функциональные нарушения голоса

Таптапова С.Л. Коррекционно-логопедическая работа при нарушении
голоса: Кн. для логопеда. —М.: Просвещение, 1984. — 112 е., ил.
Оглавление
Введение .........................................................................................................................................1
Анатомо-физиологические особенности голосового аппарата ................................................4
Функциональные и органические нарушения голоса в детском возрасте .............................18
Методика коррекционно-логопедической работы по развитию голоса и речи у детей с
органическими заболеваниями гортани ....................................................................................22
Восстановление голоса при парезах и параличах гортани, хронических ларингитах и
функциональных нарушениях ....................................................................................................31
Восстановление голоса при парезах и параличах гортани ..........................................31
Восстановление голоса при хронических ларингитах .................................................45
Функциональные нарушения голоса .............................................................................49
Расстройства голоса при ринофонии и их коррекция ..............................................................53
Расстройства голоса при врожденных незаращениях нёба .........................................54
Расстройства голоса при приобретенной нёбно-глоточной недостаточности и
периферическом парезе нёбной занавески ...................................................................71
Профилактика голосовых расстройств......................................................................................78
Восстановление голоса после полного удаления и частичной резекции гортани.
Восстановление звучной речи после полного удаления гортани ...........................................79
Восстановление голоса после частичных резекций гортани ......................................91
Механизм голосообразования после частичных резекций гортани ...........................91
Приложение 1. Комплекс физических упражнений для детей ...............................................99
Приложение 2. Комплекс гимнастических упражнений специальной дыхательной
гимнастики для ларингэктомированных больных .................................................................100
Приложение 3. Комплекс гимнастических упражнений специальной дыхательной
гимнастики для лиц с нарушениями голоса............................................................................102
Словарь употребляемых терминов ..........................................................................................104
ВВЕДЕНИЕ
С развитием общественных форм отношений, народного образования,
культуры, искусства постоянно увеличивается число людей речевых и
голосовых профессий. Особо важное значение приобретает становление и
развитие голоса у детей, увеличивается роль дошкольного воспитания,
появляется необходимость всесторонней подготовки детей к обучению в
школе.
Большие речевые нагрузки предъявляют повышенные требования к
голосовому аппарату, что заставляет вырабатывать профилактические меры
для сохранения здорового голоса и искать пути восстановления в случаях его
нарушений. Заболевания голосового аппарата снижают трудоспособность у
практически здоровых людей, а для некоторых создают угрозу
профессиональной непригодности. Восстановление голоса возвращает людей
к нормальной трудовой деятельности, поэтому задачи специализированной
помощи при этих заболеваниях приобретают социальное значение.
С развитием оториноларингологии связано выделение самостоятельной
науки — фониатрии, изучающей лечение и предупреждение заболеваний
голосового аппарата, а педагогические приемы восстановления голоса
выделились в раздел логопедии — фонопедию.
Различные авторы дают свои названия этому методу: фоническая,
ортофоническая или фоническая ортопедия, голосовая гимнастика. Все эти
понятия подразумевают одно — восстановление голоса специальными
упражнениями.
Изучение
механизмов
голосообразования
дало
физиологическое
обоснование фонопедическим приемам, подтвердило их роль в
функциональных тренировках голосового аппарата.
Фонопедия—это воспитание навыков правильного голосоведения,
постепенной активизации мышечного аппарата гортани при минимальной
нагрузке. Это педагогический процесс, который должен быть подчинен
дидактическим принципам и физиологии голосообразования.
Уже в начале XX в. оториноларингологи В. Н. Никитин и А. Ф. Иванов,
фониатр Е. Н. Малютин в своих работах указывают на необходимость
педагогическими методами проводить коррекцию голоса, а также предлагают
некоторые приемы для нормализации голосовой функции. После Великой
Октябрьской социалистической революции выходят работы Е. Н. Малютина
и Ф. Ф. Заседателева, в которых широко освещаются различные упражнения,
предлагаемые для постановки голоса.
Применение фонопедии является основой восстановления при нарушениях
голоса различной этиологии. В 1930—1940 гг. в работах Е. М. Ворониной, К.
Л. Гари-Пшеничниковой, Ф. Ф. Заседателева появляются четкие указания на
дифференцированное применение фонопедических упражнений при
различных заболеваниях голосового аппарата, а также даются на* учные
основы постановки голоса.
В период Великой Отечественной войны перед врачами и логопедами
ставится первостепенная задача восстановления голоса в связи с ранениями
голосового аппарата (М. И. Фомичев и М. П. Блескина; М. И. Фомичев, А. Ф.
Сысоева, М. М. Антонова, А. В. Шокина и др.). Вышедшей в 1942 г.
монографии М. И. Фомичева «Основы фониатрии» уделяется достаточно
много внимания фонопедическим упражнениям, применяемым для
постановки голоса в норме и при патологии.
В 50-х годах в трудах отечественных оториноларингологов отмечается роль
восстановления голосовой функции для социальной реабилитации больных,
перенесших хирургические вмешательства по поводу новообразования в
гортани (И. Я. Сендульский, Ф. С. Бокштейн, Д. И. Зимонт, М. И. Светлаков).
В этот же период публикуются работы, исследовавшие акустическую
структуру звуков русского языка (JI. А. Варшавский, Л. А. Литвак; JI. А.
Варшавский, Л. А. Чистович), а также работы по экспериментальной
фонетике (Р. Л. Зиндер). В 1962 г. была завершена методика восстановления
звучной речи у больных после полного удаления гортани (С. Л. Таптапова),
применяемая в учреждениях Советского Союза и за рубежом. В вышедшей в
1964 г. монографии А. Т. Рябченко приводятся фонопедические упражнения,
рекомендуемые при функциональных нарушениях голоса. В работах М. М.
Блескиной, Т. О. Малиной, И. Ж. Рулле даются практические указания по
восстановлению голоса путем фонопедических упражнений при различных
нарушениях. Г. Г. Бекбулатов определяет круг фонопедических упражнений,
необходимых для постановки голоса при парезах голосовых складок.
Интересные исследования по акустической структуре вокальной речи были
проведены В. П. Морозовым, которые впервые позволили на уровне
современных научных знаний говорить о биофизических основах певческого
голоса. Голосообразованию после частичных резекций гортани посвящена
работа X. А. Аллоярова. Определение акустической структуры псевдоголоса
и его механизмов принадлежит С. Л. Таптаповой. Ею также разработана
методика
восстановления
голоса
после
частичных
резекций
гортани.Изучение механизмов голосообразования, определение акустических
параметров голоса, применение электронной-ларингостробоскопии и
глоттографии позволили логопедам и врачам дифференцированно применять
и
разрабатывать
фонопедические
методики.
Так,
проведенные
глоттографические исследования Г. Ф. Назаровой, Е. В. Лавровой
определили эффективность предложенной Е. В. Лавровой методики
восстановления голоса при некоторых нарушениях голосового аппарата.
Данные электроглоттографии и электростробоскопии, полученные А. Г.
Рахмилевичем и И. И. Ермаковой, позволили выявить расстройства
двигательной функции гортани при врожденных незаращениях нёба и
усовершенствовать методику исправления ринолалии и ринофонии.
Физиологичность методов фонопедической терапии отмечалась в работах
С. С. Герасимовой, Ю. С. Василенко, Т. Е. Шамшиевой.
Целью данного пособия является предложить логопедампрактикам,
работающим по восстановлению голоса у детей и взрослых, внедренные в
практику методики восстановления голоса при заболеваниях голосового
аппарата различного генеза.
Литература по общему вопросу
1.
Василенко Ю. С. Функциональные афонии и их лечение.— Вестник
оториноларингологии, 1978, № 4, с. 83.
2.
Лаврова Е. В., Самолюбовер Э. Г. Восстановление голоса при
функциональных дисфопиих у больных с невротическими состояниями. —
Вестник оториноларингологии, 1979, № 1, с. 17—21.
3.
Малина Т. О. Методические указания по восстановлению голоса при
различных его нарушениях. Л., 1968.
4.
Морозов В. П. Тайны вокальной речи. Л., 1967.
5.
Назарова Г. Ф., Лаврова Е. В. Глоттографическое исследование
больных
с
нарушениями
голосовой
функции.—
Вестник
оториноларингологии, 1975, № 2, с. 60—62.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛОСОВОГО
АППАРАТА
Известно, что в голосообразованни активное участие принимают
диафрагма, легкие, бронхи, трахея, гортань, глотка, полость носа и его
придаточные пазухи.
Для правильного понимания сложного процесса голосообразования и его
нарушений необходимо знание анатомии и физиологии перечисленных
органов.
Диафрагма, или грудобрюшная преграда, представляет собой мощную
мышечио-сухожильную пластинку, которая отделяет грудную полость от
брюшной. Она имеет куполообразную форму, выпуклость которой обращена
в сторону грудной полости и прикреплена к шести нижним ребрам, к задней
поверхности мечевидного отростка и к поясничным позвонкам.
Через отверстия в ней из брюшной полости в грудную переходят пищевод и
сопровождающие его блуждающие нервы, аорта, нижняя полая вена, ствол
симпатического нерва и другие органы.
Диафрагма и межреберные мышцы принимают активное участие при
вдыхании воздуха. Сокращение мышечных пучков диафрагмы способствует
уплощению и снижению се купола, увеличению объема грудной полости,
расширению легких и заполнению их вдыхаемым воздухом.
Выдох
наступает
в
результате
рефлекторного
сокращения
поперечнополосатых межреберных мышц и мышц брюшного пресса. Такой
выдох достаточен лишь для обычного дыхания и непригоден для
фонаторного, особенно для дыхания во время пения, когда требуется
тончайшая регулировка подскладочного давления и объема воздуха,
проходящего между голосовыми складками. Этому помогает диафрагма и
комплексе с сохранением гладких мышц бронхов и трахеи.
Во время фонаторного вдоха диафрагма как бы коррегирует силу
подскладочного давления и объема проходящего при выходе через
голосовую щель воздуха, при этом создается возможность извлечения
различных но высоте и силе звуков. Такая способность позволяет отнести ее
к системе органов голосового аппарата.
Легкие — один из важнейших органов дыхательной системы. По своей
форме они напоминают половину конуса, вершина которого обращена
кверху, а основание лежит на диафрагме.
Легкие имеют три поверхности: наружную, или реберную, внутреннюю,
или средостенную, и нижнюю, или диафрагмальную. Расширение грудной
клетки наступает в результате сокращения вдыхательных межреберных
мышц, опущения и уплощения купола диафрагмы, что влечет за собой
расширение легких и заполнение их воздухом.
При сокращении выдыхательных межреберных мышц грудная клетка
уменьшается в размерах, диафрагма расслабляется, объем легочной ткани
уменьшается, так как наступает эвакуация воздуха из легких.
Газообмен осуществляется в легочных пузырьках или альвеолах. В их
стенках имеется хорошо развитая сеть кровеносных сосудов.
В силу разности давления через альвеолярно-капиллярную перепонку в обе
стороны проникают кислород, углекислота, а также другие вещества.
В связи с этим легкие являются не только органом дыхания, но и
выделения, а также осуществляют регуляцию определенной для организма
температуры.
Трахея представляет собой цилиндрическую трубку, состоящую из 16—20
гиалиновых хрящевых колец, имеющих форму открытой сзади подковы.
Длина трахеи 11 — 13 см. Сзади она прилегает к пищеводу. Трахея является
продолжением гортани книзу. Начинается она на уровне VII шейного
позвонка, спускается в грудную полость и на уровне IV—V грудных
позвонков делится па правый и левый бронхи. Трахея участвует в
проведении воздуха и голосообразовании. В ней происходит дальнейшее
согревание вдыхаемого воздуха и очищение его от пыли.
Рис. 1. Бронхи, трахея, гортань.
1 — трахея; 2 — бифурка ция; 3 — правый бронх; 4 — левый бронх.
Бронхи имеют строение, аналогичное трахее, состоят из эластичной, легко
растяжимой ткани. Правый бронх шире, короче, чем левый, и является как
бы продолжением трахеи. Два основных бронха делятся на бронхи первого,
второго, третьегопорядка и т. д. вплоть до мельчайших веточек — бронхиол
(рис. 1).
Внутренняя поверхность трахеи и бронхов выстлана слизистой оболочкой,
покрытой мерцательным эпителием. Таким образом бронхиальное дерево
осуществляет проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, а
альвеолярное участвует в газообмене.
Гортань представляет собой часть дыхательной трубки. По бокам она
граничит с сосудисто-нервным пучком шеи, спереди покрыта мышцами,
фасцией и частью щитовидной железы, позади нее находятся гортаноглотка и
верхний отдел пищевода. Гортань подвижно соединена с подъязычной
костью и вместе с ней подвешена к нижней челюсти и основанию черепа. В
результате этого во время разговора, глотания и глубокого дыхания гортань
может подниматься и опускаться.
Уровень гортани взрослого человека соответствует IV—VI шейным
позвонкам, у детей она находится несколько выше и по мере роста
постепенно опускается.
Гортань является сложным анатомическим образованием, состоящим из
хрящей, мышц, связок и нервов.
Хрящевой скелет гортани образован тремя непарными и тремя парными
хрящами. К первым относятся перстневидный, щитовидный и надгортанник,
ко вторым — черпаловидные, рожковидные и клиновидные. Последние две
пары хрящей в функциональном отношении роли не играют.
Основой скелета гортани, т. е. ее фундаментом, является перстневидный
хрящ. Широкая часть этого хряща (печатка) направлена кзади, а узкая
(дуга)—кпереди. С возрастом перстневидный хрящ увеличивается, особенно
его печатка.
Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок (щитов), расположенных под
углом одна к другой. В месте их соединения образуется гребень, особенно
выраженный в верхней части у некоторых мужчин. Этот гребень называется
адамово яблоко, или кадык. У детей и женщин кадык не выражен.
Щитовидный хрящ у мальчиков и у взрослых мужчин несколько крупнее,
чем у девочек и женщин.
Перстневидный и щитовидный хрящи соединены между собой широкой
связкой (широкоподъязычная мембрана) конической формы.
Надгортанник имеет форму лепестка. Нижней, более узкой частью он
прикрепляется к внутренней поверхности щитовидного хряща. Верхний его
край свободен и обращен в гортаноглотку.
Черпаловидные хрящи напоминают трехгранную пирамиду, основание
которой посредством сустава соединено с верхним краем печатки
перстневидного хряща. Благодаря этому суставу черпаловидные хрящи
имеют возможность перемещаться как по своей оси, так и в стороны. От
основания хрящей отходят два отростка. Один, более длинный, обращен
кпереди и называется голосовым потому, что к нему прикрепляется задний
конец голосовой складки. Меньший по размеру отросток направлен кнаружи
и несколько кзади. Он называется мышечным, так как служит местом
прикрепления мышц, суживающих и расширяющих голосовую щель.
Рис. 2. Мышцы гортани слева
1 — надгортанник; 2— слизистая оболочка глотки; 3 —
черпалонадгортанная мышца; 4— поперечная черпаловидная мышца; 5 —
боковая перстне-черпаловидная мышца; 6 — задняя перстне-черпаловидиая;
7 — суставная площадка перстне видного хряща;8, трахея; 10 — задняя
перстнеловидная мышца; 11 — косая черпаловидная мышца; 12 — слизистая
оболочка, мышца;
Рис. 3. Мышцы гортани сзади.
1 — корень языка; 2 — надгортанник; 3 — подъязычная кость; 4 — щитоподъязычная связка, боковая; 5 — черпало-надгорданная мышца; 6 —
поперечная черпаловидная мышца; 7 перстневидный хрящ; мышца; 8 —
трахея; 9 — перстне видный хрящ; 10 — перстне-щитовидная 11 — перстнещитовидная связка; 12 — щитовидный хрящ; 13 — подъязычная кость.
Рожковидные хрящи находятся на вершинах черпаловидных хрящей.
Несколько латерально, в толще черпалонадгортанных складок, расположены
клиновидные хрящи.
Мышцы гортани подразделяются на наружные и внутренние. К первым
относятся парные мышцы, соединяющие гортань с другими частями скелета.
Это грудиноподъязычные, щитоподъязычные и грудинощитовидные. При
своем сокращении эти мышцы поднимают и опускают гортань или
фиксируют ее в определенном положении.Внутренние мышцы гортани по
своей функции делятся на четыре группы (рис. 2, 3).
Мышцей,
расширяющей
голосовую
щель,
является
задняя
перстнечерпаловидная. При параличе этой мышцы наступает стеноз гортани,
требующий наложения трахеостомы.
Мышцы, суживающие голосовую щель, — антагонисты предыдущей
мышцы. Это боковая перстнечерпаловидная, косая черпаловидная и
поперечная черпаловидная (единственная непарная).
Натягивающей
голосовые
складки
является
парная
передняя
перстнещитовпдная мышца, при сокращении которой щитовидный хрящ
наклоняется кпереди. Благодаря действию этой мышцы щитовидный хрящ
смещается вперед и несколько назад -вниз, что н вызывает натяжение
голосовых складок. В голосообразовании принимает важное участие
внутренняя часть щпточерпаловидной мышцы и называется голосовой
мышцей (m. vocalis). В виде тонкой мышечной ленты она заложена в
голосовой складке. Передний конец ее прикреплен к задней поверхности
пластинки щитовидного хряща, а задний — к голосовому отростку
черпаловидного хряща. Волокна этой мышцы идут в трех направлениях: в
горизонтальном, вертикальном и косом. Это обеспечивает сокращение
отдельных участков голосовой складки, а также изменяет ее форму и
натяжение, что имеет большое значение в процессе голосообразования. Все
эти изменения можно видеть при непрямой ларингоскопии и электронной
стробоскопии.
К мышцам, опускающим надгортанник, относятся черпалонадгортанная и
щитонадгортанная мышцы.
Полость гортани па фронтальном разрезе напоминает форму песочных
часов, наиболее узкая часть соответствует месту нахождения голосовых
складок.
Вестибулярные складки, образованные дубликатурой слизистой оболочки,
содержат небольшое количество мышечных волокон. Под ними находятся
голосовые складки, имеющие белый, перламутровый оттенок. Они вместе с
частью черпаловидных хрящей образуют голосовую щель, при вдохе
имеющую треугольную форму.
Длина голосовых складок индивидуальна. Так, у мужчин она 18—20 мм, у
женщин 16—18 мм, у детей еще короче. Ширина голосовой щели также
индивидуальная и зависит от формы, размеров и степени подвижности
черпаловидных хрящей.
Область голосовых складок соответствует среднему отделу гортани. Под
голосовыми складками находится нижний отдел гортани (подскладочное
пространство), который переходит в трахею. Выше голосовых складок
расположены верхний отдел или преддверие гортани.
Слизистая оболочка гортани на большом протяжении выстлана
цилиндрическим мерцательным эпителием. Исключением являются
голосовые складки, межчерпаловидное пространство, верхняя часть
черпалонадгортанных складок и гортанная поверхность черпаловидных
хрящей, где имеется многослойный плоский эпителий.
Кровоснабжение гортани обеспечивается за счет верхней, средней и нижней
гортанных артерий. Отток лимфы осуществляется к лимфатическим узлам,
находящимся вдоль внутренней яремной вены.
Иннервируется гортань двумя нервами — верхнегортанным и
нижнегортанным, которые отходят от блуждающего нерва. Верхнегортанный
нерв делится на внутреннюю и наружную ветви. Первая, более мощная,
осуществляет чувствительную иннервацию, вторая — двигательную.
Нижнегортанный нерв снабжает двигательными волокнами все внутренние
мышцы
гортани,
кроме
передней
перстнещитовидной,
которая
иннервируется от верхнегортанного нерва.
Гортань выполняет три основные функции: дыхательную, защитную и
голосообразовательную. Мышцы гортани, сокращаясь в разных
направлениях, обеспечивают движение голосовых складок при дыхании и в
процессе голосообразования. Гортань не только является проводником
воздуха в бронхи и легкие, но и принимает активное участие в дыхательной
функции. Для проведения воздуха необходимо зияние голосовой щели. При
спокойном дыхании последняя имеет вид равнобедренного треугольника;
при этом вдох сопровождается некоторым расхождением голосовых складок,
а выдох — их сближением (рис. 4, 5). Регуляция вдоха и выдоха происходит
рефлекторно.
Защитная функция гортани складывается из двух моментов. Первый
заключается в том, что проходящий через гортань воздух несколько
согревается, увлажняется и в известной мере нейтрализуется, например, при
вдыхании вредных газообразных паров. Кроме того, вдыхаемый воздух
очищается от мелких частиц, которые оседают на увлажненной слизистой
оболочке. Второй момент характеризуется тем, что гортань играет большую
роль в защите нижних дыхательных путей от случайного попадания
(аспирации) в них инородных тел и частиц пищи. При каждом глотательном
движении гортань поднимается кверху, так что ее верхний уровень
оказывается выше пищевого комка, и он как бы обходит ее, проходя по
бокам через грушевидные синусы, корень языка надавливает па
надгортанник, который при этом опускается и закрывает вход в гортань,
голосовые складки в этот момент плотно смыкаются.
Рис 4. Гортань при вдохе.
Рис. 5. Гортань при фона дни.
Все эти движения гортани происходят рефлекторно в результате
раздражения центра, заложенного в продолговатом мозгу-на дне IV
желудочка.
Защитными механизмами гортани служат три рефлексогенные зоны. Первая
заложена в слизистой оболочке гортанной поверхности надгортанника,
вторая — в голосовых складках и третья — в подскладочном пространстве.
В ряде случаев при попадании инородных тел наступает раздражение
рефлексогенных участков, что может привести к спазму голосовой щели или
же появлению рефлекторного кашля. При этом с кашлем могут
выбрасываться наружу посторонние примеси (предметы), вдыхаемые с
воздухом.
Голосообразовательная функция гортани в большинстве случаев является
произвольным актом, реже — непроизвольным. Голосовая, или фонаторная,
функция присуща не только человеку, но и всем животным, которые дышат
легкими. У человека она имеет особое значение, так как связана с речевой
функцией. Голос представляет собой совокупность звуков, образующихся
при помощи голосового аппарата, и, как правило, является произвольным
процессом, который подчинен человеческому сознанию. Реже голос может
быть и рефлекторным, когда звук воспроизводится без осмысленного
желания, например крик от неожиданной боли или испуга.
Механизм голосообразования весьма сложен. В нем принимает
комплексное участие весь дыхательный аппарат, начиная от легких и кончая
носом.
Гортань напоминает собой язычковый духовой инструмент, в отличие от
которого голосовые складки могут менять свою длину, форму и т. д. Глотка,
носоглотка, рот, нос и его придаточные пазухи в совокупности представляют
собой резонатор, а легкие, бронхи и трахея—дыхательные меха.
Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под
давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в
виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся
воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и получается звук,
который, однако, нельзя считать полноценным, так как он очень слаб и
примитивен. Индивидуальную силу и тембр голос приобретает в так
называемой надставной трубке, в которую входят гортанные желудочки,
глотка, полости рта, носа и придаточных пазух, составляющие верхний
резонатор. Нижним резонатором являются легкие и бронхи.
Возникающий в гортани звук характеризуется следующими признаками:
1.
высотой голоса, которая зависит от частоты колебаний голосовых
складок и регулируется их напряжением. Она является важнейшим
средством передачи смысловой и эмоциональной информации при речевом
общении людей;
2.
громкостью голоса, или его силой, которая регулируется произвольно
и зависит от степени смыкания и амплитуды колебания голосовых складок.
Сила голоса измеряется в децибелах;
3.
тембром, или окраской звука, что является существенной
характеристикой качества голоса. Тембр зависит от формы колебаний
голосовых складок, числа и выраженности обертонов в определенном звуке,
которые и придают голосу индивидуальную окраску. Тембр голоса может
иметь возрастные особенности и зависит от того, что к основному тону
примешиваются различные обертоны. Кроме того, тембр может изменяться
от состояния надставной трубки;
4.
диапазоном, т. е. количеством тонов, которое дает голос. С возрастом
диапазон постепенно увеличивается. Певческий голос взрослого в среднем
дает две октавы звуков.
Детские голоса бывают дискантовые (высокие) и альтовые (низкие). При
мутации альт может превратиться в баритон, или бас, а сопрано — в меццосопрано. Мужские голоса по числу колебаний в секунду делятся на высокие
— теноровые (объем голоса 128—512 гц), средние — баритональные (96—
426 гц) и низкие — басовые (80—340 гц). У женщин различают сопрано
(256—1024 гц), меццо-сопрано (216—864 гц) и контральто (170—680 гц).
Регистром голоса называют ряд звуков, сходных по механизму образования
и характеру звучания. Различают грудной, головной и смешанный регистр.
Грудной получил свое название потому, что при нем резонирует
преимущественно грудная клетка. В грудной регистр входят звуки низкие и
средние по высоте.
Головной регистр характеризуется головным резонансом, при котором, если
положить руку на темя, ощущается вибрация черепа. В головной регистр
входят высокие звуки.
Смешанный регистр богаче обертонами, чем фальцет, но беднее, чем
грудной голос. В него входят средние звуки.
Возникающие в гортани периодические звуковые колебания могут
преобразовываться в звуки речи.
Таким образом, в гортани образуется основной звук, речь же формируется в
надставной трубке. В связи с этим следует отметить, что гортань участвует и
в речевой функции.
Образование гласных и согласных звуков, т. е. оформление звуков в слова,
связано с функцией полости рта и глотки, принимающих участие в работе
артикуляционного аппарата.
Определенному звуку свойственно особое положение резонаторных
полостей — мягкого нёба, языка, губ, носа и пр., так как звук, образуемый в
гортани, получает определенную окраску того или иного согласного звука.
В связи с этим необходимы знания основных анатомо-физиологических
особенностей ротовой полости, глотки, носа и его придаточных пазух.
Ротовая полость служит для приема пищи, образования звуков и для
дыхания. С боков она ограничена щеками, сверху— твердым и отчасти
мягким нёбом, снизу — языком и мышечно-перепончатой стенкой, идущей
от нижней челюсти к подъязычной кости.
Полость рта делится на преддверие рта (пространство, ограниченное
спереди и с боков губами и щеками, сзади — зубами и деснами). Слизистая
оболочка полости рта покрыта многослойным плоским эпителием,
содержащим большое количество слизистых желез.
Мягкое нёбо является продолжением твердого. Оно образует подвижную
перегородку между полостью рта и глотки.
Зубы укреплены в ячейках верхней и нижней челюстей.
Язык — массивный мышечный орган. Сложно переплетенная система
мышц языка и разнообразие точек их прикрепления обеспечивают изменение
формы, положения и напряжения языка, что имеет значение в процессе
произношения звуков речи.
Глотка—это место перекреста пищеварительного и дыхательного тракта.
Она представляет собой полость, ограниченную мышечными стенками,
покрытыми фасциями снаружи и слизистой оболочкой изнутри.
Глотка начинается от основания черепа и доходит до уровня VI—VII
шейного позвонка. Сверху и кпереди она переходит в полость носа, в
среднем своем отделе в полость рта, внизу — в пищевод и граничит с
гортанью (рис. (>). Длина глотки около 12—14 см.
Задняя стенка глотки тонким слоем рыхлой соединительной ткани
прикрепляется к предпозвоиочной фасции и через нее к телам шести верхних
шейных позвонков. Боковые стенки глотки граничат с окологлоточным
пространством и находящимся в нем сосудистонервным пучком. Передняя
стенка глотки на большом протяжении отсутствует.
Глотка делится на три отдела: верхний (носоглотка), средний (ротоглотка) и
нижний (гортаноглотка).
Носоглотка сообщается с полостью носа через хоаны и с барабанной
полостью через слуховую трубу. Передняя ее стенка занята хоанами, книзу
носоглотка переходит в ротоглотку. Границей между этими отделами
является мысленное продолжение твердого нёба кзади. На верхне-задней
стенке носоглотки имеется скопление лимфоидной ткани — носоглоточная
миндалина. Гипертрофия этой миндалины (аденоиды) чаще бывает у детей в
возрасте 2—3 лет.
Рис. 6. Сагитальный разрез через полость носа, глотки и гортани.
1 — лобная пазуха; 2 — верхняя раковина; 3 — средняя раковина; 4 —
преддверие носа; 5 — нижняя раковина; 6 — твердое нёбо; 7 — мягкое нёбо;
8 — нижняя челюсть; 9 — подъязычная кость; 10 —- надгортанник; 11 —
щитовидный хрящ; 12 — истинная голосовая связка; 13 — трахея; 14 —
основная пазуха; 15 — клиновидная кость; 16 — глоточное отверстие
евстахиевой трубы; 17 — дуга атланта; 18 нёбная миндалина; 19, 20, 21, 22,
24 — II, III, IV, V и VI шейные позвонки; 23 — перстневидный хрящ.
Латерально на уровне задних кондов нижних носовых раковин находятся
глоточные отверстия слуховых труб, окруженные лимфоидной тканью
(трубные миндалины).
Ротоглотка спереди посредством зева сообщается с ротовой полостью.
Сверху зев ограничивается мягким нёбом с язычком, снизу — корнем языка,
а с боков — нёбными дужками (рис. 7).
Нёбные миндалины представляют собой крупное скопление лимфоидной
ткани. Расположены они в тонзиллярных нишах между передними и задними
нёбными дужками. По форме напоминают миндальный орех.
Гортаноглотка находится на уровне IV— VI шейного позвонка. Сверху она
ограничивается верхним краем надгортанника и корнем языка, по бокам —
грушевидными ямками, которые переходят в начальный отдел пищевода.
У корпя языка имеется крупное образование лимфоидной ткани, которое
называется язычной миндалиной. Скопление лимфоидной ткани в области
нёбных, носоглоточной, трубных, язычной миндалин, на задней и боковых
стенках глотки образует лимфоидно-глоточное кольцо.
Стенки ротовой и гортанной частей глотки состоят из слизистого и
мышечного слоев. Мышечный слой образован из циркулярно расположенных
сжимателей глотки и продольно идущих мышц, поднимающих ее.
Кровоснабжают глотку сосуды, отходящие от наружной сонной артерии.
Вены глотки образуют глоточное сплетение. Лимфатические сосуды создают
густую сеть в толще слизистой оболочки глотки, особенно богато развитую в
области лимфоидного глоточного кольца и в задней стенке гортани, в
области перехода гортаноглотки в пищевод.
Иннервируют глотку в основном глоточные ветви блуждающего,
языкоглоточпого нервов, ветви тройничного 1нерва и верхнего шейного
симпатического узла.
