Документы на приём в Лицей (Подмосковный)

В приемную комиссию лицея «Подмосковный»
________________________________________________,
(указывается ФИО полностью родителя (законного представителя) ребенка)
проживающего по адресу: индекс ________________, область
(край)______________________, поселение ____________________,
улица___________________________ , дом____ , квартира _______ .
Паспортные данные _____________________________________
__________________________________________________________
Контактный телефон (домашний, мобильный )_________________
_________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
1. Фамилия Имя Отчество кандидата__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Дата рождения___________________________________________________________________
3. Место жительства________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Наименование образовательного учреждения и класс __________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Социальный статус ребенка (причина направления в лицей, в том числе сведения о родителях, опекунах)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
5. Состояние здоровья ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Индивидуальные особенности кандидата (краткая характеристика: отношение к учебе, привычки,
склонности, интересы)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Прошу принять __________________________________________________________,
(указывается ФИО полностью и степень родства (сын, дочь, внук, племянник и т.д.)
для обучения в _______ классе Лицея - интерната « Подмосковный».
Подлинность представленных документов и данных подтверждаю.
ФИО и подпись _______________________________________________________________
В совет попечителей
лицея-интерната «Подмосковный»
ХОДАТАЙСТВО
Просим
Вас
принять
для
обучения
в
лицее
«Подмосковный»______________________________________________________________
ученика (цу) ____ класса школы № _______________ г. _____________________________.
По социальному статусу ребенок ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
–
интернате
Глава администрации
(руководитель органа управления образованием,
иное уполномоченное лицо)
____________________
(подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Критерии отбора кандидатов в лицей – интернат «Подмосковный»
по параметрам здоровья
Не рекомендуется направлять на обучение в лицей детей, имеющих следующие хронические заболевания и
функциональные расстройства:
- Все заболевания в остром периоде, хронические в период обострения, и в течении б месяцев после обострения.
- Инфекционные и паразитарные заболевания, в том числе туберкулез различных органов и систем.
- Врожденные и приобретенные заболевания опорно – двигательного аппарата при которых ребенок нуждается в
индивидуальном уходе.
- Черепно-мозговая травма и состояния после оперативного лечения в течение 6 месяцев.
-Новообразования и болезни крови, кроветвореных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм:
- злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81 - С96);
- гемолитические анемии (D55 - D59);
- апластические и другие анемии (D60 - D64);
- нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния (диатезы
геморрагические, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза - тромбоцитопатии, нарушением свертываемости
крови - коагулопатии, поражением сосудистой стенки - вазопатии) (D65 - D69);
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (первичный и другие иммунодефициты (D80 - D89).
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:
- болезни щитовидной железы (Е00 - Е07);
- сахарный диабет (Е10 - Е14);
- ожирение (избыток массы тела > М-2 сигма_R) (Е66);
- недостаточность питания (значительный дефицит массы тела, обусловленный различными причинами, - масса
тела < М-1сигма_R и более от должных возрастно-половых показателей по региональным стандартам) (Е40 - Е46);
- задержка полового созревания (Е30.0).
Болезни нервной системы. Психические расстройства и расстройства поведения:
- расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга
(последствия энцефалита, менингита и других инфекций, травм центральной и периферической нервной системы,
состояния после операций на головном мозге) (F07);
- психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ
(токсикомании и наркомания) (F10 - F19);
- шизофрения (F20 - F29);
- острые и преходящие психотические расстройства (психозы различной этиологии, психопатии и другие
психические расстройства непсихотического характера) (F23 - F44);
- невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40 - F48), включая; нейроциркуляторную
астению (по гипертоническому, гипотоническому, кардинальному и смешанному типам) (F45.3), а также неврастению
(F48);
- расстройства психологического развития (F80 - F89);
- эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом
возрасте (F90 - F98);
- системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему (G10 - G13);
- эпизодические и пароксизмальные расстройства (G40 - G47), в т.ч. эпилепсия (G40); эпилептический статус (G41),
мигрень (С43);
- расстройства вегетативной [автономной] нервной системы (G90).
Болезни глаза и его придаточного аппарата:
- болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела (в т.ч дегенерация роговицы, наследственные
дистрофии роговицы, кератоконус, другие деформации роговицы) (Н15 - Н22);
-болезни хрусталика (в т.ч. афакия, катаракта врожденная, приобретенная) (Н25 - Н28);
- болезни сосудистой оболочки и сетчатки (в т.ч. болезни сетчатки посттравматические, воспалительные и
дистрофические) (Н30 - Н36);
- злокачественная миопия (осложненная близорукость) (Н44.2);
- болезни зрительного нерва и зрительных путей (в т.ч. частичная атрофия, неврит) (Н46 - Н48);
- паралитическое и другие формы косоглазия (в т.ч.- аккомодационное косоглазие и неаккомодационное
косоглазие) (Н49 - Н50);
- гиперметропия высокой, средней*, легкой* степени (Н52.0);
- миопия высокой, средней*, слабой* степени (Н52.1);
- астигматизм (Н52.2);
- амблиопия высокой, средней*, легкой* степени (Н53.0);
- нарушения бинокулярного зрения (при остроте зрения ниже 0,8 - 1,0) (Н53.3).
Болезни уха и сосцевидного отростка:
- болезни среднего уха и сосцевидного отростка, болезни внутреннего уха (в т.ч. хронический гнойный средний
отит, отосклероз, адгезивный отит, сопровождающийся тугоухостью III - IV степени) (Н65 - Н80);
- нарушения вестибулярной функции (в т.ч. лабиринтопатии, болезнь Миньера, состояние после операции на
среднем ухе) (Н81 - Н82);
- кондуктивная, нейросенсорная потеря слуха (в т.ч. тугоухость III - IV степени) (Н90);
- другая потеря слуха (в т.ч. тугоухость III - IV степени (Н91).
Болезни системы кровообращения:
- хронические ревматические болезни сердца (105 - 109);
- эссенциальная [первичная] гипертензия (110);
- гипертензивная болезнь (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением сердца (111);
- гипертензивная болезнь (гипертоническая болезнь) с преимущественным поражением почек (112);
- вторичная гипертензия (115);
- врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения (Q20 - Q28).
Болезни органов дыхания:
- хронические болезни нижних дыхательных путей (хронические неспецифические заболевания бронхо-легочной
системы) (J40 - J47), в т.ч.
- астма (бронхиальная астма) (J45).
Болезни органов пищеварения:
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) (К25, К26);
- хронический атрофический гастрит, другие гастриты (К29.4, К29.5, К29.6);
-дуоденит (хронический дуоденит, хронический гастродуоденит) (К29.8, К29.9);
- неинфекционный энтерит и колит (К50 - К52);
- хронический холецистит (К81.1);
- другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит) (К86.1).
Болезни кожи и подкожной клетчатки:
- атопический дерматит (диффузный нейродермит) (L20);
- другие атопические дерматиты (экзема) (L20.8);
- псориаз (L40).
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:
- кифоз, лордоз (М40)*;
- сколиоз (М41)*,
- остеохондроз позвоночника (остеохондропатия) (М42)*;
- остеохондроз периферических костей (остеохондропатия) (М91 - М92)*.
Болезни мочеполовой системы:
- гломерулярные болезни (гломерулонефрит) (N00 - N08);
- тубулоинтерстициальные болезни (пиелонефрит) (N10 - N16);
- интерстициальный (хронический) цистит (N30.1);
- отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации (N91);
- обильные, частые и нерегулярные менструации (N92).
* - противопоказано при условии отсутствия стабилизации хронической патологии.