Базаева С.М. - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи УДК: 616.316.5-002.16/.2-036.12-053.2/.7-073.43-085 Базаева Саида Мирзалиевна Совершенствование современных методов обследования и лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом. 14.01.14 – «Стоматология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава РФ Научный руководитель: Дьякова С.В. - Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Мамедов Адиль Аскерович – Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. Щипский Александр Васильевич - Доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии челюстно-лицевой области Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ. Ведущая организация: ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России. Защита диссертации состоится 3 декабря 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова Минздрава РФ» по адресу 127206, Москва, ул. Вучетича, д., 10а Автореферат разослан «____ »______________2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор 2 Гиоева Юлия Александровна Введение Актуальность проблемы Среди заболеваний больших слюнных желез у детей наиболее часто встречается воспалительное поражение околоушных слюнных желез - паротит, на долю которого приходится более 85% всех воспалительных заболеваний слюнных желез (Г.Н. неспецифического Москаленко,1984). паренхиматозного паротита Клиническое течение может острым, быть хроническим и хроническим в стадии обострения. Решающую роль в развитии хронического паренхиматозного паротита (ХПП) играет угнетение факторов неспецифической защиты организма и этому вопросу ученные уделяли, и до сих пор уделяют, большое значение. Особенностью длительность и хронического цикличность паренхиматозного заболевания, паротита проявляющаяся является периодами обострения и ремиссии, при которых необходимо учитывать активное или неактивное течение воспаления (Г.Н. Москаленко, 1984). В настоящее время существует много методов обследования детей с хроническим паренхиматозным паротитом. Достаточно подробно описана методика рентгеноконтрастного исследования околоушных слюнных желез с использованием масляных и водорастворимых веществ (Г.Н. Москаленко 1984). Однако отмечена трудоемкость исследования и невозможность его выполнения при обострении воспалительного процесса (Г.Н. Москаленко, А.Г. Надточий, 2001). Возможность проведения эхографии околоушных слюнных желез позволяет если не полностью отказаться, то хотя бы существенно ограничить применение сиалографии (А.Г. Надточий, 2000). Несмотря на достаточную информативность выше описанных методов исследования околоушных слюнных желез, алгоритм обследования детей требует дальнейшего совершенствования. 3 За последние годы накоплен большой опыт в использовании гомеопатических препаратов при лечении острых и хронических гнойновоспалительных процессов в челюстно-лицевой области. В настоящее время широко используют гомеопатический препарат «Траумель С», влияющий на все звенья патогенеза воспалительных процессов (А.И. Грудянов, И.В. Безрукова 2006; Е.В. Зорян, А.И. Ушаков 2002), а также «Эхинацея композитум СН», обладающая антибактериальным, иммуностимулирующим, дезинтоксикационным действием. Таким образом, на сегодняшний день актуальными остаются следующие вопросы: совершенствование эхографического обследования детей с хроническим паренхиматозным паротитом детальное изучение методики сиалографии и ортопантомосиалографии с контрастным водорастворимым веществом «Омнипак» определение адекватного метода лечения. Все вышеизложенное определило цель и задачи работы. Цель исследования Обосновать обследования и и подтвердить модификация рациональность схемы лечения схемы детей комплексного с хроническим паренхиматозным паротитом в системе диспансерного наблюдения. Задачи исследования 1. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение предложенную схему обследования и лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом в диспансерном режиме. 2. Установить уровень информативности эхографического обследования детей с хроническим паренхиматозным паротитом, изучить эхографические признаки в различные периоды воспаления; внедрить методику УЗИ для диагностики ХПП у детей и контроля качества лечения детей с ХПП. 4 3. Усовершенствовать методику сиалографии и ортопантомосиалографии околоушных слюнных желез, используя водорастворимое 3- йодосодержащее вещество «Омнипак» для определения деструктивных изменений в околоушной слюнной железе. 