Н.А. МИЗУРОВ, А.Г. ДЕРБЕНЕВ, В.В. ВОРОНЧИХИН ПУТЯХ
advertisement
Н.А. МИЗУРОВ, А.Г. ДЕРБЕНЕВ, В.В. ВОРОНЧИХИН ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Республиканская клиническая больница, Институт усовершенствования врачей, Чебоксары Рассматриваются ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчевыводящих путях. Errors, dangers and complications originating at operations on bile ducts are considered here. Профессия врача особенная, в ней нет места для самоуверенности и самолюбования, что как бы высоко не возносился врач, жизнь (а, именно, сложности и трудности врачебной профессии и неизбежность врачебных ошибок) всегда поставит его на место. В.Н. Саперов (2007) Неуклонный рост в последние годы количества операций на желчных путях, которые стали выполнять во многих хирургических стационарах в плановом и экстренном порядке, является следствием увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью. Помимо хирургической активности, возросла частота ошибок и осложнений. Многие ошибки и осложнения, наблюдающиеся при операциях на желчных путях, могут быть предупреждены. Недостаточный операционный доступ, отсутствие у хирурга опыта выполнения операций на желчных путях, незнание основных вариантов и возможных аномалий важных анатомических образований в зоне ворот печени и печеночнодуоденальной связки, невнимательность и технические ошибки - все это может послужить причиной развития тяжелых, а иногда и смертельных осложнений. Поэтому знание непредвиденных осложнений в хирургии желчных путей и способов их устранения необходимо для всех хирургов. Ятрогенные повреждения желчных протоков чаще наблюдаются не при сложных операциях, выполняемых обычно квалифицированными хирургами, а при простой холецистэктомии. Чаще всего они происходят по вине хирургов в связи с недостатком опыта вследствие недооценки ситуации, спешки, технических ошибок. Эти ошибки общеизвестны: оставление камней в желчных протоках, просмотр опухолей и индуративного панкреатита, повреждение желчных ходов и сосудов, дефекты дренирования желчных путей и неправильная обработка пузырного протока, недостаточное дренирование брюшной полости и недостаточный гемостаз[1]. Другая категория осложнений (печеночная недостаточность, перитониты, пневмония и плевриты, тромбоэмболии, нагноения и эвентрация) развивается в послеоперационном периоде, порою не зависит от качества и методики выполнения операции, но также нередко служит причиной неудовлетворительных результатов. Холецистэктомия, будучи спасительной операцией для больного, может оказаться для него крайне опасной. Значительное число неудовлетворительных результатов после операций по поводу острого холецистита связано с техническими ошибками во время операции вследствие выраженных воспалительных изменений в области печеночнодвенадцатиперстной связки или вариабельности строения желчных путей. В связи с этим никогда нельзя заранее предусмотреть, простой или исключительно сложной будет операция. Осложнения при открытой холецистэктомии. А.Д. Очкин справедливо замечает, что такие осложнения стоят больному жизни, а хирургу - переживаний. По данным ряда авторов [1], истечение крови и желчи в свободную брюшную полость отмечается у 0,214% больных, перенесших холецистэктомию, и в 3,4% наблюдений приводит к смерти. По другим данным, указанные осложнения являются причиной ранней релапаротомии у 0,73,9% больных [2-5]. Наиболее часто встречаются: отрыв или повреждение пузырной артерии, интраоперационное повреждение гепатохоледоха, вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки, подтекание желчи и крови в брюшную полость, оставление камней в желчных протоках и длинной культи пузырного протока, неполное удаление желчного пузыря и др. Оставление камней во внепеченочных желчных протоках служит причиной развития после операции острого холангита и механической желтухи. К повторным вмешательствам приводит также инфицирование излившейся в свободную брюшную полость крови и желчи (подтекание желчи из ложа пузыря, мимо дренажной трубки, несостоятельность пузырного протока, механические и электрические повреждения внепеченочных желчных протоков), что встречается у 8% больных, перенесших холецистэктомию. Нарушение анатомической целостности желчных путей приводит к грубым изменениям их функции с образованием внутренних или наружных свищей, которые порой настолько тягостны для больного, что делают его не только не работоспособным, но и нуждающимся в постороннем уходе. Истощение и обезвоживание, лихорадка, стойкая продолжительная желтуха с мучительным кожным зудом или желчный свищ с тяжелой ахолией – такова далеко не полная