АНКЕТА КОНТРАГЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

АНКЕТА КОНТРАГЕНТА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Общество с ограниченной ответственностью
Полное, а также (если имеется) сокращенное
«АБВ»,
наименование и наименование на иностранном
ООО «АБВ»
языке (для филиала/представительства – также
наименование филиала/представительства, в том
числе на иностранном языке при наличии).
Общество с ограниченной ответственностью
Организационно-правовая форма.
1234567890
Идентификационный номер
налогоплательщика/КИО (при наличии) – для
нерезидентов.
ОГРН 1234567890123, дата присвоения 1
Сведения о государственной регистрации:
июня 2003г.
Для резидентов: номер ОГРН, дата присвоения
ОГРН (для юридических лиц,
зарегистрированных до 01.07.2002г. – номер
регистрации в РП, дата регистрации в РП).
Для нерезидентов (при наличии) – номер
регистрации в РП, дата регистрации в РП.
ИМНС № 10 по г. Москве
Наименование регистрирующего органа.
Место государственной регистрации.
123456, г. Москва, ул. Земляной вал, д.12
Адрес местонахождения.
123457, г. Москва, Ленинский проспект, д.6
Почтовый адрес.
Деятельность, подлежащая лицензированию
Сведения о лицензии на право осуществления
деятельности, подлежащей лицензированию: вид, не осуществляется. 1
номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок
действия; перечень видов лицензируемой
деятельности.
Сведения о персональном составе органов управления:
Тип органа
управления
Высший
1
2
Наименование
органа
управления
 Общее собрание
акционеров
 Общее собрание
участников
 Общее собрание
членов
 Попечительский
совет
 Иное:
Персональный состав2
Иванов Иван Иванович,
01.01.1971г.
рождения, паспорт 12 34 №123456 выдан
ОВД «Отрадное» г. Москвы 13.11.2002г.,
зарегистрирован по адресу г. Москва ул.
Хачатуряна, дом 1 кор.2, квартира 1.
Петров Петр Петрович, 10.10.1960г.
рождения, паспорт 12 34 №123456 выдан
ОВД «Ленинский проспект» г. Москвы
01.11.2004г., зарегистрирован по адресу г.
Москва ул. Ленинский проспект, дом 25
Доля
участника/
акционера
в%
50%
50%
При отсутствии лицензий.
ДЛЯ ВЫСШЕГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ:
Для ЮЛ, организационно-правовая форма которых не имеет уставного капитала/ фонда, отражается: в отношении участников ФЛ и ИП – Фамилия, имя,
отчество (если имеется), дата и место рождения, адрес регистрации с указанием страны регистрации; в отношении ЮЛ - наименование юридического лица,
ИНН, адрес регистрации с указанием страны регистрации.
Для ЮЛ, организационно-правовая форма которых имеет уставный капитал/ фонд, отражается в отношении участников/ учредителей/ акционеров,
владеющих от 10 % долей/акций, ФЛ и ИП – Фамилия, имя, отчество (если имеется), дата и место рождения, тип и реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, адрес регистрации с указанием страны регистрации); в отношении ЮЛ - наименование юридического лица,
ИНН (при наличии), адрес регистрации с указанием страны регистрации.
ДЛЯ ИНОГО КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ отражается: Фамилия, имя, отчество (если имеется), дата и место рождения.
ДЛЯ КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО/ ЕДИНОЛИЧНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ отражается: в отношении ФЛ –
Фамилия, имя, отчество (если имеется); в отношении ЮЛ – наименование юридического лица
______________
квартира 95.
Коллегиальный исполнительный орган
 Совет
отсутствует
директоров
Коллегиаль
 Наблюдательный
ный
совет
исполнител
 Правление
ьный
 Дирекция
орган:
 Иное
______________
Ларионов Владимир Геннадиевич
 Генеральный
Единоличн директор
ый
 Директор
исполнител
 Президент
ьный
 Иное
орган:
________________
10 000,00 рублей 3 полностью оплачен.
Сведения о величине зарегистрированного и
оплаченного уставного (складочного) капитала
или величине уставного фонда, имущества.
Присутствует по адресу:
Сведения о присутствии или отсутствии по
123456,
г.
Москва, ул. Земляной вал, д.12
своему местонахождению юридического лица,
его постоянно действующего органа управления,
иного органа или лица, которые имеют право
действовать от имени юридического лица без
доверенности (при отсутствии – указать адрес
фактического местонахождения).
