения медикоэкономической экспертизы, экспертизы КМП, а также в случаях
использования результатов ведомственной экспертизы КМП для принятия
решений об изменении размеров оплаты медицинской помощи (Акты
регистрации результатов экспертизы, экспертные заключения, аналитические
отчеты по результатам тематических экспертиз).
3.6. Анализ и обобщение информации о характере нарушений медицинскими
организациями, с которыми у СМО заключены договоры, обязательств по
предоставлению
застрахованным
гражданам
медицинской
помощи
надлежащего качества и гарантированного объема, размерах финансовых
санкций.
3.7. Сравнительный анализ количественных показателей качества медицинской
помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях,
с которыми у СМО заключены договоры, по разным профилям заболеваний,
видам помощи, в разные периоды времени.
3.8. Подготовка на основе результатов медико-экономической экспертизы и
экспертизы КМП предложений по изменению размеров оплаты медицинской
помощи (включая основания и размеры финансовых санкций); по реализации
прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи
надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского
края объема.
4
3.9. Подготовка предложений по внесению изменений в договоры СМО и
медицинских организациях в зависимости от показателей, характеризующих
выполнение медицинской организацией обязательств по предоставлению
застрахованным гражданам медицинской помощи (медицинских услуг)
надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема.
3.10. Подготовка предложений, рекомендаций по предупреждению нарушений прав
застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего
качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема,
оптимизации расходования финансовых средств СМО на оплату медицинской
помощи по ОМС.
3.11. Подготовка обоснованных предложений по организации плановых
(тематических) медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, включая
выбор медицинских организациях, профилей заболеваний, критериев отбора
случаев на экспертизу, разработку временных индикаторов КМП.
3.12. Организация работ по изучению удовлетворенности застрахованных граждан
условиями, объемом и качеством оказания медицинской помощи в
медицинских организациях системы ОМС.
3.13. Ведение учета и подготовка отчетных данных о деятельности СМО по
контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
3.14. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы
качества медицинской помощи с субъектами и участниками системы ОМС.
3.15. Участие в предоставлении ходатайства в ТФОМС Красноярского края по
включению врачей-специалистов в реестр экспертов КМП на территории
Красноярского края в сфере ОМС.
3.16. Разработка
проектов локальных нормативных актов, регламентов
деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской
помощи.
3.17. Участие в организации и проведении рабочих совещаний, семинаров,
конференций по вопросам контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи.
4.
Структура Службы качества медицинской помощи в страховой
медицинской организации
4.1. Структура и штатный состав Службы КМП в СМО утверждаются
руководителем СМО с учетом численности граждан, застрахованных СМО,
прогнозируемых объемов выполнения работ по медико-экономической экспертизе
и экспертизе КМП, условиями договора ТФОМС и СМО.
4.2. Основными структурными подразделениями Службы КМП в СМО
являются:
 отдел (сектор) медико-экономической экспертизы;
 отдел (сектор) экспертизы КМП.
Деятельность структурных подразделений Службы КМП регулируется
Положением об Отделе медико-экономической экспертизы, Положением об Отделе
экспертизы КМП.
Для СМО с численностью застрахованных граждан менее 400 тыс. человек
возможно создание одного отдела по контролю объемов и экспертизе качества
медицинской помощи, в состав которого должны входить:
 специалист (специалисты), обеспечивающие деятельность по медико5
экономической экспертизе;
 специалист (специалисты), обеспечивающие деятельность по экспертизе
КМП.
Деятельность работников Службы КМП регулируется должностными
инструкциями, которые разрабатываются СМО на основе Положения об Отделе
медико-экономической экспертизы, Положения об Отделе экспертизы КМП и
настоящего Порядка.
4.3. Начальник Службы КМП назначается на должность и освобождается от
должности руководителем СМО.
4.4. Для проведения экспертизы КМП Служба КМП может привлекать
экспертов КМП, включенных в Реестр экспертов КМП Красноярского края в сфере
ОМС.
5. Порядок организации работы Службы качества
медицинской помощи в страховой медицинской организации
5.1. Служба КМП в СМО осуществляет деятельность в соответствии с
условиями договора ТФОМС и СМО, нормативными документами,
регулирующими порядок контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи в системе ОМС Красноярского края, настоящим
Порядком, локальными нормативными и инструктивными документами СМО
(положениями, регламентами др.), должностными инструкциями работников
СМО.
5.2. Регламент взаимодействия Службы КМП с другими подразделениями СМО,
включая Службу защиты прав застрахованных граждан, устанавливается
руководителем СМО.
5.3. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности СМО по медикоэкономической экспертизе и экспертизе КМП осуществляются Службой КМП в
соответствии с требованиями нормативных документов ФОМС, ТФОМС,
условиями договора ТФОМС и СМО.
6. Порядок взаимодействия Службы качества медицинской помощи с
субъектами и участниками системы обязательного медицинского
страхования
6.1. Взаимодействие Службы КМП по вопросам контроля объемов и экспертизы
качества медицинской помощи с субъектами и участниками системы ОМС
Красноярского края осуществляется в соответствии с требованиями
законодательства, нормативными документами системы ОМС Красноярского
края, а так же условиями договоров:
 ТФОМС и СМО;
 СМО и медицинской организации;
 СМО и страхователя (включая министерство здравоохранения
Красноярского
края,
главное
управление
здравоохранения
администрации г. Красноярска);
 иными соглашениями.
6.2. Результаты медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП по жалобам
застрахованных граждан и предложения по реализации их прав на получение
медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях
6
ОМС объема, для принятия необходимых решений направляются Службой
КМП (в зависимости от регламента взаимодействия, принятого в СМО):
 в Службу защиты прав застрахованных граждан СМО;
 в медицинскую организацию, орган управления здравоохранением.
6.3. Подготовленные Службой КМП по результатам тематических медикоэкономических экспертиз и экспертиз КМП аналитические отчеты, экспертные
заключения, предложения:
 по устранению и предупреждению нарушений прав застрахованных граждан
на получение медицинской помощи надлежащего качества и
гарантированного в условиях ОМС объема;
 по оптимизации расходования финансовых средств ОМС;
 по способам проведения контроля КМП на основе временных индикаторов,
др.
руководитель СМО направляет:
 в медицинские организации;
 в министерство здравоохранения Красноярского края;
 в главное управление здравоохранения администрации г. Красноярска;
 в ТФОМС;
 в Красноярскую ассоциацию СМО (далее – КАСМО).
6.4. Подготовленные Службой КМП предложения по организации совместных с
другими СМО, ТФОМС, министерством здравоохранения Красноярского края,
главным управлением здравоохранения администрации г. Красноярска
плановых (тематических) медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП,
контроля объемов и качества медицинской помощи на основе временных
индикаторов в медицинских организациях системы ОМС Красноярского края,
руководитель СМО направляет в КАСМО для рассмотрения и последующего
направления в ТФОМС.
6.5. Результаты контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи,
а также подготовленные на их основе предложения и рекомендации,
направляются СМО в органы управления здравоохранением, ТФОМС,
медицинские организации, для принятия управленческих решений по
улучшению КМП, совершенствованию порядка организации и оплаты
медицинской помощи.
7