хронический бескаменный холецистит и дискинезии желчных
advertisement
ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Хронический бескаменный холецистит Хронический бескаменный холецистит –это хроническое воспаление поражающее стенки желчного пузыря протекающее как правило с нарушением желчединамики имеющее фазы обострения и ремиссии и часто способствующее образованию желчных камней. Воспаление чаще начинается с шейки пузыря—шеечный холецистит. Этиология и патогенез. Чаще всего причиной возникновения хронического бескаменного холецистита является инфекции вызванная условно-патогенной флорой: кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками, энтерококками, реже –протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, анаэробной флорой. Реже причиной воспалении является патогенная флора: шигеллы. брюшнотифозная палочка. Способствует возникновению хронического бескаменного холецистита паразитарная инвазия: описторхоз, лямблиоз, стронгилоидоз, фасциллез, аскаридоз и др.Может иметь место и так называемой «ферментативный» холецистит, обусловленный панкреатобилиарным рефлюксом. Определенное значение отводится нарушения кровообращения в стенке желчного пузыря. которое наблюдается у лиц с выраженным атеросклерозом сосудов брюшной полости, в том числе и сосудов желчного пузыря, либо при системном васкулите .Причиной развития болезни может быть аллергия, в том числе и пищевая. Диагноз хронического бескаменного холецистита является спорным в клиническом практике в силу высказывания Мапжатки. что воспаление желчного пузыря лишь в виде исключения развивается при отсутствии камней. Бескаменные холециститы чаще встречается в молодом возрасте, а калькулезные - в среднем и пожилом, причем частота калькулезных холециститов нарастает каждое десятилетие. ЖКБ страдают до 10% взрослого населения развитых стран. В последнее время количество больных .ЖКБ увеличилось. Но в ряде случаев в настоящее время хронического бескаменного холецистит (ХБХ)—это результат ошибочной интерпретации клинических данных, заключения ультрасонографии желчного пузыря, данных дуоденального зондирования, рентгенологических находок. ХБХ связывают с аномалиями развития (удлиненный и извитый желчный проток), а также с папиллитом при дуодените ли дуоденальной язве. Важной причиной возникновения хронического заболевания желчного пузыря является нарушение режима питания (Гиперкалорийное питание, избыточное употребление мясо и животных жиров, жареная пища). Хроническим холециститом чаще болеют лица с ожирением, гиподинамией. Учение о холецистите тесно связано с учением о ЖКБ. Холецистит является самой частой формой и клиническим проявлением ЖКБ. Острый холецистит – это тяжелое осложнение ЖКБ. По мнению ученых, ХБХ следует рассматривать как предстадию ЖКБ. Холецистит является самой частой клинической формой ЖКБ. В патогенезе холецистита, как калькулезного, так и некалькулезного, рассматриваются 3 факторы: 1-нарушение метаболизма билирубина и холестерина; 2-воспаление в желчном пузыре и протоках; 3-холестаз, или замедление тока желчи с образованием литогенной желчи. 1.В последнее время создалось представление о механизме продукции желчи При первом факторе все зависит от функционирования самой печеночной клетки- гепатоцита. Формируются неполноценные желчные мицеллы, в которых содержится повышенное количество холестерина и снижено содержание желчных кислот и фосфолипидов, что способствует формированию литогенной желчи. Если в желчи нарастает концентрация холестерина или билирубина, то нарушается соотношение между желчными кислотами и солями, снижается холатохолестериновый коэффициент, с оздаются условия для камнеобразования. Чаще всего наблюдается у лиц с алиментарным ожирением. У больных сахарным диабетом, у женщин в период беременности . С гипербилирубинемией мы имеем дело у больных с гемолитической анемией, когда также создаются условия для образования камней. Но уже пигментных , состоящих преимущественно из билирубината Са. Предрасполагают к их образованию условия, при которых имеют место хронической гемолиз, цирроз печени, а также инфекция билиарного тракта, т.к. ряд микроорганизмов (кишечная палочка, клостридии) продуцируют В-глюкоуронидазу, способствующую увеличению в желчи несвязанного билирубина. 2. При воспалении, вызываемом микробной флорой, проникновение инфекции может происходить различными путями. Самый редкий – гематогенный путь (при сепсисе, бакэндокардите, ожоговой болезни). Чаще имеет место восходящий путь, когда инфекция из желудочно-кишечного тракта попадает в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протоку. Предшествовать заболеванию могут воспалительные процессы в пищеварительном тракте и придатках: не оперированный вовремя аппендицит, пищевая токсикоинфекция, язвенный колит, аднексит и т. д. Возможно распространение инфекции и нисходящим путем из внутрипеченочных желчных ходов. Достаточно по какой-либо причине возникнуть стазу желчи, как микробы начинают активно размножаться. Микроорганизмы могут проникать в желчные пути и при внесении паразитов, в частности аскарид, в сегментарные желчные пути. Эти паразиты заносят с собой кишечные бактерии, которые начинают размножаться в желчных путей и пузыре. Сами продукты воспаления (распадающийся клетки, слизь) могут создать основу камня. Еще С.