картина страданий этих больных (рис. 1). Рис. 1. Причины повреждения общего желчного протока а - перерезка общего желчного протока при лигировании пузырного протока; б - иссечение участка общего желчного протока; в - полное иссечение части общего желчного протока; г - захват и лигирование протока при остановке кровотечения; д - прошивание протока; е - раздавливание стенки протока Травмирование протоков происходит главным образом в верхних отделах общего печеночного протока, под печенью. Это значительно усложняет последующие восстановительные операции. Септические осложнения обусловлены наличием холангита, абсцессами печени и гнойной инфекцией внепеченочных желчных протоков при неадекватном их дренировании. Частота таких гнойных осложнений, как подпеченочный и межкишечные абсцессы, гнойный и желчный перитонит, после холецистэктомии колеблется от 0,2 до 2,5%. Эти осложнения возникают преимущественно после удаления флегмонозно - и гангренозно - измененного желчного пузыря. Ятрогенные повреждения желчных протоков – наиболее тяжелое осложнение холецистэктомии. Ежедневно количество таких больных увеличивается, так как после открытой холецистэктомии частота повреждений желчных протоков составляет 0,1-0,5, после лапароскопической холецистэктомии – 0,3-3%. Ошибки хирургов при открытой холецистэктомии чаще возникают при плохой экспозиции из-за неправильно выбранного разреза передней брюшной стенки, плохой релаксации мышц последней, недостаточной освещенности операционного поля, отсутствия опытных ассистентов и торопливости хирурга, отказа от интраоперационной рентгеноконтрастной холангиографии. Необходимо подчеркнуть, что ятрогенное повреждение желчных протоков во время операции следует рассматривать не как фатальную случайность, а как серьезную хирургическую ошибку. Причины ятрогенных повреждений желчных протоков при холецистэктомии достаточно хорошо известны: чрезмерная тракция за шейку желчного пузыря, при этом гепатикохоледох «складывается», принимая вид пузырного протока; наличие короткого и широкого пузырного протока или непосредственное соединение желчного пузыря с гепатикохоледохом (синдром Мириззи), при этом гепатикохоледох принимают за пузырный проток; наличие воспалительного инфильтрата или рубцовых тканей в области шейки желчного пузыря и треугольника Кало; манипулирование в условиях плохой видимости из-за возникшего кровотечения, анатомическая аномалия желчных протоков и магистральных сосудов. Клиническими маркерами ятрогенного повреждения желчных протоков в раннем послеоперационном периоде являются: механическая желтуха, истечение желчи наружу или в брюшную полость, формирование подпеченочного абсцесса и желчного перитонита. Основными причинами желчеистечения, скопления крови и послеоперационного желчного перитонита являются: 1) недостаточная герметизация раны желчного протока или ткани печени; 2) недостаточность глухого шва раны желчного протока; 3) прорезывание или недостаточность лигатуры пузырного протока; 4) секвестрация печени с недостаточностью швов культи печени; 5) операционная травма внепеченочных желчных протоков; 6) недостаточность швов культи печени и частичное или полное расхождение швов желчеотводящего анастомоза; 7) смещение дренажа из просвета протока; 8) продолжающийся перитонит. Кроме перечисленных наиболее часто встречающихся ошибок при выполнении холецистэктомии известны наблюдения, когда во время операции были повреждены печень и полые органы желудочно-кишечного тракта, печеночная артерия и воротная вена, оставлены инородные тела и свободные конкременты в брюшной полости, наложен анастомоз между холедохом и поперечно-ободочной кишкой, операция произведена не по показаниям при гепатите и циррозе печени, дискинезии желчных путей и др. Для предупреждения этих ошибок необходимо тщательно соблюдать технику оперирования. Не следует во что бы то ни стало стремиться к удалению желчного пузыря от шейки, если встречаются технические трудности. При удалении пузыря от дна целесообразно сначала путем пункции откачать его содержимое, а в сложных случаях предварительно вскрыть его просвет, удалить гнойную желчь и конкременты и производить последовательное выделение его стенок по введенному пальцу. При непреодолимых трудностях или недостаточной квалификации хирурга, а также тяжелом состоянии больного, возможно, ограничиться холецистостомой с предварительным удалением конкрементов из полости пузыря. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии. Среди осложнений лапароскопической холецистэктомии выделяют интраоперационные и послеоперационные: местные и общие. Интраоперационные в свою очередь можно разделить на: - возникающие на этапе введения лапароскопа и подведения инструментов к зоне операции – эмфизема; кровотечение; повреждение полых и паренхиматозных органов, магистральных сосудов; газовая эмболия; - возникающие во время выполнения холецистэктомии – перфорация желчного пузыря; кровотечение из сосудов желчного пузыря, его ложа и окружающих органов; повреждение этих органов; полное или частичное повреждение внепеченочных желчных протоков; - возникающие на этапе извлечения желчного пузыря из брюшной полости и завершения операции – инфицирование брюшной полости и операционной раны; кровотечение из брюшной стенки; подшивание органов брюшной полости при ушивании раны. Послеоперационные осложнения: - местные – кровотечение; гематома; желчеистечение; инфильтраты и абсцессы в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости; перитонит; нагноение ран; механическая желтуха вследствие резидуальных камней и повреждения протоков; панкреатит; - общие – пневмония; тромбоэмболия легочной артерии; обострение сердечнососудистых заболеваний. Накоплен большой опыт, позволяющий оценить частоту повреждений желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Большинство авторов сходятся во мнении, что при этой операции протоки повреждаются чаще, чем при открытой холецистэктомии. Повреждение протоков чаще происходит на этапе обучения и освоения технологии при неверной последовательности мобилизации желчного пузыря, при аномалиях развития протоковой системы, при попытке остановить кровотечение в условиях плохой видимости при неудовлетворительной экспозиции, неправильной тракции, недостаточном пневмоперитонеуме и др. Интраоперационные повреждения. Выделяют: интраоперационные повреждения гепатикохоледоха, кровотечение, перфорация желчного пузыря, фрагментация желчного пузыря, повреждение полого органа и др. Главная причина травмы внепеченочных желчных протоков во время лапароскопической операции - отсутствие достаточного опыта у хирурга. Наиболее частым повреждением является так называемый классический вариант, когда общий желчный проток принимают за пузырный и пересекают после наложения клипс. Реже повреждение обусловлено избыточным натяжением шейки желчного пузыря, термическим повреждением холедоха при электро- и лазерокоагуляции. По механизму, характеру и степени повреждения их можно классифицировать на ожоги с последующей перфорацией и желчеистечением либо формированием стриктур различной протяженности; частичное или полное клиппирование протока (как правило, сопровождается пересечением проксимальнее наложенной клипсы); ранение, иссечение или пересечение протока. Интраоперационные признаки общеизвестны: появление желчи в области операционного поля; нарушение целостности протоков по данным визуального осмотра, зондирования протоков, интраоперационной холангиографии и холангиоскопии; расширение предполагаемой культи пузырного протока к концу операции. Желчеистечение может быть связано не только с техническими погрешностями операции, но и с неустраненной желчной гипертензией, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка. Определяющим в тактике лечения повреждения является время его обнаружения: при оперативном вмешательстве или в послеоперационном периоде. Менее 50 % повреждений протоков диагностируются интраоперационно, как правило, за счет появления желчеистечения. При возникновении желчеистечения в послеоперационном периоде тактика лечения зависит от адекватности оттока желчи из брюшной полости и причины возникновения осложнений. Если ранее при желчеистечении многие хирурги выполняли релапаротомию, то в последние годы проводят лапароскопические вмешательства, во время которых устраняют источник желчеистечения (клиппирование желчных протоков в ложе пузыря или культи пузырного протока) или ограничиваются санацией брюшной полости и ее дополнительным дренированием. При обнаружении травматического повреждения желчных протоков (во время пересечения или иссечения сегмента) возможны 3 варианта последующих действий: наружное дренирование желчевыделительной системы, выполнение восстановительной (билио-билиарный анастомоз конец в конец, протезирование дефекта) или реконструктивной операции (билиодигистивный анастомоз). Хирургам с небольшим опытом, на наш взгляд, следует ограничиться наружным дренированием желчных путей, а дистальный отдел холедоха дренировать или перевязать во избежание подтекания панкреатического сока в брюшную полость. В последующем больной должен быть переведен в специализированное отделение для выполнения реконструктивной операции. По данным Э.