4. Совершенствовать алгоритм диагностики и лечения ХПП, с применением гомеопатических препаратов. Научная новизна исследования 1. Установлена необходимость эхографического обследования в комплексном обследовании детей при хроническом паренхиматозном паротите (в стадии обострения процесса и в период ремиссии). 2. Усовершенствованы методики сиалографии и ортопантомосиалографии при помощи контрастного вещества «Омнипак». 3. Усовершенствована схема современных методов обследования и лечения детей с ХПП в диспансерном режиме и внедрена в практическое здравоохранение. Практическое значение работы 1. Полученные данные расширяют наиболее информативные способы диагностики (эхографические, клинико-рентгенологические критерии) и лечения хронического паренхиматозного паротита в разные периоды детского возраста. 2. Представлены алгоритм последовательности и объема действий врача в диагностике и лечении детей с хроническим паренхиматозным паротитом (в период обострения и в период ремиссии). 3. Описаны рекомендации по профилактике и диспансеризации детей с хроническим паренхиматозным паротитом. 4. Результаты исследования расширяют планирование и объем специализированной амбулаторной, и при необходимости стационарной помощи, а также сокращают сроки постановки, диагноза и лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом. 5 Основные положения, выносимые на защиту 1. Установлен высокий уровень информативности эхографического обследования, изучены эхографические признаки в различные периоды воспаления, внедрена методика УЗИ в диагностику ХПП у детей 2. Обоснован усовершенствованный метод сиалографии и ортопантомосиалографии околоушных слюнных желез с использованием водорастворимого 3-йодосодержимого вещества «Омнипак». Определено количество вводимого рентгеноконтрастного, водорастворимого вещества Омнипак в зависимости от возраста пациентов. 3. Усовершенствован алгоритм лечения детей с ХПП, включающий группу гомеопатических препаратов и сокращающий срок лечения детей с данным заболеванием. Внедрение результатов исследования Результаты исследования работы внедрены в практическую работу клиники кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Минздрава РФ, кафедры хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ. Апробация работы Результаты работы обсуждены на межкафедральном совещании кафедр детской челюстно-лицевой хирургии, детской стоматологии, челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Личный вклад Автор осуществлял непосредственное участие на всех этапах выполнения описанной работы. Проведен анализ современной литературы по выбранной теме. Автором лично осуществлен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование. Лично обследовано 25 детей. Количество клинических и лабораторных обследований - 220. Проведен анализ клинических и эхографических исследований в динамике воспалительного процесса. Предложен алгоритм лечения хронического паренхиматозного паротита в 6 период обострения и ремиссии воспалительного процесса. Предложена схема диспансерного наблюдения, лечения и профилактики хронического паренхиматозного паротита. На основе полученных результатов сделаны достоверные и научно обоснованные выводы и практические рекомендации. Публикации По материалам работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Материалы работ доложены на научных конференциях. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литература, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 141 источников (72 отечественных, 69 иностранных). Работа иллюстрирована 10 рисунками, 11 таблицами. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Нами было проведено обследование и лечение 25 детей в возрасте от 3 до 12 лет с хроническим паренхиматозным паротитом. Основными критериями включения детей в наше исследование были: пациенты с жалобами на боль в околоушной области, увеличение в объеме тканей околоушной области, ограниченное и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, частые рецидивы заболевания. Дети, родители которых отказались от обследования и лечения в клинике кафедры детской челюстно – лицевой хирургии, а также пациенты, нарушающие порядок лечения, не включались в исследование. Методы обследования включали: общеклиническое (сбор анамнеза, осмотр, общий анализ крови и мочи) ультразвуковое 7 рентгенологическое (панорамная рентгенограмма нижней челюсти, сиалография, ортопантомосиалография. Таблица 1). Таблица 1. Число исследований, проведенных всем (25) детям. Методы исследования Общий анализ крови Общий анализ мочи УЗИ Рентгенологическое исследование нижней челюсти Рентгенологическое исследование околоушных слюнных желез с контрастным веществом Детей 25 25 25 25 Количество Исследований 50 50 100 9 25 11 Были сформированы три возрастные группы: от 1 до 3 лет- 3 детей от 3 до 7 лет- 14 детей от 7 до 12 лет- 8 детей. Таким образом, наибольшее число обращений детей с ХПП приходится на возраст от 3 до 7 лет Из 25 детей с хроническим паренхиматозным паротитом у 15 детей диагноз при поступлении был поставлен неверно, что составило 60%. У 10 детей был правильный диагноз направившего учреждения при поступлении (рисунок 1). Как видно из диаграммы в большинстве случаев (11 детей) пациенты направлялись в клинику нашей кафедры «без диагноза». Рисунок 1. Распределение детей по диагнозам направившего учреждения 8 Указанные сведения позволили сделать вывод, что врачи не располагали достаточными сведениями для постановки точного диагноза. Всем детям с хроническим паренхиматозным паротитом обследование было проведено на основе методики, предложенной на кафедре детской челюстнолицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Г. Н. Москаленко, 1984). Проведено 100 ультразвуковых исследований у 25 пациентов для диагностики и контроля проведенного лечения на ультразвуковых сканерах: U22 (Philips, Голландия), использовались датчики линейного сканирования с рабочей частотой 10 мГц. Ультразвуковое исследование проводилось в динамике воспалительного процесса для получения визуальной информации о состоянии стромы, васкуляризации и размерах околоушных слюнных желез. Выявляли увеличенные регионарные и внутрижелезистые лимфатические узлы. Учитывая одинаковую диагностическую значимость и отличительные преимущества эхографии, проведенное УЗ-сканирование слюнных желез, позволило существенно ограничить применение сиалографии. Проведенное нами исследования позволило оценить информативность и диагностическую значимость эхографии, а также сравнить сиалографию и эхографию на выборке, большей, чем в предыдущих исследованиях. Рентгенологическое исследование проводилось методикой контрастной ортопантомосиалографии и сиалографии. Ортопантомосиалографию проводили на аппарате «Ортопантомограф» фирмы «Siemens». Лучевая нагрузка соответствовала 0,1 R (или 100 mR), что намного меньше, чем при сиалографии околоушных слюнных желез (1,5R). Для проведения контрастной сиалографии и ортопантомосиалографии мы использовали водорастворимый препарат «Омнипак». Данный вид обследования был применен 11 детям. «Омнипак» - трийодсодержащий, рентгеноконтрастный препарат, действующим веществом которого является йогексол (Iohexol), содержащий 46,4% йода. Йогексол хорошо растворим в воде. Готовые растворы йогексола 9 («Омнипак») содержат в качестве добавки трисамин, pH раствора 6,8-7,6, pH cлюны 5,6-7,6. Критерии разделения больных по периодам заболевания. Используя критерии разделения больных, предложенной Г. Н. Москаленко (1984), мы предложили модифицированную систематизацию заболевания: период обострения хронического паренхиматозного паротита - активное или неактивное течение; период ремиссии - активное или неактивное течение. Считаем, что предлагаемая систематизация заболевания удобна для применения в практическом здравоохранении. Таблица 2. Распределение больных по возрасту и течению воспалительного процесса. Возраст больных Хронический паренхиматозный паротит Активное течение Неактивное течение Количество пациентов Абсолютное число Активное течение % Неактивное течение От 1 до 3 лет 2 1 3 8 4 От 3 до 7 лет 7 7 14 28 28 От 7 до 12 лет 2 6 8 8 24 Всего больных 11 14 25 100 Из таблицы №2 можно заключить, что активное и неактивное течение воспалительного процесса встречается с одинаковой частотой в возрасте от 3 до 7 лет (14 детей). В возрасте от 7 до 12 лет неактивное течение (24%) встречается чаще, чем активное течение (8%) воспалительного процесса. Таким образом, нами впервые было проведено ультразвуковое исследование у детей с ХПП со всеми формами течения процесса. Впервые у детей был применен препарат «Омнипак» ортопантомосиалографии. 