П. Боткин отмечал, что воспаления влечет за собой камнеобразование. В наши дни доказано, что под влиянием воспаления наблюдается реабсорбция желчных кислот из желчи, что снижает их концентрацию в желчи. Вслед за этим в желчи нарастает концентрация холестерина, что способствует камнеобразованию. Кроме того, под влиянием воспалительного процесса нарастает сдвиг рН желчи в кислую сторону ( при норме рН 6-7), т.е. наступает ацидоз желчи, что способствует выпадению холестерина в кристаллическом виде. Воспалительный процесс в желчном пузыре также ведет к выпадению в осадок Са, что способствует камнеобразованию. Воспаление сопровождается нарушением нервно-мышечного аппарата желчного пузыря с развитием дискинезии преимущественно по гипомоторному типу. 3. Развитию хронического холецистита способствует холестаз или замедление тока желчи. При холестазе желчь теряет стерильность, развивается инфекция, всасывается вода, нарастает концентрация желчи, формируются конкременты. Способствуют холестазу и функциональные нарушения, ведущие к повышению внутрибрюшного давления. Это имеет место при беременности, хронических запорах. Наблюдается так называемые фармакологические холестазы, вызванные длительным приемом медикаментов (периферических холинолитиков , пероральных контрацептивов , анаболиков и др. ) и особенно нарушением режима питания. Классификация ХБХ является условной и до настоящего времени спорной. Приводим наиболее распространенную классификацию бескаменного холецистита (1995). 1.Неосложненый бескаменный холецистит: а)в сочетании с гипотонусом саркастического пузыря; б)в сочетании с гипертонусом желчного пузыря; 2.Осложненный бескаменный холецистит: а)в сочетании с панкреатитом; б)в сочетании с реактивным гепатитом; в)в сочетании с паразитарной инвазией; г) перихолецистит. Клиника. ХБХ характеризуется периодами обострения и ремиссии. Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания, ибо , в отличие от хронического гастрита ,хронического колита, хронического гепатита, отсутствует возможность морфологического изучения органных нарушений. Поэтому ведущим симптомом болезни является боль в верхней половине живота. При этом важна точная локализация боли –чаще в правом подреберье, реже (либо одновременно )—в подложечной области. Иногда боль может начинаться под правой лопаткой либо в правой половине поясницы, а затем сосредоточится в правом подреберье. Она обычно ирраидирует в правое плечо, правую ключицу, правый плечевой сустав, правую лопатку, реже- в левое подреберье. Характер боли чаще ноющий (продолжительность - в течение нескольких часов, дней, реже - недель), но может быть острым, схваткообразным. Боль носит интенсивный приступообразный характер при локализации воспалительного процесса в шейке и протоке желчного пузыря. Интенсивность боли варьирует от умеренной до сильной, напоминает печеночную колику. Характер боли зависит от целого ряда причин: фазы болезни, локализации воспаления, степени воспалительного процесса, дискинетических расстройств, от возраста больных, от возможных осложнений. Чаще при хроническом бескаменном холецистите боль менее интенсивна, чем при калькулезном. При последнем боль носит выраженный нетерпимый характер. При бескаменном холецистите боль не проходит от соды, а снимается или уменьшается при приеме спазмолитиков. При калькулезном холецистите боль снимают наркотические препараты Часто появление болей связано с нарушением диеты ( употребление в пищу острых закусок, газированных напитков, жирных и острых блюд ) либо с физической перегрузкой, нервнопсихичеким напряжением, охлаждением, интркурентной инфекцией (Ногаллер А.М., 1979). Обострение заболеваний обычно сопровождается повышением температуры. Чаще наблюдается субфебрилитет. Высокая температура, озноб характерны для острого (чаще калькулезного) холецистита, холангита либо является проявлением деструктивных форм холецистита (эмпиема желчного пузыря) или абсцесса печени. В фазе обострения хронического бескаменного холецистита кроме болевого синдрома отмечаются диспептические явления горечь во рту, тошнота, отрыжка горечью или воздухом, нередко рвота. Рвота, которая может быть при язвенной болезни, не облегчает состояния больного, в рвотных массах обычно присутствует желчь. Рвота может наблюдаться и вне обострения и чаще связана с нарушением диеты. Нередко отмечаются расстройства со стороны кишечника: вздутие, повышенное газообразование, нарушение опорожнение кишечника в виде либо запора, либо диарея. Желтуха не характерна для обострения хронического бескаменного холецистита .