И. Гальперина (2007), желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока при ятрогенной травме формированием билио-билиарного анастомоза приводит к рубцовой стриктуре у 58 -100 % больных. Считают, что восстановительные операции - шов протока - обоснованы лишь при краевом повреждении протока. Наиболее распространенным способом лечения при краевом ранении протока является наружное дренирование Т- образным дренажем. Больным со свежим повреждением (при иссечении стенки протока на протяжении) проводится наружное дренирование билиарного тракта или формирование билиодигистивного анастомоза (выполняется реконструктивное вмешательство - чаще желчеотводящий анастомоз на кишечной петле длиною 80-100 см, отключенной по Ру). Лучше наложить желчеотводящий анастомоз, а не наружную желчную фистулу. И если у такого больного в последующем наступит стенозирование соустья, то повторная операция будет выполнена в лучших условиях, чем те, которые имеются при наружном свище (узкие протоки из-за отсутствия желчной гипертензии, дегенеративные изменения со стороны их слизистой). Реконструктивные вмешательства на протоках после лапароскопической холецистэктомии крайне сложны и требуют выполнения их в специализированных лечебных учреждениях (рис. 2). Рис. 2. Основные виды реконструктивных операций Достаточно опасными интраоперационными осложнениями ЛСХЭ являются возникновение внутрибрюшного кровотечения из поврежденных сосудов передней брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, из ложа желчного пузыря, из печени, полой вены. Для снижения частоты интраоперационных осложнений и получения хороших результатов лечения заболеваний желчного пузыря с помощью лапароскопической техники принципиально важным является следующее: 1) подробное изучение анамнеза заболевания в целях выявления желтухи в прошлом; 2) полное обследование с помощью УЗИ органов брюшной полости, гепатопанкреатодуоденальной зоны, при необходимости проведение ЭРПХГ и применение других методов; 3) высокая квалификация хирургической бригады, большой опыт специалистов в билиарной хирургии. 4) тщательное последовательное выполнение этапов операции. При технических трудностях во время лапароскопической холецистэктомии и нарушениях топографо-анатомических взаимоотношений в зоне треугольника Calot необходимо своевременно переходить к открытому способу вмешательства, не подвергая пациента к напрасной опасности. Переход от ЛСХЭ к лапаротомии в таких случаях является не ошибкой или признаком некомпетентности хирурга, а рациональной тактикой, позволяющей предотвратить тяжелые осложнения. Послеоперационные осложнения после ЛСХЭ. Их классифицируют на “билиарные” и “небилиарные”, внутрибрюшные и внебрюшные, ранние и поздние. Причиной “билиарных” осложнений являются недиагностированные интраоперационные повреждения протоков, резидуальный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Послеоперационная диагностика базируется на клинической картине (проявляющейся в виде трех возможных вариантов: синдромов желчеистечения, синдромов обструкции либо сочетания обструкции и желчеистечения), результатах лабораторных исследований (уровень билирубина сыворотки крови, трансаминаз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.), неинвазивных (УЗИ, КТ, холесцинтиграфии, фистулографии через страховочный дренаж либо дренаж холедоха) и инвазивных (ретроградная холецистопанкреатография; чрескожная чреспечёночная холангиогепатография и лапароскопия) инструментальных методах. Определяющим в тактическом плане является наличие перитонита. Желчный перитонит диктует необходимость экстренной ревизии брюшной полости (лапароскопической или открытой). Выделение желчи по дренажу не является показанием к лапаротомии. Эффективным методом установления желчеистечения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При отсутствии перитонита целесообразна выжидательная тактика. Необходимо выяснить, с чем связано выделение желчи. Нередко образование подпеченочных, поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из ложи желчного пузыря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение прекращается, как правило, без дополнительных вмешательств или же формируется наружный желчный свищ при повреждении протока. Реконструктивный этап операции выполняется через 2,5-3 мес. При желчном перитоните целесообразно немедленное проведение повторной лапароскопии или лапаротомии с широким дренированием брюшной полости и наружным дренированием проксимального сегмента желчного протока. При отсутствии желчного перитонита необходимо проведение УЗИ, фистулографии, эндоскопической ретроградной холангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии в целях