Физиология глотки. Глотка принимает участие в акте глота пня, дыхания,
выполняет вкусовую, защитную, дыхательную функции. Одновременно она
служит резонатором для голоса.
Рис. 7. Ротоглотка.
1—мягкое нёбо; 2 — язычок; 3 — нёбная миндалина; 4 — задняя стенка
глотки.
При глотании и произиошеини некоторых звуков мягкое нёбо
приподнимается п плотно отделяет носоглотку от ротоглотки. Это оказывает
влияние на тембр голоса и исключает возможность попадания пищевого
комка в носоглотку и нос, что иногда бывает при параличах мягкого нёба,
например после дифтерии или при врожденных расщелинах мягкогонёба.
Одновременно при продвижении пищевого комка происходит замыкание
гортани.
Благодаря наличию вкусовых нервных окончаний в слизистой оболочке
мягкого нёба и корня языка глотка выполняет вкусовую функцию.
Защитная функция проявляется в виде рефлекторного сокращения мышц
глотки при резких термических и химических раздражениях или же при
попадании инородных тел. Защитную роль оказывают и здоровые нёбные
миндалины, так как их фолликулярным образованиям присуще
продуцирование лимфоцитов и обезвреживание токсико-аллергических
продуктов, проникающих в кровь.
Глотка участвует в акте дыхания. Патологические изменения в ней,
например опухоли, нередко ведут к нарушению дыхания.
Значительное участие глотка принимает в голосовой и речевой функциях и
является важным вспомогательным органом при формировании звука. В
целом она представляет собой часть надставной трубки с подвижными
мышечными стенками и относится к так называемым мягким резонаторам.
Носоглотка (верхний отдел глотки) обладает более широким диапазоном
резонирования и является как бы звуковым фильтром, где усиливаются и
окончательно формируются тембровые особенности голоса.
При наличии в носоглотке опухоли или аденоидов резко нарушается
дыхание и изменяется тембр голоса, теряется его яркость и легкость
звучания, он становится нечистым, появляется закрытая гнусавость.
Доказано, что мягкое нёбо имеет функциональную рефлекторную связь с
гортанью и играет большую роль в оформлении звука. Подъем мягкого нёба,
напряжение дужек и опускание корня языка обусловливают широкое
открытие глотки, что улучшает мощность звука.
Глотка вместе с полостью рта являются органами, где формируются
гласные и согласные звуки, имеющие тембровые особенности.
Анатомия носовой полости и ее придаточных пазух. Носовая полость
находится между передней третью основания черепа, глазницами и ротовой
полостью.
Спереди она открывается ноздрями, сзади сообщается с носоглоткой
посредством хоан.
Перегородкой, стоящей в сагиттальной плоскости, носовая полость делится
на две половины, каждая из которых имеет внутреннюю, наружную,
верхнюю и нижнюю стенки.
Внутренней стенкой является носовая перегородка, образованная впереди
хрящом, а в задних отделах — костями. Так, в задненижнем отделе —
сошником, а в задневерхнем — перпендикулярной пластинкой решетчатой
кости.
Наружная стенка носа имеет в составе своего скелета носовые кости,
лобный отросток верхней челюсти, слезную кость, перпендикулярную
пластинку нёбной кости и часть крыловидного отростка основной кости.
На наружной стенке прикрепляются три носовые раковины (нижняя,
средняя и верхняя). Часть полости носа, расположенная между перегородкой
и носовыми раковинами, называется общим носовым ходом. Кроме того,
существует еще три носовых хода (для каждой половины носа): нижний,
средний и верхний.
В слизистой оболочке полости носа различают дыхательную и
обонятельную области. Обонятельная включает свободные медиальные
поверхности верхнего отдела средней раковины и прилежащей части носовой
перегородки. Остальная часть относится к дыхательной области.
Слизистая оболочка дыхательной области покрыта многослойным
цилиндрическим мерцательным эпителием, волоски которого совершают
движения кзади, т. е. в сторону хоан. Пещеристая ткань весьма лабильна и
под влиянием механических, термических и психических воздействий легко
набухает, что сопровождается нарушением носового дыхания.
В слизистой оболочке передненижней части носовой перегородки имеется
участок с поверхностно развитой сетью кровеносных сосудов. Этот участок
называется кровоточивой зоной, так как часто является местом носовых
кровотечений.
Кровоснабжение носа осуществляется ветвями наружной и внутренней
челюстных артерий.
Нервы носовой полости чувствительные, секреторные и обонятельные.
Обонятельные нервные волокна проходят через подслизистый слой и через
ситовидную пластинку идут к обонятельной луковице. Обонятельный
корковый анализатор заложен в височной доле мозга.
Носовая полость имеет ряд придаточных пазух. Все они парные. Это
верхнечелюстная (гайморова), лобная, основная и клетки решетчатого
лабиринта. Все пазухи в норме содержат воздух. Стенки их выстланы тонкой
слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки
носа.
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха находится в теле верхнечелюстной
кости и является самой большой. С носовой полостью верхнечелюстная
пазуха сообщается узким каналом, который открывается в средний носовой
ход.
У новорожденных верхнечелюстные пазухи находятся в зачаточном
состоянии и достигают полного развития к концу прорезывания постоянных
зубов.
Лобная пазуха расположена в лобной кости. Сообщение ее с полостью носа
происходит через лобно-носовой канал, который открывается в передней
части среднего носового хода. Развитие лобных пазух, которые отсутствуют
у детей, происходит постепенно и заканчивается к 25 годам. У некоторых
лиц пазухи могут отсутствовать.
Рис. 8. Схема взаимоотношения придаточных пазух носа.
а — пнд спереди; б — вид сбоку. 1 — верхнечелюстная (гайморова) пазуха;
2 --лобная пазуха; 3 —клетки решетчатого лабиринта; 4 — основная пазуха.
Решетчатый лабиринт состоит из нескольких весьма различных по величине
и форме воздухоносных клеток, которые ограничены сверху ситовидной
пластинкой решетчатой кости от передней челюстной ямки. Посредством
тонкой пластинки он отделен от глазницы, а кзади клетки доходит до
передней стенки основной пазухи.
Основная пазуха находится в теле основной кости и проецируется над
хоанами и сводом носоглотки. Костной перегородкой она делится на две
части, каждая из которых сообщается через выводное отверстие с левой и
правой половиной носа. Это отверстие довольно широкое, но прикрыто
задними клетками решетчатого лабиринта, из-за чего труднодоступно для
зондирования. Открывается устье основной пазухи в верхний носовой ход.
Развитие основных пазух полностью заканчивается к 12 годам жизни (рис. 8).
Физиология носа и его придаточных пазух. Через нос в нормальных
условиях проходит весь вдыхаемый и выдыхаемый воздух. Носовая полость
выполняет дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную функции.
Для голосообразования основное значение имеет дыхательная и
резонаторная функции.
Длительное нарушение носового дыхания вызывает ряд хронических
заболеваний внутренних органов, способствует развитию фарингитов,
ларингитов и трахеобронхитов.
19
Полость носа и ее придаточные пазухи, в норме содержащие воздух, служат
неподвижными резонаторами для голоса, усиливают его звук и дают ему
определенный тембр и звучность. Полость носа остается открытой со
стороны глотки при
2*произнесении носовых согласных м и н и некоторых гласных. Если во
время фонации нос не отделен от носоглотки нёбной занавеской, то звуки
получают носовой оттенок, т. е. развивается открытая гнусавость. Если нос
заложен (острый ринит, полипы носа, искривление носовой перегородки,
гипертрофический ринит и пр.), голос приобретает глухой оттенок —
закрытая гнусавость.
Итак, голосовой аппарат человека представляет собой сложную систему,
действием которой и определяется звукообразование.
В голосообразовании принимают участие легкие, бронхи, трахея, гортань и
совокупность резонаторов, к которым относятся глотка, ротовая полость, нос
и его придаточные пазухи.
Все функции голосового аппарата находятся в непосредственной
зависимости между собой и подчинены регулирующему влиянию коры
головного мозга.
Рекомендуемая литература
1.
Грачева М. С. Морфология и функциональное значение нервного
аппарата гортани. М., 1956.
2.
Нейман Л. В. Анатомия, физиология и патология органов слуха и
речи. М., 1977.
3.
Преображенский Б. С. и др. Болезни уха, носа и горла. М., 1968.
4.
Тарасов Д. И. и др. Скорая и неотложная помощь в
оториноларингологии. М., 1977.
5.
Фельдман А. И., Вульфсон С. И. Болезни уха и верхних дыхательных
путей в детском возрасте. М., 1957.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА В
ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Функциональные нарушения голоса. С первых дней жизни голос ребенка
приобретает эмоциональную окраску — это плач, когда он плохо себя
чувствует, ощущает боль, голод и т. п. С 3—6 месяцев наступает период
гуления, т. е. дети начинают произносить звуковые сочетания. К 9 месяцам и
несколько позже появляются первые слова. В этот период голос своей
эмоциональной окраской помогает ребенку выражать желания..
У детей младшего дошкольного возраста часто наблюдаются небольшие
уплотнения на свободном крае голосовых складок — «узелки крикунов». В
основе данного заболевания лежат голосовое перенапряжение и длительная
травматизация голосовых складок. Предрасполагающим моментом для
появления «узелков крикунов» могут быть острые воспаления верхних
дыхательных путей и коревой ларингит, а также и то, что многие дети в этом
возрасте подолгу кричат. Крик в грудном возрасте, выражающий
недовольство, сопровождается твердой атакой, в результате происходит
перенапряжение голосовых складок.
При появлении у дошкольника охриплости, продолжающейся несколько
дней, необходимо ограничить голосовую нагрузку и исключить все
невротизирующие и травмирующие ребенка факторы, стараться, чтобы дети
меньше раздражались, плакали. В более старшем возрасте в этот период
нельзя петь и читать вслух.
В начальной стадии болезни эти меры чаще всего помогают. При большей
длительности заболевания необходимо лечение у врача-оториноларинголога.
Проводить занятия с логопедом не рекомендуется, так как в этом возрасте
они не будут иметь желаемого результата.
В детском саду дети начинают петь, что чрезвычайно благотворно
действует на формирование личности ребенка, а также на его
эмоциональную сферу. Они быстро запоминают мелодию, любят петь.
Музыкальные занятия способствуют гармоничному развитию ребенка. У
маленьких детей голосовой аппарат и голосовая мышца еще не полностью
сформированы, слабо развиты дыхательный аппарат и резонаторная
функция. Музыкальные работники и преподаватели пения должны знать о
возрастных особенностях детского голоса и учитывать их.
Одним из часто встречающихся нарушений голоса дошкольников является
дисфония, при которой голос становится слабым, быстро истощаемым,
иногда хриплым. Часто у детей это является результатом пения недетского
репертуара в несвойственном ребенку диапазоне.
Известно, что голосовая мышца формируется к 10—12 годам, так как к
этому времени, кроме перстне-черпаловидных мышц, включаются и
голосовые (с 14- 15 лет). В детских садах необходимо строго следить за
голосовой нагрузкой, не следует перегружать выступлениями, а самое
главное — не форсировать голос ребенка.
Обладающие музыкальными
способностями дети,
имеющие в
предмутацнонном
периоде
правильные
навыки
певческого
голосообразования, при спокойно протекающей мутации могут продолжать
петь, но обязательно под наблюдением врачафониатра и соблюдая
определенные правила гигиены голоса.
Голос мальчиков в период мутации. К 13—14 годам под влиянием
усиленной деятельности эндокринных желез начинается бурный рост
организма, а также период полового созревания. В большинстве случаев этот
процесс протекает неравномерно.
Главный голосообразующий орган — гортань в период мутации
увеличивается в поперечном и продольном направлениях. Голосовые складки
также увеличиваются по длине в полторадва раза, вследствие чего голос
может опускаться на октаву.
В предмутационном периоде мальчики трудно справляются с верхними
звуками своего диапазона, появляется усталость, однако как разговорный,
так и певческий голос еще сохраняет свое детское звучание.
Мутация наступает постепенно. На протяжении этого времени в голосе
мальчиков происходит много характерных изменений. Так, например, в 7 8
лет он чисто детский, регистр его фальцетный. Уже к 9—10 годам с ростом
голосовой мышцы к фальцетному регистру примешивается микстовый.
В период остро протекающей мутации, во время наиболее бурного роста
всего организма некоторые дети жалуются на часто срывающийся при
обычном разговоре голос. Отмечается резкое утомление голоса, частые
срывы, неожиданные переходы от низких звуков к высоким.
В этих случаях особенно необходим щадящий режим. Наблюдение врачафониатра за мальчиками в период мутации необходимо. Фонопедические
упражнения при остро протекающей мутации проводить не рекомендуется.
Необходимы покой, ограничение голосовой нагрузки. К концу периода
мутации все эти изменения исчезают и устанавливается нормальный
мужской голос.
Голос девочек в период мутации. У девочек мутация проходит незаметно,
мутационные изменения голоса не резко выражены. Девочки в этот период
времени больше утомляются, жалуются на неприятные ощущения. В таких
случаях необходимо обратиться к врачу-фониатру. Однако в большинстве
случаев мутация у девочек протекает спокойно.
Длительность смены голоса у девочек, так же как и у мальчиков, очень
индивидуальна. Рекомендовать какие-либо фонопедические упражнения не
следует, систематическое диспансерное наблюдение у врача-фониатра
является основным в этот период для детей.
Органические нарушения голоса. Заболевания гортани — папилломатоз и
рубцовый стеноз — отрицательно влияют на формирование и развитие
голоса ребенка и его речь. Многократные хирургические вмешательства,
общая астенизация, ношение трахеотомической трубки, длительное
пребывание в больнице отражаются на формировании личности ребенка.
Папилломатозом гортани чаще всего болеют дети в возрасте 2—4 лет, т. е. в
период формирования речи. У них из-за перенесенных операций, нарушения
дыхания через естественные пути, отсутствия голоса, возможна задержка
интеллектуального развития, наблюдаются и явления аномалии характера. В
более позднем возрасте (6—8 лет) риск задержки интеллектуального
развития значительно меньше.
Однако у тех и у других в силу заболевания и трудности нормального
общения наблюдаются отклонения в поведении. Как правило, эти дети
сторонятся своих сверстников, на вопросы учителей отвечают письменно, не
участвуют в общественной жизни. Для них характерны соматическая
ослабленность, быстрая истощаемость, сниженная память, рассеянность. В
школе наблюдается плохая работоспособность, они хуже запоминают и
усваивают лексико-грамматические структуры, слабее в усвоении
математики. Наряду с замкнутостью у этих детей может наблюдаться
повышенная возбудимость, явления моторной расторможенности и
плаксивость. Длительность и тяжесть заболеваний гортани накладывают
отпечаток и на формирование эмоционально-волевой сферы, которая
нормализуется только после завершения хирургического лечения,
восстановления дыхательной функции, проведения коррекции голоса и
возвращения этих детей в коллектив здоровых сверстников.
Дети, перенесшие несколько хирургических вмешательств, часто
протекающих с осложнениями, при длительном (до 3 лет) ношении
трахеотомической трубки ослаблены и физически. Они неуравновешенны,
раздражительны, капризны. Установить контакт с ними трудно, к занятиям
по
восстановлению
голоса
они
относятся
безразлично
или
формально.Приступая к занятиям по восстановлению голоса, логопеду
рекомендуется заниматься несколько раз в день (в условиях стационара), но
не более 8—10 минут подряд. При амбулаторных занятиях детям родители
должны помогать выполнять необходимые упражнения. Упражнения в
домашних условиях должны проводиться по нескольку раз в день с учетом
физических возможностей ребенка.
Дети с лучшими результатами хирургического лечения (меньше операций,
срок канюленосительства короче) менее травмированы отсутствием голоса. Они добродушны, но недисциплинированны. Несмотря на неустойчивое
внимание, они усваивают логопедические упражнения, на занятиях активны.
Однако встречаются дети и без значительных отклонений в эмоциональнопсихической сфере. Они контактны, дисциплинированны, критически
относятся к своему заболеванию, быстро и хорошо усваивают упражнения
для восстановления голоса. Следует отметить, что, кроме индивидуальноврожденных
особенностей
нервно-психической
сферы
ребенка,
доминирующее значение имеют факторы, связанные с формой и течением
болезни.
При органическом заболевании гортани при длительном ношении
трахеотомической трубки у детей может образоваться фарингеальный голос
(так называемая «квакающая» речь), так как на большой срок выключаются
естественные дыхательные пути, вдох и выдох идут через трубку, в
ротоглоточную область выдыхаемая струя воздуха не попадает.
Фарингеальный голос образуется при смыкании мягкого нёба с задней
стенкой глотки и артикуляции. Подсвязочное и внутриротовое давление не
создается, а без него не может быть голоса и звуков речи. Дети, владеющие
фарингеальным голосом, нуждаются в логопедических занятиях как в
предоперационном, так и в послеоперационном периоде. У этих детей часто
наблюдается сложная дислалия: ламбдацизм, сигматизм шипящих и
свистящих, ротацизм.
Характер дыхания у детей с органическими заболеваниями гортани
отличается рядом особенностей, связанных с основным заболеванием:
дыхание поверхностное, ключичное, почти полностью отсутствует
диафрагмальное. Наблюдается укорочение вдоха и выдоха, что является
основой нарушения фонационного дыхания.
При органических заболеваниях гортани наблюдаются два вида голосового
нарушения — афония и дисфония.
Афония—полное отсутствие голоса. Доступно общение только шепотом
различной степени четкости. Голос отсутствует при плаче и кашле.
Дисфония — нарушение высоты, силы и тембра голоса различной степени
выраженности. Изменения голоса находятся в прямой зависимости от
функций голосовых складок и координации дыхательного аппарата с
ротоносоглоточным резонатором. Тембр голоса ребенка зависит также от его
физического и эмоционального состояния.
Встречаются дети (и подростки), владеющие ложносвязочиым голосом,
который образуется при отсутствии голосовых складок или их значительных
патологических
изменениях.
При
этом
вестибулярные
складки
компенсаторно осуществляют роль голосовых складок. При фонации,
сближаясь, они издают хриплый, монотонный звук, прикрывая голосовые
складки.
МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННО-ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПО
РАЗВИТИЮ ГОЛОСА И РЕЧИ У ДЕТЕЙ С ОРГАНИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОРТАНИ
Несмотря на сложность работы по развитию голоса и речи с детьми,
перенесшими операции на гортани, в раннем возрасте (до 5 лет), результаты
логопедических занятий дают положительный эффект благодаря большим
компенсаторным возможностям детского организма. Занятия с детьми,
перенесшими тяжелые хирургические вмешательства на гортани в раннем
возрасте, осложнены общей астенизацией ребенка и часто непониманием
предъявляемых ему во время занятий требований. Поэтому занятия должны
быть доступны, целенаправленны и просты. Чтобы дети не уставали,
количество упражнений должно быть минимально.
Целесообразно чередовать логопедические и фонопедические упражнения с
игрой.
Перед началом работы по восстановлению голоса необходимо собрать
анамнестические сведения о ребенке, а также провести психологопедагогическое и логопедическое обследование. Это поможет логопеду
лучше представить картину развития ребенка, найти пути и средства,
наиболее
рациональные
для
восстановления
голоса.
Начинать
восстановление голоса следует с психотерапии, которая предполагает
индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста,
особенностей личности, течения заболевания, характера нарушения голоса и
речи. Это способствует перевоспитанию личности ребенка, стимулирует его
на преодоление трудностей, а также помогает сознательно активно
включиться в процесс восстановления голоса. Психотерапия с данными
детьми проводится в форме бесед, при этом устанавливается личный и
рабочий контакт.
Занятия следует начинать сразу, как только ребенку вставляют
трахеотомическую трубку, т. е. после операции, когда трахеотомическая
трубка обеспечивает ему жизненное дыхание. Афония появляется сразу, в
ранний-послеоперационный период. На 12—15-й день после хирургического
вмешательства можно рекомендовать логопедические занятия для
предупреждения спонтанного появления фарингеального голоса, так как в
дальнейшем он может тормозить нормализацию голосовой функции.Цель
логопедических занятий на начальном этапе — коррекция дыхания,
улучшение артикуляции. Учитывая большую астенизацию детей, а также
отсутствие голоса, необходимость постоянного ношения трахеотомической
трубки, занятия начинаются с упражнений по коррекции дыхания и
активизации мышц гортани. Наиболее доступным и не вызывающим
затруднений является упражнение «дутье в губную гармошку». Дуть в
губную гармошку следует спокойно, на одной ноте, делая вдох и выдох. Во
время упражнений ребенок пальцем левой руки должен слегка прикрывать
трахеотомическую трубку. Продолжительность этого упражнения вначале 15
секунд. Проделывать его необходимо 10-12 раз в день, с интервалом не менее
20 минут. Время проведения упражнения постепенно увеличивается до 0,5
минуты по 10 15 раз в день.
Одновременно рекомендуется проводить артикуляционные упражнения (на
шепоте). Это необходимо для коррекции дефектных или отсутствующих
звуков
речи.
Артикуляционные
упражнения
логопед
должен
дифференцировать.
Основное внимание в начальный период необходимо обратить на занятия и
лечебной физкультурой. Комплекс упражнений дан на с. 105.
В дальнейшем при длительном ношении Т-образной резиновой трубки
дыхательные и артикуляционные упражнения усложняются. Логопед вводит
в них сочетания артикуляционных движений с произнесением гласных,
согласных, слогов на выдохе, но беззвучно. Продолжительный выдох
формируется с помощью комплекса лечебной физкультуры. В этот комплекс
входят также упражнения с сочетанием дыхательных движений и
произнесением звуков и слогов на выдохе. Эти упражнения укрепляют
ребенка физически, повышают его работоспособность.
В постдеканюляционный период (начальный этап), во время которого
проверяется стойкость восстановленного просвета гортани, дыхание
осуществляется через стому, а при заклеивании стомы пластырем через
естественные пути (нос и рот). При систематическом заклеивании стомы
пластырем можно начинать упражнения для вызывания звука голоса. На
этом этапе к дыхательной гимнастике и лечебной физкультуре уже
добавляются голосовые упражнения. Время проведения гимнастики
удлиняется, дыхательные упражнения сочетаются со звучной фонацией.
У детей занятия лечебной физукультурой дают более эффективные
результаты. Это объясняется тем, что в детском возрасте нервная система
наиболее
пластична,
поэтому
быстрее
образуются
новые
условнорефлекторные связи, патологические рефлексы угасают, в результате
восстанавливается
нервная
регуляция
процессов
дыхания.Цель
физкультурных занятий определяется общим состоянием ребенка,
особенностями его заболевания. Основные задачи занятий — воспитание
навыков правильного дыхания, борьба с дыхательной недостаточностью,
развитие подвижности грудной клетки, увеличение жизненной емкости
легких.
Наиболее ответственные занятия наступают после окончательного
пластического закрытия ларингостомы (восстановительный этап). К ним
приступают на 15—20-й день после операции. В этот период коррекционной
работы занятия являются завершающими — до полного восстановления
дыхания и голосообразования.
Известно, что звуки речи делятся по своему звучанию и механизму
образования на две группы — гласные и согласные. Гласные имеют тоновую
природу, согласные — шумовую. В соответствии с этим в организме
имеются два типа возбудителей звуков.
Первый тип — тоновый возбудитель звуковых колебаний — имеет
определенную высоту, силу и тембр. Эту роль выполняет голосовая щель, где
возникает голос, который потом в результате резонанса в глоточной и
ротовой полостях меняет свой тембр, превращаясь в тот или иной гласный
звук.
Второй тип — шумовой возбудитель. Шумы возникают вследствие прорыва
или прохождения струи воздуха через препятствия, суженные отверстия или
щели артикуляционного аппарата. Эти шумы классифицируются как
согласный звук.
Энергию для появления звуковых колебаний всегда несет дыхание, которое
в зависимости от того, какой звук формируется, должно быть подано в
нужном количестве и под необходимым давлением. Каждый согласный звук
требует своего характера работы артикуляционного аппарата и одновременно
точно координированного посыла дыхания. При формировании гласных
звуков его возбудитель не меняется — это всегда голосовая щель.
Однако, как показали исследования, голосовая щель при произнесении
разных гласных работает неодинаково. Вместе с ней неодинаково и дыхание.
Возникнув на уровне голосовой щели, звук, имеющий индифферентный
характер, поступает потом в глоточную и ротовую полости, где принимает
форму соответствующего гласного.
В системе управления дыхательной функцией заложены механизмы,
способные осуществлять всю быстроту смены давлений и нужных для
каждого звука порций дыхания. Как показали рентгенокинематографические
исследования Н. И. Жинкина, таким автоматическим устройством,
регулирующим давление, является гладкая мускулатура бронхиального
дерева, а также диафрагма.
Автоматизм, который вырабатывается между подачей дыхания, работой
гортани и артикуляционных органов при произнесении звуков речи,
устанавливается с детства. Это саморегулирующая система работы
артикуляционных органов и голосовой щели, с одной стороны, и дыхания —
с другой.
На начальном этапе логопедических занятий необходимо сочетать
артикуляционные упражнения с дыхательными. Начинать рекомендуется с
простейших артикуляционных упражнений:
1.
движения губ: вытягивание вперед «трубочкой», складывание
кружочком, растягивание в стороны, укрепление при беззвучном
произнесении звука п;
2.
движения языка: высовывание, повороты его вправо-влево,
облизывание кончиком верхней и нижней губы, «щелканье»;
3.
движения челюсти: открывание и закрывание рта, опускание нижней
челюсти, имитация жевания;
4.
движения мягкого нёба: глотание капель воды, покашливание,
подобие рвотного движения;
5.
движения гортани и голосовых складок: кашлевые движения,
«мычание» и др.;
6.
упражнения для развития четкой, координированной работы всех
частей артикуляционного аппарата с одновременной тренировкой дыхания:
произнесение медленно двух гласных на одном выдохе: а—э, произнесение
трех гласных на одном выдохе: а — э — о, произнесение четырех гласных на
одном выдохе: а—э—о—у (в начальном периоде произносится шепотом) .
Большое значение имеет увеличение подвижности мягкого нёба, развитие
движения нижней челюсти. Параллельно проводится дыхательная
гимнастика, усложняются упражнения. Рекомендуется заниматься лечебной
физкультурой под руководством врача или методиста (с. 105). Однако ряд
упражнений выполняется вместе с логопедом: дутье в губную гармошку, на
вату, надувание резиновых игрушек, длительное произнесение следующих
звуков:
§ гласные: у, а—у, у—о, у—а;
§ фрикативные глухие в сочетании с гласными: ф, уф, ус, уш;
§ звонкие фрикативные согласные изолированно и в сочетании с
гласными: в, ув, уз, з, оз, уж и т. д.;
§ глухие взрывные согласные в сочетании с гласными в прямых слогах: пу,
ту, ку, по, ко и т. д.;
§ звонкие взрывные согласные в сочетании с гласными в прямых слогах:
бу, ду, гу, во, до, го.
Восстановительный этап логопедических занятий можно представить
состоящим из трех взаимосвязанных разделов: вызывание звука голоса,
закрепление полученного голоса и автоматизация процесса голосоведения.
Вызывание голоса (первый раздел коррекционной работы) — сложный и
длительный процесс. Звук голоса рекомендуется вызывать с произнесения
звука ж, затем сочетать с гласными у, о, а в прямых и обратных слогах, с
закрытым ртом, коротко, медленно. Звук должен получаться без напряжения
на низких нотах.
Звук м наиболее простой с аиатомо-физиологической точки зрения (по
участию языка, губ, нёбной занавески). Незначительное напряжение
голосовых складок создает облегченный режим их работы, что особенно
важно в условиях оперированной гортани. Для ребенка при произнесении
этого звука большую роль играют тактильно-вибрационные ощущения.
Для увеличения силы голоса, его звонкости и диапазона звучания к
полученному звуку м присоединяется гласный звук у, т. е. на выдохе
произносится прямой слог му.
При произнесении гласных импеданс меньше, чем при произнесении
согласных. При произнесении гласного звука у образуется значительный
импеданс ротоглоточного резонатора, что повышает активность голосовых
складок. Малая же активность голосовых складок при произнесении звука м
помогает создать наиболее благоприятный режим для их работы при
вызывании звука голосом. При многократном повторении звука м и
возможности его длительного произнесения слог му не затрудняет ребенка.
При произнесении звука у гортань занимает наиболее низкое положение,
наилучшее для того, чтобы голосовые складки работали с меньшими
затратами энергии и наибольшим акустическим эффектом. Гласный звук у
лабиализованный, отличается от а, о выдыхаемой струей воздуха. При его
произнесении струя воздуха узкая, сильная, холодная, увеличивает
тактильно-вибрационные ощущения и силу голоса. При многократном
повторении слога му голос усиливается. После того как слог му не вызывает
затруднений, можно переходить к обратному слогу ум, а затем закрытому
мум.
Вслед за слогами с гласным звуком у произносятся слоги со звуком о. При
этом создаются благоприятные анатомо-физиологические условия: импеданс
ротоглоточного резонатора большой, голосовые складки активны, сила
голоса значительна. Гортань занимает низкое положение. Гласный звук о
лабиализованный. При его произнесении мягкое нёбо с маленьким язычком
приподнимается, что способствует усилению звука.
При произнесении звука а ротовой резонатор увеличивается, глоточная
трубка сокращается до минимального объема, надгортанник отходит назад и
почти прижимается к задней стенке глотки, мягкое нёбо поднято, закрывает
проход в носоглотку и нос, голосовые складки сомкнуты, вибрируют, но не
напряжены в связи с наименьшим импедансом. При восстановлении голоса
этот звук труден, что объясняется отсутствием лабиализации, минимальными
тактильно-вибрационными ощущениями, высоким положением гортани.
Логопеды должны опасаться того, чтобы дети при произнесении этого звука
усиливали голос, так как это приводит к напряжению фонационных мышц и
грубому гортанному звучанию.
Гласный звук и акустически слабый. При его произнесении язык поднят
всей массой, напряжен, ротовое отверстие сужено, голосовая щель
расширена, подскладочное давление воздуха и амплитуда колебаний
голосовых складок увеличиваются. При его произнесении за счет
наибольшего импеданса создается значительное напряжение языка, губ,
мышц шеи, гортани, что весьма затрудняет его произнесение у детей с
заболеваниями гортани.
