ЗАЯВКА на Японскую Грантовую Программу «Корни травы и человеческой безопасности»

ЗАЯВКА
на Японскую Грантовую Программу
«Корни травы и человеческой безопасности»
Уважаемый заявитель,
Грантовая программа «Корни травы и человеческой безопасности» рада получить Вашу заявку.
Просим Вас внимательно изучить каждый раздел заявки
и заполнить все пункты согласно требованиям.
Правильно и по возможности детально заполненная заявка – это залог Вашего успеха в конкурсе.
Общая информация:
Оригинал заявки с печатью, подписью и датой сдачи заявки сдать в Посольство Японии
в Кыргызской Республике (здесь и далее Посольство).
Адрес Посольства: 720040 г.Бишкек, ул. Раззакова, 16 (пересекает ул. Боконбаева)
Рабочие дни* Посольства: Пн-Пт.
Часы работы: 09:00 – 18:00 (обед: 12:30-13:45)
* Посольство не работает в национальные праздничные дни, утверждённые Правительствами КР и Японии.
По вопросам заполнения заявки просьба обращаться по тел. (0-312) 30-00-50 или направить черновик заявки по
электронной почте kusanone.kg@gmail.com
К рассмотрению принимается только твёрдая копия заявки с печатью и подписью.
1. Заявитель
(1)
Название организации: _________________________________________________________
(2)
Ф.И.О. ответственного лица (должность): _________________________________________
(3)
Почтовый адрес и индекс: _______________________________________________________
(4)
Номер рабочего телефона _______________________________________________________
Номер сотового телефона ответственного лица: _____________________________________
Номер факса __________________________________________________________________
Электронная почта: ____________________________________________________________
(5)
Получала ли Ваша организация какую-либо помощь от иностранного государства или
международной организации или НПО?
□ Да (переходите к 6 вопросу) □ Нет (переходите к 7 вопросу)
(Если да, то опишите содержание помощи)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1
(6)
№
Пожалуйста, заполните следующую таблицу.
Донор/НПО/Организация
Название проекта
Сумма гранта
Сроки (мм/гг)
1
2
3
4
5
(7) Напишите
юридическое
название
и
организационно-правовой
статус
Вашей
организации/учреждения: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, в соответствии с характеристикой
деятельности Вашей организации.
(I) Год образования: __________________________________________________________________
(II) Численность штата1 ______________________________________________________________
(III) Цель образования/ миссия/ основная деятельность (образовательные учреждения переходите
к вопросу (8), мед.учреждения к вопросу (9), ОМСУ к вопросу (10))
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(8) Число учеников ___________________________________________________________________
Подчеркните соответствующий ответ: туалет внутри/снаружи
(9) Число больничных коек ____________________________________________________________
Медицинские услуги, оказываемые вашим учреждением ________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________
1
Укажите количество штата по составу: старший мед персонал, младший мед. персонал (для мед.
учреждений); учителя по категориям, тех.персонал (для образовательных учреждений) и др.
2
(10) Количество населения по сёлам, входящим в состав Вашего АО _________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Количество депутатов в местном кенеше Вашего ОМСУ _______________________________
* Если у Вас есть какой-либо буклет или брошюра, знакомящие с вашей организацией, пожалуйста,
приложите их к данной анкете / заявке.
2. Проект
(1) Название проекта2 ________________________________________________________________
2) Местонахождение деятельности проекта (включая расстояние от ближайшего широко известного города)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(3) Цель проекта 3 (сформулируйте цель, ответив на вопросы ЧТО будет решено? ГДЕ осуществится
проект? КОГДА? КАК? СКОЛЬКО?)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(4) а) Краткое описание проблемы в настоящее время (количественные данные приветствуются: количество
мебели/оборудования,
пришедших
в
негодность,
количество
населения/сотрудников/пользователей/пациентов,
страдающих от проблемы)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2
Название проекта должно быть коротким и отражать содержание/суть проекта.
3
Цель проекта должна отражать чего и как Вы хотите достигнуть в результате проекта. Цель должна быть
измеримой в количестве (оборудования, благополучателей и т.п.) и во времени (за какой период будет достигнут
результат).
