Министерство Здравоохранения Республики Казахстан Республиканский Центр инновационных технологий Медицинского образования и науки
advertisement
Министерство Здравоохранения Республики Казахстан Республиканский Центр инновационных технологий Медицинского образования и науки Карагандинский Государственный Медицинский Университет Г. Ф. Филиппенко ТРАВМА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (учебно-методическое пособие) Караганда 2009 УДК 617.541-001 ББК 54.58. Я7 Ф 53 Рецензенты: А. И. Колос руководитель проблемной лаборатории респираторных исследований ННМЦ профессор кафедры хирургических болезней № 3 АО «Казахская медицинская академия «Астана», д.м.н., профессор; О. Н. Ержанов заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 с военно-полевой хирургией Карагандинского государственного медицинского университета д.м.н., профессор; Е. М. Тургунов заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 КГМУ д.м.н., профессор. Ф 53 Филиппенко Г.Ф. Травма органов Учеб.метод. пособие. Караганда, 2009. - 54 с. грудной клетки. ISBN 978-601-202-090-8 В учебно-методическом пособии разобраны общие вопросы травмы органов грудной клетки, разновидности этих повреждений и их хирургическое лечение. Изложена классификация травмы грудной клетки, возникающие осложнения при отдельных видах повреждений. Описаны показания к срочному оперативному вмешательству, а также современные методы диагностики при травме органов грудной клетки. Даны рекомендации по послеоперационному ведению больных, лечению и профилактики гнойных осложнений. Учебно-методическое пособие разработано на основании типовой учебной программы «Общая хирургия, анестезиология и реанимация» предназначено для подготовки субординаторов, хирургов – интернов. ББК 54.58.Я7 Утверждено и разрешено к печати Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства Здравоохранения Республики Казахстан в качестве дополнительного учебного пособия. Протокол № 6 от 15.04.2009 г. ISBN 978-601-202-090-8 © Г. Ф. Филиппенко, 2009 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список условных сокращений..................………………..…………........ Предисловие………………………….……………………..………..….… История вопроса хирургического лечения повреждений грудной клетки..... Частота травм грудной клетки. Классификация…………………….… Основные методы клинического обследования больных…………........ Лечебная тактика при повреждениях грудной клетки. Показания к оперативному вмешательству…………………………….………........ Повреждения грудной стенки…………..…………………………...….... Лечение повреждений легких…………..………..…………………...….. Оперативные вмешательства при повреждениях бронхов……….......… Ранения перикарда и сердца………………………………………....… Закрытая травма сердца………..……………………………………....…. Повреждения пищевода………..……………………………………...….. Повреждения грудного протока…………………………………….......... Торакоабдоминальные ранения………………………………………...... Сочетанная травма грудной клетки ………….……..………………..….. Огнестрельные ранения грудной клетки ……………..……..………….. Классификация осложнений травм грудной клетки ………………..….. Свернувшийся гемоторакс….…………..…………………………....…... Лечебно-профилактические мероприятия……………….…………..…... Гнойные осложнения и их лечение………………………………...…. Приложение к главе – лечебно-профилактические мероприятия............ Тестовые задания……………………………………………...………....... Эталоны ответов на тестовые вопросы…………………………….......... Литература…..……………...…………………………………….……...... 3 4 5 6 8 13 15 17 18 19 20 22 23 24 25 27 28 29 30 32 33 34 37 42 43 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛ – жизненная емкость легких ЗТГ – закрытая травма грудной клетки ИВЛ – искусственная вентиляция легких МИА – местная инфильтрационная анестезия ОРГ – огнестрельные ранения грудной клетки ПГТ – пневмо-гемоторакс ПРГ – проникающее ранение грудной клетки ПТ – пневмоторакс ПХО – первичная хирургическая обработка СГ – свернувшийся гемоторакс ТАОР – торакоабдоминальные огнестрельные ранения ТГ – травма грудной клетки ТГМВ – травма грудной клетки мирного времени ТАР – торакоабдоминальные ранения ТЛТ – тораколапаротомия УКБ – ушиватель культи бронха УКЛ - ушиватель культи легкого УО-40, УО-60 – ушиватели органов ФБС – фибробронхоскопия ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЦВД – центральное венозное давление 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Травма грудной клетки мирного времени (ТГМВ), часто сопровождающаяся повреждениями жизненно важных органов, занимает в экстренной хирургии особое место. Достаточно длительное время лечение травм груди (ТГ) ограничивалось методами устранения отдельных синдромов – гемоторакса, пневмогемоторакса, тампонады сердца, переломов ребер. С развитием анестезиологии и реаниматологии совершенствовалась диагностика и хирургическая тактика при ТГ. Это позволило повысить эффективность хирургических вмешательств при тяжелых, не так давно считавшихся фатальными, повреждениях сердца, крупных сосудов, бронхов, сочетанных травм. Неотложная хирургия ТГМВ требует от хирурга максимальной отдачи, подвергает суровому испытанию его общехирургическую подготовку, диапазон технических возможностей, широту кругозора. Если более легкие разновидности ТГ, главным образом нарушения целостности костного каркаса (в основном ребер), достаточно хорошо изучены и излечиваются успешно, то тяжелые случаи, связанные с повреждениями внутригрудных органов и грозными расстройствами дыхания и гемодинамики, снискали печальную репутацию безнадежных (1,2,5). При этом наиболее опасные повреждения грудной клетки (разрывы легких, повреждения сердца и крупных сосудов, диафрагмы) рассматривались изолированно. Почти до конца первой четверти ХХ века своего рода аксиомой являлись выработанные Н.И.Пироговым консервативно-сберегательные установки, предусматривающие выжидательную тактику. В наши дни, благодаря достижениям современной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, фармакопии и бронхологии в корне изменилась хирургическая тактика в сторону максимально активного лечения ТГ. Эта тактика успешно применялась советскими хирургами в период Великой отечественной войны. Использование в полевых условиях даже части достижений хирургии груди позволило снизить летальность по сравнению с предыдущими войнами до значительных цифр (при проникающих ранениях груди в 4-5 раз), что сохранило жизнь десяткам тысяч людей. Накопленный огромный опыт ІІ-ой мировой войны убедительно доказал преимущество активных методов лечения огнестрельных ранений груди (ОРГ). Но в мирное время такая тактика получила признание не сразу. И только в связи с ростом производственного, бытового, особенно автомобильного травматизма эта проблема стала привлекать внимание ученых и практических хирургов. Советское здравоохранение сделало гигантский шаг по улучшению хирургической службы. Усилилась научная, клиническая и экспериментальная разработка вопросов грудного травматизма, особенно тяжелых форм, которые составляют 8-10% всех торакальных травм. 5 В условиях современного ритма жизни, в связи с ростом автодорожных происшествий, значительно возросло количество тяжелых повреждений груди. Преобладают автотранспортные закрытые травмы груди (ЗТГ), которые в 60-75% случаев сочетаются с повреждением черепа, органов брюшной полости, конечностей (10). Поэтому неотложная травма грудной клетки не должна быть шаблонной, в каждом конкретном случае характер и объем лечебных мероприятий должен диктоваться четкими, обоснованными показаниями и не должен сводиться к одному оперативному вмешательству – радикальной торакотомии. Огромный накопленный опыт позволил сформулировать основные требования к хирургической тактике при повреждениях груди. Даже «старые» проблемы на основе последних клинических и экспериментальных работ получили новое звучание, приобрели конкретность, взаимообусловленность. За последние десятилетия возникла необходимость более глубокого изучения сочетанной и комбинированной травмы груди, в частности, в условиях массового поражения. ИСТОРИЯ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Гиппократ уделял большое внимание травме грудной клетки. В его трудах есть описание открытого пневмоторакса, тактики лечения при эмпиеме плевры, лечение ран груди. В трудах Корнелия Цельса (30 годы до н.