Заявление о наличии/отсутствии принадлежности физического

Заявление о наличии/отсутствии принадлежности физического лица к публичным
должностным лицам (ПДЛ)
Настоящим прошу принять меня
(Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения)
на обслуживание и сообщаю информацию:
1. О принадлежности/отсутствии принадлежности к иностранным публичным должностным
лицам (ИПДЛ)
- являюсь иностранным публичным должностным лицом;
- состою в родстве/связи с иностранным публичным должностным лицом:
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. иностранного публичного должностного лица полностью, дата рождения, степень
родства)
- НЕ являюсь иностранным публичным должностным лицом, а так же НЕ состою в
родстве/связи с иностранным публичным должностным лицом.
2. О принадлежности/отсутствии принадлежности к российским публичным должностным
лицам (РПДЛ)
- являюсь российским публичным должностным лицом;
- состою в родстве/связи с российским публичным должностным лицом:
____________________________________________________________________________________(
Ф.И.О. российского публичного должностного лица полностью, дата рождения, степень
родства)
- НЕ являюсь российским публичным должностным лицом, а так же НЕ состою в родстве/связи
с российским публичным должностным лицом.
3. О принадлежности/отсутствии принадлежности к должностным лицам публичной
международной организации (МПДЛ)
- являюсь должностным лицом публичной международной организации;
- состою в родстве/связи с должностным лицом публичной международной организации:
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица публичной международной организации полностью, дата рождения,
степень родства)
- НЕ являюсь должностным лицом публичной международной организации, а так же НЕ состою
в родстве/связи с должностным лицом публичной международной организации.
4. Источником происхождения денежных средств или иного имущества является
(заполняется Клиентами, являющимися публичными должностными лицами (ПДЛ) или их
родственниками/связанными лицами):
_____________________________________________________________________________________
5. При изменении сведений, содержащихся в настоящем Заявлении, обязуюсь в течение 3-х
(трех) рабочих дней проинформировать АО КБ «Златкомбанк» о содержании произошедших
изменений.
"_____" _____________ 20___ г.
______________________________
(подпись Клиента) (расшифровка подписи Клиента)
«____» ______________ 20__ г.
___________________
(подпись сотрудника)
______________________________
(расшифровка подписи сотрудника)
Сотрудник, принявший Заявление: должность, инициалы, фамилия, подпись