Исполнительному директору филиала « электрические сети

Директору по реализации и развитию
ЗАО «Самарская сетевая компания»
Р. В. Голину
ЗАЯВКА
на технологическое присоединение энергопринимающих устройств физических лиц,
максимальная мощность которых составляет до 15 кВт включительно (с учетом ранее
присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств),
которые используются для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности, и электроснабжение которых предусматривается
по одному источнику питания.
_____________________________________________________________________________
(ФИО, серия, номер, дата выдачи паспорта или иного документа удостоверяющего личность заявителя)
____________________________________________________________________________________________________________________
(место жительства заявителя)
просит Вас осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств с
запрашиваемой максимальной мощностью _____ кВт напряжением _____кВ
для энергоснабжения _______________________________________________________
(наименование энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации)
_________________________________________________________________________________________________________________
расположенных по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
с целью потребления электрической энергии для бытовых и иных нужд, не связанных с
осуществлением предпринимательской деятельности, и электроснабжение которых
предусматривается по одному источнику питания.
Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию энергопринимающих
устройств _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(если мощность вводится поочередно, указать срок и величину мощности для каждой очереди)
Наименование организации, с которой планируется заключить договор, обеспечивающий
продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке: ______________________
Вид договора в отношении энергопринимающих устройств, технологическое присоединение
которых осуществляется, для передачи сетевой организации____________________________
Приложение:
1.
план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к
электрическим сетям сетевой организации;
2. перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам
противоаварийной автоматики;
3. копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на
объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или)
земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право
собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (для
заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение энергопринимающих устройств
потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах
капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное
предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте
капитального строительства;
4. доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и
получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя;
С целью правильного оформления договора, для подтверждения сведений, указанных в
настоящем заявлении и в прилагаемых документах, я даю согласие на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих
персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», в целях
обеспечения соблюдения иных нормативных правовых актов.
Заявитель _________________/________________/
ФИО
Тел. _________________________
Дата «___»_____________201__ г.
подпись