выяснения причин ухудшения состояния больного. Выбор методов диагностики должен быть основан на принципе от простого к сложному. При нарастающих признаках механической желтухи в послеоперационном периоде необходимо выполнить релапаротомию с наружным дренированием проксимального сегмента желчного протока. Если состояние больного тяжелое, то целесообразно осуществить наружную декомпрессию желчных путей малоинвазивным способом (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое ретроградное бужирование гепатикохоледоха и его дренирование). При благоприятных условиях показано наложение билиодигистивного анастомоза. В отдаленном послеоперационном периоде “билиарные” осложнения проявляются также развитием рубцовых стриктур вследствие пристеночного клиппирования, термических повреждений протоков. “Небилиарные” послеоперационные осложнения: внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости, инфильтраты и абсцессы в области параумбиликальной раны и др. Ошибки при выполнении холецистостомии. Нередкой ошибкой является оставление в шейке пузыря вклинившегося камня, а также наложение стомы при облитерированном пузырном протоке. Для хорошего функционирования холецистостомы и создания свободного оттока инфицированной желчи наружу необходимо, чтобы пузырный проток был проходим. Профилактика осложнений. Основные моменты, способствующие уменьшению ошибок при хирургическом лечении холецистита, заключаются в следующем: ранняя (своевременная) операция, до развития вторичных осложнений, полноценная до - и интраоперационная ревизия желчных путей, сочетание радикальности оперативного вмешательства с его наименьшей продолжительностью, технически правильное выполнение операции, рациональное ведение послеоперационного периода. Исправление дефектов первичного хирургического вмешательства на желчных путях представляет собой один из самых трудных разделов хирургии. Считается недопустимым выполнение первичных и тем более повторных реконструктивновосстановительных операций на желчных протоках малоопытными хирургами. Эффективность оперативного вмешательства во многом зависит от уровня квалификации, опыта хирурга. В отдаленном периоде рубцеванию билио-билиарного анастомоза способствуют натяжение из-за диастаза концов протока; несоответствие диаметра проксимального и дистального сегментов желчного протока, небольшой их диаметр, нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте желчного протока. По мнению Ф.Г. Назырова и А.М. Хаджибаева (2006), вряд ли есть другие операции, сопряженные с таким риском, множеством неожиданностей, как операции на желчных путях. Техническая ошибка и минутная невнимательность хирурга могут принести больному столько вреда, что устранить его не удается до конца его жизни. Однако большинство ошибок можно предотвратить, если тщательно соблюдать ряд технических и тактических правил. Во-первых, самое главное условие – четкое знание анатомии этой сложной области, наиболее частых вариантов строения внепеченочных желчных протоков и кровеносных сосудов, расположенных вблизи них. Избежать ошибок позволяют применение современных методов дооперационной диагностики, правильно выбранный доступ, хорошее обезболивание, слаженная работа ассистентов, обеспечивающих необходимую экспозицию в операционной ране. Во-вторых, во время выполнения операций на желчных путях необходимо проводить комплексное интраоперационное исследование желчевыводящих путей, позволяющих установить характер поражения желчных протоков и предпринять необходимое оперативное вмешательство. В-третьих, при осуществлении операций на желчных путях необходимо знать и строго выполнять ряд технических приемов, что позволит в каждом конкретном случае с успехом выйти из трудной ситуации и избежать тяжелых осложнений. Профилактикой ошибок, возникающих при холецистэктомии, является своевременное хирургическое лечение больных калькулезным холециститом в период ремиссии с использованием всего комплекса современных методов дооперационной и интраоперационной диагностики и применением всего диапазона различных оперативных вмешательств. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Дадвани С.А.и др. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с. 2. Курбонов К.М., Даминова Н.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. 2007. №8. С. 38-42. 3. Мизуров Н.А. Лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений: Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2002. 104 с. 4. Милонов О.Б. и др. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990. 560 с. 5. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков //Хирургия. 2006. №4. С.46-52.