э.), Галена (130-210 гг до н.э.) описывается клиника ранений груди: выделение воздуха из раны, одышка, пенистая кровянистая мокрота. Амбруаз Паре (1509-1590 гг.) впервые описал подкожную эмфизему, как признак нарушения целости легкого, достаточно четко определил различие между непроникающими и проникающими ранениями грудной клетки, дал характеристику огнестрельных ранений груди. В России ранения грудной клетки впервые подробно описаны в книге А. Рихтера «Рукодеятельные врачебные науки» (1800). «Руководство к преподаванию хирургии», изданное в 1807 г. И. Ф. Бушем, на протяжении первой половины ХІХ века служило основным пособием по хирургии для ряда поколений студентов и врачей. Выдающуюся роль в изучении вопроса о повреждениях груди сыграл Н.И.Пирогов. В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1866) Н.И.Пирогов весьма подробно характеризует клинику ранений груди, подчеркивая, что успех в лечении зависит от того, что это лечение было «... не столько энергическое, а приближалось к выжидательному...». Подобная тактика определялась уровнем знаний и техническими возможностями того времени. Более 60% раненных в грудь без всякой опера6 ции погибали от сепсиса. Методы асептики и антисептики еще не были известны. Долгое время активность хирургов сдерживали тяжелые расстройства, возникающие при быстром поступлении воздуха в плевральную полость при операционном пневмотораксе. Эту проблему пытались решить в 1896 г. T.Tuffec и J.Ctallion, которые в эксперименте раздували легкие, предупреждая их спадение. Несколько раньше F.Sauerbruch предложил оперировать на легких в камерах с разряженным воздухом. В 1905 г. на ХХХIV съезде германских хирургов впервые в защиту активной тактики при проникающих ранениях груди выступили K.Ctarre и Grünnert. В России ярыми сторонниками активной тактики были Л. Г. Стуккей, Г. Ф. Цейдлер, В. В. Лавров, хотя большинство хирургов во главе с И. И. Грековым, А. А. Кадьяном упорно отстаивали преимущества выжидательной тактики, допуская вмешательства только при появлении угрожающих симптомов – массивного кровотечения при ранениях сердца, повреждении диафрагмы, органов брюшной полости. Следует признать, что защитники активной тактики оказались в меньшинстве не потому, что шли по неправильному пути, а потому, что вступили на правильный путь слишком рано. Наглядным подтверждением сказанного могут служить опубликованные В. В. Лавровым (1911) данные хирургического отделения Обуховской больницы: из 100 человек, подвергшихся операции по поводу проникающих ранений груди, 33 умерли. По поводу этого В.В.Лавров писал, что со временем с усовершенствованием асептики при большой доступности способов, облегчающих оперирование в грудной полости, результаты активного вмешательства будут, конечно, лучше. В период первой мировой войны лечение ранений груди, частота которых в русской армии достигала 6%, носило традиционно консервативный характер. Большинство раненных в грудь погибали или от шока и кровотечения на поле боя, или от осложнений гнойно-воспалительного характера на дальнейших этапах эвакуации. При открытом пневмотораксе летальность достигала 60-80%. Фактически выздоравливали только относительно легко раненые. На XV съезде хирургов (1922) А.В.Бритнев убежденно доказывал необходимость ушивания ран грудной клетки при открытом пневмотораксе. На XVI съезде хирургов (1924) С.И.Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости максимального освобождения полости плевры от проникшего туда воздуха и крови с последующим расправлением легкого, что является главнейшим условием профилактики нагноений. Последующие работы С.И.Спасокукоцкого во многом способствовали прогрессу торакальной хирургии в нашей стране. Большой вклад в исследования общих вопросов торакальной хирургии внесли В. Н. Шевкуненко, А. В. Мельников, В. П. Воробьев, Б. И. Лаврентьев. Детально разработанная А. В. Вишневским местная анестезия и 7 предложенная им в 1932 г. закрытая вагосимпатическая блокада стали основой профилактики и лечения плевропульмонального шока. В 1934 г. на конференции военно-полевых хирургов СССР было уже принято за правило зашивать раны при открытом пневмотораксе. Заслуга осуществления и широкого применения этой операции в боевых условиях принадлежит М. Н. Ахутину. Апробированные советскими хирургами в 20-30-е годы методы лечения ранений груди прошли боевую проверку на оз.Хасан, Хал-Хин-Голе и в Финляндии. Использование их во время Великой Отечественной войны позволило добиться снижения летальности при проникающих ранениях груди по сравнению с предыдущими войнами в 3-4 раза. Богатейший опыт военных хирургов в лечении боевых ранений груди обобщен в 9-м и 10-м томах «Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг». Богатейший опыт тяжелых ранений груди, накопленный в годы войны, стал надежным ориентиром в повседневной работе мирного времени. Одно из первых обсуждений вопроса о повреждениях груди мирного времени состоялось в 1953 г. на заседании Хирургического общества Москвы. Н. В. Хорошко представила данные НИИ скорой помощи им.Н. В. Склифосовского за 1948-1952 гг. о лечении проникающих ранений груди. В ее докладе была подчеркнута необходимость хирургической обработки каждой раны грудной клетки, что позволило значительно уменьшить число осложнений. В 1964 г. на сессии НИИ им. Н.В.Склифосовского, посвященной травме грудной клетки и органов грудной полости, в 40 докладах были всесторонне рассмотрены почти все основные вопросы хирургии проникающих и закрытых повреждений груди. В 1966 г. на IV Пленуме правления Всероссийского общества хирургов В.И.Стручков указал на необходимость снижения частоты торакотомий, особенно при закрытой травме груди. В последние годы вопрос о лечении травмы груди начал приобретать особый интерес уже во Всемирном масштабе, что связано с развитием техники, высотного строительства, резким увеличением числа автотранспортных средств. ЧАСТОТА ТРАВМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ Травма груди мирного времени (ТГМВ) составляет 6-10% всех механических повреждений (5,8,14). По относительной частоте травма грудной клетки стоит на третьем месте после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%). В качестве причин летальных исходов, по данным судебно-медицинской экспертизы, повреждениям органов грудной клетки мирного времени принадлежит первое по частоте место (55,4%) (5,14). Все травматические повреждения груди делятся на открытые и закрытые (схема 1, 2). 8 За последние годы отмечается резкое возрастание числа случаев закрытых повреждений. По данным Кочергаева О.В. (2002), закрытые травмы встречаются в 8-9 раз чаще, чем открытые. Проникающие ранения грудной клетки В схеме 1 представлена классификация проникающих ранений груди. В условиях мирного времени 97-98% ранений груди относятся к числу бытовых, причем до 95% ранений груди наносятся при ссоре, драке и в состоянии алкогольного опьянения (1, 5) 95-96,9% пострадавшим ранения наносятся режущими и колющими предметами, и только 3,1-5% - огнестрельным оружием (17, 26). У большинства лиц с ранениями груди, поступающих в стационар, повреждения носят проникающий характер, они составляют от 63 до 75% (14, 15). Для проникающих ранений грудной клетки характерно преимущественно расположение их на левой стороне, в соотношении 65% слева и 35% справа (5, 14). В мирное время сравнительно редко встречаются двусторонние ранения грудной клетки – 2,5-3%. Схема 1. Классификация проникающих ранений груди (Е.А.Вагнер, 1981) Проникающие ранения Колото-резанные Огнестрельные Слепые Сквозные Односторонние Двусторонние С пневмотораксом Ранения плевры Ранения легкого С повреждением органов груди Множественные С гемотораксом Ранения трахеи, бронхов С гемопневмотораксом Ранения Ранения органов заднего сердца, средостения: пищевода, крупных грудного протока, несосудов парной вены и др С повреждением органов живота С повреждением органов забрюшинного пространства Сочетанные Торакоабдоминальные ранения Сочетанные повреждения органов груди, живота, забрюшинного пространства Особенностью ПРГ мирного времени является преобладание слепых ранений – до 97-98%, что создает известную сложность выявления повреждений внутренних органов. При ПРГ чаще всего (80-90%) наблюдаются поражения легких. Второе по частоте место занимают повреждения перикарда, сердца и крупных сосудов – 12-15,4% (5, 19). Третье место по частоте занимают нарушение целостности диафрагмы, т.