10 для проведения контрастной Ретроспективный анализ количества детей с хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом Нами был произведен анализ архивных данных за период с 1999 по 2006 годы для выявления количества пациентов с хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом. Общее количество посещений пациентов со всеми нозологическими формами стоматологических заболеваний составило 48345 детей в возрасте от 1 недели до 16 лет. С хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом было обследовано и проводилось лечение у 2540 детей в возрасте от 1 года 2 месяцев до 16 лет, что составило 5,25% от общего количества обследованных в клинике детей (рисунок 2). Рисунок 2. Количество пациентов с ХПП к общему числу обращений, где 94,75% - количество пациентов с другими диагнозами, а 5,25% - количество пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом. Из общего количества находившихся на обследовании, лечении и диспансерном наблюдении детей с хроническим паренхиматозным паротитом большую часть по числу обращений составили мальчики – 1597 (63%), из них наибольшее количество обращений пришлось на возраст 12 лет (191 мальчиков) и 7 (156) лет. Необходимо отметить группу детей в возрасте от 1 до 2 лет – первично диагноз был установлен у 3 мальчиков (1 год 8 месяцев, 1 год 10 месяцев, 1 год 11 месяцев). По архивным данным было проведено обследование и лечение 943 (37%) девочек в возрасте от 1 года до 16 лет с хроническим паренхиматозным 11 паротитом. Наибольшее количество в данной группе составили девочки в возрасте 6 (147) и 7 (122) лет. Таким образом, статистическая обработка архивных данных за 1999 – 2006 годы выявила 5,25% детей с хроническим паренхиматозным паротитом от общего числа обратившихся пациентов. Количество обратившихся мальчиков составило 63% с наибольшей обращаемостью в возрасте 12 и 7 лет. Результаты собственных исследований. В целях совершенствования современных методов диагностики и лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом мы провели обследование и лечение 25 детей, с данной патологией, в возрасте от 3 до 12 лет. У 40% детей, направленных в клинику диагноз был поставлен относительно правильно, т. е. было установлено хроническое воспаление в околоушной слюнной железе. В 60% диагноз был установлен неточно, что говорит о недостаточности у врачей сведений о данном заболевании. Все 25 детей были обследованы по следующей схеме: общеклиническое; ультразвуковое; рентгенологическое. Ультразвуковое исследование околоушных слюнных желез проводилось в динамике воспалительного процесса для получения визуальной информации о состоянии стромы, васкуляризации, размеров околоушных слюнных желез. В процессе исследования выявляли увеличенные внутри-, и внежелезистые лимфатические узлы. 12 А Б В А - мелкие участки пониженной эхогенности, близкие к жидкостным (мелкие кисты). Б – понижение эхогенности, неоднородности структуры железы В – увеличенные внутрижелезистые лимфатические узлы Рисунок 3. Пациент В.,10 лет. Эхограмма околоушных желез. Диагноз: Хронический двухсторонний паренхиматозный паротит, период обострения. Рентгенологическое исследование околоушных слюнных желез методикой контрастной сиалографии и ортопантомосиалографии с предварительным введение рентгеноконтрастного, водорастворимого вещества «Омнипак». А Б В А – протоки I, II порядка; протоки III, IV, V порядка прерывисты Б – кистозные полости В – околоушный проток Рисунок 4. Ортопантомосиалограмма, пациент Ж., 5 лет, с предварительным введением в околоушные слюнные железы вещества «Омнипак». 