Вызывание и закрепление голоса в прямых и обратных слогах со звуком м
проходит под контролем слухового, зрительного и двигательного
анализаторов ребенка, при его активном желании восстановить голос.
Постепенно в процессе логопедических занятий обучающийся контролирует
звучание голоса без напряжения мышц шеи, что является необходимым
условием правильного голосоведения.
У детей с органическими заболеваниями гортани не всегда удается
вызывать голос на первых занятиях. Полученное первое голосовое звучание
характеризуется своеобразным тембром— голос грубый, хриплый,
напряженный. Качество полученного голоса находится в прямой
зависимости от полноценности функций голосовых складок, тяжести и
длительности заболевания гортани, психологической подготовки ребенка, его
веры в возможность восстановления голоса.
Вторым разделом коррекционных занятий является закрепление
полученного голоса. Задача этого периода — введение полученного голоса в
слоги, слова, фразы, развитие высоты, силы, тембра, модуляций голоса и
мелодико-интонационной стороны речи.
Вся система логопедических занятий построена на дидактическом принципе
постепенного перехода от легких упражнений к более трудным в
зависимости от возраста ребенка, состояния и развития его речевой и
голосовой функций, а также индивидуальных особенностей личности.
Закрепление голоса начинается с произнесения слогов, включающих все
гласные звуки и взрывные согласные к, т, п, а также фрикативные согласные
ф, с, ш, х.
С анатомо-физиологической точки зрения взрывные глухие к, т, п, являются
наиболее простыми. По участию голоса и шума звуки к, т, п глухие, звук п
простой, удобный из группы взрывных согласных. Он образуется при
минимальном участии языка, поднятом мягком нёбе, разомкнутых голосовых
складках, суженной глоточной трубке. Ребенок произносит звук п в звуковом
сочетании с гласными у, а, в прямых и обратных слогах. При произнесении
взрывных согласных т, к язык более активен, увеличивается напряжение
спинки языка. Модуляции глоточной трубки незначительны, что усиливает
мощность звуков. Звуки т и. к соединяются с гласными в прямых и обратных
слогах:
§ ка, ко, ку; ака, око, уку; та, то, ту; ата, ото, уту; па, по, пу; апа, опо, упу;
§ ка — капкан, кабан, канава, казак, качели, капуста, капитан;
§ ко — кот, ком, кость, костюм, колбаса, коробка;
§ ку — куча, кулек, кулак, кузов, куртка, кувшин;
§ та — там, табун, тачка, тахта, танец, тачанка;
§ то — топка, топор, токарь, тополь, товарищ;
§ ту — тут, туча, тупик, тундра, турист;
§ па — папа, пар, палка, палец, парад, паутина;
§ по — пояс, подол, порог, полоса, попугай;
§ пу — пух, пурга, пуля, пулемет, пуговица.
Работу с фрикативными согласными ф, с, ш, х рекомендуется начинать со
звука ф как наиболее простого из этой группы звуков. По способу
образования звук ф щелевой, по месту образования губно-зубной. Мягкое
нёбо поднято и прижато к задней стенке глотки. Звук ф усиливается в
результате трения воздуха о края щели. По участию голоса звук глухой.
Рекомендуется произнесение звука с гласным у, который увеличивает его
сонорность.
Звук с по способу образования щелевой, по месту образования
переднеязычно-зубной. Мягкое нёбо поднято, голосовые складки раскрыты.
По участию голоса глухой.
По способу образования звук ш щелевой, по месту образования
переднеязычный. Мягкое нёбо поднято, голосовые складки разомкнуты. По
участию голоса глухой. Звук ш соединяется с гласными в слогах.
Звук х по способу образования щелевой, по месту образования
задненёбный. Мягкое нёбо поднято. По участию голоса глухой.
Как только ребенок овладеет произнесением всех перечисленных согласных
в сочетании с гласными, рекомендуется переходить к произнесению слов.
Сначала включаются односложные слова, потом двусложные с открытыми и
закрытыми слогами и т. д. Для тренировки голоса предлагается также и
прием наращивания слогов, например: «му, муха» и дальше:
§ му — мус, мул, муза, мука, муха, муфта, мушка, мусор, музыка;
§ мо — мол, моль, мох, морж, мост, мозг, морс, молва, мороз, мотив,
молот, молния, мойка, монтаж, молоко, молоток, молодой, мочалка,
мостовая, молотилка.
Последовательность постановки звонких согласных отличается от
постановки глухих согласных. Работа начинается с фрикативных звонких
согласных в, з, ж, так как они произносятся более длительно, чем взрывные.
При длительном произнесении согласных создаются лучшие условия для
определения голосового компонента. Сонорные и фрикативные согласные
мощнее взрывных. Вначале ребенок тактильно ощущает произнесенные
логопедом звуки в, з, д, прикладывая свою руку к его гортани. Потом он сам
протяжно произносит их, контролируя при этом свое голосовое звучание.
Получив изолированное звучание звонких согласных, рекомендуется их
произносить в сочетании с гласными:
§ ву, во, ва, ви; уву, ово, ава, иви;
§ зу, зо, за, зи; узу, озо, аза, изи;
§ жу, жо, жа, жи; ужу, ожо, ажа, ижи, эжэ;
§ во — волк, ворс, вода, волна, вождь, воздух, возчик, вокзал, вопрос,
водник, водный, ворона, водовоз, водолаз, водопад, военный;
§ жу — жук, жучка, жучок, журнал;
§ жо — жом, жох, желоб;
§ жа — жар, жара, жаба, жало, жарко, жатва, жажда, жадный, жалость;
§ за, зо, зу; аза, озо, узу;
§ за — заря, закат, забор, загар, забава, задача;
§ зо — зов, зонт, зола, золото, золушка;
§ зу — зуб, зубр, зубило.
Затем можно перейти к взрывным звонким согласным б, д, г. Взрывные
согласные произносятся мгновенно коротко. Часто обучающемуся найти
правильное голосовое звучание взрывных согласных труднее, чем
фрикативных.
Далее рекомендуется произнесение б, д, г с гласными:
§ ба, бо, бу; аба, обо, убу;
§ да, до, ду; ада, одо, уду;
§ га, го, гу; ага, ого, угу;
§ ба — баба, баня, базар, багор, башмак, барашек, бакалея;
§ бо — бор, бок, бой, болото, ботинки, болонка;
§ бу — булка, буран, бубен, букварь, бутылка;
§ да —дар, дача, дамба;
§ до — добро, доска, дорога;
§ ду —дуб, дупло, дума, духота, дубрава;
§ га — газ, гам, гарь, галка, гайка, газель, гарпун, гармонь, газон, газета,
гадюка;
§ гу — гусь, губа, губка, гудок, гусак, гусар;
§ го — год, гол, гонг, гость, гора, горло, голод, гонец, город, горох, голень,
голубь, голова, голос;
§ ги — гид, гимн, гипс, гиря, гильза, гитара.
Все эти упражнения чередуются с работой по укреплению силы, высоты и
тембра голоса. Логопед должен стремиться, чтобы у ребенка был ровный,
спокойный, громкий и звонкий голос. Учить его говорить громко, по не
крикливо необходимо на простейших упражнениях: вначале произносить при
средней громкости два гласных звука: а — у, затем два сочетания: ау—уа,
уо—су, оа—ао, уи—иу. Как только ребенок овладеет произнесением
отдельных слов, словосочетаний, следует переходить к фразе из трех слов.
Для тренировок предлагаются следующиепредложения (логопед может их
предложить детям во время занятий и для самостоятельных тренировок):
Хлеб из белой муки. Муха влетела в окно. В саду играет музыка. Под
деревом мох. Мост через реку. В мороз молоко замерзло. Сверкнула молния.
Толя взял молоток. Мочалка лежит в тазу. Перед вокзалом мостовая. Из
крана течет вода. Серый волк зубами щелк. Из волны вышел водолаз. Воздух
чист и прозрачен. Петин папа военный. Ворона сидит на дереве. Гусь громко
гогочет. Губка плавает в ванне. Наш гость рассказал про новый город. На
грядке растет горох. Голубь сел на окно. Выключи газ. Галка клюет кусочек
хлеба. Зеленый газон в саду. Газета лежит на столе. У Коли в руке тяжелая
гиря. Папина гитара висит на стене. Жук ползет по траве. Таня читает
журнал. Желудь упал с дуба. Летом было жарко. Жатва прошла успешно. Как
твоя фамилия? У машины ярко светит фара. Первокласснику купили форму.
В парке бьет фонтан. Мне подарили футляр для очков. Футбол — моя
любимая игра. Фуражка и фуфайка лежали на табуретке. Свиное сало
полезно. Положи сахар в чай и возьми сушки. Петя взял санки. Вишневый
сок налит в стакан. В небе парил сокол. Возьми сухарь с маком. Меховая
шапка теплая. Шар улетел высоко в небо. Шофер вышел из машины. Шоссе
поворачивало вправо. На улице слышался шум. Когда болит зуб — это не
шутка. Я нашел зонт. «Золушка» — моя любимая сказка. Во дворе стояла
снежная баба. Надень башлык! У Саши болит бок. Бутылка молока и булка
— хороший завтрак. Дорога уходила вдаль. Пароход плывет по реке. Мы
уходим в поход. Тополиный пух покрыл землю. Дети разучивали новый
танец. Надвинулась серая туча.
Как только ребенок сможет общаться восстановленным голосом в быту,
следует переходить к вокальным упражнениям, которые являются
своеобразной гимнастикой голосового аппарата. Их следует начинать с пения
без слов. Мелодия должна быть эмоционально окрашена. Это могут быть
«Елочка», «Пусть всегда будет солнце» (для детей старше 8 лет).
Одновременно с вокальными упражнениями рекомендуется чтение
стихотворений, а также небольших речевых сценок, диалогов, пересказы
фильма или спектакля, которые, как и другой речевой материал,
подбираются в соответствии с возрастом и интеллектом ребенка. Долго
останавливаться на стихотворных текстах не рекомендуется, так как ребенок
должен уметь общаться голосом в любой ситуации, разговаривая со
знакомыми и незнакомыми людьми, на уроках в школе, на улице, дома.
Восстановление голоса после удаления доброкачественных опухолей. К
числу доброкачественных опухолей, не часто встречающихся в детском
возрасте, относятся фибромы и полипы голосовых складок. После
хирургического лечения (удаления фибромы или полипа) голосовых складок
у детей появляется дисфония. Восстановление голоса в послеоперационном
периоде осложняется тем, что у ребенка закрепляется патологический
процесс голосообразования, и, дети, имеющие фиброму голосовой складки,
фонируют вестибулярными складками (так называемый ложносвязочный
голос). Это придает голосу хриплый, гортанный звук. Поэтому в
послеоперационном периоде по рекомендации врача следует приступать к
коррекции голоса. Это «дутье в губную гармошку», упражнения для
активизации голосовых складок и произнесение гласных звуков у, о; а, э, а
также сочетаний: у—о, о—у, у—а, а—у, у—э, э—у; ай—яй, ой—ей, уй—юй.
Эти упражнения повторяются не более трех раз подряд, так как голосовой
аппарат ребенка быстро утомляется. Рекомендуется следующий режим
занятий: 15 минут работы, затем отдых 5—10 минут, снова занятие 10 минут,
отдых 5—10 минут и т. д. Много упражнений давать не следует, лучше
убедиться в том, что ребенок правильно выполняет 3—5 упражнений и
регулярно самостоятельно повторяет их дома.
В занятия следует включать курс дыхательной гимнастики, а при появлении
звучного голоса приступать к вокальным упражнениям для развития силы,
высоты голоса и улучшения мелодико-интонационной стороны речи.
Рекомендуемая литература
1.
Детский голос. Экспериментальные исследования/Ред. В. Н. Шацкая.
М„ 1970.
2.
Ермолаев В. Г. и др. Руководство по фониатрии. М., 1970, с. 134—
154.
3.
Ермолаев В. Г. Голос.— БМЭ. 2-е изд., т. 7, 1958, с. 966—978.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ПАРЕЗАХ И ПАРАЛИЧАХ
ГОРТАНИ, ХРОНИЧЕСКИХ ЛАРИНГИТАХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЯХ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ПАРЕЗАХ И ПАРАЛИЧАХ
ГОРТАНИ
Периферические парезы и параличи гортани развиваются вследствие
нарушения ее иннервации при поражениях нижнего гортанного или
возвратного нерва. Причины поражения возвратного нерва могут быть
разными, прежде всего травматические. Возвратный нерв имеет тесный
контакт с органами грудной клетки: аортой, пищеводом, крупными
бронхами, трахеей, легкими, лимфатическими железами, средостением. При
заболевании этих органов нерв может быть сдавлен опухолью, отеком,
гематомой, рубцовой тканью, дивертикулом. Иногда при операциях бронхов,
легких, сердца, пищевода, щитовидной железы происходит непосредственная
травматизация возвратного нерва, и наступает парез или паралич. Причиной
парезов и параличей гортани могут быть и инфекционные болезни. Чаще
всего это осложнения после гриппа или острого респираторного заболевания,
а также и ряда инфекционных заболеваний (дифтерия, тиф и т. п.).
Помимо указанных причин нарушения двигательной, а вследствие этого,
как правило, и голосообразующей функции гортани, встречаются параличи
невыясненного происхождения, так называемые идиопатические.
Наряду с применяемыми медикаментозными и физиотерапевтическими
методами лечения в последние годы все шире применяется фонопедия как
метод физиологичный, дающий хорошие результаты при восстановлении
голоса.
Восстановительное обучение необходимо начинать в ранние сроки с
момента заболевания. Это обеспечивает лучший прогноз, предупреждает
фиксацию патологического голосоведения.
Какова же картина нарушения при паралитических состояниях гортани?
Чаще парез или паралич бывает односторонним, но встречаются и
двусторонние поражения. Иногда паралич одной половины гортани
сочетается с парезом другой. Положение голосовой складки на пораженной
стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и
занимать среднее положение между указанными (парамедиальное). При
срединном положении голосовых складок больше страдает дыхание, а чем
дальше складка отведена в сторону, тем значительнее страдает голос, хотя
такая прямая зависимость наблюдается не всегда. Иногда наступает
истончение, атрофия, провисание голосовой складки, и тогда даже при
срединном ее стоянии голос страдает весьма значительно.
Функция
гортани
характеризуется
полной
или
значительной
неподвижностью пораженной половины гортани, несмыканием голосовых
складок, асинхронностью их колебательных движений с уменьшенной
амплитудой, укороченной длительностью фонации. Голос при парезах и
параличах страдает различно — от легкой охриплости до полной афонии.
Однако всегда наблюдаются сильное голосовое утомление, поперхивание,
ощущение инородного тела в глотке, рефлекторный кашель, затрудненное
дыхание.
Глоттограммы лиц с парезами и параличами гортани имеют Сложную
форму, отсутствует периодичность, фазы колебательных движений
голосовых складок иногда совсем не определяются.
Все эти явления вытекают из характера патологии гортани. Слизистая ее
оболочка
снабжена
специфическими
нервными
приборами,
сконцентрированными в определенных участках, которые названы
«рефлексогенными зонами». Выделяются три рефлексогенные зоны гортани,
две из них находятся на пути вдыхаемого воздуха, одна — выдыхаемого.
Последняя обеспечивает фонаторную функцию гортани. «Рецепторы
«рефлексогенных зон» гортани, воспринимая адекватные раздражители,
включают рефлекторные механизмы установки голосовых связок при
фонации, регуляции дыхания и защиты дыхательных путей и в то же время
обеспечивают функциональное единство этого органа, сигнализируя в
центральную нервную систему о функциональном состоянии гортани в
целом» (СНОСКА: Грачева М. С. Морфология и функциональное значение
нервного аппарата гортани. М., 1956, с. 38).
Таким образом, поражение возвратного нерва проявляется в двигательном
нарушении функции гортани, а также в ряде других расстройств, поскольку
этот нерв имеет и чувствительные веточки. Наступает не только паралич
мышц, расширяющих голосовую щель, но и реакция тканей в ответ на
отсутствие сигналов от органа в нервную систему. Происходит
дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования.
Восстановительное обучение должно привести в координацию расстроенную
функцию гортани в целом.
Важным моментом в процессе восстановительного обучения и в
результатах его является время начала занятий с момента заболевания. В
современной литературе имеются данные о том, что у лиц с давностью
заболевания до полугода восстанавливаются двигательная и вибраторная
функции, а при более длительном сроке заболевания голос восстанавливается
за счет компенсаторных возможностей гортани.
Однако опыт логопедической работы показывает, что начинать заниматься
восстановлением голоса следует как можно раньше, не дожидаясь
спонтанного восстановления двигательной функции гортани и предупреждая
таким образом фиксацию навыка патологического голосоведения.
Предлагаемый курс состоит из четырех этапов:
1.
рациональной психотерапии;
2.
коррекции физиологического и фонационного дыхания;
3.
тренировки кинестезий и координации голосового аппарата
фонопедическими упражнениями;
4.
автоматизации правильной фонации вокальными упражнениями.
В коррекционно-педагогическом процессе (фонопедии) в значительной
мере необходима рациональная психотерапия. Независимо от степени
нарушения голоса люди тяжело переживают свой дефект. Можно выделить
несколько причин, влияющих на остроту этих переживаний. Одна из них —
особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой отмечается
более подавленное настроение, неверие ни в лечение, ни в возможность
своего участия в преодолении дефекта. Внимание их постоянно приковано к
качеству звучания голоса.
Второй причиной является неправильная оценка своего состояния. Это
ошибочно связано с понятием «паралич» как явлением необратимым и
вызывающим тяжелые последствия.
Третьим психогенным фактором можно выделить длительность голосового
расстройства и многократность лечения, не давшего значительного
улучшения. В этом случае перед началом восстановительного обучения нет
веры в его успех, а руководит только потребность поисков лечения.
Наконец, одна из главных причин — это роль голоса в трудовой
деятельности человека. От нее зависит проявление невротических реакций у
лиц голосовых и речевых профессий, когда самые небольшие дефекты голоса
являются психотравмирующими, так как создают угрозу профессиональной
непригодности.
Перед началом занятий по восстановлению голоса для установления
контакта, взаимопонимания нужно выяснить, какая из вышеперечисленных
причин является определяющей в настроении обучающегося. Это позволит
правильно выбрать тактику поведения, приемы убеждения, которые могут
быть очень разнообразны. При первой беседе следует объяснить сущность
нарушения голоса, познакомить в доступной форме с механизмом
голосообразования и вкратце изложить пути восстановительной работы.
Обучающегося необходимо убедить в обратимости нарушения голоса,
вселить бодрость, надежду на успех восстановления и одновременно
поставить перед ним условие активного его включения в восстановительный
процесс, одно только механическое выполнение упражнений не может дать
хороших результатов. Занятия должны быть сознательными. Перед заданием
каждого нового упражнения следует объяснить не только, что и как
выполнять, но и зачем. Психотерапевтическая направленность должна
осуществляться на протяжении всего обучения.
Прогноз восстановления должен быть реалистическим, т. е. заранее следует
предупредить обучающегося, что ограничение подвижности гортани
останется, восстановленный голос не всегда по тембру будет достигать
нормы. Но обязательно увеличится его громкость, звучность, исчезнет
утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.
После психотерапевтической подготовки начинается постановка дыхания.
У лиц, с периферическими параличами или парезами нижнего гортанного
нерва резко ограничена двигательная функция гортани. Правильная фонация
невозможна из-за отсутствия смыкания голосовых складок и снижения
функции голосовой складки на пораженной стороне. Одновременно с
фонацией страдает и дыхание не только фонационное, но и физиологическое.
Особенно это выражено при медиальной позиции пораженной половины
гортани. Такая патология не дает возможности для полного восстановления
двигательной функции парализованной половины гортани. При
восстановлении голоса необходимо выбирать такие функциональные
тренировки голосового аппарата, которые включают ее компенсаторные
возможности.
Усилия должны быть направлены на то, чтобы максимально увеличить
подвижность здоровой половины гортани, а на пораженной стороне хотя бы
частично восстановить двигательную функцию голосовой складки.
Необходима также нормализация физиологического и фонационного
дыхания. Осуществление этой задачи вызовет смыкание голосовых складок
за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю
линию и сближения с пораженкой половиной. В этом случае при
организованном дыхании и даже частичном колебании «больной» голосовой
складки голос восстановится или значительно улучшится. Одновременно с
фонопедией обучающиеся должны приступить к занятиям лечебной
физкультурой под руководством врача или методиста.
Восстановительное обучение проводится но описанным выше этапам.
Однако каждый этап только определяет, что является основным для данного
периода восстановления. Постоянно в ходе фонопедии тренировка навыков
правильного физиологического дыхания сочетается с нормализацией
фонационного дыхания и активизацией двигательной функции гортани,
поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены.
Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку». Оно
преследует двоякую цель: удлинение выдоха, необходимого для правильного
голосоведения, и массаж гортани вдыхаемой и выдыхаемой воздушной
струей. Этим приемом достигается увеличение подвижности здоровой
половины гортани и некоторой подвижности парализованной, т. е. под
действием воздушной струи происходит стимуляция мышц гортани,
участвующих в фонации. Для выполнения этого упражнения рекомендуется
сесть на стул, прислониться к спинке, корпус выпрямить, ноги согнуть,
ступни прижать к полу. В таком положении дуть в губную гармошку,
поднеся ее вплотную к губам. Дуть медленно, протяжно, вдувая и выдувая
воздух на одной ноте. Физически здоровым людям тренировку можно
начинать с 45—60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в
течение двух недель до 2 минут. Первую неделю упражнение по 45—60
секунд следует проводить 8—10 раз в день, в дальнейшем их число может
быть доведено до 15. Максимальная нагрузка — 15 раз в день по 2 минуты.
На первых порах дутье в гармошку иногда может вызывать головокружение.
В таком случае рекомендуется сократить продолжительность дутья до 15—
20 секунд за прием. Следует отметить, что продолжительность каждого
вдоха и выдоха в губную гармошку в начале занятий значительно укорочена
даже тогда, когда упражнение совершенно не затрудняет. Плавность,
длительность вдоха и выдоха достигаются постепенно с овладеванием
навыками правильного дыхания. Дутью в губную гармошку отводится
значительная роль в функциональных тренировках голосового аппарата.
Одновременно с этим упражнением обучающимся предлагается комплекс
дыхательных упражнений, проводить которые следует до конца
восстановления.
Комплекс А. Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:
1.
вдох и выдох через нос;
2.
вдох через нос, выдох через рот;
3.
вдох через рот, выдох через нос;
4.
вдох и выдох через левую половину носа, затем через правую
(попеременно);
5.
вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно) ;
6.
вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилением в конце;
7.
вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;
8.
вдох через нос, выдох через нос толчками (диафрагмальиый).
Через 7—10 дней с начала дыхательных упражнений включаются
упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних
мышц гортани. Такой интервал лучше соблюдать для того, чтобы на раннем
этапе
восстановления
не
перегружать
занятий
упражнениями.
Последовательное включение тренировок позволяет обучающимся
полностью овладеть раннее предложенными заданиями. Упражнения
выполняются сидя.
Комплекс Б.
1.
Исходное положение — руки в замок на затылке. Отклонение головы
назад с сопротивлением рук;
2.
исходное положение — сжатые в кулак кисти подпирают
подбородок. Наклоны головы вперед с сопротивлением рук;
3.
исходное положение — ладони к ушам. Наклоны головы в стороны с
сопротивлением рук;
4.
движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжимание
челюстей;
5.
надувание щек;
6.
доставание кончиком языка мягкого нёба;
7.
поднимание мягкого нёба при зевке.
Оба эти комплекса не представляют трудностей. Их можно сразу
рекомендовать для самостоятельных тренировок дома 6 раз в течение дня, по
4—5 раз каждое упражнение.
В единичных случаях лицам с сопутствующими соматическими
заболеваниями (гипертоническая болезнь, стенокардия) эти комплексы
упражнений могут быть трудны. Тогда предлагается меньшая нагрузка.
Комплекс упражнений А можно рекомендовать проводить 2 раза в день, по
2—3 раза каждое упражнение за прием. Комплекс Б, активизирующий
мышцы гортани, включать только через 18—20 дней после начала занятий с
такими же ограничениями в количестве и продолжительности. В течение
недели после начала занятий нагрузку можно довести до обычной.
Все упражнения этого этапа восстановительных занятий — дутье в губную
гармошку и оба дыхательно-гимнастических комплекса — подготавливают
голосовой аппарат к фонации. В результате тренировок исчезает
рефлекторный кашель, пропадает ощущение инородного тела в горле,
значительно удлиняется речевой выдох. Работу над речевым дыханием и
упражнение «дутье в губную гармошку» рекомендуется продолжать до конца
восстановительного обучения.
При стробоскопическом исследовании (проводимом врачом) на этом этапе
занятий отмечается появление слабых колебательных движений края
голосовой складки на пораженной стороне. В этом случае фонация уже
подготовлена, и можно переходить к следующему этапу — голосовым
упражнениям. Используются звонкие согласные звуки и сочетания их с
гласными. Известно, что различие звонких и глухих согласных создается
работой голосовых складок. При произнесении глухих согласных звуков
голосовая щель раскрыта, а весь артикуляционный аппарат напряжен,
особенно язык.
При произнесении звонких согласных голосовые складки сомкнуты, а
артикуляционный аппарат по сравнению с произнесением глухих звуков
более расслаблен. Звонкие согласные и гласные звуки воздействуют на
работу голосового аппарата посредством импеданса. Импеданс — это
противодавление в надставной трубке, возникающее за счет разных объемов
полостей и сужений в ротоглоточном канале, это установление
взаимосвязанной системы колебаний резонаторов и голосовых складок.
В виду того, что анатомическое строение голосового аппарата
индивидуально, то импеданс тоже различен.
Однако определенные звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие.
При правильном нахождении этого важнейшего акустического механизма в
работе голосового аппарата появляется возможность при малых затратах
мышечной энергии голосовых складок достичь хорошего акустического
эффекта.
Упражнения начинают с произнесения звука м.
Упражнение 2. Выбор этого звука для самой первой попытки вызвать звук
объясняется не простотой его артикуляции. Для этого контингента сложность
артикуляции не имеет значения, так как эта сторона речи у них не страдает.
Это вызвано тем, что звук м имеет самую лучшую физиологическую основу
для выработки правильной фонации, а именно она отличается
незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот,
слаба. Это звук большого импеданса. Кроме того, при его произнесении,
опуская корень языка и направляя звук так, чтобы он «ударился» в какуюлибо точку по средней линии твердого нёба, легко достигается именуемая в
фониатрической практике подача звука в «маску». В этой позиции увеличен
объем ротового резонатора, а звук, ударяясь о твердое нёбо, вызывает
резонацию вышележащих полостей. Импеданс и резонаторные явления
активизируют работу голосового аппарата.
Предлагается произносить м кратко при спокойном положении гортани,
направляя звук в «маску». Добиться сразу не только длительного, но
достаточно звучного произнесения звука м затруднительно, так как часто при
поражении нижнего гортанного нерва наблюдается афония. Иногда это
упражнение приходится выполнять около двух недель и только тогда удается
получить звучные прорывы голоса. По мере тренировок длительность
фонации увеличивается, и голос становится более ясным, громким.
Как только обучающийся без затруднений начинает выполнять это
упражнение, осуществляется переход к произнесению открытых слогов.
После длительного м слитно с ним произносится кратко звук а при резком
опускании нижней челюсти: ма, затем проводятся упражнения со всеми
гласными звуками.
Упражнение 3: ма, мо, му, мэ, мы. Гласные звуки добавляются в следующей
последовательности: а, о, у, э, ы, т. е. по мере увеличения импеданса. Из
шести русских гласных а наименьшего импеданса, ы наибольшего. Звук а
считается самым простым звуком. При его образовании расширяется объем
ротовой полости, он является самым громким гласным, не требует плотного
смыкания голосовых складок, поэтому для лиц с патологией голосового
аппарата фонация его более доступна. При фонации ы наблюдается наиболее
плотное смыкание голосовых складок. В процессе тренировки достигается
нормальная фонация всех сочетаний.
Постепенно длительность звучания гласных звуков увеличивается,
становится полноценной: ма, мо, му, мэ, мы.
Однако предпочтение в длительности отдается звуку м, который
произносится более длительно, чем главный.
После закрепления кинестезий голосоведения аналогичные упражнения
проводятся со всеми звонкими согласными звуками.
Следующим моментом в ходе фонопедических занятий является
произнесение пар слогов.
Упражнение 4.
ма-ма
ма-мо
ма-му
ма-мэ
ма-мы
нанананана-
-на
-но
-ну
-нэ
-ны
ла-ла
ла-ло
ла-лу
ла-лэ
ла-лы
вававава
ва
-ва
-во
-ву
-вэ
-вы
ба-ба
ба-бо
ба-бу
ба-бэ
ба-бы
да-да
да-до
да-ду
да-дэ
да-ды
за-за
за-зо
за-зу
за-зэ
за-зы
жажажажа
жа-
-жа
-жб
-ку
-же
-жй
Произносятся слоги с ударением на втором слоге при плавности и
слитности произнесения, затем два и три слога при перемещении ударений.
По достижении громкого полноценного звучания вышеприведенных
упражнений можно начинать тренировку сочетаний гласных звуков с j.
Звук j произносится с незначительным шумом, голосовые складки
колеблются. Очень большой импеданс этого звука оказывает
активизирующее влияние на смыкание голосовых складок. Сочетание его с
гласными звуками, произносимыми на твердой атаке, является хорошей
тренировкой звучной фонации. В упражнении гласный звук должен звучать
коротко, а j — длительно.
Упражнение 6. ай—яй уй—юй ой—ёй эй—ей.
Предпосылкой для установления правильного фонационного дыхания
служит нормализация физиологического дыхания на первом этапе
восстановительного обучения. Однако в дальнейшем, после получения
звучного голоса, необходимо тренировать правильное сочетание дыхания с
голосообразованием, т. е. выработку правильных дыхательных кинестезий в
момент фонации.
Для этой цели после образования полноценного звучания голоса следует
переходить к длительному произнесению гласных звуков и их сочетаний по
два, три, четыре и пять па одном выдохе.
Упражнение 7.