е. торакоабдоминальные ранения (8-10%). 9 Схема 2. Классификация закрытых повреждений груди Закрытые травмы груди С повреждением костей грудной клетки С повреждением других частей тела (сочетанные) С повреждением других частей тела (сочетанные) Без повреждения других частей тела (изолированные) Без повреждения костей грудной клетки С повреждением других частей тела (сочетанные) С повреждением костей грудной клетки Без повреждения других частей тела (изолированные) С повреждением других частей тела (сочетанные) Без повреждения других частей тела (изолированные) Без повреждения костей грудной клетки С повреждением внутренних органов груди Без повреждения других частей тела (изолированные) Без повреждения Внутренних органов груди Особенное место среди ПРГ мирного времени занимают огнестрельные ранения, хотя они встречаются нечасто, тяжесть их по сравнению с колото-резанными предопределяют высокую летальность. Так по данным НИИ имени Склифосовского (1972), в группе раненых холодным оружием летальность составила 2,5%, а в группе получивших огнестрельные ранения – 34,6%. Закрытая травма грудной клетки (ЗТГ) В современных условиях резко возросло количество транспортного травматизма. Ежегодно в США в автодорожных происшествиях погибает 50 тыс. человек, из них 25% с изолированной травмой груди, 50% - с сочетанной. По образному выражению Potossi, несчастные случаи на транспорте являются современной чумой. ЗТГ встречаются в 8-9 раз чаще ПРГ, а самые тяжелые (летальные) случаи ЗТГ соответствуют 14,1% всех судебно-медицинских вскрытий (5,24). Все ЗТГ можно разделить на бытовые (59,1%), транспортные (21,4%), производственные (12,9%). Бытовые травмы в 40,7% случаев связаны с алкогольным опьянением и возникают во время драк. Производственный травматизм в настоящее время имеет тенденцию к снижению, что связано с улучшением условий труда, автоматизацией производственных процессов. В схеме 2 представлена классификация ЗТГ. При ЗТГ в первую очередь происходит нарушение целости костей основы грудной клетки. Если при ПРГ костные повреждения наблюдаются в 6-7% случаев, то при ЗТГ они выявляются в 55-56%. Первое место по частоте повреждения занимают ребра 45-46%, далее лопатки – 5-5,6%, позвоночник – 4-4,8%, грудина – 1,5%. 10 Повреждения внутренних органов при ЗТГ по данным НИИ им.Склифосовского (1975) были представлены следующим образом: легкие – 70,2%, сердце – 15,6%, диафрагма – 7%, бронхи – 4,1%, пищевод – 0,8%, крупные сосуды – 2,4%. При сочетанных травмах на первом месте стоят повреждения груди и головы (18,6%), на втором – груди и конечностей (9,9%), на третьем – груди и живота (6,4%). При постановке первичного диагноза существенную роль играют и данные функционально-симптоматического характера. В первую очередь, это относится к, так называемым, достоверным симптомам грудных повреждений – пневмотораксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью. Наиболее показательными и часто встречающимся симптомом является пневмоторакс (при ПРГ он отмечается в 70,3% случаев). При травматическом воздействии на грудную клетку (ранение или закрытая травма) происходит повреждение париетальной плевры или воздухоносных органов груди, открывается путь для проникновения воздуха в плевральную полость, легкое на соответствующей стороне спадается (рис. 1). Рис. 1. Пневмогидроторакс слева. а) прямая рентгенограмма; б) боковая 11 При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотичные. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена. При аускультации обнаруживается ослабление дыхания. Рентгенологически выявляется воздух в плевральной полости (рис. 2). Рис. 2. Пневмоторокс и пневматическая эмфизема 1 – разрыв трахеи; 2 – разрыв бронха (воздух может проникнуть в средостение или плевральную полость); 3 – разрыв легкого; 4 – подкожная эмфизема в результате разрыва париетальной плевры; 5 – эмфизема средостения вследствие разрыва медиастинальной плевры; 6, 7 – разрывы легкого при плевральных спайках напряженной эмфиземе воздух распространяется по подкожной клетчатке шеи, лица, переходит на грудную и брюшную стенку, половые органы. Особенно тяжела картина клапанного напряженного пневмоторакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости повышается, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средостения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердечная недостаточность, тяжелая гипоксия. Эмфизема. При ТГ чаще встречается эмфизема средостения, клинически проявляющаяся крепитацией на шее, грудной клетки. Быстрое повышение давления в средостении может вызвать угрожающее состояние из-за расстройств кровообращения и дыхания. Гемоторакс. Скопление крови в плевральной полости образует гемоторакс, который по количеству крови делится на малый – в плевральной полости до 300 мл крови, средний – до 500 мл, большой – более 500 мл крови (рис. 3). При малых гемотораксах симптоматика скудная. Диагноз ставится при рентгенологическом обследовании. 12 Рис.3. Закрытая травма грудной клетки. Субтотальное затемнение правой плевральной полости. Большой гемоторакс справа Гемоторакс среднего объема проявляется клинически: кашель, одышка. Постановке диагноза помогает плевральная пункция. При больших гемотораксах возникают расстройства кровообращения и дыхания, обусловленные внутриплевральной кровопотерей: бледность кожных покровов, учащение пульса, тоны сердца глухие, АД неустойчивое с тенденцией к снижению. Кровохарканье. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свидетельствует о нарушении целости легочной ткани и наблюдается непосредственно после травмы у 48,3% больных, а по истечении 24 часов – у 13,6%. Длительность кровохарканья также различна. Так непосредственно после травмы однократное кровохарканье отмечается у 33% больных (24,34), свыше 6 суток – у 2,6%. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ При малейшем подозрении на ТГ R-исследование грудной клетки следует считать обязательным (7,14). Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего является рентгенография грудной клетки. При сравнительно удовлетворительном состоянии больного показана рентгеноскопия органов грудной клетки. Томография в неотложной Rдиагностике не нашла широкого применения. Весьма перспективно использование в диагностике ТГ ультразвуковой эхолокации. Она позволяет отдифференцировать наличие крови в плевральной полости от пневмонии, 13 ателектаза. В диагностике торакальных повреждений большую роль играют диагностические пункции. Техника плевральной пункции (рис. 4, 5) Рис. 4. Постоянная аспирация водоструйным отсосом, подключенным через двухбутылочную систему Рис. 5. Пункция плевральной полости и возможные осложнения при ней а) прокол плевры и отсасывание содержимого плевральной полости; б, в) возможные осложнения. 