13 Диагноз: Хронический двухсторонний паренхиматозный паротит, активное течение, стадия ремиссии. В процессе работы мы установили количество вводимого рентгеноконтрастного, водорастворимого вещества «Омнипак» в зависимости от возраста пациентов: 4 года-1,3 мл; 5 лет- 1,5-1,8 мл; 7 лет- 2,0-2,5мл; 12 лет- 4,0-5,0мл. Недостатком рентгеноконтрастного препарата «Омнипак» является сокращение времени между заполнением околоушных слюнных желез и рентгенологическим исследованием. Четко отработанная методика позволяет проводить не только сиалографию в двух проекция с одной стороны, но и ортопантомосиалографию. Предложена обострения модифицированная хронического систематизация паренхиматозного заболевания: паротита - период активное или неактивное течение; период ремиссии - активное или неактивное течение. При активном течении воспалительного процесса клинически четко проявлялось обострение хронического паренхиматозного паротита. Заболевание отличалось выраженной воспалительной реакцией околоушной слюнной железы. Продолжительность обострения в железе при активном течении составляла от 2-3 недель до 2 месяцев, количество обострений от 4 до 8 раз в год. При неактивном течении обострение хронического паренхиматозного паротита протекало без выраженных местных и общих симптомов, с меньшим количеством обострений - от 1 до 3 раз в год. (Г. Н. Москаленко, 1984). Предлагаемая нами систематизация заболевания удобна для применения в практическом здравоохранении. У 11 детей из исследуемой группы, с клинически активным течением процесса предъявляли жалобы на появление болезненной припухлости в 14 околоушной области от 4 до 8 раз в год (на одной стороне 7 детей и 4 детей с двух сторон). С клинически неактивным протекающим процессом наблюдалось 14 детей. Из них 12 жаловались на появление болезненной припухлости в околоушной области с одной стороны и 2 детей с двухсторонней болезненностью околоушных областей. Установлена длительность заболевания: от 1 недели до 2 месяцев - 9 детей; до 1 года - 3 детей; от 1 года до 2 лет - 8 детей; от 2 до 4 лет - 5 детей. При осмотре у всех 25 больных отмечалась асимметрия лица за счет припухлости тканей в околоушной области. Ни у кого из обследуемых не отмечалось изменение цвета кожных покровов над припухлостью в околоушной области. Ограничение открывания рта отмечалось у 7 детей. При пальпации выявлена плотная, увеличенная, бугристая, болезненная околоушная слюнная железа у 20 детей. У 5 детей пальпировалась плотная, бугристая, увеличенная, безболезненная железа. У 2 детей пальпировались увеличенные, подвижные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Визуальное исследование секрета показало, что в данный период заболевания у 10 детей выделялся мутный, вязкий секрет с хлопьевидными включениями, у 7 детей секрет с примесью гноя, а у 8 детей отмечалось отсутствие выделяемого секрета. С целью исключения патологического процесса в области ветви, угла и тела нижней челюсти 9 больным, предъявляющим жалобы на резкую болезненность в околоушно-жевательной области, распространение инфильтрата на всю околоушную область, затрудненное и ограниченное открывание рта, проводили рентгенологическое исследование нижней челюсти. Всем детям (25) проведено ультразвуковое исследование в динамике 15 воспалительного процесса. У всех 25 детей в период обострения отмечено увеличение размеров железы, понижение эхогенности паренхимы железы, неоднородность структуры железы за счет мелких участков пониженной эхогенности, близкие к жидкостным (мелкие кисты) размерами до 0,6см. Кроме того, у 18-ти детей были выявлены увеличенные лимфатические узлы околоушной слюнной железы с эхогенными включениями в центре. В период обострения в паренхиме железы определяются увеличенные внутрижелезистые лимфатические узлы размером от 4 до 22 мм, некоторые из них с признаками хронической воспалительной гиперплазии. У 8 детей обнаружена гиперплазия регионарных лимфатических узлов. В период стихания обострения определяются единичные или множественные увеличенные лимфатические узлы размером от 2 до 8 мм. При цветном допплеровском картировании - васкуляризация железы диффузно усилена у всех 25 детей в данный период заболевания. Для хронического паренхиматозного паротита в период обострения характерны следующие эхографические признаки: увеличение размеров железы; утолщение и уплотнение капсулы железы; понижение эхогенности паренхимы железы; неоднородное поражение структуры железы; наличие единичных или множественных мелких эхогенных включений, кистозных полостей в паренхиме железы; увеличение внутрижелезистых лимфатических узлов; расширение протока железы; усиление васкуляризации; расширение протока железы; увеличение лимфатических узлов околоушной слюнной железы. В период ремиссии 2 детей, из 25 обследованных, предъявляли жалобы на кисловато - солоноватый привкус выделяемой слюны. 