3
б) Заполните таблицу описания оборудования/мебель в наличии
Название оборудования
Год
Модель и страна
производства
производства
Количество
Обоснование запроса
и состояние
(почему необходимо
(рабочее/не рабочее)
закупить новое)
Место расположения в
настоящем
(корпус4, этаж,
название кабинета)
в) Заполните таблицу описания запрашиваемого оборудования/мебели
Модель
Название оборудования
и страна
производства
Количество
Обоснование запроса
Место расположения
Спецификация (модель,
(почему необходимо
в будущем
комплектующие и т.д.)
закупить именно это
(корпус5, этаж,
оборудование)
название кабинета)
4
Медицинские учреждения должны также написать название отделения
5
Медицинские учреждения должны также написать название отделения
4
(5) Предполагаемое количество населения, которое может извлечь пользу от проекта
__________________________________________________________________________________
(6) Предполагаемый результат проекта. Пожалуйста, опишите ЧТО изменится в случае реализации
проекта и конкретные результаты (напишите количественные и качественные индикаторы)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(7) Бюджет проекта: ______________________ долларов США6
Пожалуйста, заполните Приложение №5 «Бюджет проекта» с указанием классификации
оборудования/товаров/ услуг, которые Вы планируете закупить на нашу помощь.
(8) Возможность собственного вклада □ Есть (напишите ниже какой вклад) □ Не имеется
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Список Приложений:
1. Схема расположения Вашего учреждения на карте по отношению к ближайшему
районному/областному центру с расстоянием в км.
2. Карта-схема здания, где находится Ваша организация (укажите этажи и названия кабинетов)
Схема расположения оборудования в наличии (укажите название, номер кабинета и этаж)
Подробное описание применения запрашиваемого оборудования7
Бюджет проекта
Отчет о финансовом положении Вашей организации
Резюме руководителя/ответственного за проект лица и специалистов, которые имеют
квалификацию к использованию оборудования.
8. Фотографии оборудования, помещения и т.п.
9. Если на осуществление деятельности Вашей организации необходимо официальное
разрешение соответствующих государственных учреждений, просьба предоставить данные
документы вместе с заявкой.
3.
4.
5.
6.
7.
Дата сдачи заявки __________________________________________________________________
Ф.И.О. ответственного лица _________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________________
Подпись ______________________________________________ Печать _____________________
6
Напишите курс доллара США по отношению к сому на момент подачи заявки, по которому производился расчёт.
7
Укажите количество пользователей/пациентов запрашиваемого оборудования и опишите, на каких условиях будет пользоваться
оборудованием население.
5
Приложение № 5
к заявке Грантовой Программы «Корни травы и человеческой безопасности»
формат от 24.09.2014 г.
Бюджет проекта8 (в долларах США9)
Наименование
оборудования
Ед. измерения
Кол-во
Стоимость за ед. ($)
Сумма ($)
ИТОГО:
Примечания к бюджету проекта10
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, приложите копии прайс-листов и изображения оборудования при наличии.
8
Неприемлемые статьи расхода в бюджете проекта: заработная плата, командировочные и транспортные расходы,
приобретение орг.техники (компьютер, факс, принтер и т.п.).
9 Укажите курс доллара США по отношению к кыргызскому сому, по которому производился расчёт
10
Здесь можете написать любые комментарии по бюджету
По всем вопросам относительно заполнения заявки обращайтесь по следующим контактам:
(0312) 30-00-50
e-mail: kusanone.kg@gmail./com
Приложение № 6
к заявке Грантовой Программы «Корни травы и человеческой безопасности»
формат от 24.09.2014 г.
Отчет о финансовом положении Вашей организации (данные за последние 3 года)
Фактические доходы
Основные источники доходов
2011 г.
2012 г.
2013 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
ИТОГО:
Фактические расходы11
Основные статьи расходов
ИТОГО:
Баланс12
Финансовый год
2011 г.
2012 г.
2013 г.
ИТОГО:
Остаток средств на конец финансового года13
Примечания к отчёту о финансовом положении14
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Пожалуйста, приложите копии бухгалтерских форм отчетов за указанные периоды.
11
12
13
14
Включите обязательно расходы на ремонт и амортизацию оборудования
Если имеется переходящий остаток, напишите сумму за каждый год и пропишите на что он тратится
Укажите статьи по которым имеются остатки и суммы остатков
Здесь можете написать формулы расчётов, ссылки к формам (форма №1, №2, №4, №7 и т.п.)
По всем вопросам относительно заполнения заявки обращайтесь по следующим контактам:
(0312) 30-00-50
e-mail: kusanone.kg@gmail./com