а
ао
аУ
аэ
аы
аоу
аоэ
о
оа
оу
оэ
оы
оау
оаэ
У
уа
УО
уэ
уы
уао
уаэ
э
эа
эо
эу
эы
эао
эау
ы
ыа
ыо
ыу
ыэ
ыао
ыау
аоы
аоуэ
аоуы
аоуэы
оаы
оауэ
оауы
оауэы
уаы
уаоэ
уаоы
уаоэы
эаы
эаоу
эаоы
эаоуы
ыаэ
ыаоу
ыаоэ
ыаоуэ
Звуковые и слоговые сочетания произносятся сначала отраженно за
логопедом, с «голоса», затем спонтанно. Данный этап занятий можно считать
законченным, если задания выполняются легко, без напряжения, нет жалоб
на голосовую утомляемость, а голос достаточно громкий и звучный.
По завершении работы над звуковыми и слоговыми упражнениями
начинается закрепление навыка правильного голосоведения в словах. Для
этого подбираются слова, начинающиеся с прямых ударных слогов: ма, мо,
му, мэ, мы. При произнесении этих слов легко включается верхний резонатор
и закрепляются наилучшие условия голосоведения.
Упражнение 8.
мама моль мука
манка море муха
маг
мост мудро
магма
молот
мазь
молча
мак
мопс
маковый мокнуть
май
можно
майский мода
магия
модно
магний
мойщик
майка
модуль
маклер
молвить
манго
море
мания
морфий
набело
новость
навзничь нож
наволочка ноль
навык
норма
наглость норов
наглухо нос
наглый
нота
мел
мель
мельница
мудрый
муж
музыка
мужество
мумия
мусор
муфта
мутный
мучить
мускул
муза
мул
нудный
нутрия
нюхать
нюнить
мыло
мылить
мыть
мелко
мебель
мебельщик
медик
медь
мера
мелочь
месяц
место
метод
метр
метко
небо
невод
нега
негде
недоросль
недра
неженка
мыс
мыши
мыза
мысль
мыслить
мыкать
мыто
мытарь
мызгать
мышца
мыльница
нива
низ
ниппель
нитка
нищий
нимфа
нимб
наголо
надвое
наземь
наискось
накипь
накрепко
наледь
лава
лавка
лавр
лаг
лагерь
лад
ладно
лаз
лай
лак
лакомый
лал
лама
лампа
лапа
ночка
ноша
норд
ножницы
новшество
ноздри
ноги
лоб
лобзик
лов
лог
лодка
логика
логово
лодырь
ложа
ложка
лозунг
локон
локоть
лом
лоно
нельма
немец
немощь
ненависть
нерв
нерпа
неслух
луб
лебедь
луг
лев
лужа
левый
луза
легче
лук
леди
лунка
ледник
лунь
леечка
лупа
лимфа
луч
лезвие
луковица лезть
лунный лейка
лупленый лекарь
лучник лексика
лузгать лектор
луковка лемех
низка
нижний
ливень
ливер
ливневый
лига
лидер
лик
лилия
линза
линия
линь
липа
лира
лист
личность
Далее можно приступать к фразовой речи. Первоначально это вопросоответная речь. Логопед задает вопросы из повседневной жизни, например:
«Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода?» и т. д. Ответы на подобные
вопросы не отвлекают своим содержанием от контроля за голосоведением,
однако требуют большего внимания к своей речи, нежели при произнесении
звуковых сочетаний и отдельных слогов. С началом тренировок в вопросоответной речи осуществляется постепенный переход на правильное
голосоведение в быту.
В этот же период предлагается чтение хорошо знакомых стихотворений
(«Бородино», «Парус», «Смерть поэта» М. Ю. Лермонтова; отрывки из
«Евгения Онегина» А. С. Пушкина и др.). Потом берутся для тренировки
любые малознакомые стихотворения и отрывки прозы по выбору логопеда
или самого ученика. Здесь уже речевой материал подбирается не по
фонетическому или лексическому признаку, а с учетом интересов и вкусов
обучающихся, эмоционального воздействия текста. Работа над текстами
занимает не более 10—14 дней.
Обширный речевой материал, длительная работа с ним необходимы лишь
при очень затяжных расстройствах голоса. В этих случаях патологический
навык голосоведения стойко закрепляется, и для образования новых связей
даже при наличии возможности правильного голосоведения необходима
длительная и кропотливая работа над текстами и спонтанной речью. Иначе
упражнения произносятся звучным, громким голосом, а в спонтанной речи,
когда самоконтроль снижается, появляется охриплость.
Для данной группы обучающихся особое значение имеет последний этап
восстановительных занятий — вокальные упражнения. Помимо их основной
задачи — расширения диапазона голоса, увеличения звучности, они
позволяют автоматизировать восстановленную голосовую функцию в более
короткие сроки.
Диапазон вокальных упражнений — одна, полторы октавы, малой или
первой,— зависит от высоты голоса больного.
Оцениваются результаты обучения по качеству восстановленного голоса,
хотя двигательная функция гортани также улучшается.
Восстановленным считается громкий звучный голос при правильном
речевом дыхании и отсутствии жалоб на различные неприятные ощущения в
горле. Врач при непрямой ларингоскопии отмечает смыкание голосовых
складок
за
счет
компенсации
здоровой
половины
гортани.
Ларингостробоскопия констатирует появление колебательных движений
голосовой складки па пораженной стороне, исчезновение асинхронности
колебательных движений правой и левой голосовых складок, увеличение
длительности фонации.
Глоттография после фонопедических занятий выявляет равномерные
колебания голосовых складок с четко выраженными фазами, где фазы
максимального раскрытия голосовых складок почти равны фазам их
контакта.
Анализ отдаленных результатов фонопедии подтверждает стойкую
реабилитацию голосовой функции. Эффективность восстановления
находится в прямой зависимости от времени начала занятий с момента
заболевания. К восстановительным занятиям необходимо приступать в
ранние сроки в комплексе с другими видами лечения. Своевременно начатые
функциональные тренировки при соблюдении этапов занятий и строгой
дозировке нагрузок активнее мобилизуют компенсаторные возможности
гортани,
предупреждают
образование
патологического
рефлекса
голосоведения и развитие невротических реакций.
Для иллюстрации приводим выписку из логопедической карты.
Больной С. 3. И., 67 лет, обратился в логопедическое отделение 27/VII—71
г. с диагнозом паралич левой половины гортани неясной этиологии.
При обращении жаловался на отсутствие голоса, ощущение инородного
тела в горле, затрудненное дыхание. С окружающими общался тихим
шепотом, который утомлял больного. Голос у больного пропал внезапно.
В 27 лет у больного пропадал голос, но через 1,5—2 месяца восстановился
после амбулаторного лечения у отоляринголога. Больному объяснили, что
заболевание спровоцировано работой в сильно загрязненном помещении.
В 47 лет перенес резекцию желудка по поводу прободной язвы.
Наследственность не отягощена.
После всестороннего обследования, исключающего паталогию внутренних
органов, приступил к занятиям по восстановлению голоса.
Больной контактен, уравновешен, внешне спокоен. Он верит в
восстановление, надеется на успех, однако отсутствие голоса крайне его
угнетает и, по его словам, дома в одиночестве часто плачет.
Ларингостробоскопическое
исследование
26/IX—71
г.:
полная
неподвижность левой половины гортани в медиальной позиции. Голосовые
складки ровные, обычного цвета. Правая половина гортани подвижна, но при
фонации голосовые складки не смыкаются за счет дугообразной вогнутости
правой. Колебательные движения голосовых складок не определяются из-за
большого просвета между ними (3—5 мм), и электронная лампа не
зажигается.
Диагноз: паралич левой половины и внутренних мышц гортани.
С 29/IX—71 по 22/X—71 г. пациент занимался дыхательными
упражнениями и упражнениями для активизации внутренних и наружных
мышц гортани, а также выполнял упражнение «дутье в губную гармошку»,
начиная с 0,5 мин за прием по 8— 10 раз в день. Постепенно
продолжительность дутья увеличили до 1,5 мин за прием по 12 раз в день.
11/Х—71 г. было рекомендовано упражнение — длительное произнесение
звука м. Первоначально звучных прорывов голоса не образовывалось, но по
мере тренировок появился низкий хриплый звук. Постепенно голос при
произнесении сонанта обретал силу и звучность. Далее были предложены
слоговые упражнения: ма, мо, му, мэ, мы. В спонтанной шепотной речи
начали прорываться грубые низкие звуки. Больной больше не жаловался на
ощущение инородного тела в горле, меньше стал утомляться при разговоре.
8/XII—71 г. приведено динамическое ларингостробоскопическое
наблюдение. Относительно первичного исследования положительным
признаком явилось кратковременное зажигание лампы, но малая
длительность фонации не позволяла определить характер колебательных
движений голосовых складок.
24/1—72 г. было проведено глоттографическое исследование. На
глоттограмме не выявилось периодичности кривой, фазы колебаний
голосовых складок практически не определились.
Больной продолжал занятия, комплекс фонопедических упражнений
выполнял правильно, голос постепенно улучшался.
Ларингостробоскопия 12/11—72 г.: при фонации правая голосовая складка
почти полностью смыкается с левой. Колебательные движения голосовых
складок синхронные, с хорошей амплитудой справа и несколько меньше
слева. Некоторая атоничность их выражается в «парусном» движении.
Колебательные движения левой голосовой складки по всей длине.
Длительность фонации несколько укорочена.
Больной в быту перешел на громкий звучный голос. 26/II—72 г. приступил
к вокальным упражнениям, которые проводились в диапазоне октавы в
течение двух недель.
По окончании восстановительных занятий голос стал громкий, звучный, по
тембру (со слов больного и его близких) не отличался от голоса до болезни.
Проведенное глоттографическое исследование выявило равномерные
колебания голосовых складок, но фаза их максимального раскрытия
несколько превышала фазу контакта, что подтвердило положительный
результат коррекционно-логопедических занятий.
Выписка из логопедической карты больного с функциональными
нарушениями голоса.
Больной П-к, 1938 г. р., инженер. Обратился 7/XII—72 г. с диагнозом
направившего учреждения: гипокинетическая дисфония.
Со слов больного, в течение трех лет голос хриплый, временами пропадает
совсем. Лечился без эффекта. При поступлении голос охриплый, по словам
больного «чужой», сильная утомляемость при речевой нагрузке, ощущение
першения, инородного тела в горле. Больной испытывает глубокое
беспокойство по поводу дефекта голоса, не верит в восстановление.
При общении контактен, свою обеспокоенность старается скрыть, к
логопедическим занятиям относится настороженно, скептически.
При лариностробоскопии 11 /XII—72 г. отмечено: голосовые складки
бледные, ровные, неполное их смыкание в задней комиссуре. Колебательные
движения голосовых складок синхронные с малой амплитудой. Длительность
фонации укорочена.
Глотографическое исследование выявило медленное закрытие голосовых
складок фаза их контакта существенно меньше фазы максимального
раскрытия.
Сила эмоциональных переживаний больного не соответствовала степени
функциональных расстройств голосового аппарата, поэтому он был
направлен на консультацию к психиатру. Заключение психиатра:
астенические реакции, назначено лечение.
На первых занятиях по восстановлению голоса большое внимание
уделялось убеждающим беседам. Настроение больного улучшилось,
тревожные мысли его покинули. Правильно выполнял фонопедические
упражнения по принятой методике. В течение двух месяцев голос полностью
восстановился, субъективных жалоб нет.
Ларингостробоскопия 16/II—73 г.: подвижность обеих половин гортани
нормальная, голосовые складки смыкаются при фонации. Колебательные
движения их синхронные с хорошей амплитудой. Длительность фонации
удовлетворительная.
Данные глотографии после завершения восстановления голоса: фазы
раскрытия голосовых складок и закрытия раны. Фазы максимального
раскрытия и контакта тоже практически равны, т. е. функция голосовых
складок нормальная.
Больной прослежен в течение последующих пяти лет. Жалоб нет, свободно
выполняет большую голосовую нагрузку.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛАРИНГИТАХ
Ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани, одно из самых
распространенных заболеваний. Трудно встретить человека, который бы не
переболел ларингитом. Острое воспаление гортани может встречаться как
самостоятельное заболевание при сильном переохлаждении, вдыхании едких
паров, запыленного воздуха. Однако чаще ларингит наблюдается при остром
катаре верхних дыхательных путей, гриппе, кори, скарлатине, коклюше.
Голос становится хриплым, грубым, иногда наступает афония. После
надлежащего лечения через 7—10 дней наступает выздоровление, голос
восстанавливается. Ниже пойдет речь о голосовосстановительном обучении
при хронических процессах в гортани. В подавляющем большинстве случаев
они развиваются из острых воспалений. Реже хронический ларингит
возникает самостоятельно. Как правило, им заболевают люди, которые
страдают хроническим насморком, тонзиллитом, фарингитом, бронхитом,
постоянно подвергают гортань действию химически загрязненного воздуха,
употребляют раздражающую пищу, алкоголь, курение.
Несколько особое место занимают профессиональные ларингиты,
встречающиеся у лиц речевых профессий — педагогов, лекторов, актеров и
других специальностей, связанных с повышенной голосовой нагрузкой,
перенапряжением и утомлением голосового аппарата.
При хронических ларингитах слизистая оболочка гортани серо-красного
цвета, местами утолщена, особенно по краям голосовых складок. Слизистая
оболочка вестибулярных складок отечная, припухшая, часто прикрывает
голосовые складки, затрудняя фонацию. Иногда на голосовых складках
образуются отечные утолщения слизистой оболочки, расположенные друг
против друга, — узелки певцов.
При хронических воспалительных процессах гортани могут наступать
изменения тонуса ее внутренних мышц. Поражение нервно-мышечного
аппарата начинается, как правило, особенно у лиц голосовых профессий, с
повышения мышечного тонуса как компенсации развивающейся слабости
мышц. В этой стадии заболевания голос практически не страдает и за
фонопедической помощью люди обычно не обращаются.
В зависимости от степени воспалительных изменений и нарушения нервномышечного аппарата гортани различают три формы хронических
ларингитов:
компенсированные,
субкомпенсированные
и
декомпенсированные. При компенсированной форме голосовые складки
смыкаются нормально, свободный край их ровный, тонус не нарушен.
Отмечается только гиперемия (покраснение) и сухость голосовых складок.
Расстройства голоса при этой форме обычно не наблюдается.
Субкомпенсированная форма ларингита характеризуется значительной
сухостью и гиперемией голосовых складок, вязкой слизью на них. При
фонации нет плотного смыкания голосовых складок, амплитуда их
колебаний мала, продолжительность фонации заметно снижена. При
голосовой нагрузке появляется утомление, начинает страдать голос, но его
изменения еще непостоянны.
При декомпенсированном хроническом ларингите голосовые складки резко
гиперемированы, серо-красного цвета, как бы «лакированные». Свободный
край их утолщен, неровный. Во время фонации при изменении амплитуды
колебаний и снижении длительности фонации остается овальная щель.
Нарушение голоса выражено значительно. Голос сиплый или резко
охриплый, лишен силы, звучности, модуляций. После голосовой нагрузки
жалобы на большую утомляемость, желание откашляться, ощущение
першения, царапания, боль, чаще к вечеру. Нарушение голоса приобретает
стойкий характер. Для лиц голосовых профессий встает прямая угроза
профессиональной
непригодности.
Глоттографическое
исследование
выявляет неоднородность колебаний голосовых складок с дополнительными
зубцами в фазах, а фазы контакта значительно меньше фаз максимального
раскрытия голосовых складок.
Люди, страдающие различными формами хронического ларингита,
подлежат диспансерному наблюдению оториноларинголога. Помимо
медикаментозного, физиотерапевтического лечения в задачу диспансерного
наблюдения входит выявление голосовой недостаточности и своевременное
направление к логопеду.
Лица, страдающие хроническими ларингитами, являются трудным
контингентом для восстановления голоса. Это можно объяснить целым
рядом причин. Хроническое течение ларингита с обострениями процесса
требует медикаментозного и физиотерапевтического лечения; стихание
воспалительных явлений обычно сопровождается улучшением голоса, что
как бы отвлекает от потребности его постановки в сторону только одного
лечения. И поэтому оториноларингологи направляют к логопеду тогда, когда
изменения голоса стали значительны, стойки, а подчас и необратимы. Вторая
причина — недостаточно серьезное отношение больного к своему
заболеванию. Если, как отмечалось выше, парезы и параличи гортани
настораживают людей, угнетают их, то хронические ларингиты, как
показывает практика, не вызывают опасений. Происходит недооценка
заболевания— хронического, плохо поддающегося лечению. Все,
страдающие хроническими ларингитами, должны быть направлены к
логопеду независимо от степени голосовой недостаточности. Правильная
постановка голоса снимает напряжение с голосового аппарата, улучшает
лимфои кровообращение в воспаленных тканях, организует фонационное
дыхание. А при изменениях нервно-мышечного аппарата гортани постановка
голоса приспосабливает его к голосовой нагрузке. В начальных же стадиях
заболевания без изменения голоса логопедическая помощь является
профилактической мерой, предупреждающей нарушение тонуса голосовых
складок.
Логопедическая работа с лицами, страдающими хроническими
ларингитами, начинается с разъяснительной беседы. В предыдущем разделе
выделен первый этап занятий как рациональная психотерапия, главная задача
которой была успокоить обучающегося, вселить бодрость и уверенность в
восстановлении голоса. Помимо этого, данной группе следует объяснить, что
при несоблюдении гигиенических мер, при нарушении регулярности лечения
и постановки голоса хронический процесс угрожает утяжелением.
Необходимо отказаться от курения, алкоголя и острой, раздражающей пищи.
В период занятий желательно соблюдать охранительный голосовой режим, т.
е. уменьшить по возможности голосовую нагрузку, не форсировать голос и
избегать эмоционального перенапряжения. Не следует говорить шепотом, так
как при этом возникает большое напряжение мышц голосового аппарата.
После разъяснительной беседы занятия с логопедом начинаются с работы
по коррекции дыхания. В отличие от лиц с паралитическими состояниями
гортани, которые явно ощущают недостаточность дыхания, люди,
страдающие хроническими ларингитами, дефектов своего дыхания не
замечают. Его нарушение проявляется в момент фонации и расценивается
ими как дефект голоса. Дыхание в акте фонации отличается от дыхания в
состоянии покоя. Диафрагмальный его тип считается самым глубоким и
сильным. Подача голоса невозможна без участия диафрагмы. Одна из
первоочередных задач — выработка дыхательной опоры, сознательного
замедления выдоха. Особенностью дыхательной опоры является то, что при
этом принимают участие одновременно и вдыхательные и выдыхательные
мышцы, являющиеся антагонистами. Дозированное напряжение и тех и
других мышц обеспечивает правильную опору и не приводит к повреждению
голосового аппарата. Полнота звучания голоса зависит от явления опоры.
Дыхательную опору следует считать неправильной, если это состояние
сопровождается ощущением перенапряжения мышц. Давно известно, что
форсированное дыхание вызывает прилив крови к голосовому аппарату, его
угомление, а недобор дыхания ведет к ослаблению мышечного аппарата,
снижению качества голоса. Таким образом, нахождение опоры является
важным моментом при восстановлении голоса. Все обучающиеся до начала
занятий с логопедом направляются в кабинет лечебной физкультуры. Однако
работа над дыханием этим не может ограничиться. Организация
фонационного
дыхания,
нахождение
опоры
осуществляется
на
логопедических занятиях. Начинается это с выполнения диафрагмального
дыхания лежа с озвученным выдохом. Обучающемуся предлагается лечь на
кушетку, расслабиться, положить одну руку на грудь, другую на живот для
контроля за движением мышц грудной клетки. На вдох передняя стенка
живота поднимается, грудная клетка должна быть максимально неподвижна.
Выдох замедленный с произнесением глухих согласных звуков с, ш для лиц,
имеющих грубое нарушение голоса. Передняя стенка живота постепенно
втягивается. При постановке голоса без выраженной дисфонии
рекомендуется произносить на выдохе звонкий двугубный в. После того как
обучающийся усвоит это упражнение в положении лежа, его следует
выполнять сидя и стоя. В этих двух последних положениях труднее
контролировать грудную клетку, поэтому и рекомендуется начинать
упражнение лежа. Такие тренировки проводятся в дальнейшем
самостоятельно не менее двух раз в день, утром и вечером,
продолжительностью 1—2 минуты. Если обучающемуся позволяют условия,
количество тренировок можно довести до 5—6 раз в день.
Для снятия парестезий при хроническом ларингите нужно проводить легкий
массаж шеи в области наружной поверхности гортани. Начинать его следует
с области корня языка большим и указательным пальцем круговыми
движениями спускаясь вниз. Продолжительность массажа 2—3 минуты,
проводить его следует 3—4 раза в день.
При хроническом ларингите отмечается постоянное желание откашляться,
ощущение першения, обусловленное нарушением секреторной деятельности
слизистой оболочки. При длительных хронических процессах покашливание
приобретает стойкий, упорный характер. Для борьбы с ним можно
предложить беззвучное произнесение звука ы. Звук имитируется при
закрытом рте с неплотно сжатыми зубами. При этом в глотке ощущается
небольшое напряжение. Повторять прием нужно три раза подряд. В течение
дня к нему можно прибегать по потребности до 10—12 раз.
Семь — девять дней продолжаются массаж и занятия лечебной
физкультурой, направленные на установление дыхательной опоры. После
этого можно переходить к голосовым упражнениям.
Принципы постановки голоса, проведения голосовых упражнений те же,
что на с. 41—45.
Самостоятельные тренировки обучающиеся должны проводить дробно, ни в
коем случае не перенапрягая голосовой аппарат. Поскольку при хронических
ларингитах афония встречается редко, то подготовка к смыканию голосовых
складок и произнесению первого полнозвучного м идет значительно быстрее.
С произнесением громкого, звучного м в занятия вводятся последующие
упражнения.
Трудность восстановления голоса у лиц этой группы состоит в том, что при
малейших простудах, общем утомлении возникают обострения процесса, в
период которых проводить занятия запрещается. Поэтому восстановление,
особенно на первых порах, идет как бы волнообразно: то голос заметно
улучшается и исчезают все неприятные субъективные ощущения, тоопять
наступает ухудшение. Только упорная, систематическая работа по
постановке голоса может привести к желаемым результатам.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГОЛОСА
Наиболее
распространенные
нарушения
голоса
связаны
с
функциональными заболеваниями голосового аппарата, т. е. когда не
наблюдается анатомических его изменений или грубых нарушений
двигательной
функции.Функциональные
заболевания
чрезвычайно
многообразны, и лечение их представляет до сего времени значительные
трудности в связи со сложностью этиологии и патогенеза. Среди них особое
место занимает фонастения — нарушение голоса, которое не всегда
сопровождается видимыми объективными изменениями в гортани. Она
наблюдается чаще всего у лиц голосовых и речевых профессий, развивается в
процессе их трудовой деятельности вследствие постоянного голосового
напряжения и плохой постановки голоса. Иногда фонастения возникает от
общего переутомления и ослабления организма, а также может развиться
после психических травм, различных эмоциональных перегрузок как
результат нарушения основных нервных процессов.
Жалобы сводятся к быстрой утомляемости голоса, невозможности нести
голосовую нагрузку длительно, появлению после этого охриплости и
болевых ощущений в горле, а иногда и в наружных мышцах гортани —
парестезий.
В начальных стадиях заболевания при непрямой ларингоскопии обычно не
обнаруживается патологических изменений, но стробоскопия выявляет
асинхронность колебаний голосовых складок с нарушением амплитуды и
частоты. В дальнейшем, если фонастения приобретает затяжную,
хроническую форму, появляются нарушения в ритме движений голосовых
складок — замедленное смыкание их или, наоборот, более раннее, еще до
звукопроведения. Своевременно не выявленная фонастения в последующем
может стать причиной хронического ларингита.
Для восстановления нормальной функции голосового аппарата следует
выяснить причину возникновения фонастении. Если она развилась в
результате постоянного форсирования голоса, нужно ограничить и
упорядочить речевую нагрузку, а также избегать психотравмирующих
ситуаций, которые могут отрицательно влиять на нервную систему. Перед
постановкой голоса обучающийся должен быть направлен на лечебную
физкультуру для постановки диафрагмального дыхания. Удлинению
фонационного выдоха, нахождению дыхательной опоры уделяется
постоянное внимание и на логопедических занятиях.
Поскольку явной охриплости при фонастении обычно не наблюдается, то
функциональные тренировки сводятся к постановке голоса, нахождению
удобной его подачи с минимальной нагрузкой голосового аппарата.
Правильную индивидуальную для каждого позицию фонации легко
подобрать в упражнении длительного произнесения звука м (с. 41).
Лицам с плохим музыкальным слухом можно рекомендовать пользоваться
камертоном. Для этого камертон, звучащий соответственно тембру голоса,
прикладывается к темени, и голос как бы подстраивается к его звучанию. Это
значительно облегчает нахождение и закрепление правильных кинестезий
голосоведения. Дальнейшие упражнения не представляют трудностей и
проводятся обычным порядком.
Другую группу функциональных заболеваний голосового аппарата
составляют гипери гипокинетические дисфонии — нарушения голоса,
обусловленные парезами внутренних мышц гортани (миопатические парезы).
Возникают они на почве перенесенных инфекций — гриппа, острых
респираторных заболеваний, реже после длительного перенапряжения
голоса. При гипери гипокинетических дисфониях страдают мышцы,
смыкающие голосовые складки, поэтому нарушается только голосовая
функция, дыхание остается нормальным. Однако выпадение функции одних
мышц влечет за собой нарушение действия их антагонистов (мышцсжимателей). В связи с этим у людей появляется боль в наружных мышцах
гортани, происходит дискоординация голосового акта и резко укорачивается
речевой выдох.
Следует отметить, что в данном случае рассматриваются нарушения голоса,
возникающие при парезе одной какой-либо мышцы или пары мышц.
Поражение всех внутренних мышц гортани встречается реже и относится к
органическим расстройствам.
Дефекты голоса при миопатических парезах могут быть выражены
различно —от легкой осиплости до резкой охриплости и даже афонии.
Отмечается большая утомляемость голоса, напряжение и боль в мышцах
лица, шеи, затылка, а иногда и грудной клетки. Ларингостробоскопическая
картина характеризуется значительным несмыканием голосовых складок,
синхронной их подвижностью, но быстрой истощаемостью при фонации.
Глоттографическое
исследование
показывает
преобладание
фаз
максимального раскрытия голосовых складок над их контактом.
Логопеду в своей практической работе чаще всего приходится сталкиваться
с гипокинетическими дисфониями, когда преобладают явления мышечной
слабости. Но может отмечаться при нарушении голоса и повышение тонуса
гортанной мускулатуры при попытках фонации. Голосовые складки в начале
фонации энергично смыкаются, вестибулярные складки надвигаются,
прикрывая их полностью или частично. В этих случаях голоса не возникает
совсем или появляется глухой, искаженный звук с массой добавочных
призвуков.
Подобное
нарушение
голоса
квалифицируется
как
гиперкинетическая дисфония. Чаще всего гиперкинетическая дисфония в
дальнейшем сменяется гипокинетической, но может наблюдаться сочетание
гипокинезии гортани с ее гиперкинезом. Тогда при попытках фонации
наблюдается малая фонаторная активность голосовых складок (гипокинез) и
высокая активность вестибулярных (гиперкинез). Образующийся при этом
специфический щелкающий звук называют ложносвязочным.
Все люди с нарушениями голоса не остаются безразличны к своему
дефекту. Заметнее это проявляется у лиц с функциональными заболеваниями.
У некоторых переживания дефекта голоса носят характер ситуационнопсихологических реакций, выраженность которых зависит от роли голоса в
трудовой деятельности, особенностей личности, длительности голосового
расстройства, многократности лечения в прошлом.
Такие больные жалуются на пониженное настроение, высказывают
беспокойство о своей дальнейшей жизни в профессиональном плане.
Рациональная психотерапия и первые, даже незначительные доказательства
возможности обрести звучный голос полностью ликвидируют психогенные
реакции, и голос восстанавливается в процессе логопедических занятий.
У лиц речевых профессий длительное нарушение голоса создает
психотравматирующую
ситуацию,
которая
при
наличии
предрасположенности и астенизирующих факторов приводит к развитию
невротического состояния. Внимание их постоянно приковано к качеству
звучания голоса. Дисфония сочетается с быстрой не только голосовой, но и
общей утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в
себе, тревогой, бессонницей, понижением настроения. Продолжая работать,
форсируя голос, они еще больше ухудшают свое состояние. Лица с
выраженными невротическими расстройствами нуждаются, помимо
голосовосстановительных занятий, в консультации, а иногда и в лечении у
психоневролога.
В восстановлении голоса при гипери гипокинетических дисфониях, помимо
дыхательной гимнастики, в кабинете лечебной физкультуры следует уделять
внимание дыхательным упражнениям. Главная задача в логопедической
работе с данной группой обучающихся — это восстановление координации
голосового аппарата. Некоторые упражнения комплекса А, описанные на с.
39, следует выполнять, сочетая дыхание с произнесением звука на
придыхательной атаке.
Упражнения выполняются следующим образом. Исходное положение —
сидя на стуле.
1.
Вдох через нос, выдох через нос, имитируя стон;
2.
вдох через нос, выдох через рот со звуком а;
3.
вдох через рот, выдох через нос, имитируя стон;
4.
вдох через нос, удлиненный выдох через нос, имитируя стон с
усилением в конце;
5.
вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с произнесением
двугубного слегка оглушенного звука в;
6.
вдох через нос, выдох через нос толчками, имитируя стон.
Параллельно с этими упражнениями можно проводить массаж передней
поверхности шеи для уменьшения парестезий и напряжения мышц (с. 52).
Указанные тренировки подготавливают голосовой аппарат к фонации, и
произнесение громкого полнозвучного звука м достигается у обучающихся
данной группы довольно легко даже при афонии. После образования
«мычания» дальнейшие логопедические упражнения затруднений не
вызывают. Исключение лишь составляют лица с многолетними нарушениями
голоса, со стойкими навыками патологического голосообразования. В таких
случаях каждая функциональная тренировка, каждое упражнение требует
более длительной отработки.
Особое место занимает функциональная афония. Это заболевание не
связано с голосовой нагрузкой и с одинаковой частотой встречается у
представителей различных профессий. В основе его лежат истерические
расстройства. Этиологическим фактором возникновения функциональной
афонии
является
лабильность
нервно-психической
сферы
и
психотравмирующие ситуации (тяжелые переживания, испуг и т. д.). Голос
пропадает внезапно при сохранной шепотной речи, звучном кашле и смехе.
Функциональная афония возникает больше у женщин.