1-игла прошла в полость плевры над выпотом; 2-игла прошла в спайку между листками плевры реберно-диафрагмального синуса; 3-игла прошла над выпотом в ткань легкого; 4-игла прошла через нижний отдел реберно-диафрагмального синуса в брюшную полость Для проведения пункции плевральной полости нужен: шприц, раствор 0,25-0,5% новокаина, плевральную иглу, переходник, электроотсос. Производится местная или инфильтрационная анестезия 2-го или 3-го межреберья по срединно-ключичной линии раствором 0,25-0,5% новокаина, далее производится прокол плевральной иглой до ощущения пустоты. Появление пузырьков воздуха в шприце при оттягивании поршня говорит о нахождении иглы в плевральной полости. Далее к игле подсоединяется пе14 реходник, который подключается к ручному аспиратору или электроотсосу. Производится активная аспирация воздуха через аппарат Боброва. Прекращение поступления воздуха из плевральной полости и создание разряжения говорит о расправлении легкого. При соблюдении общеизвестных правил этот метод практически безопасен и позволяет обнаружить скопление крови в плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса. Пункция полости перикарда позволяет подтвердить наличие гемиперикарда и предотвращает тампонаду сердца. Для диагностики повреждений магистральных дыхательных путей большую ценность имеет бронхоскопия, которая дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи и бронхов, выявить причину обтурации дыхательных путей. В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения бронхоскопия может быть произведена только после устранения дыхательной недостаточности хорошим дренированием плевральной полости и средостения. Определенную информацию при ТГ дает торакоскопия. При ЗТГ показания к торакоскопии возникают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более чем на одну треть, а в случае проникающих ранений – при подозрении на ранение сердца, диафрагмы, магистральных сосудов (42,43). Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику, исследование проводится в операционной под местной анестезией. Гильзу торакоскопа вводят в IV межреберье по передней подмышечной линии. После ревизии плевральной полости, аспирируют воздух, кровь, устанавливают характер повреждений. При ПРГ торакоскоп вводят через рану, при обнаружении повреждения легкого во II межреберье по среднеключичной линии вводится манипулятор, к которому можно подключить электрокоагулятор и провести остановку кровотечения и электрокоагуляцию повреждений легкого. При обнаружении ранения сердца, диафрагмы, магистральных сосудов, пищевода, грудного протока следует переходить на торакотомию. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ Выбор лечебной тактики основывается на данных осмотра, рентгенологического исследования и результатах плевральной пункции. При удовлетворительном состоянии больного, выявлении закрытого пневмоторакса или малого гемоторакса следует выбрать консервативное лечение плевральными пункциями или установкой дренажа во II межреберье по среднеключичной линии (пневмоторакс) и в VII межреберье по передней или средней подмышечной линии (гемоторакс). При подозрении на разрыв легкого при ЗТГ необходимо после дренирования наладить «пассивную» аспирацию, для того, чтобы дать воз15 можность ране легкого покрыться фибрином «склеиться». И только после достижения герметизации легкого переходить на «дозированную» активную аспирацию. Неправильно производить торакотомию путем расширения раны груди. Если есть показания, то независимо от локализации раны, следует выполнять типичную переднебоковую торакотомию. Если рентгенологически выявлен гемоторакс, лечение, в первую очередь, зависит от его величины (малый, средний, большой), результатов плевральных пункций, при которых обязательно выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание пунктата свидетельствует о продолжающемся кровотечении, несвертывание – о его прекращении. Особая ситуация создается при развитии свернувшегося гемоторакса, когда консервативная терапия (в том числе введение трипсина, химотрипсина) бесперспективна и показана торакотомия. Показания к торакотомии при ТГ разделяют на три основные группы. І. Гемостатические: 1) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 2) продолжающееся внутриплевральное кровотечение (большой гемоторакс при положительной пробе Рувилуа-Грегуара); 2) кровоизлияние в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сжатием магистральных кровеносных сосудов; 3) внеперикардиальная тампонада сердца. ІІ. «Аэростатические» показания возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса несмотря на проведенное дренирование и постоянную аспирацию, при напряженном пневмотораксе, сопровождающемся смещением средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности. ІІІ. При торакоабдоминальных ранениях: 1) подозрение на разрыв диафрагмы; 2) повреждения органов брюшной полости. Неотложная «типичная» торакотомия Проводится по IV или V межреберью от парастернальной линии (у женщин окаймляет молочную железу) до заднеподмышечной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию большой грудной мышцы, межреберные мышцы, плевру. Требуется осмотрительность во избежание повреждений межреберных сосудов, передней грудной артерии. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. Пересекать ребра не требуется. Скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфузии. Далее производится ревизия плевральной полости. Осматривается легкое, средостение, диафрагма. При обнаружении повреждений производится остановка кровотечения, ушивание дефекта. После вмешательства небольшого объема, производится дренирование плевральной полости с оставлением одного дренажа. Если травма лег16 кого была значительной, а вмешательство сложным, нужно устанавливать два дренажа – во втором межреберье и в седьмом по среднеподмышечной линии. После дренирования плевральной полости послойно ушивают операционную рану. Сближение ребер обеспечивают перикостальные швы кетгутом № 6. После окончания операции дренажи подсоединяются к банке Боброва и активной аспирацией добиваются расправления легкого. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ I. Переломы грудины возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы («рулевые» переломы от удара грудью о руль автомобиля). В области перелома видна деформация, имеется болезненность, патологическая подвижность. Решает вопрос рентгенография грудины в боковой проекции. Репозицию отломков грудины производят под общим обезболиванием путем сильного оттягивания плеч с одновременным надавливанием на выступающий фрагмент. При значительном смещении показано скелетное вытяжение. Если через несколько дней вправление не удается, прибегают к оперативному вмешательству. Оно может заключаться в сшивании грудины аппаратом СГР-20 с помощью танталовых скобок либо в фиксации отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера или металлическим штифтом. II. Переломы ребер. Для переломов ребер характерен болевой синдром, интенсивность которого зависит от числа поврежденных ребер и их смещаемости. Для снятия болевого синдрома производится спирт новокаиновая блокада мест переломов (0,5-1% р-р новокаина) или паравертебральная новокаиновая блокада соответствующих межреберий. При множественных переломах ребер и парадоксальных движений грудиной стенки показана шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада(0,5-1% р-р новокаина 40-60 мл) по А.В.Вишневскому. В настоящее время все чаще при обезболивании применяется перидуральная анестезия, которая высокоэффективна при множественных и флотирующих переломах. Все методы восстановления каркасности грудной стенки можно разделить на три группы: наружная фиксация реберного клапана, остеосинтез ребер и ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации. Наружная фиксация реберного клапана может быть проведена путем сдавления, вытяжения или подшивания к специальным конструкциям. Следует помнить, что фиксация повязкой резко ограничивает дыхательные экскурсии груди, поэтому сдавливающими повязками можно пользоваться короткое время, только для транспортировки пострадавших. Реберную створку можно фиксировать вытяжением с помощью пулевых щипцов. Щипцы крепят за ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки на раме Брауна. 17 Остеосинтез при переломах ребер может осуществляться сшиванием концов ребер танталовой проволокой. Предпочтенье отдается интрамодулярному остеосинтезу ребер, основоположниками которого были R.R.Grutcher и F.M.Nolen. В тяжелых случаях и при сочетанной травме приходится проводить длительную ИВЛ, которая обеспечивает адекватный газообмен в легких, предупреждает ателектазы, оказывает выраженное обезболивающее действие. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ Неотложные мероприятия при ПРГ состоят в декомпрессии плевральной полости или средостения при напряженном пневмотораксе или пневмомедиастинуме, герметичном ушивании раны груди при открытом пневмотораксе, коррекции гипоксии и гиповолемии, восполнении кровопотери. Хирургическая тактика определяется особенностями пневмо- и гемоторакса. При ПТ для аспирации воздуха производится плевральная пункция во ІІ межреберье по срединно-ключичной линии. Показателями эффективности пункции являются, возможно, полное удаление воздуха и создание вакуума в плевральной полости с расправлением легкого. При нестойком вакууме, отсутствии тенденции к расправлению легкого показано дренирование плевры с активной аспирацией. При гемотораксе плевральная пункция производится в VII межреберье по задней подмышечной линии там же, если есть необходимость, устанавливается дренаж. В первые сутки проводится активная аспирация по Петрову-Бюлау для «склеивания» краев раны легкого. В дальнейшем проводится активная аспирация в дозированном режиме. По нашим данным (38,40,41) отсутствие эффекта от аспирации в течении 5 дней считается показанием к торакотомии. Вторым показанием следует считать продолжающееся внутриплевральное кровотечение, выявляемое пункцией и пробой Рувилау-Грегуара. Стандартная торакотомия малотравматична и дает возможность детально выполнить осмотр и необходимые манипуляции на легком. Раны легко ушиваются атравматичными иглами, используя капрон и лавсан. Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают шелковой нитью, на раны крупных бронхов накладывают узловые швы. Глубокие раны легкого необходимо ушивать от дна 8-образными швами. При наложении швов на легкое используются аппараты УО-40 и УО-60, что значительно сокращает продолжительность вмешательств. По окончании манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помощью аспирации и салфеток, в VII-VIII межреберье устанавливается дренаж. Если травма легкого значительна и объем оперативного вмешательства расширяется (лобэктомия) необходимо установить два дренажа: во 2ом и 7-8 межреберьях. 18 Для восстановления нормальной вентиляции в поврежденном участке легкого целесообразно провести «уходящую» бронхоскопию, при которой из бронхов аспирируется кровь, мокрота. Для профилактики осложнений показаны следующие мероприятия: 1) новокаиновая блокада мест переломов, 2) шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому; 3) дыхательная гимнастика; 4) антибактериальная терапия; 5) введение протеолитических ферментов эндотрахеально; 6) ингаляция кислорода; 7) сердечно-сосудистая терапия. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БРОНХОВ Наиболее удачным для торакотомии при разрывах бронхов является боковой и задне-боковой доступ через V межреберье. Различают следующие виды первичных оперативных вмешательств при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект; 2) иссечение краев дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета; 3) наложение анастомоза конец в конец при полном разрыве бронха по типу отрыва; 4) лобэктомия и пульмонэктомия. При рваных ранах следует иссекать края по типу клиновидной резекции. Оптимальным видом бронхиального шва признан узловой шов через все слои стенки бронха с обязательным завязыванием узлов лигатур снаружи просвета бронха. Стенку бронха прошивают по всей толще с обязательным захватыванием слизистой оболочки через межхрящевую часть обоих отрезков бронха. Линию швов прикрывают окружающими тканями (парааортальной клетчаткой, листком плевры). При значительных разрушениях легочной ткани, когда невозможно восстановить поврежденный бронх, выполняется лобэктомия или пульмонэктомия. При разрыве главного бронха, как правило, сопровождающегося повреждением сосудов корня необходимо временно прижать сосуды рукой и далее, разобравшись во всех деталях имеющихся повреждений корня легкого и, оценив возможность органосохраняющей операции, можно прибегнуть к резекции легкого или его доли. При необходимости удаления левого легкого обработку корня начинают с выделения легочной артерии, которая дважды перевязывается, прошивается и пересекается. Далее выделяется верхняя легочная вена и нижняя легочная вена после разрушения легочной связки. После выделения главного бронха, последний прошивается аппаратами УКБ или УКЛ. Дополнительно целесообразно укрепить культю бронха буферными узло19 выми капроновыми швами. Культю бронха прикрывают медиастинальной плеврой. Техника выделения элементов корня при удалении правого легкого существенно не отличается от удаления легкого слева. Перед окончанием операции надо обязательно проверить герметичность швов, заполнением плевральной полости жидкостью и повышением давления в наркозном аппарате. По данным литературы, летальность при разрывах бронхов высокая 10-14% (24,31). РАНЕНИЯ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА При проникающих ранениях грудной клетки (ПРГ) повреждения перикарда и сердца встречаются в 11-12% (25,26). Хирургическая тактика связана с локализацией и размером раны. Удобна в этом отношении классификация, предложенная В.Шмиттом и И.Гартеном, которые выделяют изолированные непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов, проникающие ранения сердца, повреждения внутренних структур (клапанов, перегородок), множественные ранения сердца (рис. 6). Рис. 6. Расположение входных отверстий при ранениях сердца При малых ранах сердца обычно развивается клиническая картина тампонады сердца, при больших ранах – обильного внутреннего кровотечения. По Вагнер Е.А. на ранение сердца указывают следующие обстоятельства: 1. Расположение раны. Область возможного ранения сердца определяется следующими границами – сверху – ІІ ребро, снизу – левое подреберье и подложечная область, слева – средняя подмышечная область и справа – парастернальная линия. 20 2. Общее состояние. Бледность кожных покровов, пот, блуждающий взгляд, обморочное состояние в совокупности с локализацией раны говорят о возможном ранении сердца. 3. Кровотечение. Чаще бывает внутриплевральным, достигая 2-2,5 л. 4. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в полости перикарда прежде всего сдавливаются правое предсердие и полые вены, поэтому даже 200-300 мл крови в сердечной сумке могут иметь смертельное действие. При медленном заполнении полости перикарда без развития тампонады может скопиться до 500 мл крови. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое повышение ЦВД, резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара. Тампонада сердца не всегда связана с проникающим ранением одной из полостей или пронизыванием сердца насквозь. Источником кровотечения могут быть поврежденные сосуды основания сердца, венечные и мышечные сосуды. Изолированные ранения перикарда диагностировать невозможно, они распознаются лишь при торакотомии. Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить кровь в перикарде, является его пункция. Способы пункции перикарда (рис. 7): Рис. 7. Места пункции перикарда. 1 – по Марфану; 2 – по Пирогову-Делорму; 3 – по Ларрею; 4 – по Куршману 1. Способ Марфана. Под местной анестезией 0,25% раствора новокаина в положении больного полусидя над мечевидным отростком, делают прокол, иглу продвигают снизу вверх на 4 см, а затем направляют кзади и проникают в полость перикарда. 2. Способ Пирогова-Делорма. Вкол у края грудины на уровне IV-V межреберья, далее иглу продвигают на глубину 2 см позади грудины и через стенку перикарда проникают в полость. 21 3. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалывают в угол мечевидного отростка и левым хрящом VII ребра на 2 см, далее отклоняют ее кверху еще на 2-3 см попадая в полость. 