(495) 123-45-67
Номера контактных телефонов и факсов.
abv@info.ru
Наличие/отсутствие следующих видов осуществляемой деятельности:
Деятельность по организации и содержанию
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
тотализаторов и игорных заведений (казино,
букмекерских контор и др.), по организации и
проведению лотерей, тотализаторов (взаимных
пари) и иных основанных на риске игр, в т.ч. в
электронной форме, а также деятельность
ломбардов.
Деятельность, связанная с реализацией, в т.ч.
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
комиссионной, антиквариата, предметов
искусства, мебели, легковых транспортных
средств.
Совершение сделок с драгоценными металлами,
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
3
Если уставной капитал оплачен не полностью, то необходимо указать оплаченную сумму.
драгоценными камнями, а также ювелирными
изделиями, содержащими драгоценные металлы
и драгоценные камни и ломом таких изделий.
Совершение сделок с недвижимым имуществом
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
и оказание посреднических услуг при
совершении сделок с недвижимым имуществом.
Оказание услуг в сфере розничной торговли, в
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
сфере общественного питания, розничная
торговля горючим на бензоколонках и
газозаправочных станциях.
Туристская деятельность (туроператорская и
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
турагентская деятельность), а также иная
деятельность по организации путешествий.
Благотворительность или иная нерегулируемая
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
некоммерческая деятельность
Производство оружия или посредническая
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
деятельность по реализации оружия
В целях необходимости идентификации бенефициарных4 владельцев просьба указать,
являетесь ли Вы: (при указании в любой из граф «ДА» сведения о бенефициарных владельцах не
предоставляются)
органами государственной власти, иными
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
государственными органами;
органами местного самоуправления, учреждениями,
находящимися в их ведении;
государственными внебюджетными фондами;
государственными корпорациями.
организациями, в которых
РФ;
субъекты РФ;
муниципальные образования
имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале.
международными организациями;
иностранными государствами или административнотерриториальными единицами иностранных государств,
обладающими самостоятельной правоспособностью.
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
эмитентами ценных бумаг, допущенных к
ДА / НЕТ (выбирается нужное)
организованным торгам, которые раскрывают
информацию в соответствии с законодательством
Российской Федерации о ценных бумагах (Если
«ДА» указать источник)
официальный сайт
Наличие
периодические издания
информации о
членство в союзах,
хозяйственной
ассоциациях,
деятельности в
объединениях
открытых
другое, указать
источниках
отсутствует
информации
Действуете ли Вы, Ваш представитель в интересах:
общественных и религиозных организаций (объединений);
благотворительных фондов;
иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их представительств и
филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ.
Являетесь ли Вы, Ваш представитель, выгодоприобретатель или участник руководителем или
учредителем:
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц),
владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) контрагентом - юридическим лицом либо имеет
возможность контролировать действия контрагента
4
общественной или религиозной организации (объединения);
благотворительного фонда;
иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала или
представительства, осуществляющих свою деятельность на территории РФ.
Наличие бухгалтерской отчетности с нулевыми показателями за последний отчетный период
ДА
НЕТ
Действуете ли Вы в пользу выгодоприобретателя5? (Если «ДА» укажите наименование/
фамилию, имя, отчество (если имеется). Необходимо представить подтверждающие
документы и сведения о выгодоприобретателях по формам, установленным Банком)
ДА
НЕТ
Информация в Анкете является полной и достоверной.
Дата заполнения Анкеты: « » ________ ____ года
Руководитель (указывается должность) /___________________________/Ф.И.О./
М.П.
ОТМЕТКИ БАНКА
Полнота заполнения граф Анкеты и проверка сведений, доступных для самостоятельного получения Банком,
осуществлены.
наименование должности
«
»
подпись
20
фамилия, инициалы
г.
Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует контрагент, в том числе на основании агентского
договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными
средствами и иным имуществом. При указании «ДА» необходимо предоставить сведения о выгодоприобретателе по
форме приложений, утвержденных в Банке, и подтверждающие документы
Сведения о выгодоприобретателях не предоставляются, если Контрагент является организацией,
осуществляющей операции с денежными средствами или иным имуществом, указанной в статье 5 Закона 115-ФЗ, или
лицом, указанным в статье 7.1 Закона 115-ФЗ.
5