16 При осмотре 25 детей конфигурация лица, цвет кожных покровов не изменены. У 2 пациентов пальпировалась незначительно увеличенная, безболезненная, бугристая околоушная слюнная железа. При осмотре у 2 пациентов пальпировалась увеличенная околоушная слюнная железа независимо от активности протекающего процесса. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Устье выводного протока околоушной слюнной железы без признаков воспаления у всех 25 детей. При массировании железы из околоушного протока у 3 детей, в возрасте от 7 до 12 лет, независимо от активности протекающего процесса определилось выделение из выводного протока, секрета с хлопьями. Период ремиссии хронического паренхиматозного паротита составили: от 1 до 6 месяцев - 9 детей от 6 месяцев до 1 года - 16 детей. Для хронического паренхиматозного паротита в период ремиссии характерно: понижение эхогенности паренхимы железы; уплотнение капсулы околоушной слюнной железы; наличие единичных кистозных полостей размером до 0,3 см. в диаметре; наличие увеличенных лимфатических узлов до 0,4 см., с ровными контурами, обычной эхогенности и эхоструктуры. Эхографическое исследование околоушных слюнных желез, проводимое в период ремиссии заболевания, является объективным тестом для контроля качества лечения, позволяет отказаться или существенно ограничить применение сиалографии и ортопантомосиалографии. Результаты, проведенных клиникой экспериментальных исследований в динамике воспалительного процесса, позволяют заключить, что применение водорастворимого рентгеноконтрастного вещества «Омнипак» по отработанной и четко выполненной методике позволяет провести не только сиалогрфию, но и 17 ортопантомосиалографию, что позволяет одновременно обследовать обе околоушные слюнные железы. Наличие и неравномерность характер следующих изображения рентгенологических паренхимы железы, признаков: определение или прерывистость протоков I,II,III,IV,V порядков, наличие кистозных полостей размером от 0,3 до 5мм. зависит от деструктивных изменений в околоушной слюнной железе. Лечение 25 детей с хроническим паренхиматозным паротитом носило патогенетический и симптоматический характер и зависело от периода воспалительного процесса. В период обострения хронического паренхиматозного паротита назначали необходимый комплекс воспалительного процедур, процесса. С способствующий этой целью стиханию нами был острого применен антигомотоксический препарат «Траумель С». При назначении гомеопатического препарата «Эхинацея компотизум СН», мы использовали его противовоспалительное, антибактериальное, анальгезирующее, дезинтоксикационное, иммуностимулирующее действия. Кроме того, для стихания воспалительного процесса в период обострения, 11 детям с активным течением воспалительного процесса назначали антибактериальную терапию. Проводили противовоспалительную терапию медикаментами, а также физическими факторами. Проводили инстилляцию протоков околоушной слюнной железы лекарственными веществами (антибиотики, ферменты). Особое значение уделяли общеукрепляющему лечению и средствам, повышающим неспецифическую защиту организма. Учитывая прогрессированию продолжительность патологических заболевания, изменений 18 в тенденцию паренхиме железы к и необходимость профилактической терапии в период ремиссии, мы сочли необходимым взять детей на диспансерное наблюдение и лечение. В период ремиссии, при хроническом воспалении околоушных слюнных желез мы считали необходимым воздействовать на бактериальную флору, снижение продолжительности хронического воспаления: улучшение секреции слюны, способствующей выведению некротических масс, слущивающегося эпителия из протока; усиление регенеративной способности железы. Для этого в период ремиссии с целью предупреждения развития обострения назначали «Траумель С», «Эхинацея