Для этого нарушения голоса характерна изменчивость ларингоскопической
картины. Чаще всего наблюдается несмыкание голосовых складок, как. при
гипокинезе, иногда голосовые складки мгновенно смыкаются и тут же
возвращаются в исходное положение.
Функциональная афония может фиксироваться на длительное время.
Отсутствие голоса сопровождается жалобами на •ощущение «скрежета»,
«налипания пленок», «кома» в гортани. Обучающиеся стремятся всячески
подчеркнуть тяжесть своего состояния, высказывают неверие в возможность
обрести звучный голос, в их поведении отмечаются черты
демонстративности. Нарушение голоса носит характер «условной приятности
и желательности», так как дает им некоторые привилегии, например
длительная нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе.
Восстановление голоса при функциональной афонии представляет большую
трудность, занятия следует начинать после лечения у психиатра или
параллельно с ним.
После тщательно продуманной психотерапевтической подготовки нужно
энергично приступать к вызыванию звучного голоса. Здесь трудно давать
рекомендации, с какого именно звука начинать логопедические упражнения.
Но легче всего голос появляется от кашлевого толчка с введением его в слоги
ка, ко, ку, ки, ке; жо, жу, жи, же; жаж, жож, жуж, жиж, жеж.
Для закрепления полученного голоса в дальнейшем можкно проводить
упражнения, описанные на с. 42—45.
Рекомендуемая литература
1.
Ермолаев В. Г. и др. Руководство но фониатрии. М., 1970.
2.
Лаврова Е. В. Фонопедичсская терапия при парезах и параличах
гортани (Методические рекомендации). М., 1977.
3.
Рулле И. Ж- Лечебная фонопедия восстановления голосовой функции
при парезах возвратного нерва различной этиологии (Методическое
указание). Л., 1973.
4.
Рябченко А. Т. Функциональные нарушения голоса. М„ 1964.
РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА ПРИ РИНОФОНИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Ринофония — избыточный носовой оттенок голоса — возникает при
недостаточности разграничения носовой и ротовой полостей во время
фонации и произнесения ротовых фонем. Носовая полость становится парной
с ротовой полостью резонатором, поэтому тембр голоса приобретает
открытый носовой оттенок — становится назализованным. Изменение
тембра голоса является основным симптомом расстройства, по которому оно
и получило свое название.
Причины ринофонии разные. Наиболее распространена ринофония,
вызванная врожденным незаращением нёба или его укорочением. Кроме
того, она может возникать у детей и взрослых при травмах и после резекций
верхней челюсти по поводу новообразований, сопровождающихся
перфорацией нёба или укорочением нёбной занавески.
Ринофония наблюдается и при ограничении подвижности нёбной занавески
при параличах и парезах ее как центрального, так и периферического
характера. Последние могут быть осложнением после тонзиллэктомии, когда
при операции оказались травмированными двигательные веточки язычноглоточного и блуждающего нервов.
В практике иногда встречается ринофония без патологии нёба и глотки. Эти
случаи функциональной ринофонии довольно редки. Они производят
тяжелое впечатление, так как обычно сочетаются с ринолалией —
нарушением звукопроизношения со смещением артикуляций большинства
согласных на уровень глотки и гортани, но легко поддаются коррекции.
Функциональная ринофония обычно бывает следствием перенесенного в
возрасте от одного года до трех лет заболевания, сопровождающегося отеком
глотки или парезом нёбной занавески (например, скарлатина, корь, ангина,
грипп) или следствием хронического тонзиллита со значительной
гипертрофией нёбных миндалин, своими размерами ограничивающих объем
движений нёбной занавески.
Астенизированный болезнью ребенок начинал гнусавить, привыкал к
постоянному носовому резонансу и продолжал так говорить и после полного
восстановления функции нёбно-глоточного затвора.
Таким образом, при одном и том же ведущем симптоме — открытой
ринофонии — механизм голосового расстройства может быть различным. В
зависимости от него при коррекции дефекта применяются и разные
методические приемы.
РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА ПРИ ВРОЖДЕННЫХ НЕЗАРАЩЕНИЯХ
НЁБА
Врожденные незаращения нёба вызывают тяжелое речевое расстройство —
ринолалию, — при котором ряд симптомов (и в первую очередь нарушение
звукопроизношения) сочетается с ринофонией. Причем расстройство тембра
голоса может сохраняться и после пластической операции дефекта нёба и
исправления звукопроизношения.
Известно, что при врожденных незаращениях нёба голос, помимо
избыточной открытой назализации, бывает слабым, монотонным,
неполетным, глухим, сдавленным. Чешский ученый М. Зееман даже выделил
это голосовое расстройство в самостоятельное и назвал palatophonia.
Однако обращает на себя внимание тот факт, что голос детей с
незаращениями нёба на первом году жизни не отличается от голоса при
нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети
кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом.
Изменение тембра их голоса — открытый носовой оттенок—• проявляется
впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые
согласные фонемы.
В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными незаращениями
нёба говорят (как при отсутствии пластической операции, так часто и после
нее) голосом с носовым оттенком, иногда из-за особенностей поведения
тихим, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального.
Электроглоттографическое исследование в этом возрасте подтверждает
нормальную двигательную функцию гортани, а миография — нормальную
реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах
нёба.
После семи лет голос детей с врожденными незаращениями нёба начинает
ухудшаться: падает сила, появляется осиплость, истощаемость, прекращается
расширение его диапазона. При миографии обнаруживается несимметричная
реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой
оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглоттограмме
появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой
и левой голосовых складок, т. е. налицо все признаки расстройства
двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно
формируется и закрепляется к подростковому возрасту.
Можно указать три основные причины патологии голоса при врожденных
незаращениях нёба.
Это, во-первых, нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания.
Известно, что вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и
гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает
соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При
незаращениях нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того
чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за
понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет
дистрофический процесс. Патологический механизм смыкания усиливается
врожденной асимметрией скелета лица и полостей гортани, что хорошо
видно на рентгенограммах и томограммах при врожденных незаращениях
нёба. Анатомический дефект нёба и глотки приводится к функциональному
расстройству голосового аппарата.
Во-вторых, это неправильное образование при ринолалии ряда звонких
согласных ларингеальным способом, когда смыкание осуществляется на
уровне гортани и озвучивается трением воздуха о края голосовых складок. В
этом случае гортань принимает на себя дополнительную функцию
артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых
складок.
В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения лиц с
ринофонией и ринолалией. Стесняясь своей дефектной речи, подростки и
взрослые часто говорят тихим голосом и максимально ограничивают речевое
общение в микросреде, тем самым снижая возможности развития силы
голоса и расширения его диапазона.
Известно, что коррекция ринолалии — сложного речевого расстройства —
ведется по нескольким направлениям. Это нормализация дыхания, развитие
нёбно-глоточного смыкания, коррекция звукопроизношения, воспитание
фонематического слуха и устранение носового оттенка голоса. В этот
комплекс необходимо включить и профилактику расстройств голоса,
исправление его недостатков и обучение правильному голосоведению.
Работа над улучшением голоса входит в систему всех коррекционновоспитательных мероприятий по исправлению ринолалии и ринофонии с
первого до последнего дня обучения.
К мерам, способствующим улучшению голоса детей до пластической
операции нёба, можно отнести постановку физиологического и речевого
дыхания, профилактику дистрофии мускулатуры глотки и нёба, коррекцию
звукопроизношения.
После операции работа над голосом будет состоять из дыхательной
гимнастики, развития полноценного нёбно-глоточного смыкания, выработки
навыка правильного голосоведения, логопедических упражнений для
расширения диапазона голоса, увеличения его силы, а также для
компенсации расстройства двигательной функции голосообразующего
аппарата, если оно уже имеется.
Особенности речевого дыхания у лиц с незаращениями нёба выражаются в
учащении дыхания, преобладании поверхностного ключичного типа дыхания
и в укорочении фонационного выдоха, что вызвано утечкой воздушного
потока в носовую полость. Объем утечки зависит от формы расщелины и
может превышать 30 %. По продолжительности выдох бывает равен вдоху и
даже короче его. Отсутствуют дифференцированный ротовой и носовой
выдох.
Ввиду значительной утечки воздуха при выдохе в нос начинать работу по
коррекции дыхания приходится с выработки направленной через рот
воздушной струи, которая в дальнейшем обеспечит также достаточное
внутриротовое давление воздуха для образования согласных фонем.
Поскольку дети с незаращениями нёба часто заменяют направленное дутье
резким выдохом из глотки при открытом рте, их обучают вначале
поплевыванию, а затем легкому дутью холодной струей. Дуют на ватку, пух,
полоски бумаги. Дуть в дудочки, надувать шарики и т. п. нецелесообразно,
так как подобные упражнения требуют от детей значительных физических
усилий и иррадиируют общее напряжение.
Обучая поплевыванию и дутью, на первых занятиях можно зажать
пальцами крылья носа или ограничить поток воздуха из носовых ходов,
прижав к ним снизу указательный палец. Делают это для усиления
кинестезий, чтобы ребенок смог ощутить, запомнить и воспроизвести это
ощущение.
После овладения направленным дутьем можно переходить к постановке
косто-абдоминального (диафрагмально-реберного) дыхания. Оно позволяет
увеличить жизненный объем легких, регулировать с помощью диафрагмы
скорость выдоха, использовать при фонации грудной резонатор, что также
удлиняет выдох и уменьшает носовой оттенок.
Начинают постановку дыхания с упражнений лежа. Ребенка укладывают на
кушетку на спину. Одну ладонь он кладет на живот, другую на грудь. На счет
1—2 ребенок делает вдох носом, на счет 3—4—5—6 — выдох ртом с
усиленным дутьем, на счет 7 — пауза. Упражнение выполняют 3—4 раза в
день по 10 дыхательных циклов подряд. В дальнейшем аналогичные
упражнения делают сидя, стоя и на ходу.
После овладения основными приемами косто-абдоминального дыхания
ребенка направляют в кабинет лечебной физкультуры, где он занимается
гимнастикой, нацеленной на автоматизацию косто-абдоминального дыхания
с удлиненным выдохом под руководством врача или методиста. Приступая к
дыхательной гимнастике, обязательно разъясняют ребенку и родителям
важность этого вида работы, указывают, что без нормализации дыхания
невозможны в дальнейшем коррекция звукопроизношения и устранение
носового оттенка голоса. Примерный комплекс упражнений для постановки
косто-абдоминального дыхания с удлиненным выдохом приведен на с. 105.
Параллельно с постановкой дыхания с первых занятий проводят тренировки
по активизации мускулатуры нёба и глотки.
Повышенная нагрузка на мышцы глотки увеличивает их объем и
препятствует дистрофии. Особенно важны подобные тренировки при
подготовке детей к накладыванию функционального глоточного обтуратора
или к операции нёбно-глоточным клапаном, когда смыкание обеспечивается
главным образом за счет активности глоточной мускулатуры. Увеличение
мышц в объеме усиливает нёбно-глоточное смыкание после операции даже
при укорочении нёбной занавески, что также уменьшает носовой оттенок
голоса.
Благодаря тесной функциональной связи нёба, глотки и гортани тренировки
нёба и глотки активизируют двигательную мускулатуру гортани и служат
профилактическими
мерами
по
предупреждению
двигательной
недостаточности голосообразующего аппарата при незаращениях нёба.
Для тренировок мускулатуры глотки целесообразны позевывание, имитация
свиста и глоточного рефлекса. Как показывают рентгенокинематограммы
актов глотания, кашля, позевывания, сосания, жевания, свиста, движения и
объем мышц, участвующих в нёбно-глоточном смыкании, наиболее близки к
речевым актам при позевывании и свисте. При голоточном же рефлексе
наблюдается наибольшая двигательная активность мускулатуры нёба.
Имитировать свист, позевывание и глоточный рефлекс рекомендуется по
2—4 раза подряд 6—8 раз в день. Если ребенок не умеет воспроизвести
движение, подобное глоточному рефлексу, логопед вызывает рефлекс
прикосновением шпателя к задней стенке глотки.
Такие упражнения, как покашливание, глотание капель, поперхивание, не
оказывают положительного влияния на речь, поскольку механизм смыкания
в них значительно отличается от речевого. Разработанная же этими
упражнениями активность мышц глотки стимулирует смыкания корня языка
с глоткой в фарингеальных артикуляциях.
Упражнения для развития подвижности нёбной занавески до операции
заключаются в произнесении гласных а и э и их сочетаний:
а — э а — э — а аэ — э — э
э — а э — а — э эа — а — а
Ребенок произносит их 2—3 раза подряд голосом средней громкости,
открыв широко рот и придвинув кончик языка к нижним резцам.
Упражнения повторяют 6—8 раз в день. Приступать к ним можно с первого
же занятия.
Применение
данных
гласных
объясняется
особенностями
их
артикуляционного уклада. Звук а — единственный в русском языке гласный
нижнего подъема. При его произнесении корень языка опускается наиболее
низко, а глотка принимает наименьший объем. Звук э среднего подъема, но
переднего ряда. Поэтому для него характерно наибольшее перемещение
спинки языка вперед при умеренном ее подъеме. Глотка несколько шире, чем
при звуке а, но меньше, чем при и, ы, у. Позиция языка при актикуляции этих
фонем приводит к меньшему числу контактов его с глоткой по сравнению с у
и о. Оба звука нелабиализованные. Их можно произносить с широко
открытым ртом, что обеспечивает визуальный контроль. Нёбная занавеска
менее плотно по сравнению с другими гласными примыкает к задней стенке
глотки. Этим объясняется наименьшая выраженность назального оттенка
гласных а и э при слуховом восприятии.
Тренировки нёбной занавески одновременно с фонацией вырабатывают
условнорефлекторную связь движений нёба и звукообразования, что
наиболее физиологично для речи.
Достаточно длинный направленный речевой выдох, активная мускулатура
глотки и нёба, смещение тела языка в полости рта вперед позволяют при
ринолалии на фоне врожденных незаращений нёба еще до пластической
операции исправлять звукопроизношение. Перевод на правильные
артикуляционные уклады даже при приближенном звучании фонемы
затормаживают патологические фаринго-ларингеальные (гортано-глоточные)
смыкания и тем самым освобождают гортань от несвойственных ей функций,
что в конечном итоге уменьшает вероятность развития голосового
расстройства с возрастом.
После операции уранопластики речь ребенка с врожденным незаращением
нёба обычно ухудшается, носовой оттенок усиливается из-за отека нёба,
длительного
режима
молчания
и
охранительного
торможения.
Сформированная нёбная занавеска при фонации бывает практически
неподвижной, чувствительность отсутствует. Исходя из этого, задачами
послеоперационного этапа становятся развитие подвижности максимального
нёбно-глоточного смыкания, пригодного в будущем обеспечить изоляцию
ротовой полости при речи, восстановление направленной воздушной струи и
воспитание навыков правильного голосоведения.
Развитие подвижности нёбной занавески в послеоперационном периоде не
терпит отлагательств. Чем быстрее удастся растормозить мягкое нёбо и
включить его функцию в артикуляции, тем эффективнее будет результат
всего курса логопедических занятий. Подвижная нёбная занавеска
обеспечивает наиболее плотное нёбноглоточное смыкание, улучшает
изоляцию носовой полости от ротовой и тем самым является базой для
улучшения тембра голоса — уменьшения в нем носового оттенка.
Эластичность и подвижность мягкого нёба тесно взаимосвязаны. После
закрытия дефекта нёбная занавеска обычно укорачивается за счет рубцевания
раневых поверхностей. Ненормально высоко расположенные при
врожденных незаращениях мышцы, поднимающие мягкое нёбо,
ограничивают его подвижность. Движения же нёба растягивают рубцы, что
предотвращает его укорочение. Упражнениями можно достичь удлинения
мягкого нёба до 1 см. Причем двигательная активность развивается
постепенно на протяжении 6—8 месяцев после операции.
Стимулирует подвижность мягкого нёба после операции непроизвольный
подъем нёбной занавески при пении и проговаривании гласных а и э.
Повторяют упражнения с гласными по схеме дооперационных занятий. Но
следует помнить, что первое время после операции подвижность нёба быстро
истощается. Повторение же упражнений с провисшей занавеской не
приносит пользы, а приводит к закреплению патологического навыка.
Поэтому необходимо определять допустимую нагрузку индивидуально для
каждого ребенка.
Лучший эффект дает повторение гласных а и э по 2—3 раза подряд в
течение дня (до 12—15 раз в день), чем выполнение этой же нагрузки в
течение часа-полутора с перерывами по 5—10 минут.
Гласные произносят протяжно, голосом средней громкости. Громкое,
короткое произнесение гласных на твердой атаке вызывает лишь резкий
рывок нёбной занавески, которая тут же провисает.
При совершенно неподвижном нёбе можно начать со стимуляции
глоточного рефлекса, а через 2—3 занятия перейти к проговариванию
гласных.
Ускорить развитие подвижности нёба помогает массаж. Он вызывает
прилив крови к раневой поверхности, улучшает питание тканей. Рубцы
становятся мягче, нёбная занавеска пластичнее и обретает чувствительность.
При массаже нёба применяются поглаживающие и надавливающие
движения. Ребенок вначале поглаживает нёбо влажной подушечкой
большого пальца по всей поверхности в направлении от альвеол к краю
мягкого нёба по средней линии, а потом правее и левее от нее. Затем делает
надавливающие движения в области рубцов. Начинают массаж с 1 минуты по
5 раз в день (ребенок один раз проглаживает и разминает нёбо) и доводят до
10 раз в день по 3 минуты (ребенок 10 раз в день с интервалом в 1 час
проглаживает и разминает нёбо по 3 раза подряд).
При ограничении открывания рта носовой оттенок также усиливается. Это
явление объясняется изменением направления звукового потока. Ротовая
полость не излучает звук, а поглощает его, становится парным с носовой
полостью резонатором. Нормальному открыванию рта в этих случаях
препятствуют массивные рубцы в области нёбных дужек. Для
предупреждения подобного симптома назначают жевательную гимнастику.
Важнейшее место в занятиях непосредственно послеоперационного периода
занимают вокальные упражнения. Они сводятся к пению гласных. Начинают
со звуков а и э, через 2—3 урока прибавляется о, еще через неделю и,
последним у. (При ежедневных занятиях в стационаре сроки сокращаются.)
Начинаются вокальные упражнения с пения терций, что детям довольно
трудно, особенно при сниженном слухе. Но интервалы меньше двух тонов,
как правило, недоступны детям с ринолалией, поскольку они не привыкли
петь, не слышат разницы в высоте тонов, а новизна материала, ощущений и
восприятие музыкальных тонов еще больше затрудняют слуховые
дифференцировки.
К вокальным упражнениям приступают на 3—4-м занятии после
повторения гласных, когда появляется хотя бы незначительная подвижность
мягкого нёба. Его тренируют пением гласных в диапазоне терции с детьми и
трезвучия со взрослыми.
Вокальные упражнения (СНОСКА: Вокальные упражнения для детей,
женщин и мужчин даются в первой октаве) для детей 3—7 лет:
ми — соль — соль — ми
Вокальные упражнения для детей старше 8 лет и женщинре — фа-диез — фа-диез — ре терции:
ми — соль-диез — соль-диез — ми
фа — ля — ля — фа
до — ми — соль — соль — ми — до
трезвучия: ре — фа-диез — ля — ля — фа-диез — ре '
ми — соль — си — си — соль — ми
Вокальные упражнения для мужчин:
си мал — ре-диез — ре-диез — си
терции: до —ми — ми — до
ре —фа-диез — фа-диез — ре
Ля я мал — до — ми — ми — до — ля мал
трезвучия: симал — ре — фа — фа — ре — симал
до —ми — соль — соль—ми — до
При практически неподвижной нёбной занавеске или лишь при
подергивании ее края начинают с пения гласных а или э на одной ноте. Затем
переходят к пению терций, потом трезвучия. Чтобы определить допустимую
нагрузку, первые попытки осуществляют только под контролем логопеда.
При расслаблениинёба занятия немедленно прекращают. Обычно поют
гласные по 2—3 раза подряд до 12 раз в день под аккомпанемент
фортепиано.
Начинают пение с низкого тона. Последующий переход к более высокому
резко активизирует мышцы гортани и глотки, что помогает значительно
дольше удерживать сегменты нёба в высокой позиции. Поэтому при
нарушениях слуха подросткам и взрослым целесообразно петь интервалы,
охватывающие З'/2—4 тона.
Поют трезвучия не менее трех недель. Чтобы удлинить выдох и увеличить
продолжительность смыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки,
повторяют верхнюю ноту трезвучия дважды, не прерывая фонации. Для
развития голоса и усиления нёбно-глоточного затвора поют достаточно
громко, но не форсируют звук, поскольку нёбо быстро утомляется и
провисает, в результате звук назализуется. Все вокальные упражнения
выполняют стоя.
Подбор вокальных упражнений должен быть строго дифференцированным
для каждого обучающегося, поскольку в пении участвуют все отделы
голосового аппарата, и очень важно, чтобы они работали без всякого
напряжения и насилия, вредно отражающихся на голосе. Как указывают В. Г.
Ермолаев и Н. Ф. Лебедева, детский голос требует максимально щадящего
отношения, которое должно проявляться в соблюдении следующих
требований: петь только в соответствующем возрасту диапазоне, при пении
не использовать крайние ноты присущего данному возрасту диапазона, петь
на коротких певческих фразах, негромко, без напряжения. Эти требования
основаны на анатомических и физиологических особенностях детского
организма. Пренебрежение ими ведет к нарушению голосовой функции.
Подбирая вокальные упражнения, следует руководствоваться схемой
средних диапазонов детских голосов. Наиболее легко, без усилий и усталости
детские голоса до периода мутации звучат в следующих диапазонах:
3—4 лет —ми1— соль1
5—6 лет - ми1 - си1
первая октава
7—10 лет —ре2 — ре2
10-14 лет — ми1 — ре2 и ми2 вторая октава
При правильном выполнении вокальных упражнений носовой оттенок в
пении вначале значительно уменьшается и постепенно совсем исчезает.
Артикуляционные и вокальные упражнения, массаж нёба, жевательная и
дыхательная гимнастика проводятся параллельно и составляют содержание
занятий непосредственно послеоперационного периода. Наблюдения
показывают, что у занимавшихся до операции сохраняются выработанные
ранее навыки, и упражнения для усиления воздушной струи обычно не
вызывают затруднений. В остальных случаях приходится начинать обучение
с дутья.
После активизации нёбно-глоточного смыкания, восстановления навыка
косто-абдоминального дыхания и овладения умением произносить гласные
без носового оттенка переходят к упражнениям для воспитания навыка
правильного голосоведения, расширения диапазона и увеличения силы
голоса,
окончательного
снятия
носового
оттенка.
Коррекция
звукопроизношения
проводится
параллельно
с
логопедическими
упражнениями.
С детьми без органических изменений в голосообразующем аппарате эти
тренировки начинаются с произнесения гласных звуков. Упражняются в
произнесении изолированных гласных, а потом их сочетаний, что
объясняется ориентацией занятий на дальнейшие тренировки подвижности
нёбной занавески. Количество гласных в сочетаниях увеличивается
постепенно до трех:
ааа
аэ
ао
ау
аи
аэа
аэо
аэу
аэи
эаэ
эао
эау
эаи
оао
оаэ
оау
оаи
уау
уаэ
уао
уаи
иаи
иаэ
иао
иау
ээз
эа
эо
эу
эи
аоа
аоэ
аоу
аои
эоэ
эоа
эоу
эои
оэо
оэа
оэу
оэи
уэу
уэа
уэо
уэи
иэи
иэа
иэо
иэу
ооо
оа
оэ
оу
ои
ауа
ауэ
ауо
ауи
эуэ
эуа
эуо
эуи
оуо
оуа
оуэ
оуи
уоу
уоа
уоэ
уои
иои
иоа
иоэ
иоу
ууу
уа
уэ
уо
уи
аиа
аиэ
аио
aиy
эиэ
эиа
эио
эиу
оио
она
оиэ
оиу
уму
уиа
уиэ
уио
иуи
иуа
иуэ
иуо
Иии
Иа
иэ
ио
иу
Упражняясь в произнесении гласных, нет необходимости соблюдать
приведенный порядок. Логопед сам отбирает нужные по звуковому составу
сочетания. Постановка гласных проводится в том же порядке (а, э, о, у, и) с
ориентацией на степень подъема и напряжения нёбной занавески.
Ребенок повторяет гласные за логопедом, подражая манере его фонации.
Логопед же произносит гласные «в маску» — в позиции резонатора, громко,
но не напрягаясь, без крика. Довольно трудно дать при этом ребенку
доступную инструкцию Важно обратить его внимание на широкое
открывание рта. продвижение кончика языка вперед к нижним резцам, на
ощущения раскрытия глотки и правильной ненапряженной фонации.
В литературе неоднократно указывалось на уменьшение носового оттенка
при фонации в грудном регистре. Однако переводить фонацию в грудной
регистр дошкольникам не стоит, поскольку подобное голосоведение
нефизиологично для этого возраста и его редко удается ввести в спонтанную
речь.
Для школьников со здоровым голосовым аппаратом бывает достаточно
проведения нескольких занятий по обучению правильной фонации. Как
только дети ощутят кинестетически и смогут дифференцировать правильную
фонацию на слух, они будут в состоянии выполнять, опираясь на нее, все
последующие упражнения для расширения диапазона и увеличения силы
голоса.
Начинают упражняться с протяжного произнесения звука м (см. с. 41),
фиксируя внимание ребенка на носовом резонансе согласного (дети бывают
склонны после операции заменять носовым м и н ротовыми).
Как только ребенок научится фонации «в маску», переходят к слоговым
упражнениям с опорой на это звучание:
Впоследствии аналогичные упражнения выполняют со всеми сонорами и
фрикативными звонкими согласными, вводя их в следующем порядке: м, н,
й, л, р, в, з, ж. Если хорошо отработано правильное выполнение упражнения
с м, то упражнения с другими согласными обычно не вызывают затруднений,
а потому долго задерживаться на них не стоит. Необходимо только уточнить
еще раз представление о носовом и ротовом резонансе, сопоставляя звучание
голоса «в маску» в звукосочетаниях с носовыми и ротовыми согласными. На
одном занятии можно упражняться с несколькими звуками, не прибегая к
многократным повторениям одних и тех же сочетаний.
Затем переходят к повторению рядов слогов: равноударных и с
перемещением ударения:
Аналогичные упражнения повторяют со всеми указанными выше
согласными.
Громкое, звонкое, плавное произнесение слогового ряда показывает
владение ребенка своим голосом, достаточное для перехода к речевым
упражнениям. Начинаются они со слитного произнесения сочетаний из двух
слов и спряжений глаголов «в маску» с опорой на согласные м, н, й, л, р, в, з,
ж.
зон Валя
зон Вова
вон вилы
вон мама вон Нина
вон Мила зон номер
вон малина вон налим
вон яма
вон ель
вон юла
вон
вон
вон
вон
БОН
вон
зон
зон
вон
БОН
ВОН
вон
Вера
Валера
винт
вода
ваниль
Лена
лимон
лиман
лен
липа
лодка
Лера
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
мел
мина
мука
мак
масло
рана
Рома
Римма
руль
рейка
Роман
ремонт
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
Неля
иол-си к
нота
Ната
ноль
Зина
Зоя
зима
земля
линза
заноза
зубы
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
вон
БОН
вон
Юля
Емеля
елка
еда
ящик
Женя
жила
Жанна
журнал
журавль
жир
жало
Спряжение: Я ела
Образец: Я ел (а)
Ты ел (а) Он ел Мы ели Вы ели Они ели
Я мыл (а) Я молол (а) Я махал (а) Я ехал(а) Я вел (а)
Спряжение служит основой для увеличения количества слов в фразе,
которое растет от занятия к занятию. Приводим несколько коротких фраз,
пригодных для спряжения с распространением предложения:
Я мыл (а) Милу
Я мел(а) пол
Я ел (а) малину
Я вынул (а) занозу
Я нарезал(а) лимон Я вел (а) Вилю
Я вылил (а) воду
Я вымыл (а) пол
Я съел(а) сметану Я жалею Женю
Я живу на восьмом этаже
Я уехал (а) в ЖитомирРаспространение фразы проводится постепенно,
например:
Я поливал (а).
Я поливал (а) левкои.
Я поливал (а) левкои водой.
Я поливал (а) левкои теплой водой.
Я поливал (а) левкои теплой водой из лейки.
При правильном выполнении упражнений голос ребенка звучит звонко,
громко, без носового оттенка. Далее остается приучиться выполнять все
логопедические речевые упражнения на правильном голосоведении и ввести
этот навык в спонтанную речь. Подготовкой служат тренировки в
повторении нескольких коротких скороговорок и стихов с опорой на соноры
в «позиции резонатора». Принцип подбора скороговорок и стихов одинаков:
фразы, из которых они построены, должны быть короткими, включать только
правильно произносимые согласные (допустима одноударная или проторная
артикуляция согласного р), в них должно быть достаточное количество
соноров и звонких фрикативных согласных. Все скороговорки и стихи
ребенок вначале повторяет за логопедом по одной фразе. Слова произносит
слитно, слегка нараспев, утрируя соноры.
Примерами пригодных для тренировок скороговорок и стихов могут служит
следующие:
На мели мы налима ловили.
Наловил Валерий два ведра форели.
Красно поле пшеном, а речь умом.
Нил поймал линей: один мал, два длинней.
На крыше у Шуры жил журавль Жура.
У Маши на кармашке маки и ромашки.
Дед Данила делил дыню.
Дольку — Диме, дольку — Дине,
Тили-тили
Тили-тили-тили-тили,
Мы по воду не ходили.
Приходил Егорка,
Приносил ведерко.
Мыли-мыли-мыли-мыли,
Бело-набело отмыли.
Лишь головка одна
Все черным-черна!
(И. Токмакова)
Ай да суп!
Глубоко — не мелко,
Корабли в тарелках:
Луку головка,
Красная морковка,
Петрушка,
Картошка
И крупки немножко.
Вот кораблик плывет,
Заплывает прямо в рот!
(И. Токмакова)
Сонный слон
Динь-дон. Динь-дон,
В переулке ходит слон.
Старый, серый, сонный слон.
Динь-дон. Динь-дон.
Стало в комнате темно:
Заслоняет слон окно.
Или это снится сон?
Динь-дон. Динь-дон.
(И. Токмакова)
Крошка Вилли Винки
Крошка Вилли Винки
Ходит и глядит:
Кто не снял ботинки?