Если она возникает на высоте болей в области правого подреберья, то это типично для ЖКБ и обычно связано с обтурацией камнем общего желчного протока. Значительно реже желтушное окрашивание кожи и склер связано при хронического бескаменного холецистите с временным нарушением оттока желчи, что может иметь место при скоплении паразитов в общем желчном протоке (в частности, лямблий и описторхов), при закупорке протока слизью и слущенным эпителием, при холангитах. В нетипичных случаях хронический бескаменный холецистит может проявляться многочисленными «масками» болезни: неврастеническим, диэнцефальным, солярным, кардиальным синдромами, признаками аллергоза, желудочно- кишечными расстройствами, субфебрилитетом и т. д. Течение хронического бескаменного холецистита зависит от возраста больных. Хорошо известны коварные особенности деструктивных форм холецистита в пожилом и старческом возрасте, протекающего со слабо выраженной клиникой, и частота легких и стертых форм заболевания в детском и юношеском возрасте, которые обычно сопровождаются дискинетическими расстройствами. Сохраняют свое значение в диагностике хронического холецистита данные объективного исследования- пальпаторные симптомы при заболевании желчных путей в период обострения процесса. Типичный симптом- болезненность на вдохе при глубокой пальпации желчного пузыря (симптом Кера). Весьма чувствительным является симптом Мерфи- болезненность при пальпации области желчного пузыря в сидячем положении больного. Врач располагается сзади больного и вводит руки вглубь правого подреберья. Во время глубокого вдоха рука соприкасается с желчным пузырем, при этом отмечается болезненность в этой области и прерывается дыхание. Наблюдается положительный симптом Ортнера- Греховаболезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуги. При хроническом холецистите отмечается болезненность в зонах гиперестезиигиперальгезии Захарьина-Геда. Может быть положительным симптом Мюссе –Георгиевского -болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа, где располагается диафрагмальный нерв. Может отмечаться болезненность в точке при Боаса ( свободные концы ХI и Х II ребер справа) и болезненность при надавливании на остистые отростки шейного отдела позвоночника (симптом Йонаша) ,а также в точке Маккензи (пересечение наружного края прямой мышцы живота с реберной дуги) и в более обширных зонах правого верхнего квадранта живота. В период выраженного обострения наблюдается мышечное напряжение в области желчного пузыря, ограничение участия живота в акте дыхания, болезненность при поколачивании согнутыми пальцами в правой подреберной области – в области желчного пузыря ( симптом Лепене - Василенко ) – и при глубокой пальпации правого подреберья (симптом Иванова). При остром холецистите и нарастающем обострении хронического холецистита может выявляться симптом Щеткина-Блюмберга в верхней половине животанарастающее напряжение мышц в области желчного пузыря, которое при быстром развитии процесса может появиться уже через 3 часа от начала заболевания. При постепенном нарастании – через 6-12 часов –требуется обязательное наблюдение больного хирургом. Лабораторные показатели в период обострения характеризуются ускорением СОЭ, нейтрофильным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При аллергическом компоненте в случае паразитарной инвазии отмечаются эозинофилия, положительный Среактивный белок в сыворотке крови. При осложненных формах холецистита в крови повышается уровень билирубина, щелочной фосфатазы, активность аминотрансфераз, наблюдается гипергликемия. В фазе ремиссии все симптомы болезни значительно уменьшаются или исчезают, а в легких случаях и при обострении симптомы могут отсутствовать. 2.2. Дискинезии желчных путей Дискинезии желчных путей – это стойкие нарушения двигательной функции желчного пузыря и желчных путей, ведущие либо к замедлению, либо к ускорению продвижения желчи, что клинически проявляется болевыми ощущениями в правом подреберье. В механизме нарушения моторной функции желчевыводящих путей ведущая роль принадлежит изменениям нервно-вегетативной иннервации. По современным представлениям дискинезии желчных путей связаны с дискоординацией отдельных звеньев симпатоадреналовой системы. Часто причиной первичной формы дискинезии являются психоэмоциональные факторы (органный невроз), а также нейрогуморальные и нейрорефлекторные воздействия (ваготония, предменструальный синдром, период менопаузы, изменения щитовидной железы и.