4. Способ Куршмана. Прокол в V межреберье на 5-6 см от грудины. Иглу продвигают косо внутрь, попадая в полость перикарда. Пункция перикарда служит эффективным пособием при оказании первой помощи в случаях развития тампонады сердца. Несвоевременная декомпрессия сердца является частой причиной летальности. Распознавание ранений сердца всегда представляет трудности из-за крайне тяжелого состояния пострадавшего и дефицита времени у хирурга. Успех лечения определяют три фактора: срок доставки, быстрота оперативного вмешательства и интенсивная терапия. Справедливо утверждение Filton R.L., что если больной с ранением сердца доживает до операционной, он должен выжить. Хирургический доступ при ранениях сердца – классическая боковая торакотомия в V межреберье. Обычно при вскрытии плевральной полости находится значительное количество крови. Раны перикарда обычно не велики и для осмотра сердца делается перикардотомия – 8-10 см кпереди от диафрагмального нерва. Хирург вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при более значительных – матрацные. Шов стенок желудочков должен захватить всю толщу миокарда, но не должен проникать в полость сердца. В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, капрон. Швы затягивают осторожно, чтобы не прорезать стенку. Для предотвращения прорезывания швов используют лоскут перикарда или перикардиальный жир. После ушивания раны сердца полость перикарда освобождается от крови и сгустков, перикард ушивается редкими одиночными швами, для создания оттока воспалительного экссудата. После окончания операции не следует спешить «уходить» из грудной полости до подъема артериального давления, чтобы своевременно выяснить дефекты шва и гемостаза (1, 2). ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СЕРДЦА Частота повреждений сердца при закрытой травме грудной клетки (ЗТГ) колеблется в широких пределах и составляет 7-31%. Наиболее полную классификацию закрытой травмы сердца представили Мышкин К.И., Вагнер Е.А., где различают сотрясение сердца, ушибы миокарда, разрывы миокарда, раны, не проникающие и проникающие в полость сердца, повреждения внутренних структур сердца, разрывы перикарда. Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целостности вследствие быстрого действия травмирующего агента. Патогистологические исследования выявили тяже22 лые нарушения структуры и метаболизма сердечной мышцы, развитие миокардиодистрофии. Поэтому при острой травме рекомендуется ЭКГ до и после снятия болей. Разрывы сердечной мышцы и повреждения клапанов при жизни определяются значительно реже контузий миокарда. Лечение при ушибе миокарда, сходно с лечением острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА При колото-резанных ранениях груди повреждение пищевода – явление редкое и встречается у 0,5-0,8% пострадавших. При закрытой травме грудной клетки (ЗТГ) из-за тяжелого состояния больного разрывы пищевода распознать трудно, хотя применение инструментальных методов (ФГДС) позволяет поставить правильный диагноз через несколько часов после травмы. Разрывы пищевода чаще бывают продольными и располагаются над входом в желудок, где стенка пищевода тоньше и слабее. Алкогольное опьянение, рвота могут привести к поступлению в средостение (а при разрыве медиастинальн6ой плевры – и в плевральную полость) желудочного содержимого. Разрывы грудного отдела пищевода сопровождаются выхождением в рану воздуха, крови, слюны, а при рвоте – кислого желудочного содержимого, что в дальнейшем приводит к гнойному медиастиниту и плевриту. Эмфизема средостения проявляется подкожной крепитацией в надключичной области, на шее, груди. Рентгенологические симптомы: расширение тени средостения, наличие горизонтальных уровней жидкости, свободного газа в виде эмфиземы средостения. Уточнение диагноза возможно с помощью специальных методов исследования – контрастной рентгеноскопии с использованием водорастворимого контрастного вещества и эзофагоскопии. Проникающие ранения пищевода подлежат, возможно, раннему оперативному вмешательству. Накладывают два ряда узловых швов. К линии швов желательно подшить листок плевры или перикарда. Для благоприятного исхода недостаточно одного ушивания раны пищевода. Необходимо соблюдать следующие принципы: 1) полость плевры (или средостение) должно быть дренировано; 2) пассаж пищи через пищевод надо выключить. Это достигается введением назогастрального зонда для кормления, а также наложением гастростомы или еюностомы. У большинства пострадавших повреждение пищевода диагностируется с опозданием, чаще всего после развития медиастинита. При медиастините выполняются дренирующие операции. Шейная медиастинотомия по Разумовскому обеспечивает дренаж средостения не ниже уровня Th II-III. Заднюю внеплевральную медиастинотомию по Насилову применяют для 23 дренирования средостения в среднегрудном отделе. Для дренирования нижних отделов заднего средостения применяется чрезбрюшинная медиастинотомия по Розанову-Савиных. При прорыве гнойника в плевральную полость необходима торакотомия, при которой средостение вскрывается от купола плевры до диафрагмы. В плевральную полость необходимо ввести два дренажа для активной аспирации. В послеоперационном периоде проводится массивная антибиотикотерапия, вводится стафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная стафилококковая плазма, белковые гидролизаты, полиионные растворы, анаболические гормоны. Выздоровление без операции при травме пищевода нужно рассматривать как счастливую случайность, а не как успех консервативной терапии. Чем раньше выполняется оперативное вмешательство, тем больше шансов на благоприятный исход (рис. 8). Рис. 8. Ревизия (а) и дренирование (б) верхнего и нижнего отделов позадигрудинного пространства при шейной медиастинотомии ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА Ножевые и огнестрельные ранения грудного протока наблюдаются редко. Чаще всего ранения протока возникают при операциях на органах средостения. При травме грудной части протока развивается хилоторакс на стороне повреждения. Однако истечение хилуса в плевральную полость обычно сразу не выявляется. Повреждение грудного протока клинически проявляется картиной гемоторакса, так как при проникающем ножевом или огнестрельном ранении груди практически не встречается изолированное повреждение лимфатического протока. Появление хилезной жидкости в пунктате позволяет поставить точный диагноз. Единства взглядов на лечение травмы грудного протока до настоящего времени нет. 24 Наиболее распространен метод последовательных пункций плевральной полости с извлечением лимфы. Однако этот метод ведет к возможному инфицированию плевральной полости и тяжелому истощению. Летальность при консервативном лечении достигает 50%. Хирургическое лечение заключается в перевязке протока, которая возможна на всех уровнях без функциональных расстройств, вследствие развития коллатеральных путей. При закрытой травме грудной клетки (ЗТГ) повреждение протока диагностируется в 8-13% всех наблюдений. Симптоматика зависит от скорости скопления лимфы и ее количества. Клиническая картина хилоторакса обусловлена сдавлением легкого и органов средостения хилезной жидкостью, скапливающейся в плевральной полости. Диагноз закрытого повреждения протока ставится после проведения плевральной пункции, при которой получают жидкость похожую на молоко. Лечебная тактика практически не отличается от таковой при ранениях груди с повреждением протока. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ К торакоабдоминальным ранениям (ТАР) относятся повреждения, при которых нарушается целость диафрагмы и вскрываются две полости – плевральная и брюшная. Частота ТАР среди проникающих ранений грудной клетки мирного времени составляет 10-13% (14,30). Диагностика ТАР трудна, частота диагностических ошибок составляет 40-70%, причем в 2527% случаев ранение диафрагмы было распознано только во время операции. Условно все ТАР можно разделить на 3 группы: 1 группа – преобладают симптомы ранения груди, что склоняют хирурга к выполнению торакотомии. 2 группа – превалируют симптомы внутрибрюшной катастрофы. 3 группа – имеются выраженные симптомы повреждения как органов груди, так и живота. Для выявления пневмо- и гемоторакса необходимо рентгенологическое исследование, при котором можно диагностировать повреждение диафрагмы, когда в плевральную полость выпадает желудок, кишечные петли, имеется наличие свободного газа в брюшной полости. Также полезно контрастирование, при котором пролабирование желудка в плевральную полость определяется более отчетливо. При правосторонних разрывах купол диафрагмы располагается выше обычного, ограничен в подвижности, деформирован. До настоящего времени продолжаются дискуссии о выборе доступа при ТАР. Хирургический доступ нужно выбирать дифференцированно в зависимости от клинической картины, анатомических особенностей, рентгенологических данных. Торакотомия показана при массивном гемотораксе, продолжающемся кровотечении в плевральную полость, напряженном пневмотораксе (неустранимом активной аспирацией), тампонаде сердца. 