уполномоченное лицо регионального органа государственной

Заявление на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре Калининградской
области государственного автономного учреждения Калининградской области
«Калининградский государственный научно-исследовательский центр информационной и
технической безопасности»
для использования в СМЭВ уполномоченным лицом – представителем органа
государственной власти субъекта РФ
Я, ______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта кем и когда выдан)
прошу зарегистрировать меня в Реестре Удостоверяющего центра, наделить полномочиями
Пользователя Удостоверяющего центра, установленными Регламентом Удостоверяющего
центра, сформировать ключи подписи и изготовить сертификат ключа проверки электронной
подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и
назначением сертификата.
Я даю согласие на обработку Удостоверяющим центром Калининградской области своих
персональных данных, включаемых в сертификат ключа проверки электронной подписи, и на
публикацию моего сертификата ключа подписи в соответствии с п. 3 ст. 15 Федерального закона
Российской Федерации от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи».
Кроме того, я даю согласие на доступ третьим лицам к информации, содержащейся в данном
Заявлении.
Surname (SN)
Given Name (G)
Title (T)
Street Address (STREET)
Common Name (CN)
Organization Unit (OU)
Organization (O)
Locality (L)
State (S)
Contry (C)
E-Mail (E)
INN
OGRN
SNILS
Extended Key Usage
Фамилия
Имя, Отчество
Должность*
Название улицы, № дома организации
Наименование организации*
Подразделение*
Наименование организации*
Наименование населенного пункта**
Субъект РФ
Страна
Адрес электронной почты
ИНН организации
ОГРН
СНИЛС
Назначение сертификата
39 Калининградская область
RU
Доступ к СМЭВ. Руководитель
органа государственной власти
субъекта РФ или иное
уполномоченное лицо данного
органа в соответствии с
федеральным законом
При заполнении формы необходимо соблюдать правила:
* максимальная длина строки 64 знака, включая пробелы;
** максимальная длина строки 128 знаков, включая пробелы
(при необходимости - использовать сокращённые наименования)
Контактный телефон: ________________________
Кодовое слово (фраза): _________________________
Заявитель
_________________ /Подпись/
Достоверность указанных сведений ПОДТВЕРЖДАЮ.
Руководитель ОГВ _________________________________________ /Фамилия, И.О., подпись/
МП
«____» ______________ 201_ г.
Если сертификат СМЭВ уполномоченного лица получает не Руководитель, а другое
должностное лицо, то данное лицо должно предоставить Доверенность по форме,
приведённой ниже.
Доверенность №____
Дата выдачи ________ 201_ г.
_______________________
(место выдачи)
________________________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
Адрес ___________________________________________________________________________
ИНН __________
КПП __________
ОГРН __________
в лице Руководителя _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
уполномочивает __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________________
Паспорт: серия _____ № _____
Кем выдан: _______________________________________________________________________
Дата выдачи: ________________________
Зарегистрирован по адресу: _________________________________________________________
правом на осуществление деятельности в рамках следующих документов:
 Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг»;
 Федеральный закон от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи»;
 Постановление Правительства Российской Федерации от 8 сентября 2010 г. № 697 «О
единой системе межведомственного электронного взаимодействия»
с полномочиями Уполномоченного представителя органа государственной власти при
использовании электронной подписи в соответствии с «Методическими рекомендациями по
использованию электронной подписи при межведомственном электронном взаимодействии».
Полномочия _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
подтверждаю:
Руководитель ____________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
М.п.
Доверенность действительна до окончания срока действия сертификата ключа проверки
электронной подписи.
Образец заполнения
Заявление на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре Калининградской
области государственного автономного учреждения Калининградской области
«Калининградский государственный научно-исследовательский центр информационной и
технической безопасности»
для использования в СМЭВ уполномоченным лицом – представителем органа
государственной власти субъекта РФ
Я, ______________________Иванов Иван Иванович___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__серия
1234 номер 123456_ОВД г. Калининграда 01 января 1991 года_______________
кем и когда выдан)
прошу зарегистрировать меня в Реестре Удостоверяющего центра, наделить полномочиями
Пользователя Удостоверяющего центра, установленными Регламентом Удостоверяющего
центра, сформировать ключи подписи и изготовить сертификат ключа проверки электронной
подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и
назначением сертификата.
Я даю согласие на обработку Удостоверяющим центром Калининградской области своих
персональных данных, включаемых в сертификат ключа проверки электронной подписи, и на
публикацию моего сертификата ключа подписи в соответствии с п. 3 ст. 15 Федерального закона
Российской Федерации от 6 апреля 2011 г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи».
Кроме того, я даю согласие на доступ третьим лицам к информации, содержащейся в данном
Заявлении.
Surname (SN)
Given Name (G)
Title (T)
Street Address (STREET)
Common Name (CN)
Organization Unit (OU)
Organization (O)
Locality (L)
State (S)
Contry (C)
E-Mail (E)
INN
OGRN
SNILS
Фамилия
Имя, Отчество
Должность*
Название улицы, № дома организации
Наименование организации*
Подразделение*
Наименование организации*
Наименование населенного пункта**
Субъект РФ
Страна
Адрес электронной почты
ИНН организации
ОГРН организации
СНИЛС
Extended Key Usage
Назначение сертификата
Иванов
Иван Иванович
Начальник отдела
Ул. Центральная д. 10
Министерство развития
Отдел развития
Министерство развития
Калининград
39 Калининградская область
RU
name@domain.ru
003904567890
1234567891234
12345678912
Доступ к СМЭВ. Руководитель
органа государственной власти
субъекта РФ или иное
уполномоченное лицо данного
органа в соответствии с
федеральным законом
Контактный телефон: 123-456-78-90
Кодовое слово (фраза): грузите_апельсины_бочками
Заявитель
Иванов И.И. _________________ /Подпись/
Достоверность указанных сведений ПОДТВЕРЖДАЮ.
Руководитель
Петров П.П. ___________________ /Подпись/
МП
«____» ______________ 201_ г.