т. д.). Развитию болезни кроме нейроциркуляторной дистонии способствуют нарушения режима и качества питания (переедание, длительный период голода), малоподвижный образ жизни. В случае вторичной дискинезии расстройства моторики желчного пузыря развиваются при органических заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов (включая анатомические дефекты врожденного и приобретенного характера), а также при патологических изменениях в двенадцатиперстной кишке (дуодениты и дуоденостаз) и в поджелудочной железе. На фоне дуоденита угнетается продукция холецистокинина – гормона двенадцатиперстной кишки, регулирующего моторную активность желчного пузыря и протоков (пузырного и общего желчного протоков), может возникнуть папиллит. Вторичные дискинезии могут возникать рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости – при хронических гастритах, язвенной болезни, хронических энтеритах и колитах, хронических аднекситах и др. Дискинезией желчных путей первичного характера болеют преимущественно молодые женщины в возрасте до 30 лет. Может она быть и у юношей призывного возраста, чаще у астеников на фоне нейроциркуляторной дистонии, но может быть и у гиперстеников, ведущих малоподвижный образ жизни при систематическом переедании. По характеру дискинезии различают: гипомоторную- с понижением тонуса и моторики желчного пузыря и гипермоторную – с их повышением. Дискинезия желчных путей может иметь и смешанный характер. Гипомоторная дискинезия желчных путей имеет следующую клинику: незначительные ноющие боли в области правого подреберья, скорее чувство тяжести в области печени, отмечаются жалобы на горечь во рту, иногда рвоту с примесью желчи, облегчающую состояние больного. Чаще это женщины за 40 лет, нередко с ожирением, много рожавшие, микседематозного типа, флегматики. При осмотре больных отмечается обычно незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области. Болевые точки и зоны кожной гиперстезии, характерные для обострения хронического холецистита, отсутствуют. Не страдает общее состояние организма, температура тела, как правило, нормальная, нет патологических изменений со стороны периферической крови. Проведение минутированного хроматического дуоденального зондирования обычно показывает выделение в повышенном количестве желчи в порции В (более 60 мл), удлиняется время истечения пузырной желчи (более 25 мин ) (гипотония, гипокинезия). Время «закрытого сфинктера Одди» укорочено – меньше 3 мин (гипотония сфинктера). Увеличивается скорость выделения I и III фазы (порция А) желчеотделения. При гипомоторной дискинезии желчь, как правило, литогенна – в ней уменьшается содержание желчных кислот, повышается концентрация холестерина. В пользу литогенности желчи говорит снижение холатохолестеринового коэфицента (Х/х) – менее 10, но более достоверно об этом можно судить по индексам литогенности – Рубенса и Томса – Хофманна. При холецистографии виден растянутый, увеличенный в объеме желчный пузырь. Опорожнение его после желчегонного завтрака резко замедлено и может наступить даже после введения стимуляторов пузырного рефлекса. На холецистограмме поперечник желчного пузыря сокращается менее чем наполовину. При сонографии желчного пузыря выявляются аналогичные нарушения моторики желчных путей. Гипермоторная дискинезия желчных путей имеет яркую клинику, проявляющуюся в виде резких кратковременных болей в правом подреберье, чаще под влиянием волнений, отрицательных эмоции. Боль возникает или усиливается после еды, через час и более, ирраидирует в правую лопатку, правую ключицу, подложечную область. По клиники Гипермоторная дискинезия напоминает печеночную колику при ЖКБ, но боль отличается мимолетностью, длится 5-10, максимум 20 минут, проходит от спазмолитиков и от седативных препаратов. Синдром желтухи очень редок, но возможен кратковременно ввиду спазма сфинктера Одди наряду со спазмом желчного пузыря. Чаще гипермоторная дискинезия наблюдается у женщин до 30 лет, гипертиреоидного типа, худощавых, с лабильной нервной системой. Во время и после приступа данные объективного исследования не выявляют патологических изменений со стороны брюшной полости. Температура всегда нормальная, никаких патологических изменений периферической крови не наблюдается. Нередко дискинезия желчных путей сочетается с функциональными нарушениями других органов пищеварения. Но на практике часто встречается сочетание дискинезии желчных путей с признаками хронического холецистита. При минутированном хроническом дуоденальном зондировании в случаях гипермоторной дискинезии отмечается увеличение времени истечения желчи порции А (1 фаза) на 6 и более минут (гипертония желчного протока) и времени закрытого сфинктера Одди на 6 и более минут (гипертонии сфинктера Одди ), уменьшение времени истечения порции В при сохранении нормального объема пузырной желчи (гиперкинезия желчного пузыря), удлиненное прерывистое выделение порции В (гипертония желчного пузыря). Холецистография выявляет хорошо контрастированный желчный пузырь и ускоренное (менее 15 минут) опорожнение его, резкое сокращение желчного пузыря после желчегонного завтрака- -в 5-6 раз становится меньше своего нормального объема и принимает форму «стручка гороха» . Сонография желчного пузыря выявляет обычных размеров желчный пузырь, но после желчегонного завтрака опорожнение его резко ускорено. Выделяют синдром дискринии, когда отмечается нарушение секреторной и всасывательной функции желчного пузыря .