25 Лапаротомия обязательна при проникающих ранениях брюшной полости, сопровождающихся кровотечением или перитонитом. При необходимости вскрытия грудной и брюшной полостей операцию целесообразно начинать с торакотомии, так как кровотечение из крупных сосудов в плевральную полость обычно более интенсивное и не имеет тенденции к самопроизвольной остановке. Тораколапаротомия (ТЛТ) одним разрезом должна выполняться в исключительных случаях, главным образом при правосторонних ранениях с повреждением труднодоступных участков печени, нижней полой вены. Разрез при ТЛТ проводят по ходу седьмого или восьмого межреберья, доводят до края реберной дуги и продолжают на брюшной стенке до пупка. При ТАР торакотомию производят в седьмом или восьмом межреберьях, что позволит получить свободный доступ к органам груди и обработать рану диафрагмы. Если через рану диафрагмы пролабируют петли кишки, то после их осмотра они вправляются в брюшную полость. При обнаружении повреждения выпавших органов диафрагму рассекают и далее операцию ведут по типу трансторакальной лапаротомии. При таком доступе, после расширения раны диафрагмы до 15-18 см, можно ревизовать печень, селезенку, поперечно-ободочную кишку, а также восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, тонкую и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, абдоминальную часть аорты. Рана диафрагмы ушивается шелком или капроном двухрядным швом. Таблица 1. Частота повреждений отдельных органов при торакоабдоминальных ранениях Поврежденный орган Число пострадавших с повреждением груди правостор. левостор. Всего абс. % Сердце 2 27 29 10,5 Легкое 82 109 191 69,9 Крупные сосуды груди 10 27 37 13,3 Печень 79 7 86 31,0 Желчный пузырь 1 2 3 1,1 Желудок 8 47 55 19,8 Поджелудочная железа 2 15 17 6,1 Селезенка 2 60 62 22,4 Кишечник 8 38 46 16,6 Сосуды брюшной полости 3 8 11 14,0 Почки 8 22 30 10,8 Изолированное ранение 5 33 38 13,7 диафрагмы 26 Таблица 2. Частота различных оперативных доступов при торакоабдоминальных ранениях Доступ Число больных левостор. правостор. Лапаротомия 10 5 Торакотомия и лапаротомия 6 1 Лапаротомия и торакотомия 4 2 Тораколапаротомия 1 3 Торакотомия с трансдиафрагмальной лапарото6 3 мией Лапаротомией следует ограничиться при ранениях с преобладанием повреждений органов брюшной полости, не сопровождающихся большим гемопневмотораксом, а рану диафрагмы при этом можно ушить через лапаротомный доступ. Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости, даже если имеется небольшой гемоторакс. Рекомендуется начинать операцию с иссечения и расширения раны груди, при обнаружении повреждения диафрагмы – лапаротомия. При ТАР послеоперационные осложнения обусловлены инфицированием плевральной полости желудочно-кишечным содержимым через рану диафрагмы. При изолированных ПРГ эмпиема плевры возникает у 5-6%, а при ТАР – у 12-13% пострадавших. Летальность при ТАР составляет от 10 до 14%. СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Сочетанной травмой принято называть одновременное повреждение двух или более органов различных анатомо-функциональных систем при воздействии одного вида энергии в отличие от комбинированной травмы, связанной с воздействием разных видов энергии. Наиболее опасны СТГ и головы, когда летальность достигает 50%. Поэтому диагностику следует проводить совместно с невропатологом, окулистом. В настоящее время получила довольно широкое применение ультразвуковая диагностика внутричерепных гематом. Одним из трудных вопросов является лечение пострадавших с сочетанной травмой груди и живота (17,18,19). Закрытая травма живота сама по себе является одним из наиболее трудных в диагностическом отношении разделов неотложной хирургии, а при сочетании с повреждениями груди вариабельность симптомов еще больше возрастает, что создает еще большие трудности для правильной диагностики. При сочетанных повреждениях живота кроме лапаротомии, применяется лапароцентез и лапароскопия. Довольно тяжелой является СТГ и головы, частота которых колеблется от 6 до 11%. 27 ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения грудной клетки (ОРГ) составляли 12% всех повреждений. Частота ОРГ мирного времени колеблется в пределах 3,1-11%. В условиях мирного времени чаще встречаются дробовые ранения из охотничьего ружья или самопалов. ОРГ протекают значительно тяжелее, чем колото-резанные, так как сопровождаются кровоизлияниями и разрывами тканей легкого, а также зонами молекулярного сотрясения. В сложной патологии ОРГ важнейшее значение имеют травматический шок и кардиопульмональные расстройства. Основой тяжелых нарушений является гемопневмоторакс. В большинстве случаев проникающее огнестрельное ранение груди – это ушиблено-рваная рана легкого с массивным пневмо-гемотораксом, когда единственно правильным решением являются срочная торакотомия и резекция легкого. Огнестрельные ранения сердца и перикарда в мирное время – явление нередкое. В отличие от колото-резанных ран сердца повреждение огнестрельным оружием сопровождается массивным кровотечением и тампонадой сердца. Лечение должно заключаться в максимально ранней торакотомии, ушивании раны сердца. При выраженной тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда с последующей операцией. По данным L.Patterson первичные торакотомии при ОРГ были произведены в 10,8%, A.R.Borji – в 14% случаев. D.V.Furguson и соавт. из 100 пострадавших оперировали 78%. Только у 22% удалось ограничиться дренированием плевральной полости. Показаниями к первичной торакотомии эти авторы считают: 1) раны области сердца с клиникой шока и тампонады; 2) признаки повреждения средостения с расширением его тени на рентгенограмме; 3) медленное, но продолжающееся кровотечение из дренажа – более 250 мл/час; 4) свернувшийся гемоторакс; 5) повреждение пищевода, подтвержденное при эзофагоскопии; 6) большие дефекты грудной стенки; 7) торакоабдоминальный характер ранения. Следует учитывать, что рана грудной стенки, особенно при дробовых ранениях, может быть обширной с образованием большого дефекта, который трудно закрыть местными тканями, поэтому в этих случаях применяется пневмопексия. Значительная часть торакоабдоминальных ранений (ТАР) являются огнестрельными. Лечение торакоабдоминальных огнестрельных ранений только оперативное. В ряде случаев ранение диафрагмы и органов брюшной полости выявляется при торакотомии, а для ревизии брюшной полости приходится делать лапаротомию после ушивания раны груди. Огнестрельные ранения крупных бронхов и трахеи сопровождаются «газовым синдромом» с напряженным пневмотораксом, обширной под28 кожной эмфиземой. Обычно «газовый синдром» не корригируется дренированием плевральной полости и средостения. Показана торакотомия с ушиванием дефекта бронха, предварительно диагноз устанавливается срочной бронхоскопией (рис. 9). Рис. 9. Огнестрельное ранение груди левосторонний гемоторакс КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ До недавнего времени в литературе отсутствовали сведения о систематизации посттравматических осложнений, что существенно затрудняло их своевременную диагностику. По нашему мнению, предложенная классификация посттравматических осложнений при повреждениях груди (13) полностью удовлетворяет все потребности данной проблемы. Таблица 3. Классификация посттравматических осложнений I период (1-2 сут) А. Осложнения травмы: шок; внутриплевральное кровотечение; пневмоторакс; гемоперикард; хилоторакс; ателектаз легкого; острая дыхательная недостаточность; острая сердечно-сосудистая недостаточность Б. Осложнения экстренной операции: 29 II период (до 2 нед) III период (более 2 нед) А. Осложнения травмы: свернувшийся гемоторакс: - с продолжающимся кровотечением - без кровотечения; тампонада перикарда: - интраперикардиальная - экстраперикардиальная; гемоплеврит; пневмоплеврит; пневмомедиастинум: - с напряженным газовым синдромом - без напряженного газового синдромома; подкожная эмфизема; травматический пневмонит; гематомы