АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ

АО «СК «ПАРИ»
Приложение № 3.1 к Заявлению-анкете на ипотечное страхование от «______» ____________ ________ г.
СТРАХОВАНИЕ ТИТУЛА
(при страховании нескольких объектов недвижимости данное Приложение заполняется отдельно на каждый объект)
1
Адрес недвижимого имущества
2
Тип недвижимого имущества
3
Действительная стоимость недвижимого
имущества
4
Недвижимое имущество в настоящее время находится
в собственности:
5
квартира
комната
руб.
жилой дом
долл.
страхователя
единолично
евро
иное, указать
иное, указать:
иного лица
общей долевой
%
общей совместной
Укажите собственника(-ов) недвижимого имущества на
момент оформления Заявления-анкеты (Ф.И.О., дату
рождения либо наименование организации)
Наличие граждан, зарегистрированных в недвижимом имуществе на момент заполнения Заявления-анкеты?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
6
Если «Да», указать Ф.И.О., дату рождения:
Обременено ли недвижимое имущество?
7
Если «Да», указать вид обременения (залог, аренда, арест, права третьих лиц и т.п.):
8
Сведения о предыдущих отчуждениях (указать количество известных переходов права собственности):
9
Известно ли Вам о фактах судебных споров в отношении указанного в настоящем Заявлении-анкете недвижимого
имущества?
Если «Да», указать суть претензии, решение суда и т.д.:
Известно ли Вам о наличии правопритязаний со стороны предыдущих владельцев, членов их семей или третьих лиц в
отношении указанного в настоящем Заявлении-анкете недвижимого имущества, а также обстоятельствах, которые могут
10 привести к утрате или обременению права собственности на недвижимое имущество?
Если «Да», указать суть правопритязаний и заявляющую их сторону:
Известно ли Вам о наличии в числе бывших собственников указанного в Заявлении-анкете недвижимого имущества лиц,
ограниченных судом в дееспособности или лишенных судом дееспособности, и/или лиц, признанных судом безвестно
11 отсутствующими или умершими?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Если «Да», указать Ф.И.О.:
Известно ли вам о наличии граждан, незарегистрированных, но имеющих право пользования указанным в настоящем
12 Заявлении-анкете недвижимым имуществом (ранее выписанных в места лишения свободы, призванных в армию и т.д.)?
Если «Да», указать каких именно:
Застраховано ли в настоящее время недвижимое имущество в АО «СК «ПАРИ» и/или других страховых компаниях по
13 страхованию титула?
Если «Да», укажите наименование страховой компании:
страховая сумма:
14
Имеются ли у Вас какие-либо дополнительные сведения об обстоятельствах, которые могут повлиять на риски утраты
или обременения права собственности на указанное в настоящем Приложении к Заявлению-анкете на недвижимое
имущество?
Если «Да», указать:
Дополнительная информация:
15
Страхователь:____________________________________________________
ФИО полностью и собственноручно
Дата:_____________
Подпись: _____________