Это предстадия ХБХ. Основанием для диагноза дискринии являются результаты микроскопии пузырной желчи. В ней обнаруживают много осадочных элементов, которые состоят из билирубината кальция, кристаллов холестерина, нередко цилиндрического эпителия. Однако при дискинезии желчного пузыря и дискринии отсутствуют нарушения концентрационной функции желчного пузыря, характерные для холецистита. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО НЕКАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Терапия должна быть патогенетической: необходимо воздействовать на воспаление и нарушения метаболизма холестерина и билирубина, бороться с холестазом , десенсибилизирующую терапию, в случаях паразитарной инвазии-дегельминтизацию. Диетическое питание включает частое дробное питание- это борьба с холестазом, т. к. еда, непревзойденное желчегонное средство, открывает сфинктер Одди. Учитывая возможное воспаление в желчном пузыре (а воспаление сопровождается ацидозом), не рекомендуется употреблять продукты питания, несущие кислую валентность, особенно мясные. Пища должна быть богата овощами, показаны щелочные минеральные воды (Боржоми, Друскиненкай, Джермук, Моршин). Однако нарушения метаболизма холестерина и билирубина, выпадение холестерина в осадок при низком холатохолестериновом коэффициенте диктуют прием мясной пищи(в эксперименте доказано, что питание мясом ведет к подъему холатохолестеринового коэффициента пузырной желчи до 100).Поэтому больному следует рекомендовать питание смешанное: мясное и вегетарианское. Жиры крайне необходимы, особенно растительные (оливковое, подсолнечные масла). Жиры нормализуют холерез и холекинез и участвуют во всасывании жирорастворимых витаминов: А,Д,Е,К. В Центральном институте питания АМН (г Москва) была выполнена оригинальная научная работа Шаховской С.А., где в эксперименте была доказана эффективность диеты, богатой жирами (78 г растительного масла, 82 г животного, 450 г углеводов и 120 г белков) в сравнении с диетой, бедной жирами (19 г растительного масла, 36 г животного, углеводов 500 г, белка 150 г). Содержание животных жиров следует ограничивать, т.к. при сниженной синтетической функции печени их усвоение затрудняется. Акцент в питании делается на растительные жиры (подсолнечное, кукурузное и др.масла), обладающие липопротеиновым действием, оказывающим холикинетическим эффект. В питании довольно умеренно ограничиваются углеводы, т.к. они не оказывают холецистокинетического эффекта , а постоянное употребление углеводов приводит к дефициту витамина В1, при котором часть углеводов превращается в жиры. В период обострения обычно назначается диета №5, где предусмотрено 80г жира, из них-30-45г растительного, белка 120130г, углеводов 400-450г. Частоту приема пищи целесообразно увеличивать до 5-6 раз в сутки, включая второй завтрак и ранний прием кефира, что обеспечивает желчеотделение и препятствует холестазу. Предусматривается специальная кулинарная обработка пищи- в отварном виде, блюда в виде пюре или приготовленные на пару; овощные или крупяные блюда можно также запекать в духовом шкафу. У больных с ожирением полезны разгрузочные дни(1 раз в неделю с сохранением дробности питания): рисово-фруктовые, творожно-черносливные, яблочно-медовые и др. При построении диеты важно помнить о возможной пищевой аллергии у больного (она часта при хроническом холецистите), а также о наличии сопутствующих заболеваний. Для устранения застоя желчи в качестве профилактики желчекаменной болезни рекомендуется до еды 100-150 г сырых овощей (морковь, свекла) и фруктов. Показаны пшеничные отруби ( по 15 г 2 раза в день), они устраняют литогенность желчи, нормализуют перистальтику кишечника . Необходимо предусмотреть при ожирении снижение веса и соблюдать ахолестериновую диету. В рацион включаются овощные блюда, растительные масла и продукты, обладающие липотропным действием ( творог, кисло-молочная продукция, блюда из гречневой и овсяной круп, нежирные сорта говядины, речная рыба, салатная эелень). В период ремиссии питание не должно быть избыточным, необходимо придерживаться дробного питания, не менее 4 раз в день, а также принципов диеты №5; по –прежнему ограничиваются тугоплавкие жиры, жареные блюда, пища должна быть богата овощами, растительным маслом. Исключаются жареное, копчености, жирные сорта мяса и рыбы, майонез, свежее молоко, бобы, лук, чеснок, яичный желток, пиво, вино, особенно шампанское, газированные напитки, все продукты, включающие экстрактивные вещества – шоколад , кофе, какао, орехи, крем, сдоба, сладости. Нежелательны блюда и напитки в холодном виде и обильная еда на ночь. Для разжижения желчи( особенно при гипомоторной дискинезии) необходимо употреблять до 1,5 л жидкости. По Я.