Кто еще не спит?
Стукнет вдруг в окошко
Или дунет в щель:
Вилли Винки-крошка
Лечь велит в постель.
(пер. И. Токмаковой)
Луна и валун
Речка луну
Завернула в волну
И покатила луну
К валуну.
Стукнулась звонко
Луна о валун
И раскололась
На тысячу лун.
(Н. Егоров)
Я рисую море,
Голубые дали.
Вы такого моря
Просто не видали.
У меня такая
Краска голубая,
Что волна морская
Словно как живая.
Я сижу тихонько
Около прибоя,
Окунаю кисточку
В море голубое.
(В. Орлов)
Дошкольники с нормальным голосовым аппаратом, сохранными
кинестезиями и развитым фонематическим слухом, при достаточно длинном
и подвижном мягком нёбе к моменту коррекционно-воспитательной работы
спонтанно переходят на правильное голосоведение в бытовой речи. Им
можно приступать к вокальным упражнениям для расширения диапазона и
увеличения силы голоса.
Если же ребенок произносит упражнения неправильно, сдавленным, тихим
голосом, с носовым оттенком, следует установить причину. Чаще всего ею
бывают снижение артикуляционных речевых кинестезий, расстройство
фонематического слуха, тугоухость, ослабление направленной воздушной
струи, ограничение открывания рта, значительное укорочение нёбной
занавески или ее недостаточная подвижность. Крайне редко причиной
плохого голоса дошкольников с врожденными незаращениями нёба бывают
органические заболевания голосового аппарата. В любом из этих случаев
логопеду следует провести соответствующую коррегирующую работу, а
затем вновь вернуться к начальным логопедическим упражнениям.
Увеличения силы голоса и расширения его диапазона легче всего
достигнуть вокальными упражнениями. Каждое занятие начинают с
распевания терций или трезвучий на гласные звуки или «мычания». При этом
меняют тональность, поют то тише, то громче, начинают петь пиано,
переходя постепенно к форте и наоборот. Затем приступают к пению
коротких музыкальных фраз и песенок. Музыкальные фразы, пригодные для
увеличения силы и расширения диапазона голоса при ринофонии и
ринолалии, должны отвечать следующим требованиям: 1) быть простыми и
легко запоминающимися; 2) обладать легким по ритму рисунком, не
требующим слишком длинного выдоха; 3) по диапазону не выходить за
пределы отработанного трезвучия; 4) мелодия фразы обязательно должна
быть построена на интервалах не меньше терции; 5) петь можно только в
речевом диапазоне, т. е. песню транспонируют на основной тон голоса
обучающегося, поскольку такое пение не вызывает перенапряжения
голосовых складок.
Первое время, чтобы выучить мелодию, фразировку песни, научиться брать
дыхание в нужные моменты, ребенок вместе с логопедом поет только
мелодию песни на гласные звуки и лишь потом переходит к пению со
словами. При несоблюдении указанного порядка работы появляются
следующие характерные ошибки: дети нечетко произносят слова, берут
дыхание произвольно (иногда разбивая слово на слоги) через рот, выдыхают
через нос, переходят на ключичное дыхание и т. д., т. е. возвращаются к
патологическим навыкам, свойственным их дефектной речи. Это указывает
на то, что переход к новому виду вокальных упражнений вызывает у детей
большие затруднения, которые усиливаются изменениями слухового
восприятия.
Переход к пению со словами требует внимания. Только после усвоения
фразировки и мелодии песни на гласных ребенок может спокойно
сосредоточиться па правильном произнесении слов при пении. Поэтому
подбирают песни со словами на пройденные звуки. Пение дает возможность
отключить внимание от послогового утрированного произнесения, задать
необходимый ритм. Начинают петь медленно, но вскоре приближаются к
темпу разговорной речи, поют, плавно переключаясь от звука к звуку. Не
стоит браться за изучение нескольких песен одновременно. Это рассеивает
внимание ребенка.
Так как ребенок одновременно нагружен постановкой и автоматизацией
звуков, занимаются пением ограниченно — в течение одного занятия не
более 15 минут—по 3—5 минут в один прием.
Детям можно рекомендовать пение начальных двух фраз из песен
«Машенька-Маша» (сл. и муз. С. Невельштейна), «Грибок» (муз. М.
Раухвергера, сл. О. Высотской), «Неваляшки» (муз. 3. Левиной, сл. О.
Петровой), «Веселый музыкант» (муз. Филиппенко, сл. Т. Волгиной), «Как на
тоненький ледок» (нар., в обработке М. Иорданского). Взрослым — «Как
ходил-гулял Ванюша» (муз. и сл. народные), «Ты, соловушко, умолкни!»
(муз. М. Глинки), «Как прекрасен этот мир» (муз. Д. Тухманова, сл. В.
Харитонова), «Мелодия» (муз. А. Пахмутовой, сл. Н. Добронравова).
Для заключительных вокальных упражнений подбирают песни, в фразах
которых тона располагаются по звукоряду (т. е. интервалы между ними не
превышают одного тона). Такое построение мелодии способствует более
длительному удерживанию нёбной занавески в смыкании. Подобные
тренировки позволяют преодолеть истощаемость двигательной функции
мягкого нёба. Мелодии песен и музыкальных фраз в этот период уже
выходят за пределы речевого диапазона и у взрослых охватывают октаву.
Это помогает сделать речь мелодичной и интонированной, избежать
монотонности.
На заключительном этапе вокальных упражнений дети поют фразы из песен
«Зима» (муз. В. Карасевой, сл. Л. Френкеля), «Лягушка» (муз. и сл. А.
Карасева), «Веселые гуси» (муз. и сл. народные), а подростки и взрослые —
«Дубинушка» (муз. и сл. народные), «Не повторяется такое никогда» (муз. С.
Туликова, сл. М. Пляцковского), «Надежда» (муз. А. Пахмутовой, сл. Н.
Добронравова).
Вокальные упражнения заканчиваются пением народных прибауток на
одном тоне. Такой вид тренировок наиболее труден и доступен только при
хорошо подвижном мягком нёбе.
Продолжение занятий пением после исправления голоса предотвращает
рецидивы ринофонии, которые могут возникнуть у детей в результате
функциональной слабости нёбной занавески после воспалительных
заболеваний носоглотки. Взрослым, у которых имеется психастенический
фон, такие занятия помогают избежать оживления старых связей в
определенных ситуациях.
Если у дошкольников с врожденными незаращениями нёба заболевания
голосового аппарата встречаются редко, то подростки и взрослые, с
которыми не были своевременно проведены логопедические занятия, почти в
80% случаев страдают голосовыми расстройствами.
Специфичны для них фонастения и парез внутренних мышц гортани,
причинами которых, как указывалось выше, являются анатомические
дефекты,
неправильное
голосоведение,
нарушения
дыхания,
звукопроизношения, дистрофический процесс мышцах гортаноглотки. Для
установления диагноза голосового расстройства необходим осмотр каждого
обучающегося
оториноларингологом
по
возможности
с
электростробоскопическим исследованием.
При установлении диагноза в курс логопедических занятий следует
включить фонопедические упражнения. Принципы их проведения изложены
па с. 41—45. Однако, принимая во внимание ряд органических и
функциональных особенностей при врожденных незаращениях нёба,
проводить фонопедические мероприятия приходится с их учетом. Наличие
носового оттенка не является препятствием для проведения фонопедии.
Наоборот, в дальнейшем избыточная назализация тем легче устранится, чем
полноценнее будет двигательная активность гортани и сильнее голос, так как
усиление основного тона само по себе уменьшает носовой оттенок.
Проводя вокальные упражнения в послеоперационном периоде,
придерживаются очень узкого диапазона (1—2 тона) во избежание
перегрузки нездорового голосового аппарата.
Бесполезно обучать правильному голосоведению до того, как двигательная
функция гортани будет активизирована в щель несмыкания голосовых
складок уменьшена.
Приступая к первому фонопедическому упражнению — «дутью в губную
гармошку», проверяют, в состоянии ли подросток или взрослый выполнять
его. Данное упражнение можно рекомендовать для систематических занятий
только после выработки стойкой направленной воздушной струи. Налаживая
это упражнение, следует помнить, что оно требует значительных физических
усилий. Выполняя его, нельзя излишне напрягаться, излишне глубоко и часто
дышать, поднимать плечи. Лучше допустить беззвучное дутье, нежели
неправильное. Повторяют упражнение часто — 8—10 раз в день, но дуют в
один сеанс понемногу — всего 3—4 раза подряд. При затруднениях, которые
могут возникнуть из-за утечки воздуха в нос, выполняют упражнение с
зажатыми крыльями носа. Но такой вариант менее желателен.
При отрабатывании протяжного произнесения звука м обращает на себя
внимание тот факт, что тактильный контроль за правильной подачей голоса в
«маску» почти обязателен. Для этого рекомендуют прикасаться пальцами к
переносице или класть ладонь на темя, чтобы ощутить вибрацию костей носа
или черепа.
У людей с нормальным строением верхней челюсти после проведения
занятия голос спонтанно улучшается и в бытовой речи. Лица с врожденными
незаращениями нёба нуждаются в специальных упражнениях.
Упражнения по закреплению навыка правильного голосоведения с
подростками и взрослыми проводятся по тем же принципам, что и с
дошкольниками на материале скороговорок, спряжений, стихов. Но
количество этих упражнений должно быть несколько больше. На этом этапе
одновременно приступают к вокальным упражнениям для усиления силы и
расширения диапазона голоса.
После появления и стабилизации признаков улучшения двигательной
функции гортани — увеличения силы голоса, уменьшения осиплости,
расширения диапазона (что обязательно отражается на стробоскопической
картине в сторону ее улучшения) — приступают к работе над устранением
остаточного носового оттенка. Для этого осуществляют перевод фонации в
грудной регистр, что особенно результативно при значительной нёбноглоточной недостаточности.
Постановка фонации на мягкой атаке в грудном регистре давно известна в
логопедической практике как действенный способ уменьшения носового
оттенка.
Обучение начинается с произнесения гласных. Подросток сидит, опираясь
на спинку стула. Ступни ног параллельно прижаты к полу. Ладонь правой
руки на груди. При правильном произнесении гласных ощущается вибрация
грудной клетки. Произносят гласные на мягкой атаке в грудном регистре от 2
до 5 раз подряд, упражняясь 5—6 раз в течение дня. Постановка гласных и
сочетаний из них проводится в обычном порядке.
Если произнесение по подражанию не получается, можно предложить
имитацию стона: «а-ах» или «э-эх». Эмоциональная окраска облегчает
выполнение упражнения.
После этого приступают к тренировкам произнесения звукосочетаний с
согласными При этом отмечается следующая особенность. Наиболее
трудным при ринофонии является повторение прямых слогов — соединение
согласного с последующим гласным. При проговаривании сочетания
«согласный — гласный» обучающиеся пытаются компенсировать
приглушенное звучание усиленным выдохом и замедленной артикуляцией, а
также при ринолалии дополнительно используют свойственную им
патологическую артикуляцию в момент переключения от согласного к
гласному.
Для преодоления этой особенности слоговые упражнения начинают со
звукосочетаний с согласным в интервокальной позиции (гласный —
согласный — гласный) при звучании голоса в грудном регистре. Наиболее
легко удается повторение без носового оттенка упражнений со звуками л,л' и
в,в'; з,з' Эти звуки можно произносить протяжнее, чем обычно, плавно
переходя к артикуляции гласного. Произносят звукосочетания типа ава, авя,
ала, аля со всеми гласными.
Затем повторяют отработанные звукосочетания, уменьшая силу голоса на
первом гласном и увеличивая на втором: авА, авЯ, алА, алЯ и т. д.
Упражнение также выполняют со всеми гласными. Таким образом
обучающегося подводят к беззвучному проговариванию первого гласного.
Повторения прямых слогов завершают введение согласных в слоги.
Начинают отрабатывать звукосочетания с сонантов, затем вводят звонкие
фрикативные, глухие фрикативные, взрывные и аффрикаты.
Переводить звук в грудной регистр можно параллельно с другими видами
логопедической работы. Только в упражнения включают уже поставленные
звуки.
Автоматизация голосоведения в грудном регистре — длительный и
трудный процесс для подростков и взрослых. Заучивание большого
количества стихов и скороговорок мало способствует включению навыка в
спонтанную речь, так как обучающиеся невольно проговаривают заданные
тексты
с
более
замедленной
и
утрированной
артикуляцией.
Автоматизировать звук в грудном регистре на заключительном этапе занятий
помогают только разнообразные речевые упражнения, не предполагающие
заученных ответов. Применяются в первую очередь спряжения,
распространение предложений, повторение коротких диалогов, построенных
на разговорной лексике, рассказы, беседы. Особое значение приобретают
непринужденность занятий и естественность речевого материала. Работа
сводится не к заучиванию наизусть или пересказыванию, а к многократному
проговариванию заданных слов в различных контекстах.
РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ НЁБНОГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ
ПАРЕЗЕ НЁБНОЙ ЗАНАВЕСКИ
Ринофония при приобретенной нёбно-глоточной недостаточности
встречается значительно реже, чем при врожденной.
Восстановительное обучение этой группы опирается на сохранные функции
и на опыт нормального голосообразования, поскольку в относительно
непродолжительные сроки патологический резонанс и утечка воздуха в
носовую полость еще не затормаживают полностью старые нормальные
речедвигательные связи и в тактильной памяти еще сохранены нормальные
кинестетические ощущения.
Основная цель обучения при периферических парезах нёбной занавески и
после резекций нёба — устранение открытого носового оттенка голоса. Для
этого необходимо восстановить, если возможно, нёбно-глоточное смыкание,
усилить направленную воздушную струю и уменьшить участие уголовного
резонатора в фонации за счет увеличения доли грудного.
Сроки амбулаторного обучения в значительной мере зависят от
длительности периода, прошедшего с момента появления носового оттенка
до начала логопедических занятий. При отодвигании логопедической
помощи, помимо открытой ринофонии, развиваются патологические навыки,
подобные наблюдаемым при врожденных незаращениях нёба: сжимание
крыльев носа, смещение тела языка к глотке, укорочение речевого выдоха.
Если нёбно-глоточная недостаточность была приобретена в раннем возрасте,
речь развивается в патологических условиях и приобретает симптомы
ринолалии.
После резекций и травм нёба далеко не всегда удается восстановить нёбноглоточное смыкание, поскольку укорочения могут достигать значительных
размеров— вплоть до полного отсутствия нёбной занавески. В этих случаях
носовой оттенок устраняется только усилением направленной воздушной
струи и переключением голоса в грудной регистр.
Активизация глоточных мышц увеличивает их объем, что несколько сужает
проход в нос, но полного разграничения носовой и ротовой полостей не
обеспечивает. Поэтому глотание капель, позевывание, стимуляция
глоточного рефлекса не влияют на состояние речи.
Усиления и увеличения продолжительности направленной воздушной струи
достигают дутьем в губную гармошку и удлинением жизненного выдоха. Для
этого проводится постановка косто-абдоминального дыхания, которое затем
автоматизируется
специальной
лечебной
дыхательной
гимнастикой.Логопедические занятия начинаются с дутья в губную
гармошку по 0,5 минуты 8 раз в день. Выполняют это упражнение в течение
3—4 месяцев, доводя количество повторений до 15 раз в день по 2 минуты за
один прием. Увеличивают продолжительность дутья постепенно, чтобы из-за
перегрузки не вызвать головокружения.
При затруднениях можно позволить зажать пальцами крылья носа, что
усиливает ощущение потока воздуха, проходящего через полость рта, и
возбуждает старые кинестезии. Как правило, 5—8 дней достаточно, чтобы
перейти к дутью в гармошку, не зажимая носа.
На втором-третьем занятии приступают к произнесению изолированных
гласных а, э, о, у, о в грудном регистре. Упражнение выполняют
непосредственно после дутья в губную гармошку, первое время с
обязательным тактильным контролем. Обучающийся при этом сидит на
стуле, плечевой пояс расслаблен, подбородок слегка опущен.
Овладение фонацией гласных в грудном регистре и усиление воздушной
струи позволяют перейти к произнесению прямых слогов с ротовыми
согласными в том же исходном положении. Начинают упражняться с
фрикативных звуков, затем переходят к взрывным и аффрикатам.
Фрикативные звуки требуют меньшего внутриротового давления, чем
аффрикаты и взрывные, а звонкие — меньше, чем глухие. Кроме того,
возможно более протяжное произнесение фрикативных, что облегчает
выполнение упражнения.
ай
йэ
йо
йу
йи
ла
лэ
ло
ЛУ
лы
Пар
за
зэ
зо
зу
зы
ные
фа са жа ша
фэ сэ жэ шэ
фо со жо шо
ФУ су жу шу
фы си жи шу
мягкие согласные
ща ба да
па
щэ бэ ДЭ пэ
що бо до по
щу бу ДУ пу
щу бы ДЫ пы
отрабатываются по
та
тэ
то
ту
ты
ца ча
цэ чэ
цо чо
цу чу
ЦЫ ЧИ
аналогии.
В один прием повторяют слоги на 2—3 звука. Не тренируют только слогов
со звуком р и заднеи среднеязычно-нёбными звуками к, г, г'; х, х\ потому что
их звучание ослабляется или совсем не удается при обширных дефектах из-за
невозможности смыкания языка с нёбом.
Далее переходят к многократному повторению этих же слогов, постепенно
увеличивая их количество и смещая ударение, например:.
ва — вава — вавава
вэ — вэвэ — вэвэвэ
во — вово — вовово ву — вуву — вувуву
вы — вывы — вывывы
Упражнения с другими согласными выполняются по аналогии. На одном
занятии тренируются в произношении двухтрех согласных. Исходное
положение прежнее.
Обычно не отмечается особых трудностей при овладении произношением
слоговых упражнений в грудном регистре, но имеется необходимость
прорабатывать на специальном занятии слоги с носовым и ротовым
резонансом, сходные по месту артикуляции. Это помогает предотвратить
перенос по инерции носового резонанса на последующие за ними в слове
фонемы, а также усиливает дифференциацию кинестезий ротового и
носового произношений. Повторяют слоги с носовыми и ротовыми
фонемами вначале с ударением на первом слоге, а через 2—3 занятия — на
втором.
бама
бэмэ
маба
мэбэ
дана нада
дэнэ нэдэ
бомо мобо до но нодо
буму мубу дуну нуду
бы мы мы бы дыпы ныды
Через 3—4 занятия параллельно со слоговыми упражнениями можно
приступать к повторениям коротких словосочетаний из трех слогов со
словами вон, вот, тут, там, здесь. Слова произносят слитно по два, в грудном
регистре. Материал упражнений может быть произвольный, но обязательно
по составу звуков доступный обучающемуся. Приводим пример подобного
упражнения:
вон Лёва вот Тома там туман тут тепло здесь Оля
вон поле вот сахар там тепло тут светло здесь пашня
вон Валя вот липа там сливы тут метель здесь шинель
Следующий шаг в обучении — распространение предложений.
Обучающийся отраженно за логопедом повторяет предложения: вначале из
двух слов, потом к ним прибавляется третье, четвертое и т. д. Приводим
пример такого упражнения:
Вот Валя. Валя пьет. Валя пьет чай. Валя пьет чай с вареньем. Валя пьет чай
с малиновым вареньем. Валя пьет теплый чай с малиновым вареньем. Валя и
мама пьют теплый чай с малиновым вареньем.
Предложения произносят в грудном регистре с тактильным контролем. При
этом возможно повторение произвольных предложений, поскольку данная
группа обучающихся не страдает нарушением звукопроизношения. Следует
только следить, чтобы материал упражнений был достаточно
вокализованным, т. е. в нем не содержалось бы большого количества
стечений согласных, особенно глухих. Обилие гласных и согласных
фрикативных фонем позволяет произносить предложения чуть напевно, что
значительно усиливает ощущения резонанса в грудной клетке и облегчает
голосообразование в грудном регистре.
В этот же период обучения внимание обучающегося привлекают к
использованию фонации в грудном регистре в бытовой речи. Чтобы избежать
трудностей привыкания к новому навыку, во время работы над сочетаниями
из двух слов в занятия целесообразно вводить элементы беседы. Вначале
повседневные вопросы: «Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода?
Много народа было в транспорте? Вы попали пол дождь?» И т. д.
Постепенно
содержание
бесед
развертывается
и
усложняется.
Обучающийся приучается следить одновременно за эмоциональносмысловой и акустической сторонами речи. Предварительно дается
инструкция отвечать короткими фразами из трехчетырех слов, разъясняется,
что вдох в середине фразы нарушает интонационную структуру.
Для самостоятельных тренировок занятия дополняются чтением
стихотворных текстов, содержащих короткие синтагмы. Например,
стихотворения М. Ю. Лермонтова «Горные вершины» и «Узник», С. А.
Есенина «Белая береза». В дальнейшем возможно чтение и прозаических
отрывков по выбору логопеда или больного.
Длительная работа с текстами необходима лишь при прочном закреплении
носового произношения. Остальным важнее проговаривание большего по
объему и близкого к разговорной речи материала, а не многократное
повторение одних и тех же слов и предложений. В соответствии с этим
требованием и подбираются тексты для самостоятельных занятий: отрывки
из современных литературных произведений на бытовые темы, пословицы,
поговорки и т. п.
Параллельно проводится работа и по улучшению других качеств голоса.
Для расширения диапазона голоса, увеличения его силы и воспитания
модуляций рекомендуются несложные вокальные упражнения. Начинаются
они с пения трезвучий в различных тональностях вначале на гласные звуки, а
затем называя ноты. Завершает вокальные упражнения пение несложных
фраз из известных песен, например «Подмосковные вечера» В. СоловьеваСедого, «Не повторяется такое никогда» С. Туликова. Диапазон
упражнений—одна-полторы октавы в доступном обучающемуся диапазоне.
Помимо резонанса, резекции и травмы нёбной занавески нарушают
привычные условия для артикуляции заднеязычно-нёбных звуков к, г, х.
Отсутствие этих звуков и ослабление звука р создает впечатление нечеткости
речи. Звук р усиливается в ходе обучения спонтанно, параллельно с
усилением воздушной струи. Его проторное звучание приближается к норме
и не нарушает фонетической стороны речи, даже если не достигает
раскатистой вибрации. Произношение заднеязычных фонем коррегируется
переводом смычки в средний отдел полости рта. Нажимая на язык шпателем
при произнесении слога та, определяют наиболее удобную для
обучающегося точку смычки. Почувствовав ее, и дети, и взрослые легко
приспосабливаются к новому месту артикуляции и после
двух-трех занятии с проговариванием изолированных слов спонтанно
вводят звук в бытовую речь.
Повторение слов с заднеязычно-нёбными фонемами приурочивается к
периоду, когда обучающиеся уже могут произносить их в грудном регистре.
Таким образом, введение звуков в слова сразу закрепляется в сочетании с
гласными в грудном регистре.
Как показывает опыт, удлинение выдоха, усиление направленной
воздушной струи, оживление нормальных кинестезий и сознательный
перевод фонации в грудной регистр позволяют общаться без носового
оттенка речи даже после обширных резекций нёба.
Основным симптомом периферического пареза нёбной занавески после
тонзиллэктомии является ограничение или истощаемость ее подвижности.
Отсутствие плотного смыкания мягкого нёба с глоткой приводит к
повышению носового оттенка и утечке воздуха в носовую полость.
Последнее становится причиной укорочения речевого выдоха и понижения
воздушного давления в полости рта, что ослабляет интенсивность глухих
согласных.
Повышение функциональной нагрузки артикуляционными и вокальными
упражнениями, развитие подвижности нёбной занавески произнесением
гласных а и э и пением трезвучий на гласные способствуют восстановлению
двигательной активности нёба.
Количество
воспроизведений
одного
упражнения
определяется
индивидуально логопедом. Обычно их повторяют 2—3 раза подряд 6—12 раз
в день.
Одновременное дутье в губную гармошку усиливает направленную
воздушную струю и оживляет старые кинестезии. Контроль над силой и
продолжительностью
звучания
позволяет
соотносить
ощущения
направленного выдоха с объемом и скоростью воздушного потока. Начинают
дутье с 0,5 минуты 6 раз в день и при отсутствии головокружения доводят
постепенно до 2 минут 12—15 раз в день.
Параллельно проводится курс дыхательной гимнастики для постановки
косто-абдоминального типа дыхания и удлинения жизненного выдоха,
который способствует увеличению продолжительности речевого выдоха.
При невозможности разработать полную подвижность нёбной занавески
переводят фонацию разговорного голоса в грудной регистр. Благодаря этому
понижается участие в резонансе полостей носа и уменьшается носовой
оттенок.
Сначала учатся фонации отдельных гласных с тактильным контролем,
произносят прямые открытые слоги и звукосочетания с согласными в
интервокальной позиции. Для начальных тренировок применяются
фрикативные звонкие согласные и сонанты в, в'; л, л'; з, з'; ж, а потом
взрывные. Внимание постоянно фиксируется на воспроизведении
звукосочетаний в грудном регистре без напряжения.
Далее переходят к повторению коротких предложений, фраз, стихов с
напевным ритмом и минимальным количеством стечений согласных,
например: Вон Валя; вон Лена; там Поля; Валя села на диван; Лена ела
кисель; Таня села у окна.
Речевые упражнения подбирают с большим количеством гласных и
простым ритмом, что облегчает контроль за речью.
Сразу после овладения произнесением фраз из 3—4 слов без носового
оттенка переходят к беседам, пересказам и чтению простых текстов. По
нашим наблюдениям, обучающиеся часто сами вводят навыки грудного
резонанса в бытовую речь.
Для иллюстрации приводим выписку из логопедической карты.
Больной Ф. М. Н., 6 лет, обратился к логопеду через год после адени
тоизиллэктомин с жалобой на носовой оттенок речи, появившийся после
операции. При обращении отмечалась вялость мягкого нёба и ограничение
его подвижности, укорочение выдоха. Осмотрен невропатологом.
Диагноз: парез мягкого нёба. В остальном неврологический статус без
отклонений. Рекомендованы поливитамины и курс логопедических занятий.
Приступил к занятиям 3/1—71 г. Упражнения для развития подвижности
мягкого нёба: произнесение гласных а и э изолированных и в сочетаниях и
пение их в диапазоне кварты; дыхательные упражнения лежа.
14/1—71 г. — пение коротких музыкальных фраз в диапазоне кварты на
гласные а, э, о. Дыхательные упражнения сидя и стоя. Подвижность нёбной
занавески увеличилась.
С 28/1—71 г. мать отмечала уменьшение носового оттенка голоса в
спонтанной речи. Продолжал те же вокальные и дыхательные упражнения,
но количество их увеличено до 15 раз в день.
К 27/111—71 г. развилось полное примыкание нёбной занавески к задней
стенке глотки при фонации гласных. Все упражнения выполняет без
носового оттенка, но в спонтанной речи пользовался новым навыком не
постоянно.
С 1/IV—71 г. в логопедические занятия включены игры и беседы с целью
закрепления навыка правильного голосоведения. Носовой оттенок голоса
появляется лишь при значительной голосовой нагрузке (непрерывном
говорении свыше 20 мин).
К 25/IV—71 г. — речь без носового оттенка при любых нагрузках.
При осмотре через пять лет речь соответствует норме.
Г. JI. Н., 29 лет, медсестра, страдает врожденной расщелиной мягкого и
твердого нёба. Пластическое закрытие дефекта в 6 лет и 23 года, затем
логопедические занятия по месту жительства. Обратилась в декабре 1971 г. с
жалобами на носовой оттенок речи, утрированное сжимание крыльев носа
при речи, укорочение и ограничение подвижности нёбной занавески.
Звукопроизношение было правильным.
Приступила к занятиям 11 /XII—71 г. Были назначены массаж лица и нёба,
упражнения для активизации нёбно-глоточного затвора и пение трезвучий на
гласные звуки. С 19/XII—71 г. приступила к дыхательной гимнастике и
переводу фонации в грудной регистр.
К 28/XII—71 г. больная могла перейти к вокальным упражнениям III этапа
— пению музыкальных фраз, а также к повторению отдельных предложений
в грудном регистре.
К 2/1—72 г. носовой оттенок речи исчез при пении. Больная приступила к
речевым упражнениям в грудном регистре с тактильным контролем.
9/1—72 г. отмечено уменьшение носового оттенка в спонтанной речи. При
зрительном контроле практически не расширяет во время речи крыльев носа.
С 10/1—72 по 22/1—72 г. больная продолжала пение музыкальных фраз и
песен по материалам III и IV этапов до 10—12 раз в день. На занятии
проводились активные беседы на бытовые и профессиональные темы. Цель
бесед — обучение тактильному и кинестетическому контролю в потоке
связной речи в грудном регистре.
В результате занятий поставлено речевое дыхание, усилилась подвижность
стенок глотки, уменьшилось напряжение лицевых мышц, выработан
кинестетический контроль над речью. Носовой оттенок стал малозаметным,
но усиливается при быстром проговаривании слов.
Катамнез 6 лет. Речь с крайне незначительным носовым оттенком, который,
со слов больной, усиливается к концу дня.
Рекомендуемая литература
1.
Вансовская Л. И. Методы обследования больных с открытой
ринолалией. — В сб.: Современные проблемы физиологии и патологии
голоса и речи/НИИ уха, горла и носа. М., 1979, т. XXII —А, с. 67—69.
2.
Вансовская Л. И. Устранение дислалических нарушений согласных
звуков при открытой ринолалии после уранопластических операций.
Методическое письмо. Л. 1981.
3.
Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте, гл. IV. М., 1962.
4.
Пьянкова Р. С. Логопедическая работа с детьми, имеющими
врожденную расщелину лица. — Дефектология, 1970, № 5, с. 27—52.
5.
—Рапопорт Э. С. Опыт логопедических занятий с детьми,
страдающими ринолалией. — Дефектология, № 5, 1972, с. 76—78.
6.
Семенченко Г. И. и др. Нарушение слуха и речи при врожденных
незаращениях нёба. Киев, 1977.
ПРОФИЛАКТИКА ГОЛОСОВЫХ РАССТРОЙСТВ
Голос, его сила, высота, выразительность, тембр развиваются и
совершенствуются с развитием организма человека. Беречь голос следует с
раннего детства. Основой детского пения является протяжный звук на
плавном равномерном выдохе. Регулярные, дозированные и доступные
диапазону детского голоса вокальные упражнения укрепляют и обогащают
его. Однако чрезмерное голосовое напряжение, форсированное пение
вызывает перенапряжение мышц гортани. Это способствует расстройству
голосовой функции: суживается диапазон, искажается тембр, детский голос
приобретает крикливый оттенок, появляется хрипота.