композитум СН», поливитамины, витамин А (в виде введения в проток околоушной железы), закаливание, санация очагов хронической инфекции. Отдаленные результаты лечения составили: От 1 до 3 лет - 7 детей От 3 до 5 лет - 18 детей. Результаты лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом мы оценивали по следующим параметрам: улучшение, без перемен, ухудшение. Улучшение отмечали у 22 детей (88%), у которых ремиссию процесса наблюдали в течение 3-х лет и более. Без перемен составила группа из 2 детей (8%), у которых отмечали отсутствие динамики в улучшении или ухудшении течения заболевания. Ухудшением воспалительного процесса считали, когда у детей 1 (4%) выявлено ухудшение как клинической, так и эхографической картины заболевания. В результате, после проведенного лечения перечисленные симптомы были менее выражены, чем при первичном обращении пациентов. Длительность периода обострения составляла 3-4 недели, после проведенного лечения сократилась от 1 до 2 недель. Уменьшилось также количество обострений. У 8 детей из 11 отмечен переход воспалительного процесса из активного течения в неактивное. 19 Учитывая продолжительность заболевания, сохранение патологических изменений в железе и необходимость в профилактической терапии в период ремиссии мы предлагаем алгоритм диспансерного наблюдения, лечения и профилактики детей с хроническим паренхиматозным паротитом. Таблица №3. Алгоритм диспансерного наблюдения, лечения и профилактики детей с хроническим паренхиматозным паротитом № Виды лечения Период обострения Активное Неактивное течение течение Противовоспалительная терапия: 1 Траумель С а Внутримышечно б Внутрь в Мазевые повязки 2 Эхинацея композитум а Внутримышечно Антибактериальная терапия: 1 Амоксиклав а Внутрь Десенсибилизирующая терапия: 1 Антигистаминные препараты (Зодак, Зиртек) а Внутрь Общеукрепляющее лечение: 1 Эхинацея композитум а Внутримышечно 2 Поливитамины а Внутрь Инстилляция протоков: 1 Ферменты 2 Антибиотики Введение в околоушный проток: 1 Витамин А Лечение физическими факторами: 1 УВЧ 2 Фонофорез 3 Электрофорез с 6% раствором йодистого калия Профилактика обострения воспалительного процесса: 1 Санация очагов хронической инфекции, санация полости рта и носоглотки Общеукрепляющие мероприятия: 1 Режим питания 2 Закаливание организма 3 Поддержание положительно-эмоциональной настроенности ребенка во время лечения 20 Период ремиссии заболевания Активное Неактивное течение течение + + + + + + + - + - + + - - + - - - + + - - + + - - + + + + + + + - - - - - + + + + - + + - + - + + + + + + + + + + + + + + Выводы 1. Длительность течения заболевания (годами), частые обострения хронического воспаления в железе диктуют построение лечения детей по принципу диспансеризации. Диспансерный метод позволяет проводить лечение регулярно, курсами, что обеспечивает наилучшие результаты и стойкую ремиссию. Из общего числа посещений в отделении детской хирургической стоматологии с 1996г. по 2006г., 5,25% составили воспалительные заболевания околоушных слюнных желез. 2. Ультразвуковое исследование околоушных слюнных желез является методом выбора для первичной диагностики заболеваний. Эхографический метод позволяет установить нозологическую форму и период развития заболевания, определить его распространенность и выраженность реакций окружающих тканей на раннем (доклиническом) этапе, выявить признаки абсцедирования. Эхографический метод позволяет проследить эволюцию заболевания под влиянием лечения, констатировать изменения в паренхиме железы, а также корригировать результаты лечения. 3. В зависимости от возраста пациента определено количество вводимого рентгеноконтрастного вещества «Омнипак», применение которого обеспечивает высокое качество сиалографии, ортопантомосиалографии, что позволяет констатировать деструктивные изменения в железе в период ремиссии хронического паренхиматозного паротита. 4. При лечении хронического паренхиматозного паротита у детей , во всех периодах заболевания, применен гомеопатический препарат «Траумель С», обладающий антиэкссудативным, болеутоляющим, противовоспалительным действием, повышающий иммунную активность, стимулирующий процессы регенерации, и гомеопатический препарат «Эхинацея композитум СН», который оказывает антибактериальное, дезинтоксикационное, иммуномоделирующее, регенерирующее действие, что позволяет снизить количество обострений и вызвать длительный период стойкой ремиссии. 