С. Циммерману (1987) все холеретики делятся на 3 группы : 1-я это средства, которые содержат желчь и желчные кислоты; 2-я-синтетические препараты, которые обладают холеретическим и некоторым холецистокинетическим эффектом и, кроме того , бактериостатическим и противовоспалительным действием; 3-я- холеретики растительного происхождения. В них входят препараты, содержащие желчные кислоты. Все холеретики применяются после еды. Чистым холеретиком является препарат лиобил, состоящий из нативной желчи крупного рогатого скота. В нем в 5 раз больше желчных кислот, чем в аллохоле, выпускается в таблетках 0,2-0,4 г (до 3 раз в день в конце еды 3-4 недели), может вводиться интрадуоденально 5 г на 100 мл воды 1 раз в неделю. К 1-й группе холеретиков относятся: дехолин(натриевая соль дехолевой кислоты) 5 и 20% раствор по 5,0-10,0 мл в/в , 1-3 введения через 2-3 дня; хологон (дегидрохолевая кислота) в дозе 0,2 до 3-4 раз в день после еды 2-4 недели; комбинированный препарат аллохол, состоящий из активированного угля, крапивы, чеснока, сухой желчи животных, по 2 таблетки до 3 раз в день после еды 4-6 недель и препарат холензим по 0,3 3 раза в день перед едой 3-4 недели, который кроме холеретических свойств обладает ферментативным действием. Синтетические препараты холеретического действия (2-я группа)-никодин, оксафенамид, циквалон.Никодин обладает бактерицидным бактериостатическим действием, применяется в дозе 0,5 3 раза в день до еды 2-3 недели. Оксафенамид и циквалон, истинные холеретики, применяются в дозе 0,5 3 раза в день перед едой до 2 недель, обладают противовоспалительным действием. Холеретики растительного происхождения (3-я группа);Отвар бессмертника песчаного 615 г на 200 мл воды по ½ стакана 2-3 раза за 15 мин до еды 2-4 недели (в таблетках сухой концентрат); препарат фламин 0,05 3 раза за 30 мин до еды 2-4 недели; отвар кукурузных рыльцев 10 г на 200 мл воды по ½ стакана 3 раза в день до еды 3-5 недель; перечная мята 5 г на 200 мл воды , ½ стакана 2-3 раза в день за 15 мин до еды 2-4 недели, сухой экстракт перечной мяты- олеметин, в который входят и спазмолитики, по 2 капли ,3-5 раз в день перед едой 2-4 недели; холосас (состоит из ягод шиповника) по 1 ч.л. 3раза в день перед едой 2-4 недели; отвар травы чистотела 5г на 200 мл; пижма из расчета 1г на 200 мл; отвар листьев петрушки 6 г на 200 мл воды, ½ стакана за 15 мин до еды. Отвар из трав можно рекомендовать принимать по ½ стакана в день в 2 приема (утром и вечером ).Все холеретики, кроме тех, что оказывают противовоспалительный эффект, противопоказаны в период обострения холецистита. Препараты, стимулирующие желчевыделение, делятся на холецистокинетики повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей. Самым сильным холецистокинетиком является холецистокинин гипертонического р-ра NaCl в/в, а также питуитрин 1-2 мл в/м , Холецистокинетиком является сернокислая магнезия (MgO) 10мл 20 % р-р, часто применяется слепое зондирование (тюбаж), когда сернокислая магнезия 60 мл 30% р-ра принимают натощак, затем больной занимает положение на правом боку с теплой грелкой и лежит так 2 часа. В форме беззондового тюбажа применяется и карловская соль, 10-20 г ,разведенных в 1-2 стакана воды .Все холецистокинетики противопоказаны при подозрении на ЖКБ, их нежелательно назначать в период обострения заболевания. В качества холецистокинетиков используются полуспирты: сорбит, ксилит, манит, 10% рры. Часто с целью тюбажа используется 10 % р-р сорбита. Механизм действия полуспиртов заключается в раздражении слизистой 12 п.к., приводящей к высвобождению холецистокинина, способствующего сокращению желчного пузыря, расслабляющего сфинктер Одди. Желчегонным действием обладают облепиха, шиповниковое масло, барбарис обыкновенный, растительное масло, яичные желтки, болгарское розовое масло (2 кап. на ½ стакана воды) .Многие желчегонные травы обладают бактерицидным и спазмолитическим эффектом. Широко применяют при нарушении желчевыделения фитотерапию. Это-бессмертник песчаный, зверобой продырявленный, крапива двудомная, ромашка аптечная, цикорий обыкновенный, аир болотный, береза бородавчатая и пушистая, трифоль, одуванчик лекарственный ,тмин обыкновенный. Все эти растения усиливают выделение желчи из желчного пузыря и протоков, тонизируют их мускулатуру. Тюбаж может быть зондовым и беззондовым, его проводят 2 раза в 10 дней .Обычно используют сорбит, минеральную воду, отвар желчегонных трав (шиповник, кукурузные рыльца) (2 стакана отвара).Через зонд вводят 259-350 мл высокоминерализованной жидкости (минер. вода), нередко вводят антибиотики (наряду с приемом внутрь), проводится 1 раз в месяц. Зондовый тюбаж менее эффективен, он представляет собой большую нагрузку на больного. К нему есть противопоказания: ЯБ желудка и ДПК в стадии обострения, эрозивные эзофагит, гастрит и дуоденит, калькулезный холецистит, СН 2А-Б, ДН, болезни гортани, глотки. Холеспазмолитики—это препараты, расслабляющие тонус желчных путей, применяются преимущественно при гипермоторной дискинезии желчного пузыря. При Выраженных болях в правом подреберье применяют таламонал 2-4 мл в/м , баралгин 5 мл в/в, медленно. Применяют препараты нитроглицерин, андипал. Холеспазмолитический эффект оказывают М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин и атропиноподобные препараты, но0шпа, папаверин, галидор, эуфиллин).