САНИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

САНИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ
С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ
Е.В. Гаров, Н.Г. Сидорина, В.Н. Зеленкова
ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И. Крюков)
Распространённость хронического гнойного среднего отита (ХГСО) до настоящего времени
остаётся высокой (до 39,2 на 1000 населения). Больные ХГСО в структуре стационарной помощи г.
Москвы по данным статистических отчётов за 2004-2008 г.г. занимают около 6,1%, из них в 26,4%
случаев выполняется санирующая радикальная операция. Безусловно, холестеатома, которая
встречается при ХГСО у 24-63% больных, служит показанием для хирургического лечения,
вследствие выраженной костной резорбции в 78,8-97% случаев (без неё – в 8,2) для профилактики
тугоухости, внутричерепных и лабиринтных осложнений.
В тоже время развитие микрохирургии уха в России побудило к многочисленным
исследованиям патоморфоза ХГСО, разработке принципов и способов органосохраняющих
санирующих и реконструктивных слухоулучшающих операций. В настоящее время следует
проводить максимально щадящие в отношении звукопроводящих структур среднего уха
санирующие операции с одновременным проведением тимпанопластики. За рубежом при ХГСО с
холестеатомой выполняются операции закрытого типа у 73%, открытые – у 27%, из них
радикальная санирующая операция на ухе - только у 1,3% больных.
Цель проведенного исследования заключалась в выявлении корреляции варианта
хирургического подхода, объёма
санирующей
операции
на среднем
ухе
и
характера
воспалительного процесса в среднем ухе у больных ХГСО.
В отделе микрохирургии уха Центра в структуре госпитализируемых больных пациенты с
ХГСО составляют 35%. В 2006-2007 гг. в плановом порядке оперировано 313 больных с этим
заболеванием, из них у 98 (31,3%) имела место кистовидная или стелющаяся холестеатома. Только
в 6 случаях имелоcь обострение ХГСО, остальные больные были госпитализированы в стадии
ремиссии заболевания. Всем пациентам перед операцией проводилось аудиологическое
исследование и компьютерная томография (КТ) височных костей, результаты которых позволяли
планировать объем хирургического вмешательства.
В зависимости от распространения холестеатомы в среднем ухе выполнялись различные
операции: с интрамеатальным (у 75 больных), эндауральным (у 16), заушным (у 6) или
комбинированным (у 1) хирургическими подходами.
Локализация центральной перфорации в натянутой части
барабанной перепонки
(«мезотимпанит» по И.И. Потапову, 1961) ранее всегда предусматривала доброкачественное
течение воспалительного процесса. В настоящее время при этой локализации перфорации у 14
пациентов выявлена стелющаяся холестеатома. Верификация ограниченной холестеатомы этой
локализации возможна только при отомикроскопии или ревизии барабанной полости.
При локализации холестеатомы в мезо-гипотимпануме у 14 больных с центральной
перфорацией барабанной перепонки она была полностью удалена интрамеатальным подходом, как
с остатков барабанной перепонки, из барабанной полости, так и с рукоятки молоточка. После чего
выполнялась операция по «закрытому» типу - тимпанопластика I или III типа с использованием
аутохряща и аутофасции в качестве материалов для оссикуло- и мирингопластики.
Краевое расположение перфорации натянутой части барабанной перепонки в задне-верхнем
отделе у 28 больных также приводило к образованию стелющейся холестеатомы с её
распространением в аттик и адитус. Кроме отомикроскопии, КТ височной кости по косвенным
признакам помогает диагностировать холестеатому и определить её распространение. В этих
случаях объём интрамеатального вмешательства расширялся до аттико-адитотомии. При
невозможности удаления матрикса холестеатомы с тела наковальни и головки молоточка они
удалялись.
Операция
заканчивалась
восстановлением
латеральной
стенки
аттика,
тимпанопластикой I-III типа также с использованием аутохряща и/или аутофасции.
При перфорации барабанной перепонки в её ненатянутой части («эпитимпанит» по И.И.
Потапову) у 40 пациентов была обнаружена кистовидная холестеатома. При тотальных дефектах
барабанной перепонки («эпимезотимпанит» по И.И. Потапову) у 16 пациентов была выявлена
стелющаяся холестеатома.
Хирургическое вмешательство в этих 56 случаях осуществляли по ходу кариозного
процесса, и в зависимости от его распространения (по данным осмотра и КТ) применяли
различные методики санирующих операций: у 8 больных проведены интрамеатально «закрытые»
и «полуоткрытые» операции с элементами реконструкции после выделения эпидермального
«мешка»; у 48 пациентов проведены «открытые» (с удалением задней стенки наружного слухового
прохода) органосохраняющие санирующие операции; и только у 15 пациентов - с формированием
барабанной полости на уровне мезо- и/или гипотимпанума (тимпанопластика III-IY типа). Во всех
случаях обострения ХГСО (у 6 больных) с холестеатомой выполнена санирующая консервативнорадикальная операция.
Таким образом, у больных ХГСО с длительным течением заболевания холестеатома
выявляется у 31,3% больных при локализации дефекта барабанной перепонки в любой её части.
Раннее хирургическое вмешательство, проводимое по ходу кариозного процесса у больных ХГСО
с холестеатомой в стадии ремиссии с учётом особенностей строения сосцевидного отростка и
распространения воспалительного процесса, в значительной степени уменьшает его объём (у 49%
проведены операции «открытого» типа, из них консервативно-радикальная операция заушным
подходом - только в 6% случаев) и позволяет одновременно у 66% больных провести
реконструкцию структур среднего уха. Для профилактики образования холестеатомы при ХГСО с
локализацией
перфорации
в
хирургическое вмешательство.
натянутой
части
барабанной
перепонки
показано
раннее