21 Практические рекомендации 1. Обследование детей с хроническим паренхиматозным паротитом должно включать общие клинические методы: жалобы, анамнез, осмотр, визуальное исследование секрета, клинический анализ крови и мочи, ультразвукового исследования околоушной области, которое является неотъемлемой составляющей в комплексе диагностических методов и является одним из ведущих методов при постановке диагноза и контролирующей мерой за течением заболевания. 2. Рентгенологическое обследование нижней челюсти необходимо проводить в целях исключения патологического процесса в области ветви, угла и тела нижней челюсти. Клинический диагноз заболевания ставится на основании общего клинического обследования, ультразвукового и рентгенологического исследования околоушной жевательной области. 3. В период ремиссии заболевания, кроме УЗ исследования, необходимо проводить рентгенологическое обследование околоушных слюнных желез методом контрастирования для уточнения деструктивных изменений в железе. 4. Дети с хроническим паренхиматозным паротитом должны находиться на диспансерном наблюдении и лечении. Диспансерное лечение должно проводиться с учетом заболевания. В период периода воспаления обострения и процесса активности комплекс течения лечебных мероприятий должен включать: антибактериальную (при необходимости), антигомотоксическую терапию («Траумель С», «Эхинацея композитум СН»), а также лечение физическими факторами; десенсибилизирующие средства, инстилляция протоков околоушной слюнной железы лекарственными веществами (при необходимости). 5. В период ремиссии процесса мы рекомендуем применять комплекс лечебных мероприятий: введение в околоушные железы масляного раствора витамина А; общеукрепляющее лечение 22 и средства, повышающие неспецифическую резистентность организма «Траумель С», «Эхинацея композитум СН», электрофорез околоушной железы с раствором йодистого калия). Для профилактики обострения хронического паренхиматозного паротита необходимо проводить: санацию очагов хронической инфекции, общеукрепляющее лечение (витаминизированная пища, режим дня), закаливание организма, положительная эмоциональная настроенность ребенка. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Алиева С.М. паренхиматозного Ультразвуковая паротита у детей диагностика в динамике хронического воспалительного процесса.//Сборник трудов XXIX конференции молодых ученных МГМСУ. М., 2007.- 544с.- с. 11-12. 2. Алиева С.М., Дьякова С.В., Москаленко Г.Н. Ультразвуковая диагностика хронического паренхиматозного паротита у детей в динамике воспалительного процесса.// Сборник трудов IV Всероссийской научнопрактической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии». М., 2007.- 240с.- с.101. 3. Топольницкий О.З., Базаева С.М., Москаленко Г.Н. Особенности течения воспалительных заболеваний околоушно-жевательной области у детей.// VIII Всерос. науч.- практ. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии». Секция «Одонтогенные воспалительные процессы у детей и взрослых». Стендовый доклад. М., 2011. 4. Базаева С.М., Москаленко Г.Н. Совершенствование современных методов обследования детей с хроническим паренхиматозным паротитом в период обострения.// практической Сборник конференции трудов VIII «Образование, 23 Всероссийской наука и научно- практика в стоматологии» по объединенной тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста. Новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов».-М., 2011.-251с.- с. 25-26. 5. Базаева С.М., Москаленко Г.Н. Совершенствование современных методов обследования и лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом в период обострения // Клиническая стоматология.- 2012. - №4. – с. 52-54. 6. Базаева С.М., Кузнецова Е.Б., Москаленко Г.Н. Применение гомеопатических препаратов в комплексном лечении детей с хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом.// Сборник трудов Х Всерос. науч.- практ. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально значимые заболевания». - М., 2013.-236с.- с. 27-28. 24