Важным в лечении обострения хронических холециститов является подавление инфекции. Часто возбудителями заболевания являются кишечная палочка, анаэробная флора, возможно, стрептококки, стафилококки. Антибактериальные препараты показаны при высокой температуре, лейкоцитозе, ускоренном СОЭ. Можно использовать сульфаниламидные препараты—бисептол или бактерии 2 раза в день в течение 3-4 дней, но лучше—антибиотики широкого спектра действия. Важна чувствительность желчи к антибиотиком. Нужно антибиотики, которые поступают в желчь в достаточным количестве. Это—эритромицин (0,2 36 раз в день), ампициллин (0,5 4 раза в день).Высокую концентрацию в желчи (превышающую в крови в 20-30 раз) создает тетрациклин, олететрин (500000-700000 ЕД в сутки в течение 3-4 дней). При гнойной инфекции показан кефзол (цеперины по 1,0 3 раза в день в/м), гентамицин, канамицин. Легкие катаральные формы лечатся метациклином (0,3 через 8 часов) или доксициклином (0,1 1-2 раза в день) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (бисептол). Малую токсичность дают полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин по 1,0 4 раза в день) в сочетании с гентамицином-80 мг 3раза в день .На аэробную и анаэробную флору оказывает воздействие левомецитин (0,5 4-6 раз в день). При тяжелом течении болезни вводят ампициллин, карбенициллин в/в капельно по 10-15 г в сутки. Можно брулломицин 240-320 мг в сутки, амикацин (15 мг/кr в/м или в/в) или цефалоспорины (кефзол) 3-6 г сутки. При гангренозном процессе для влияния на флору применяют трихопол 0,5-0,75 3 раза день, левомецитин по 0,5 3-4 раза в день. Хорошее влияние оказывает рифампицин (0,3 2-3 раза в день ), комбинация цефалоспоринов (кефзол) по 1,0 3 раза в день, гентамицин 240 мг /сут и трихопол 1,2 г/сут. Длительность курса определяется динамикой течения процесса. Нередко антибиотики вводят интрадуоденально- пенициллин 100000 до 500000 ЕД, эритромицин 600000 до 800000, левомецитин до 1,0. Но одними антибиотиками не снять воспаление. Дремлющая инфекция закономерно вызывает аллергизацию организма. Проводится микробная десенсибилизация в течение 3-4 месяцев. Это течение вакцинными препаратами типа коли и протея по 9 инъекций 2 раза в день, затем 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц (3-4 месяца).К числу неспецифических средств , повышающих защитные силы организма, относится биостимулятор продигиозан 15-25п/к 5-7 дней. Это полисахарид с микробной оболочкой (на курс 5-8 инъекций).Можно проводить десенсибилизирующую терапию димедролом, пипольфеном, супрастином, тавегилом. Показана иммуномодулирующая терапия, улучшающая показатели иммунитета, это метилурацил(0,5 3 раза в день в течение месяца). При лямблиозе проводится антипаразитарное лечение: фуразолидон по 0,1 4 раза в течение 5 дней. Используется метронидазол(трихопол)по 0,2 г 3 раза в течение 7-8 дней 2 курса с интервалами 8-10 дней, энтеросептолом 0,25 3 раза в день 8 дней, 2 курса фазижином (тинидазолом) 50 мг на 1 кг веса 1 раз в день в течение 3 дней. В период антигельминтной терапии не следует давать желчегонные средства, т.к. они усиливают отток желчи т снижают концентрацию противолямблиозного препарата в желчи. После лечения показаны зондовый тюбаж, желчегонные препараты. Лечение хронического описторхоза проводится бильтрицидом (празиквантель)-1 капсула на 10 кг веса больного, применяется в течение нескольких часов, с последующим проведением дуоденального зондирования или «слепого» зондирования и назначением желчегонной терапии длительностью до 4 недель. В последние годы для лечения описторхоза применяется растительный препарат- сухой экстракт коры осины (водный или спиртовый раствор) или в виде таблеток (1 табл.- 300 мг сухого экстракта коры осины).Курс лечения- (0,06 на 1кг веса больного в сутки) 3 табл. 3 раза в день, 5 дней после еды. Экстракт применяют по 15 мл (1мл=300мг) 3 раза вдень после еды с медом, 5 дней. После лечения проводится лечебное дуоденальное зондирование (или «слепое» зондирование) с последующим проведением желчегонной терапии на длительное время (не менее 2-3 месяцев). При гипермоторной дискинезии кроме спазмолитиков используются седативные средства (бромиды, небольшие дозы седуксена, настойка валерианы, пустырника). Показана минеральная вода низкой минерализации: «Ессентуки» №4 и 20, «Нарзан» №7 , минеральные воды курорта Миргород, Моршин, источник №6 в разведении 3,5 г/л (сульфатно-хлоридно-натриевая, магниевая-кальциевая), №6 в разведении 7-14г/л, Поляна Квасова, Славянско-Смирновская, Железноводская, Трускавец, дегазированная в горячем виде по 100-150 мл 3-4 раза в день за 30 мин до еды .