С раннего возраста детей необходимо приучать к утренней дыхательной
гимнастике (с. 105), а также к систематическим занятиям зимними и летними
видами спорта. В период остро протекающей мутации подросткам
рекомендуется ограничить голосовую нагрузку, они должны находиться под
наблюдением врача-фониатра, занятия же дыхательной гимнастикой и
спортом следует продолжать.
Профилактика заболеваний голосообразующих органов чрезвычайно
обширна — постепенное закаливание свежим воздухом, солнцем, водой,
физические упражнения. Температура воздуха, его чистота и степень
влажности тоже немаловажный фактор в профилактике голосовых
расстройств.
Лица голосовой профессии (лекторы, дикторы, педагоги, певцы) часто
работают не вполне здоровыми, что в дальнейшем отрицательно сказывается
на голосовом аппарате — возникают болезненные ощущения (щекотание в
горле, сухость), повышается утомляемость, что в конечном итоге приводит к
«срыву» голоса. При этом многие начинают заниматься самолечением, а к
врачу оториноларингологу обращаются, когда болезнь уже запущена. Но
возвращение к голосовым нагрузкам даже после курса лечения недопустимо,
если проведено только медикаментозное или физиотерапевтическое лечение
без обучения навыку правильному голосоведению. Лица голосовых
профессий в большинстве нуждаются в постановке речевого голоса, что
является профилактической мерой большинства профессиональных
нарушений голоса.При нервном переутомлении даже самая обычная
голосовая нагрузка становится порой тяжелой. Чаще всего координация
дыхания и функция голосообразования зависят от общего состояния
организма, внешних условий.
Режим питания имеет прямое отношение к звучности голоса.
Переполненный пищей желудок давит на диафрагму, создавая механическое
препятствие дыханию и голосу. Поэтому принимать пищу нужно за 2 часа до
начала лекции, выступления, предстоящей длительной голосовой нагрузки.
Особенно пагубно влияют на голосообразующие органы никотин и
систематическое употребление алкоголя.
Лицам голосовых (речевых) профессий следует находиться под постоянным
диспансерным наблюдением врача-фониатра и соблюдать его рекомендации.
При голосовом утомлении, срывах голоса, неприятных ощущениях при
фонации после обследования у врача-фониатра можно приступать к
логопедическим упражнениям под руководством логопеда, прошедшего
специализацию по фонопедии.
Самостоятельные тренировки без контроля врача-фониатра не
рекомендуется проводить ни логопедам, ни лицам, страдающим голосовыми
нарушениями.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПОСЛЕ ПОЛНОГО УДАЛЕНИЯ И
ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОРТАНИ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ЗВУЧНОЙ РЕЧИ ПОСЛЕ ПОЛНОГО УДАЛЕНИЯ ГОРТАНИ
Среди злокачественных опухолей рак гортани — сравнительно частое
заболевание. Впервые хирургические вмешательства по поводу рака гортани
были произведены в конце XIX в. В 1873 г. Н.Бильрот произвел первое
полное удаление гортани. В России впервые операцию удаления гортани
сделал русский хирург П.Я.Мультановский (через несколько месяцев после
Бильрота).
Устранение злокачественной опухоли (тотальное удаление гортани)
нарушает у больного функцию дыхания (трахея разобщается с глоткой, и
дыхание происходит через трахеостому), а также лишает его голоса при
сохранности артикуляционного аппарата и нейрофизиологических
механизмов речи (рис. 9, 10).
Вопрос о необходимости восстановления голоса у лиц, перенесших полное
удаление гортани, поднимался в России уже в начале XX в.
В 1910 г. А. Ф. Иванов писал, что завершающим этапом после полного
удаления гортани является проведение специального обучения в раннем
послеоперационном периоде, так как речь ларингэктомированных может
быть доведена до высокой степени совершенства и близко приближаться к
нормальной.
Ранняя диагностика, своевременное комплексное лечение (лучевая терапия,
хирургическое лечение, химиотерапия) позволяют улучшить прогноз
дальнейшей судьбы больного.
Восстановление звучной речи у лиц, перенесших тотальную экстирпацию
гортани, представляет собой сложный комплексный процесс создания
компенсаторного фонационного органа и перестройки условнорефлекториых
связей в центральной нервной системе, которые существовали до операции,
при сохранном артикуляционном аппарате и нейрофизиологических
механизмах речи. Речевое общение может быть восстановлено только
посредством образования псевдоголоса. Для появления псевдоголоса
необходимо создание нового физиологического образования в пищеводе —
псевдоголосовой щели на уровне 5—6 шейных позвонков. В момент
фонации, т. е. при произнесении слова, происходит смыкание передней,
задней и боковых стенок пищевода, размыкаемых воздухом из нижележащих
отделов. Наличие небольшого количества воздуха в пищеводе имеется у всех
людей, а специальные тренировки помогают увеличить его объем. Пациент
еще в дооперационном периоде—после установления диагноза и решения
вопроса о необходимости хирургического вмешательства — должен знать о
возможности восстановления звучной речи, т. е. о целесообразности
проведения
восстановительных
логопедических
занятий
в
послеоперационном периоде.
Рис. 9. Сагитальный разрез через полость носа, глотки и гортани до
операции.
Рис. 10. Сагитальный разрез через полость носа, глотки и гортани после
операции.
1 — трахеостома; 2— фарингс; 3 — место образования псевдоголосовой
щели.
Больные должны приступать к восстановительным занятиям вскоре после
операции и завершения курса лучевой терапии. Начинать занятия в период
лучевой терапии нельзя. Приступающие к курсу восстановления звучной
речи должны представить заключение лоронколога об отсутствии метастазов
злокачественной опухоли и противопоказания для проведения обучения.
Противопоказаниями будут резкое раздражение вокруг трахеостомы, ее
сужение, гипертоническая болезнь II, III степени, недавно перенесенный
инфаркт миокарда.
Весь курс восстановления звучной речи делится на 4 этапа с учетом задач и
особенностей каждого периода обучения.
Первый этап — подготовительный. Его основная задача — тренировка
шейной мускулатуры, верхнего отдела пищевода
и диафрагмы. Особое внимание следует обратить на занятия лечебной
физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу
дыхания (дыхание через трахеостому).
Второй этап — создание благоприятных условий для образования
псевдоголосовой щели и вызывания псевдоголоса. Вновь образованный
голос (псевдоголос) вводится в слоги, слова, короткие предложения.
Третий этап — начало общения псевдоголосом, работа над звучностью и
внятностью речи больного.
Четвертый этап — расширение диапазона и работа над тембром
псевдоголоса. Больной работает над увеличением силы звука, улучшением
тембра и модуляций имеющегося псевдоголоса.
Приступая к проведению курса восстановительного обучения, необходимо
учитывать, что его эффективность зависит от состояния психики больных,
так как все они тяжело травмированы наличием злокачественного
новообразования, потерей звучной речи в послеоперационном периоде и
угрозой социальной дезадаптации — нарушением трудоспособности.
Учитывая, что наличие патологических психических состояний (глубокой
астении,
астеноипохопдрии,
астенодепресснвных
и
депрессивноажитированных с суицидальными тенденциями) тормозит восстановление
звучной речи, всех больных следует консультировать у врача-психиатра
(психоневролога). Отмечающиеся психические отклонения у этой группы
больных являются результатом совместного воздействия соматогенных и
психогенно-травмирующих факторов.
Необходимо обращать внимание на состояние зубов у лиц, перенесших
полное удаление гортани и лучевую терапию. Нарушения зубных рядов
мешают обучению, поэтому нуждающихся следует направлять к стоматологу
для заблаговременного протезирования во избежание удлинения курса
восстановления звучной речи. Съемные зубные протезы, которые были
удобны до операции, во время занятий по образованию псевдоголоса
оказываются нередко плохо фиксированными, что также затрудняет
обучение.
На первом занятии должна проводиться психотерапевтическая беседа с
больным.
В целях тренировки шейной мускулатуры и остатков мышц гортаноглотки,
а также верхнего и среднего отдела пищевода применяются несложные для
выполнения упражнения.
Для этого предлагается упражнение-игра на губной гармошке. Дуть в
губную гармошку рекомендуется медленно, спокойно. Очень ослабленным
больным в качестве предварительного упражнения предлагается дуть на вату,
а затем при появлении воздушной струи, колеблющей кусочек ваты, дуть в
губную гармошку по 0,5 минуты 10—12 раз в день, с интервалами по 20
минут.На подготовительном этапе большое внимание уделяется
систематическим занятиям лечебной физкультурой по специальному
комплексу (с. 106—107).
На втором этапе основной задачей является формирование псевдоголосовой
щели на уровне 5—6-го шейных позвонков.
Для этого имеется ряд упражнений, целью которых является
условнорефлекторное усиление первого сужения пищевода на уровне 6-го и
создание таким образом благоприятных условий для образования
псевдоголосовой щели на оптимальном уровне.
Упражнение А. Стоя, слегка наклонив корпус вперед и свободно опустив
руки, больной с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъеме
диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхание.
Данное упражнение рекомендуется повторять не более 3 раз подряд. Звук
псевдоголоса может появиться не сразу, а через некоторое время после
выполнения упражнения.
Упражнение Б. Больной ложится на кушетку без подушки. Ему
предлагается сначала отдохнуть и спокойно дышать 2—3 минуты, а затем
уже приступать к выполнению упражнения: лежа, с открытым ртом втянуть
живот, тем самым поднять диафрагму и попытаться сделать подобие
рвотного движения, задержав дыхание.
После 3-кратного повторения в течение нескольких дней описанных выше
упражнений у больных, правильно их выполняющих, появляется звук
псевдоголоса однократно или двукратно, что имеет и большое
психотерапевтическое значение.
Упражнения А и Б рекомендуются больным с учетом их общего состояния,
причем более ослабленным и выполняющим упражнения с большим
напряжением следует применять упражнение Б.
Убедившись, что пациент правильно выполняет упражнение А или Б, ему
рекомендуется повторять его дома 3 раза в день и посещать логопеда через
день (при амбулаторных занятиях) .
После того как больной в течение дня самостоятельно повторял упражнение
3 раза, увеличивая время дутья в губную гармошку до 1,5 минуты, можно
приступать к выполнению упражнения для вызывания звука псевдоголоса 4
раза в день, а в дальнейшем 5—6 раз.
Упражнения проделываются в течение недели ежедневно, причем нагрузка
увеличивается через день.
Чаще всего на 5—7-й день выполнения упражнений А или Б, а иногда того
и другого обучающиеся отмечают появление звука псевдоголоса и
возможность произнесения словесного материала.
Одним из принципов восстановительной терапии является постепенность
перехода от простого к сложному. Поэтому при обучении следует
остановиться в своем выборе в первую очередь на таких согласных звуках,
которые образуются от смыкания артикуляционных органов без участия
голоса. Такими взрывными, мгновенными, глухими звуками являются к, т, п.
При появлении звука псевдоголоса обучающиеся легче произносят
доступные слова, а не слоги и звуковые сочетания. Это можно объяснить
выработанными с детства речевыми навыками произнесения слов, имеющих
конкретное содержание, а не слогов и звукосочетаний, лишенных
смыслового значения.
Упражнение 1. Как, Катя, Капа, каток, какао.
Упражнение 2. Кот, ком, кок, Коля, кофе.
Упражнение 3. Там, так, ток, Толя, таз, Том.
Занимаясь упражнениями 1—3, необходимо соблюдать паузы между
словами и интервалы между упражнениями.
В начале занятий обучающиеся обычно быстро утомляются, поэтому на
данном этапе не рекомендуется произносить псевдоголосом упражнения
более 5—8 раз (что составит от 3 до 5 минут), следует учитывать, что занятия
более 10 минут малоэффективны. Наиболее рационально проведение 2—3
занятий в день с перерывами по полчаса. Самостоятельные тренировки
проводятся 5—8 раз в день продолжительностью от 5 до 8 минут.
Цель 4-го упражнения — обучение произнесению простейших
словосочетаний без пауз между словами.
Словосочетания состоят из слов, уже доступных обучающимся. К каждому
слову упражнений 1—3 рекомендуется прибавлять слово как, избегая пауз
между словами. Упражнение повторяют 4—6 раз в день по 2—3 минуты,
например: Как кот, а не: Как (пауза) кот; Как Катя, а не: Как (пауза) Катя.
Далее обучающиеся приступают к аналогичным упражнениям со звуками
пит, например: Там Толя, Там палка, Там пальто, Пальто там? И т. д.
Задерживаться на произнесении отдельных слов долго не следует,
рекомендуется переходить к фразам, состоящим из 2 или 3 слов.
Целью упражнений 5—6 является обучение произнесению фразы из трех
слов, без паузы между ними. Однако, учитывая, что обучающийся
испытывает трудности при произнесении такой фразы, каждое предложение
сначала разбивается на словосочетания с повторением одного из слов.
Упражнение 5. Кот катает, катает клубок. Ким кормит, кормит кур. Кот
катает клубок. Ким кормит кур. Ким ел котлеты. Коля ел кисель. Катя была в
кино. Капе купили куклу. Коле купили коньки. Кира купила какао. Коля
купил кекс.
Упражнение 6. Толя тянет, тянет Таню. Тимка тащит, тащит таз. Толя тянет
Таню. Тимка тащит таз. Толя играет в теннис. Тося катает клубок. Толя
читает толстый том. Там живет Таня.
Логопеду не следует обращать внимание больного на недостаточную
громкость и внятность произносимых им слов.
Упражнения 5—6 имеют и большое психотерапевтическое значение: они
вселяют уверенность в успешность дальнейших занятий и в возможность
произнесения длинных фраз.
Произнесение фразы, состоящей из 3 слов, вызывает затруднения. Поэтому
следует в течение нескольких занятий спокойно повторять упражнения 5- -6.
После того как указанные упражнения перестанут вызывать затруднения,
следует предлагать обучающемуся переходить постепенно на звучную речь в
быту.
Произнесение слов, начинающихся с согласных звуков, на этом этапе
трудностей обычно не вызывает, однако почти у всех обучающихся
отмечается некоторый страх при переходе на звучную речь в быту. Они
боятся быть непонятыми окружающими и стесняются говорить
псевдоголосом. Большую роль в этот период играет общее состояние
пациента, состояние его психики.
В период, когда обучающийся уже начинает в повседневной жизни
переходить на звучную речь, можно увеличивать время занятий с логопедом
до 20 минут. Самостоятельно же следует рекомендовать упражняться 5—6
раз в день от 10 до 15 минут. В период работы над введением псевдоголоса в
спонтанную речь (третий этап) уделяется наибольшее внимание
произнесению употребительных слов, выражений и т. д.
Как показал опыт, произнесение только специально подобранного,
фонетически облегченного словесного материала, чтение его вслух и
пересказ могут не стимулировать введение псевдоголоса в спонтанную речь.
Больше всего затрудняет обучающихся изолированное произнесение
гласных звуков.
Начиная работу с гласными, подготовительные упражнения следует
проводить с подкреплением эмоционально окрашенных и доступных
предложений.
Упражнение 7. Звук произносится кратко:
ка-ак
ко-ок
ку-ук
ки-ик
та-ат
то-от
ту-ут
ти-ит
па-ап
по-оп
пу-уп
пи-ип
Упражнение 8. Звук произносится протяжно:
каак
коок
куук
киик
кеэк
тааг
тоот
туут
тиит
кээк
Упражнение 9.
а—о—у—э—и
Упражнения 7—9 повторять подряд не более 2—3 раз.
Сразу же после выполнения упражнения 7 можно предложить больному
произносить часто употребляемые в быту выражения: да, привет, дайте,
получите, спасибо и т. п. Это позволит начинать полнее общение в быту и
незаметно для обучающегося будет тренировать возможность произнесения
слов, начинающихся со звонких согласных, а также создает предпосылки для
выполнения упражнения 9, т. е. произносить изолированных гласных звуков.
Логопедам в этот период занятий приходится особенно учитывать интересы
больного, его профессию, бытовое окружение и необходимость устного
общения на работе. Это стимулирует их переход на звучную речь в быту.
Определение акустических параметров псевдоголоса позволило сделать
вокальные упражнения целенаправленными. Как показали проведенные
исследования, псевдоголос ниже нормального на 0,5—1 октаву, а часто
опускается и до звуков контроктавы.
Для увеличения силы псевдоголоса и расширения его диапазона и
рекомендуется проводить вокальные упражнения. Для этого применяется
следующее: пение терции, кварты, квинты малой и первой октавы, причем
основное внимание уделяется длительному пению первого звука, а затем
плавному переходу ко второму, что вначале вызывает затруднения.
У больных отмечается возможность протянуть, пропеть только первый
звук, и только после двух или трех занятий у них появляется возможность
пропеть квинту малой и терцию первой октавы.
Вокальные упражнения не представляют трудностей для выполнения (как
логопеду, так и больному) и составлены с учетом голосовых возможностей
обучающихся.
Однако во время занятий часто изменяется порядок упражнений из-за
индивидуальных особенностей больных.
Упражнения для мужского псевдоголоса.
Упражнение 10.
Соль малой октавы
Си малой октавы
Упражнение 11.
До первой октавы
Ми первой октавы
Упражнения 10—11 можно варьировать: начав с упражнения 11, перейти к
упражнению 10. Вокальные упражнения должны не вызывать большого
напряжения, т. е. из двух предложенных следует выбирать сначала наиболее
доступное для обучающегося.
После того как эти два упражнения не будут вызывать затруднений, следует
приступать к упражнению 12 (трезвучие) .
Упражнение 12.
Это упражнение выполняется медленно, после каждого раза паузы 2—3
минуты.
В это же время рекомендуется длительное пение одного звука в доступном
диапазоне.
Когда не будет возникать затруднений при выполнении указанных
упражнений, рекомендуется переходить к исполнению знакомых мелодий в
доступных диапазонах.
Исполнение музыкальных фраз из знакомых популярных песен
стимулирует плавность и появление модуляций в псевдоголосе.
Упражнение 13. Мелодии В. Соловьева-Седого «Подмосковные вечера».
Упражнеиие 15.
Необходимо отметить, что для
большей эффективности и стабильности тембра некоторым пациентам, у
которых особенно часто ухудшается звучание псевдоголоса в зависимости
Упражнение 14. Мелодия И. Дунаевского «Широка страна моя родная».
Упражнения для женского псевдоголоса
Работа над женским псевдоголосом ставит дополнительные трудности.
Отсутствие модуляций и низкий тон псевдоголоса крайне травмируют
женщин. Для них предлагаются упражнения для увеличения модуляции, а
затем уже для расширения диапазона псевдоголоса.
Диапазон женского псевдоголоса должен быть не менее кварты, квинты
первой октавы, поэтому упражнения, а также мелодии следует предлагать в
указанных диапазонах.от их настроения, общего состояния, рекомендуется
самостоятельно повторять необходимые упражнения длительное время, уже
не посещая занятий с логопедом.
Курс вокальных упражнений рассчитан на 2—3 недели (при ежедневных
занятиях).
Некоторые особенности методики обучения псевдоголосу лиц, перенесших
расширенную экстирпацию и операцию по типу Крайля с резекцией корня
языка
Время обучения звучной речи лиц, перенесших расширенную экстирпацию
гортани и операцию по тину Крайля (с резекцией корня языка), по сравнению
с обучением больных, перенесших обычное удаление гортани, является более
продолжительным. Это объясняется тем, что после резекции корня языка
утрачивается его подвижность, что крайне затрудняет, а порой и делает
невозможным движение языком.
Некоторые больные испытывают трудности при движении головой вправо и
влево. Они не могут нагнуть ее вперед или отвести назад, порой бывает даже
невозможно поднять руки вверх. Занятия с такими больными начинаются с
артикуляционных упражнений: движения языком вправо, влево, вверх и
вниз; пощелкивания; поднимание языка к верхнему альвеолярному отростку
и др.
Указанные упражнения обучающийся повторяет самостоятельно по 5—6
раз в день от 3 до 5 минут. Одновременно он приступает к занятиям лечебной
физкультурой. Только после 2—3 недель занятий лечебной физкультурой и
артикуляционными упражнениями, когда увеличивается объем движений
языка, предлагают приступать к упражнениям первого этапа.
У этой группы обучающихся отмечается более быстрая утомляемость, чем у
тех, кто перенес обычную экстирпацию гортани. Поэтому к упражнениям по
вызыванию звука следует переходить осторожно. В дальнейшем обучение
этой группы больных проводится по уже изложенной методике.
Особенности обучения больных с пониженным слухом
Среди лиц, перенесших полное удаление гортани, нередко встречаются
больные с пониженным слухом. Некоторые из них слышат только громкую
речь и пользуются слуховыми аппаратами.
Обучающиеся с резко пониженным слухом овладевают псевдоголосом в
обычные сроки — от 1 до 1,5 месяца, но при их обучении необходимо
обращать внимание на одно существенное обстоятельство. У тугоухих часто
отсутствует контроль громкости вызванного звука, поскольку свой голос они
слышат плохо или не слышат совсем. Применяют следующий методический
прием: при произнесении псевдоголосом упражнений больной прикладывает
руку к передней части поверхности шеи и тактильно ощущает громкость
звука. Этот прием особенно помогает при произнесении больших фраз. На
первых порах тугоухому обучающемуся рекомендуется контролировать
громкость псевдоголоса рукой. В дальнейшем предлагается обходиться без
контроля руки, но не сразу, а постепенно, во избежание потери навыка
общаться псевдоголосом.
В остальном при обучении тугоухих рекомендуется придерживаться
указанной выше методики. Анализ работы с тугоухими дает основание
рекомендовать описанный прием.
Приводим выписку из логопедической карты.
Больной Г. О. В., 56 лет, инженер-полковник, перенес переднебоковую
резекцию гортани. После операции полная потеря голоса, общение шепотом.
При обращении за логопедической помощью больной был направлен на
занятия лечебной дыхательной гимнастикой. (По данным спирографического
исследования показатели жизненного дыхания значительно снижены.)
Занятия проводились ежедневно в течение двух недель.
На третьей неделе больной приступил к занятиям по восстановлению
голоса. Было рекомендовано дутье в губную гармошку по 0,5 мин. 10—12 раз
в день. На пятый день тренировок приступил к фонопедическим
упражнениям со звуками м и н со слегка опущенной головой. Еще через два
дня начал произносить грубым, плохо модулированным голосом слова с
глухими звуками т, п.
На четвертой неделе занятий появилась возможность произнесения
громким, но грубым голосом не только словесного материала упражнений,
но и бытовых слов: да, дайте, скажите и пр. Для дальнейших тренировок
были предложены стихотворные тексты из произведений Н. А. Некрасова
«Несжатая полоса» и М. Ю. Лермонтова «Бородино».
На пятой и шестой неделях занятий обучающийся перешел на общение
грубым, плохо модулированным голосом в быту и приступил к упражнениям
с йотированными и гласными звуками.
В результате систематических тренировок голос больного нормализовался,
увеличилось количество модуляций. Для расширения диапазона был
проведен курс вокальных упражнений: пение гласных в диапазоне терции, а
затем кварты.
При повторном спирографическом исследовании через месяц после начала
занятий отмечалась нормализация параметров жизненного дыхания.
Через 1,5 месяца амбулаторных занятий больной приступил к своей
прежней работе, свободно общается с окружающими, говорит по телефону,
не испытывает затруднений при голосовых нагрузках.
Больная В. Л. В., 54 года, старший научный сотрудник, врач, перенесла
левостороннюю расширенную хордэктомию. Лучевая терапия не
проводилась. При обращении 26/V—1980 г. больная общалась тихим, плохо
понятным шепотом. Жаловалась на одышку, появившуюся при ходьбе и при
общении шепотом: «Мне как-то трудно дышать».
29/V—80 г. больная приступила к курсу дыхательных упражнений под
руководством врача Э. Я. Золотаревой. Амбулаторно посещала занятия
ежедневно, дома выполняла упражнения, рекомендованные для
самостоятельных тренировок. Настроение у больной было подавленное, но
она всячески старалась скрывать его от близких, врачей и логопеда; задавала
много косвенных вопросов о возможности в будущем продолжать работу по
специальности, а также о сроках и эффективности восстановления голоса.
После двух недель занятий ЛФК отметила, что исчезла одышка при ходьбе,
а также и при общении шепотом. Приступила к следующим упражнениям:
дутье в губную гармошку по 0,5 мин 10—12 раз в день. Упражнение не было
ни трудным, ни утомительным.
4/VI—80 г. больной было предложено следующее упражнение —
произнесение фонемы м со слегка опущенной головой, а затем произнесение
м длительно. Через три дня пациентка стала произносить грубым, но
громким голосом упражнения со звуками к, т, п, а также простейшие
бытовые слова: дайте, пока, получите и т. д. Грубый, немодулированный
голос не понравился больной, она с большим трудом переходила на общение
голосом в быту.
С 17/VI по 10/VII—80 г. была простужена, занятия не посещала и сама не
тренировалась.
10/VII—80 г. возобновила занятия ЛФК ежедневно в поликлинике и
самостоятельно на дому. В этот период могла говорить грубым, громким, но
плохо модулированным голосом отдельные бытовые слова, короткие фразы
из двух слов и упражнения со звуками к,т,п. Рекомендовано: 1) дутье в
губную гармошку по I мин 8—10 раз в день; 2) длительное произнесение
фонемы м.
23/V1I—80 г. сама пациентка отмечает улучшение звучности голоса, его
стабильность, однако ее беспокоит, сможет ли она в дальнейшем продолжать
работу.
29/VII—80 г. приступает к упражнениям с йотированными и гласными
звуками: ай-яй, ой-ёй. Эти упражнения пока вызывают затруднения, то есть
больная быстро от них утомляется.31/VII—80 г. врач ЛФК отмечает
улучшение соотношения выдоха и вдоха — удлинение фонационного
выдоха, его нормализацию. Рекомендовано усложнить упражнения с
йотирован-иыми и гласными звуками: ай-яй-яй, ой-ёй-ёй, уй-юй-юй. В быгу
полностью перешла на общение голосом.
Пациентка уезжает в отпуск на месяц, для самостоятельных тренировок
рекомендованы следующие упражнения: 1) дутье в губную гармошку по 1
мин 10—12 раз в день; 2) упражнение с йотированными и гласными звуками:
ай-яй-яй, ой-ёй-ёй, уй-юй-юй — по 3 раза подряд 6—8 раз в день; 3)
длительное произнесение изолированных гласных звуков: у,о,а,з}и. Следует
отметить, что наиболее легкими гласными звуками для произнесения
изолированно были у, а затем о.
9/VIII—80 г. В период отпуска больная систематически выполняла
рекомендованные 4/VI—80 г. упражнения. Голос стал значительно звучнее,
появились модуляции. При общении не отмечает трудностей, говорит по
телефону. Следует отметить, что после отпуска больная начала верить, что
сможет вернуться к прежней работе. Приступает к курсу вокальных
упражнений.
Занятия
ежедневные,
амбулаторные,
кроме
того,
самостоятельные тренировки дома. Диапазон вокальных упражнений
вначале— терция I октавы (до — ми). В течение двух недель стало доступно
трезвучие (до — ми — соль первой октавы). Голос стал звучным,
модулированным, и 4/IX—80 г. больная приступила к прежней работе
научного сотрудника.
Этапный эпикриз. У больной за период занятий с 29/V по 4/IX—80 г.
восстановился звучный, модулированный голос, диапазон до — соль первой
октавы. При общении затруднений не испытывает, самостоятельно
продолжает выполнять упражнения ЛФК. Возобновила прежнюю работу.
Катамнестические наблюдения: в феврале 1983 г. была на приеме, голос
звучный, модулированный; работает, выступает с докладами. Ухудшение
голоса отмечает только при нервозной обстановке и духоте.
Рекомендуемая литература
1.
Антонов О. С., Таптапова С. Л. О локализации и образовании
псевдоголосовой щели
у безгортанных больных.
— Вестник
оториноларингологии, 1962, № 1, с. 80-832.
Деревщиков П. А., Таптапова С. Л- Спектральный анализ гласных
звуков псевдоголоса. — Вестник оториноларингологии, 1971, № 5, с. 112.
3.
Милованов Н. Г., Таптапова С. Л. Сравнительные характеристики
некоторых акустических параметров нормального голоса и псевдоголоса. —
Вестник оториноларингологии, 1970, № 3, с. 73—93.
4.
Попова М. С., Таптапова С. Л. Реабилитация больных с нервнопсихическими нарушениями, возникающими после экстирпации гортани. —
Невропатология и психиатрия, 1972, № 6, с. 909—913.
5.
Попова М. С. Психические нарушения и восстановительное лечение
больных, оперированных по поводу злокачественного новообразования
гортани. Методические рекомендации. М., 1979.
6.
Рабкин И. Е., Таптапова С. JI. Рентгенотелевизионная
кинематография фонации у больных после ларингэктомии. — Вестник
оториноларингологии, 1970, № 3, с. 69—71.
7.
Таптапова С. Л. Методические рекомендации по восстановлению
звучной речи и социальной реабилитации больных, перенесших тотальное
удаление гортани. М., 1977.
8.
Таптапова С. Л. Образование звучной речи у лиц с экстирпированной
гортанью. Очерки по патологии речи и голоса. М„ 1960, с. 141 — 147.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПОСЛЕ ЧАСТИЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ
ГОРТАНИ
За последние годы отечественными и зарубежными хирургами—
оториноларингологами разработан ряд модификаций частичных резекций
гортани:
экстирпация
надгортанника;
горизонтальная
резекция;
диагональная, или сагиттальная гемиларингэктомия; переднебоковая
резекция и расширенная хордэктомия. Эти операции сохраняют дыхательные
функции, но приводят к нарушениям голоса. Вопрос восстановления голоса
для данной группы больных имеет большое социальное значение.
МЕХАНИЗМ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕ ЧАСТИЧНЫХ
РЕЗЕКЦИЙ ГОРТАНИ
Механизм голосообразования у лиц, перенесших диагональную
гемиларингэктомию, следующий: голосовая функция осуществляется за счет
вибрации голосовой складки здоровой стороны при ее смыкании с уже
рубцовой тканью оперированной половины гортани, а в ряде случаев при
вибрации вестибулярной складки здоровой половины гортани при ее
смыкании с рубцовой тканью оперированной стороны гортани и
одновременной вибрации голосовой и вестибулярной складок здоровой
стороны при их смыкании с рубцами оперированной стороны гортани.