Маломинерализованные воды уменьшают тоническое сокращение сфинктеров желчных путей, нормализуют моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и протоков, увеличивают секрецию желчи. Лучше минеральную воду употреблять зимой или весной, когда в рационе меньше растительной клетчатки, продолжительностью 3-5 недель. При гипокинетической дискинезии назначаются холеретики в купе с холецистокинетиками, тонизирующие средства (стрихнин, алоэ, жень-шень).В период затухающего обострения и ремиссии показаны щелочные минеральные воды высокой и средней минерализации, газированные, в холодном виде за 1 час до еды: Ессентуки ,Джермук, Арзни, Акавян, Боржоми, Моршин, №6 в разведении 7-14 мг/л, Ижевская, Баталинская по 1 бутылке в день за 30-60- или 90 мин до еды, в зависимости от характера желудочной секреции. Широко применяется ЛФК. Нормализация желчевыделительной системы зависит от эукинетической деятельности 12 п.к.этого маятника ЖКТ, а также от регулярного опорожнения толстой кишки. Исходя из этого, больным назначают церукал, гастроцепин, препараты сены. Необходимо лечение дисбактериоза, энтерита, колита, т.к.они приводит к потере желчных кислот с калом. В комплексную терапию и реабилитацию больных ХБХ широко входит физиотерапия. Физические и преформированные факторы оказывают спазмолитический, противовоспалительный седативный эффект, усиливают желчеобразование и желчевыделение. Процедуры назначаются в период затухающего обострения и чаще – в период ремиссии при отсутствии его осложнений. Широко используют тепловые процедуры: аппликации торфа, озокерита, парафина (45-50 С) по 25-30 мин на область правого подреберья и сегментарно через день 10-12 процедур на курс лечения. Лучше больные переносят гальваногрязь при температуре 40-42 С, сила тока 30-40 мА , продолжительность 15-20 мин через день или электрофорез грязевого отжима на область правого подреберья и поясничную область, плотность тока 0,030,05 мА/ см2 по 10-15 мин через день на курс 10-12 процедур. Тепловые процедуры показаны при гипертонической форме дискинезии, когда можно использовать более простые тепловые воздействия: лампой соллюкс, согревающими компрессами, минеральными ваннами (37-38 С)от 5 до 15 мин ежедневно на курс 12-15 процедур. При гипермоторной дискинезии билиарного тракта показано применение и преформированных физических факторов. Так, высокий эффект получают от использования диадинамических токов, особенно от диадинамофореза с 5 % раствором новокаина на область правого подреберья и симметрично на область поясницы. Используют двухтактный фиксированный ток в течение 10 мин, сила тока- до ощущения безболезненной вибрации, курс лечения до 10-12 процедур. Диадинамические токи, особенно длинными периодами, оказывают тонизирующий эффект и поэтому с успехом применяются при гипомоторной дискинезии. Ультразвук используется дифференцированно: при гипермоторной дискинезии- высокая интенсивность- 0,8-1,0Вт/см2, которая оказывает расслабляющий эффект, а при гипомоторной- низкая интенсивность-0,2Вт/см2. В последние годы успешно используют сантиметровые волны (луч 58) в слаботепловой дозировке (20-30 Вт)на область печени, зазор 57 см, продолжительность 10-20мин, через день, 10 процедур на курс лечения. Тепловые, расслабляющее действие на желчные пути оказывает индуктотермия, дисковая методика, сила тока слаботепловая, длительность 10-15 мин, через день, на курс лечения 8-10 процедур. Противовоспалительное, антиспастическое действие оказывает УВЧ на область печени. Зазор 2-3 см, интенсивность воздействия – до ощущения легкого тепла, продолжительность процедуры 6-10 мин, на курс 8-10 процедур, через день. Широко используют электрофорез с новокаином 2-10%, никотиновой кислотой, сернокислой магнезией ( 10% раствор), папаверином ( 1% раствор) на область правого подреберья. При гипермоторной дискинезии хорошее воздействие оказывает физиотерапия: электросон, гальванический воротник с бромом или новокаином по Щербаку, электрофорез с оксибутиратом натрия на область симпатических шейных узлов. При гипомоторной дискинезии показаны электрофорез на область правого подреберья с хлористым кальцием или прозерином, массаж мышц живота, фарадизация области желчного пузыря, гальванический воротник с хлористым кальцием по Щербаку. Целесообразно сочетать применение физических факторов с бальнеотерапией: водными процедурами – хлоридными, углекислыми, натриевыми йодобромными, хвойными, кислородными, жемчужными, радоновыми ваннами, температура 37 ۫С, длительность 8-12 мин, через день 8-10 процедур; минеральными водами Ессентуки №4, Славянская, Смирновская, Ширинская, Моршинская и др. Хороший эффект оказывает сочетание бальнеолечения с комплексом физических упражнений (в зависимости от вида дискензии) особенно для брюшного пресса. Наибольшее фактическое значение имеют утренняя гимнастика и дозированная ходьба. В комплекс лечебной гимнастики входят и упражнения для мышц туловища и положения, стоя, сидя и лёжа на спине и правом боку с увеличением объёма движений и нагрузки на брюшной пресс.