У лиц после горизонтальной резекции гортани голосообразование может
осуществляться голосовыми складками и рубцами, образовавшимися на
месте удаленной вестибулярной складки; одновременно голосовыми и
вестибулярными складками, а также сохраненными голосовыми складками.
При односторонней хордэктомии на месте голосовой складки образуется
рубцовая ткань, часто напоминающая по форме голосовую складку. На
оперированной стороне вестибулярная складка гипертрофируется, и
происходит смыкание за счет вибрации здоровой голосовой и вестибулярной
складок, т. е. замыкается голосовая щель.
В
послеоперационном
периоде
пациенты
говорят
хорошо
артикулированным шепотом, но их шепот слышен только в тишине на
расстоянии не более 1,5 м. Эти люди особенно тяжело переживают
отсутствие голоса. Большинство жалуются также на затрудненное дыхание.
Как известно, голосовой аппарат человека обладает большими
компенсаторными возможностями. Поэтому с помощью оставшейся после
операции части гортани может быть выработан голос, достаточный для
свободного общения с окружающими, бесед по телефону, а также
выступлений.
У лиц, перенесших частичные резекции гортани, не отмечается каких-либо
нарушений артикуляции. Имеющиеся в дооперационном периоде
артикуляционные навыки остаются в послеоперационном периоде, однако
дыхание претерпевает определенные изменения. Поэтому, предлагая
методику восстановления голоса, прежде всего рекомендуем приступить к
курсу дыхательных упражнений, крайне необходимых для этой группы
больных. Дыхательный комплекс разработан специально для этой группы
лиц врачом Э. Я. Золотаревой (см. комплекс лечебной физкультуры, с. 105).
Проведенные спирографические исследования объективно показали, что у
данной группы больных резко укорачиваются вдох и выдох, изменяется
частота дыхания, а в ряде случаев ЖЕЛ и другие параметры, столь
необходимые для голосои речеобразования. Приступающие к дыхательным
упражнениям лица должны быть обязательно осмотрены врачом и только
тогда начинают заниматься дыхательной гимнастикой.
После систематических занятий дыхательной гимнастикой, рекомендуется
начинать коррекционные логопедические упражнения.
Упражнение 1. «Дутье в губную гармошку». Оно активизирует оставшиеся
части гортани. Рекомендуется дуть в губную гармошку сидя, спокойно,
слегка приопустив голову, на одной ноте в течение 1 минуты 8-12 раз в день
(интервалы не менее 20 минут) .
Упражнение 2. Произнесение сонорных звуков. Нужно слегка опустить
голову, произнести звуки м и н. Вначале появится грубый,
немодулированный звук голоса. Логопеду следует объяснить, что путем
специальных упражнений можно его корректировать, расширять диапазон,
тогда появится модуляция.
Упражнение 3. Слова с глухими звуками т, к, п.
Упражнение 4. Произнесение отдельных слов, особенно часто
употребляемых в быту: да, нет, дайте, привет, возьмите, а также фраз: пойдем
домой, дай газету, где живешь? и т. д. Для тренировок можно взять
отдельные строчки из хорошо знакомых стихотворных текстов: «Поздняя
осень. Грачи улетели. Лес обнажился. Поля опустели» (Н. А. Некрасов).
Упражнение 5. После этих упражнений можно переходить на речь
восстановленным голосом в быту.
Первое время голос истощается быстро: поговорив 2—3 минуты,
обучающиеся переходят на шепот. Поэтому начинать надо с йотированных и
гласных звуков: ай-яй, ой-ей. При произнесении этих звуковых сочетаний
наблюдается наибольшее включение нервно-мышечного аппарата гортани,
что особенно важно на данном этапе восстановления голоса. Указанное
упражнение может вначале вызывать некоторые трудности, но после 3—4
дней самостоятельных тренировок оно становится доступным.
Рекомендуется систематически включать в тренировки следующие
упражнения: дутье в губную гармошку—1 минута, упражнение с
йотированным и гласным звуком — ай-яй: ой-ей; произнесение знакомых
обучающемуся стихотворных текстов («Бородино» М. Ю. Лермонтова,
«Поздняя осень» Н. А. Некрасова).
Весь этот комплекс упражнений рекомендуется повторять 6—8 раз в день с
интервалами, а также 2 раза в день упражнения дыхательной гимнастики (с.
105).
Далее следует более усложнять упражнения с йотированными и гласными
звуками. Предлагается произнесение сочетаний ай-яй-яй, ой-ей-ей (плавно и
мелодично), а также сочетаний гласных звуков у-о, о-у, у-о-а, а-о-у, о-а, о-а-з,
о-з-а. Эти упражнения следует продолжать не менее 2 недель, и только после
того как они не будут вызывать утомления и станут доступными для
повторения с естественными модуляциями (а в этот период занятий
обучающийся полностью перешел на речь голосом в быту), следует
приступать к вокальным упражнениям.
Задачами завершающего этапа являются расширение диапазона голоса,
приближение его тембра к обычной норме, а также увеличение количества
модуляций.
Вокальные упражнения разработаны с учетом современных акустических
данных о речевом звуке. Предлагаемые нами вокальные упражнения следует
проводить всем больным на 5— 6-й неделе восстановительных занятий.
Приводим ряд упражнений для мужского и женского голоса.
ля малой октавы )
до первой октавы )
до первой октавы )тециия ми первой октавы )терция
ля малой октавы )
ре первой октавы)
ре первой октавы )
ля малой октавы)
В указанных диапазонах рекомендуется пение гласных звуков. Для
тренировок можно рекомендовать знакомые популярные мелодии: «Милая
мама» (муз. А. Аверкина, сл. И. Лашнова), «На безымянной высоте» (муз. В.
Баснера, сл. М. Maту совского).
Все люди, перенесшие частичные резекции гортани по по воду
злокачественных новообразований, боятся рецидива болезни. Иногда их
опасения носят даже сверхценный характер. У них встречаются частые
расстройства настроения, а в ряде случаев тревога по поводу возможного
рецидива опухоли сочетается с элементами ухода от травмирующей
действительности со своеобразным вытеснением тревожных переживаний.
Это выражается в высказывании близким им лицам, врачам и родным
утверждений о доброкачественности удаленной опухоли, а также
неправомерности проведенной операции.
После первой психотерапевтической беседы, целью которой является
убедить больного в возможности восстановления голоса и возвращения к
трудовой деятельности, следует направлять этих обучающихся на
консультацию к врачу-психоневрологу. Иногда психотерапевтические
беседы может проводить и логопед, так как многие больные не желают
посещать врачапсихоневролога.
Следует отметить, что после появления в самом начале грубого голоса, а
также в период работы над вокальными упражнениями, т. е. уже при
завершении восстановительного обучения, мы во всех случаях наблюдали
веру в возможность вернуться к трудовой деятельности и, самое главное,
уменьшение страха возможных рецидивов опухоли.
Огромную роль в деле социальной реабилитации этой группы лиц играет
сознание своей социальной значимости, своего положения в трудовом
коллективе. Роль и положение на работе, мысли об отношении к нему
коллектива, как правило, становятся доминантой в период восстановления
голоса.
Выписка из логопедической карты.
Больной К. Р. С., 47 лет, перенес полное удаление гортани. Лучевая терапия
и химиотерапия не проводились. Через месяц после операции направлен на
обучение звучной речи.
При обращении больной был деканюлирован, общался шепотом. На
передней поверхности шеи имелись два точечных свища.
После первой психотерапевтической беседы больной приступил к
упражнениям лечебной физкультуры для коррекции трахеального дыхания и
через неделю к упражнениям подготовительного этапа методики
восстановления звучной речи.
24/1V—80 г. закрылся один точечный свищ, и больной приступил к
упражнениям подготовительного этапа: дутье в губную гармошку по 0,5 мин,
а затем до 1 мин—10—12 раз в день. На занятиях больной напряжен,
суетлив, быстро утомляется.
28/IV—80 г. правильно выполняет рекомендованные упражнения. По
заключению хирурга оставшийся точечный свищ не является
противопоказанием для продолжения занятий по восстановлению звучной
речи. Рекомендовано приступить к упражнениям для вызывания звука
псевдоголоса стоя и лежа.
6/V—80 г. систематически выполнял рекомендованные упражнения
самостоятельно и два раза в неделю посещал логопеда. Звук псевдоголоса
образован, имеет возможность произнесения псевдоголосом упражнений 1—
2.
13/V—80 г. псевдоголосом выполняет упражнения 1—2. IIo-прежнему
быстро утомляется, старается казаться спокойным, однако часто появляются
слезы на глазах, которые он всячески скрывает. Сам пациент отмечает в
послеоперационном периоде повышенную раздражительность, колебания
настроения, боязнь, что не овладеет звучной речью и не сможет продолжать
работу.
19/V—80 г. псевдоголосом выполняет упражнения 1—4. Однако общая
астения, быстрое утомление затрудняют амбулаторные занятия.
21/V—80 г. госпитализирован в стационар для завершения курса
восстановления звучной речи.
В стационаре был осмотрен психиатром и диагносцирован: астенический
синдром с раздражительной слабостью, неустойчивым настроением,
эпизодическая тревога за исход болезни.
Больному в период пребывания в стационаре проводилась рациональная
психотерапия и медикаментозное лечение, на этом фоне завершалось
восстановление звучной речи.
Эпикриз в период пребывания в стационаре с 21/V—80 г. но 12/VI—80 г.
больной на фоне медикаментозного лечения, назначенного врачом
психиатром, занимался лечебной физкультурой для коррекции трахеального
дыхания и по 2 раза в день с логопедом.
Полностью перешел на звучную речь в быту. Для расширения диапазона
псевдоголоса и увеличения количества модуляций был проведен курс
вокальных упражнений параллельно с упражнениями с йотированными и
гласными звуками, а затем упражнениями для улучшения плавности речи.
При выписке настроение стало более ровным, однако к вечеру больной
испытывал постоянное чувство усталости. При общении и разговорах по
телефону не отмечает затруднений. Возвращается на прежнюю работу.
5/IX—83 г. работает на прежней работе. Затруднений при общении по
работе и в микросреде не испытывает, выступает с докладами по 25—30 мин.
Ухудшение голоса отмечается только
в очень жаркие и душные дни (+30 +33°C). С понижением
температуры воздуха общее состояние и псевдоголос улучшаются.
Б-ой К. В. Б., 49 лет, инженер. 24/VII—78 г. перенес полное удаление
гортани и операцию по типу Крайля на лимфоузлах шеи с резекцией корня
языка. Лучевая терапия в послеоперационном периоде 7 тысяч рад,
деканюлирован.
При обращении 7/Х—78 г. отмечается резкое ограничение подвижности
языка вправо и влево, невозможность подъема языка вверх, укорочение
языка. Шепотная речь отсутствует, доступно только письменное общение.
8/Х—78 г. больной приступил к занятиям по восстановлению звучной речи
в условиях стационара: артикуляционные упражнения перед зеркалом 2 раза
в день с логопедом и самостоятельно 8—10 раз в день: 1) высовывание
языка; 2) движение языка вправо, влево. После троекратного повторения
каждого артикуляционного упражнения трех - пятиминутная пауза, так как
больной ослаблен и быстро утомляется. Занятия ЛФК 1 раз в день
индивидуально с врачом Э. Я. Золотаревой.
Пациент был консультирован психиатром: настроение подавленное, лицо
печальное; пишет, что больше всего его тяготит невозможность общения с
окружающими; опасается рецидива болезни. Во время логопедических
занятий быстро устает, жалуется на слабость, раздражительность,
обостренную чувствительность к свету, звукам. Аппетит понижен, спит
тревожно, плохо. Движения языка ограничены, язык укорочен. В остальном
со стороны рефлекторной, чувствительной, двигательной и координаторной
сфер патологических изменений не отмечается. Врачом психиатром
назначено медикаментозное лечение, на фоне которого проводились
логопедические занятия. Систематическое наблюдение врача психиатра
продолжалось весь период пребывания в стационаре.
После двух недель медикаментозного лечения больной стал значительно
меньше утомляться от артикуляционных упражнений, улучшились сон,
настроение. Рекомендовано усложнить артикуляционные упражнения и
добавить: 3) «пощелкивание» языком; 4) поднимание языка к верхнему
переднему отделу альвеолярного отростка; 5) движения языком вверх, вниз;
6) легкое «покусывание» языка.
Перечисленные артикуляционные упражнения повторял самостоятельно до
8 раз в день и при занятиях с логопедом 2 раза в день.
В течение следующих двух недель подвижность языка увеличилась,
возможными стали движения языком вправо, влево, вверх и вниз.
Упражнение «пощелкивание» языком оставалось затруднительным.
Больному рекомендуется приступить к следующему упражнению—дутью в
губную гармошку по 0,25 мин 10—12 раз в день. (Артикуляционные
упражнения продолжать, занятия ЛФК продолжать уже в группе.)
Упражнение дутье в губную гармошку через 5 дней не вызывает утомления
и рекомендуется увеличить время дутья до 0,5 мин 12 раз в день.
24/X—78 г. Больной ознакомлен с упражнениями для вызывания звука
псевдоголоса, которые рекомендованы для самостоятельных тренировок 3—
4 раза в день.
На четвертый день после выполнения упражнений для вызывания звука
псевдоголоса стоя больной произнес псевдоголосом упражнение 1: «как кот»,
«как ком» и т. д. Упражнение рекомендовано для самостоятельных
тренировок.
За 10 дней больному стало доступно произнесение псевдоголосом фраз из
двух-трех слов (упражнения 5—6), а также отдельных бытовых слов. Однако
остающееся ограничение подвижности языка вызывает затруднения при
произнесении стечений согласных звуков, что обусловливает необходимость
продолжать артикуляционные упражнения.
С 3/XI по 18/XI — 78 г. больной перешел на общение звучной речью в
быту, стало доступно произнесение изолированных гласных звуков.
Продолжает тренироваться в произнесении стечения согласных звуков.
30/XI—78 г. больной выписан из стационара свободно вла-. деющим
псевдоголосом, при общении не испытывает затруднений, внятность речи
нормализовалась, говорит по телефону, приступает к работе инженера.
В январе 1979 г. амбулаторно были проведены вокальные упражнения,
диапазон псевдоголоса расширен до 4,5 тонов — соль малой октавы — ми
первой октавы.
Катамнестические наблюдения: больной в 1982 г. продолжал работу
инженера, систематически выполнял упражнения ЛФК, свободно владел
псевдоголосом, при общении не испытывал затруднений.
Рекомендуемая литература
1.
Гранстрем М. П. и др. Дыхание и речь. — В кн.: Руководство по
физиологии. Физиология дыхания. М., 1973, с. 295.
2.
Шамшева Т. Е. Восстановление голосовой функции у больных с
гиперфункцией ложных голосовых связок. Методические указания. Л., 1972.
3.
Рулле И. Ж- Восстановительная фонопедия в социально-трудовой
реабилитации больных после хирургического лечения стенозов гортани
(Методические рекомендации). Л., 1976.
4.
Таптапова С. Л., Рахмилевич и др. Исследование фоиаторной
функции и некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении
голоса после частичных резекций гортани. ЖУНГБ, 1981, № 6, с. 812.
5.
Таптапова С. JI. и др. Исследование фонаторной функции и
некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении голоса после
частичных резекций гортани. — Журнал ушных, носовых и горловых
болезней, 1982, № 1./
<…>зывает утомления и рекомендуется увеличить время дутья до 0,5 мин
12 раз в день.
24/Х—78 г. Больной ознакомлен с упражнениями для вызывания звука
псевдоголоса, которые рекомендованы для самостоятельных тренировок 3—
4 раза в день.
На четвертый день после выполнения упражнений для вызывания звука
псевдоголоса стоя больной произнес псевдоголосом упражнение 1: «как кот»,
«как ком» и т. д. Упражнение рекомендовано для самостоятельных
тренировок.
За 10 дней больному стало доступно произнесение псевдоголосом фраз из
двух-трех слов (упражнения 5—6), а также отдельных бытовых слов. Однако
остающееся ограничение подвижности языка вызывает затруднения при
произнесении стечений согласных звуков, что обусловливает необходимость
продолжать артикуляционные упражнения.
С 3/XI по 18/XI — 78 г. больной перешел на общение звучной речыо в быту,
стало доступно произнесение изолированных гласных звуков. Продолжает
тренироваться в произнесении стечения согласных звуков.
30/XI—78 г. больной выписан из стационара свободно вла-. деющим
псевдоголосом, при общении не испытывает затруднений, внятность речи
нормализовалась, говорит по телефону, приступает к работе инженера.
В январе 1979 г. амбулаторно были проведены вокальные упражнения,
диапазон псевдоголоса расширен до 4,5 тонов — соль малой октавы — ми
первой октавы.
Катамнестические наблюдения: больной в 1982 г. продолжал работу
инженера, систематически выполнял упражнения ЛФК, свободно владел
псевдоголосом, при общении не испытывал затруднений.
Рекомендуемая литература
1.
Гран стрем М. П. и др. Дыхание и речь. — В кн.: Руководство по
физиологии. Физиология дыхания. М., 1973, с. 295.
2.
Шамшева Т. Е. Восстановление голосовой функции у больных с
гиперфункцией ложных голосовых связок. Методические указания. Л., 1972.
3.
Рулле И. Ж. Восстановительная фонопедия в социально-трудовой
реабилитации больных после хирургического лечения стенозов гортани
(Методические рекомендации). Л., 1976.
4.
Таптапова С. Л., Рахмилевич и др. Исследование фоиаторной
функции и некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении
голоса после частичных резекций гортани. ЖУНГБ, 1981, № 6, с. 812.
5.
Таптапова С. Л. и др. Исследование фонаторной функции и
некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении голоса после
частичных резекций гортани. — Журнал ушных, носовых и горловых
болезней, 1982, № 1.ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Комплекс физических упражнений для детей
NS Исходное
П/П положение
1
Стоя, руки
опущены
вдоль
туловища
2
Стоя
3
Стоя
4
Стоя, руки
на поясе
5
Стоя, руки
на поясе
6
Стоя, руки
опущены
вдоль
туловища
7
8
9
Стоя, руки
опущены
вдоль
туловища
Стоя, руки
опущены
вдоль
туловища
Стоя, руки
Описание упражнения
Ходьба обычная, на
носочках, в
полуприсяде. опять
обычная, с
постепенным
замедлением
Поднять руки через
стороны вверх,
потянуть
ся — вдох, опустить
руки — выдох
Развести руки в
стороны — вдох,
наклонить туловище
вниз — выдох
выпрямиться
Повороты туловища в
стороны
Подниматься на носки,
на пятки
"перекатываться"
На вдох — развести
руки в стороны, на
выдохе поднять прямую
ногу и сделать
«хлопок» под коленом
Наклоны туловища в
стороны — «насос»
Дозировка
Методические
указания
2 минуты
по залу
Корпус держать
прямо.
Дыхание свободное
4 раза
Темп медленный
4—5 раз
Вдох обычный, на
выдохе произносить
звук ш
5—6 раз е
каждую
сторону
Темп средний
8—<10 раз
Корпус держать
прямо
4—5 раз
каждой
ногой
Темп средний
5—6 раз в
каждую
сторону
Темп средннй
Спокойно вдохнуть, на
выдохе произносить
4—5 раз
жжук
Медленно
Спокойно вдохнуть, на 5—6 раз
Темп медленный.
на поясе
выдохе приседать с
вытянутыми руками
вперед
Ходьба на месте с
высоким подниманием
колена
Прыжки на месте,
ритмичные, легкие
Поднять руки вверх —
вдох, наклонить
туловище вперед,
опустить руки, потрясти
кистями — выдох
10
Стоя, руки
на поясе
11
Стоя, руки
на поясе
12
Стоя, руки
опущены
вдоль
туловища
13
Стоя, руки к Круговые движения
плечам
локтями
14
Стоя, руки
опущены
вдоль
туловища
Выдох удлинен
1—2
минуты
Следить за дыханием
10—15 раз
Дыхание свободное.
Темп средний
5—6 раз
Темп средний
По 4 раза в
каждую
Дыхание свободное
сторону
Ходьба с движением
рук к плечам, в
стороны, вниз; с
2—3
подниманием рук вверх, минуты
опусканием и
расслаблением
Темп медленный,
дыхание глубокое,
выдох
продолжительный
Приложение 2. Комплекс гимнастических упражнений специальной
дыхательной гимнастики для ларингэктомированных больных
№
Исходное
п
положение
п
Сидя на стуле, руки
1
на поясе
2
Сидя на стуле, руки
на коленях
Сидя на стуле,
пальцы рук сжать в
3
кулак, стопы ног
поставить на пятки
Описание упражнения Дозировка
Отвести руку в
сторону, с поворотом
туловища — вдох,
руку на пояс — выдох
Развести руки в
стороны— вдох, руки
на колени — выдох
На счет «раз» —
пальцы рук разжать,
стопы опустить; на
счет «два» — пальцы
рук сжать в кулак,
стопы поставить на
пятки
Методические
указания
3—4 раза в
каждую
Темп медленный
сторону
3—4 раза
Выдох длинный,
медленный
Дыхание
10—12 раз произвольное.
Темп средний
Отведение локтей
Сидя на стуле, руки назад— вдох, локти
4
на поясе
вперед — выдох и в
исходное положение
Сидя на краю стула,
облокотиться на
5 спинку стула,
держаться руками
за сиденье
3—4 раза
При выдохе
втянуть мышцы
живота. В
исходном
положении
расслабить
мышцы
В исходном
положении сделать
По 3 раза Темп медленный,
вдох. На выдох —
каждой но выдох ровный,
поднимать и опускать
гой
удлиненный
прямую ногу,
поочередно
Сидя на стуле,
пальцы рук сжать в Круговые движения
6
кулак, стопы ног
кистями и стопами
поставить на пятки
Поднять плечи —
Сидя на стуле, руки
вдох, медленно
7 опущены вдоль
опустить плечи —
туловища
выдох
Развести руки в
стороны — вдох,
взять колено руками,
Сидя на стуле, руки
8
подтянуть к груди —на коленях
выдох. В исходном
положении
расслабиться
Круговые движения
Сидя на стуле,
локтями. Локти
9 пальцы рук к
вперед, вверх— вдох;
плечам
назад, вниз — выдох
и обратно
Отведение руки в
сторону с
Сидя на стуле,
одновременным
10 пальцы рук к
поворотом головы в
плечам
ту же сторону. То же
в другую сторону
Поднять руки через
Сидя на стуле, руки
стороны вверх, над
11 опущены вдоль
головой — вдох,
туловища
опустить через
По 6 раз в Дыхание
каждую
произвольное.
сторону
Темп средний
3—4 раза
Темп медленный,
выдох
удлиненный
3—4 раза
При выдохе
втягивать мышцы
живота
По 3 раза
Темп медленный,
выдох
удлиненный
4—5 раз в
Дыхание
каждую
произвольное
сторону
3—4 раза
Вдох не
затягивать.
Выдох
медленный,
стороны — выдох
Сидя,
Развести в стороны
облокотившись на руки и ноги — вдох,
12 спинку стула, ноги соединить руки и
выпрямить руки на ноги в исходное
колени
положение — выдох
удлиненный
При выполнении
упражнения
3—4 раза пятки скользят по
полу. Выдох
удлиненный
Дыхание
Круговые движения По 3 раза в
Сидя на стуле, руки
произвольное.
13
головой под счет: 1, 2, каждую
на поясе
Делать в полном
3, 4
сторону
объеме
Сидя,
Диафрагмальное
облокотившись на
дыхание. На вдох —
спинку стула, ноги
брюшную стенку
Выдох длиннее
14 выпрямить,
1 минута
надуть. На выдох —
вдоха
расслабиться, одна
втянуть мышцы
рука на груди,
живота, расслабиться
другая на животе
Приложение 3. Комплекс гимнастических упражнений специальной
дыхательной гимнастики для лиц с нарушениями голоса
№
Исходное
п
положение
п
Описание упражнения
Дозировка
Методические
указания
1 Сидя на стуле
Вдох спокойный через
нос, выдох через рот
4—5 раз
Выдох удлинен
2
Сидя на стуле,
руки на коленях
Развести руки в
стороны— вдох, руки на 4—5 раз
колени — выдох
Поднять руки вверх —
вдох, наклонить
Сидя на стуле, ноги
3
туловище вниз, достать
на ширине плеч
пальцами рук пола —
выдох, выпрямиться
Сидя на стуле,
Два рывка локтями на
руки перед грудью
4
зад, два рывка развести
согнуты ё локтевых
руки в стороны
суставах
5 Сидя на стуле
Вдох спокойный через
нос, на выдох —
произнести звук ш
Темп
медленный,
выдох через
рот удлинен
3—4 раза
Выдох удлинен
5—6 раз
Дыхание
произвольное
5—6 раз
Выдох
удлинен. Не
напрягать
мышцы шеи
Сидя на стуле,
облокотившись на
спинку, ноги
6
выпрямить, руками
держаться за
сиденье
Сидя настуле,
7 пальцы рук на
ребра
В исходном
положении— вдох, на
выдох — ногу согнуть в
коленном суставе,
выпрямить, согнуть
опять и опустить
На вдох расширить
грудную клетку в
стороны, на выдох сжать
грудную клетку и
выпрямиться
3—4 раза
каждой
ногой
Выдох
удлинен. Темп
медленный
4—5 раз
Выдох удлинен
Сидя на стуле.
8 пальцы рук к
плечам
Правым коленом достать
5—6 раз
левый локоть и наоборот
Дыхание
произвольное
Сидя на стуле,
9
руки на поясе
Отвести руку прямую в
сторону — вдох, на
выдох рука прямая над
головой, с
одновременным
наклоном туловища в
сторону и в исходное
положение
Выдох удлинен
через рот
Сидя иа стуле,
облокотившись на
спинку, ноги
10
выпрямить, руками
держаться за
сиденье
В исходном
положении— вдох, на
4—5 раз
выдох движение ногами
«велосипед»
11
Сидя на стуле,
руки на коленях
12
Сидя на стуле,
руки на поясе
3—4 раза
в каждую
сторону
На вдох развести руки в
стороны, на выдох
4—5 раз
обнять себя и
выпрямиться
По 3 раза в
Круговые движения на 4
каждую
счета
сторону
13 Сидя на стуле
Вдох спокойный через
нос, на выдох произвести 5—6 раз
звук с
Сидя на стуле,
14
руки на поясе
Отвести руку в
сторону— вдох, на
выдох наклонить
Выдох удлинен
через рот
Выдох удлинен
через рот
Дыхание
произвольное
Выдох удли
нен. Не
напрягать
мышцы шеи
3—4 раза в
Выдох удлинен
каждую
через рот
сторону
туловище вниз, к
противоположному
носку ноги и возвратить
руку в исходное
положение
Сидя,
облокотившись на
спинку стула, ноги
15 выпрямить,
расслабиться, одна
рука на груди,
другая на животе
Диафрагмальное
дыхание, мысленно
произносить фразу: «Я 1—2
— на вдохе, на выдохе: минуты
глубоко, ровно и плавно
дышу»
Выдох удлинен
через рот
СЛОВАРЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ ТЕРМИНОВ
Атрофия голосовой складки — уменьшение складки в размере при
нарушении иннервации.
Декануляция— удаление трахеотомической трубки.
Гематома — кровяная опухоль, образующаяся при повреждении
кровеносных сосудов.
Дивертикул (пищевода)—выпячивание стенки пищевода.
ЖЕЛ — жизненная емкость легких.
Импеданс
(при
голосообразовании)—соотношение
сопротивления
надсвязочного воздушного столба подсвязочному давлению воздуха.
Канюленошение — длительное ношение трахеотомической или Тобразной трубки для моделирования просвета гортани и борьбы с
рецидивами стеноза.
Лабильный — неустойчивый.
Ларингеальное звукообразование — патологическая артикуляция звонких
согласных, при которой смыкания и щели образуются на уровне гортани.
Ларингоскопия (непрямая)—осмотр гортани при помощи круглого
гортанного зеркала.
Ларингостробоскопкя — исследование гортани при помощи аппарата
стробоскопа, позволяющее наблюдать тонкие изменения колебаний
голосовых складок.
Ларингэктомированный — больной, перенесший операцию удаления
гортани.
Мышцы-антагонисты — мышцы с взаимно противоположным
направлением действия. Например, мышцы сгибающие и разгибающие.
Мышцы-синергисты — мышцы, действующие в одном направлении.
Нёбо — глоточное смыкание, нёбно-глоточный затвор — подъем нёбной
занавески и примыкание ее к задней стенке глотки при одновременном
сокращении глоточных мышц для разделения носовой и ротовой полостей
при глотании и речи.
Папилломы гортани — бородавчатые опухоли красноватого цвета.
Локализация их в гортани может быть различной, но чаще всего они
находятся на голосовых и вестибулярных складках.Парестезии —
разнообразные ощущения, для объяснения которых больные часто не
находят никаких местных причин.
Псевдоголос, пищеводный голос — голос, который может быть образован
у лиц после полного удаления гортани.
Регистр — под регистром певческого голоса понимается ряд однородно
звучащих звуков, берущихся единым физиологическим механизмом.
Стеноз гортани — полное закрытие просвета гортани или его значительное
уменьшение.
Тотальная экстирпация гортани, ларингэктомия — полное удаление
гортани.
Трахеостома — отверстие для дыхания после удаления гортани.
Трахеотомическая трубка — вставляется в трахеостому после операции
рассечения гортани — трахеотомии.
Уровень С5—С6 — здесь имеется в виду уровень нового
физиологического образования — псевдоголосовой щели на уровне 5—6-го
шейного позвонка.
Фарингеальное звукообразование — патологическая артикуляция
согласных, при которой смыкания и щели образуются на уровне глотки,
когда корень языка сближается или смыкается с задней стенкой глотки.
Фарингеальный голос — «квакающий» звук, образующийся от смыкания
нёба с задней стенкой глотки и утрированной артикуляции.
Электроглоттография — способ изучения двигательной функции
голосообразующего
аппарата
путем
измерения
электрического
сопротивления гортани. Выводы из исследования делаются на основе анализа
полученных осциллограмм — электроглоттограмм.
Электромиография — способ изучения мышечного аппарата гортани.
Осуществляется путем наложения электрода или вкалывания его в
исследуемую мышцу. По характеру миографических кривых можно судить о
различных изменениях в мышцах голосового аппарата.