грудной стенки; травматические дистримии сердца Б. Осложнения отсроченной операции А. Осложнения травмы: нагноившийся гемоторакс; панцирное легкое; ригидный пневмоторакс; констриктивный перикардит; абсцесс легкого; эмпиема плевры; медиастинит; флегмона грудной стенки; остеомиелит ребра, грудины; диафрагмальная грыжа; сепсис; пневмофиброз; анемия; хроническая почечная недостаточность; кахексия; вторичное позднее внутриплевральное кровотечение Б. Осложнения восстановительных и восстановительнокорригирующих оперативных вмешательств СВЕРНУВШИЙСЯ ГЕМОТОРАКС Гемоторакс возникает в результате проникающего или непроникающего ранения грудной клетки. Кровь может проникнуть в плевральную полость при травматическом повреждении грудной стенки, диафрагмы, легкого или средостения. Кровь, поступающая в плевральную полость сворачивается, но в результате сердечных сокращений и движений легкого при дыхании может произойти дефибринация сгустков крови. Как и в случае эмпиемы плевры, рано происходит осумкование гемоторакса. На R-грамме грудной клетки, у больных с подозрением на свер30 нувшийся гемоторакс (СГ) определяется гомогенное затемнение участка плевральной полости. В зависимости от величины затемнения условно можно выделить 3 степени СГ – рентгенологически. Если затемнение занимает до 15% объема плевральной полости – малый СГ, до 50% - средний, более 50% – большой. Для уточнения диагноза проводится диагностическая плевральная пункция в VII межреберье по задне-подмышечной линии. Аспирируется жидкая гемолизированная кровь, при необходимости плевральная полость дренируется. Обязательным является определение гематокрита полученной крови. Можно утверждать, что у больного СГ, если гематокрит плевральной жидкости составляет не менее 50% от гематокрита периферической крови. После дренирования плевральной полости при СГ удаляется только жидкая кровь, сгустки остаются. Для растворения сгустков крови рекомендуется вводить внутриплеврально ферменты (трипсин, хемотрипсин). Такая тактика оправдана при малом СГ (40,41). Однако в некоторых случаях при небольшом свернувшемся гемотораксе нет необходимости в удалении сгустков крови. Консервативная терапия при среднем и большом СГ малоэффективна. Оставшиеся сгустки крови не могут быть удалены через дренажные трубки, через 2-3 недели после получения травмы происходит диффузное утолщение плевры с образованием фиброторакса. Поэтому многие авторы придерживаются мнения, что если сгустки крови занимают более 30% гемиторакса показана торакотомия, которая выполняется в IV- межреберьях. Удаляются сгустки крови, плевральные наложения. Производится ревизия отделов легкого для выявления возможного повреждения и установления жизнеспособности паренхимы легкого. После ревизии плевральная полость промывается антисептиками, устанавливаются 2 дренажа – один в купол плевры, второй над диафрагмой. Фиброторакс, который развивается через 3-4 недели после получения травмы, если сгустки крови по каким-то причинам не удалены, ведет к снижению экскурсии легкого на пораженной стороне, снижению жизненной емкости легкого, что ведет к постепенной гипоксии. В результате значительного утолщения плевры гемиторакс уменьшается в объеме, его подвижность снижается. При дальнейшем развитии фиброторакса сокращаются межреберные промежутки, средостение смещается в контралатеральную сторону. При тяжелой степени фиброторакса вентиляция на пораженной стороне отсутствует. Единственным способом лечения является торакотомия, декортикация легкого, которая обеспечивает удаление фиброзной шварты с висцеральной плевры. Степень функционального улучшения после декортикации может быть различной. Она определяется степенью поражения находящегося под швартой легкого. При отсутствии поражения паренхимы ЖЕЛ после декортикации может увеличиться более чем на 50%, но у больных с 31 обширным поражением паренхимы декортикация может даже привести к снижению ЖЕЛ (14,15). Декортикация является серьезным хирургическим вмешательством и ее нельзя производить у ослабленных больных. Операция производится после соответствующей коррекции белкового, водно-электролитного обменов, стабилизации общего состояния больного. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Система основных лечебно-профилактических мероприятий, применяемых после операции по поводу ТГ, включает: кислородотерапию, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, обезболивание, дренирование плевральной полости в сочетании с активной аспирацией. Во время операции в условиях управляемого дыхания больной получает кислород в количестве, значительно превышающем потребности организма. Поэтому дальнейшая подача кислорода должна быть дозированной и осуществляется в течении 2-3 суток после операции. Для поддержания свободной проходимости трахеи и бронхов в послеоперационном периоде широко применяются следующие меры: 1. Массаж грудной клетки, поколачивание, применение средств, разжижающих мокроту. 2. Внутритрахеальные вливания смесей антибиотиков. 3. Чрескожная катетеризация трахеи или «трахеальная стимуляция» по методу Р.Н.Лебедевой и А.Г.Стецюка проводится следующим образом: после анестезии 0,5% раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки и претрахеальной клетчатки в трахею вводят 2-3 мл теплого 0,5% раствора новокаина. Далее через иглу вводят тонкий полиэтиленовый катетер, который фиксируют к коже швом. Катетер находится в трахее 3-4 суток, дальнейшее нахождение нежелательно из-за опасности нагноения по ходу пункционного канала. 4. По некоторым показаниям выполняются лечебные бронхоскопии, когда другими способами невозможно удалить мокроту из крупных бронхов. В первые послеоперационные дни первостепенное значение имеет достаточное обезболивание, что улучшает функцию дыхания. В последнее время в ряде клиник используется пролонгированная перидуральная анестезия через катетер, введенный в перидуральное пространство между ThIV и ThV, что позволяет купировать явления острой дыхательной недостаточности. После торакотомии производится дренирование плевральной полости в VII-VIII межреберье с аспирацией при помощи водоструйных отсосов, подключенных к двухбутылочной системе или плевроаспираторов с дозируемой системой аспирации. Разряжение должно быть непрерывным, равномерным. Дренаж обычно прекращает функционировать через 2-3 сут. 32 После удаления дренажа в плевральной полости продолжает продуцироваться экссудат, который удаляется плевральными пункциями. Особое внимание уделяется антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры, длительность применения антибиотиков зависит от течения послеоперационного периода и обычно составляет 5-7 дней. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ Послеоперационный период при ПРГ, а также ЗТГ может сопровождаться различными гнойными осложнениями, которые развиваются у 1520% пострадавших (4,8). Выделяют следующие гнойные осложнения: 1. Острая эмпиема плевры развивается у 6-18% больных с травмой грудной клетки (21, 22). Острая эмпиема плевры проявляется высокой лихорадкой, болевым синдромом, ослаблением дыхания на пораженной стороне, лейкоцитозом с нейрофильным сдвигом. На рентгенограммах видно затемнение легочного поля с возможным уровнем жидкости. При плевральной пункции аспирируется гной (рис. 10). Рис. 10. Острая эмпиема плевры справа. Лечение острой эмпиемы плевры следует начинать с дренирования плевральной полости. При закрытой эмпиеме используется пункционный метод с промыванием эмпиемной полости антисептиками и введением антибиотиков. Для санации эмпиемной полости с успехом применяется энергия импульсных электрических разрядов, а также внутрисосудистое лазерное облучение и УФО крови (9,10). В ряде случаев применяется открытое лечение – при септической и гнилостной эмпиеме (9). 33 Определенное значение при санации посттравматических эмпием плевры имеет бронхологическое и торакоскопическое исследование (9,10). 2. Хроническая эмпиема плевры развивается, по последним данным, у 4-5% пострадавших и требует оперативного лечения – торакотомии, плеврэктомии с декортикацией. 3. Нагноение раны и развитие флегмоны грудной стенки также требует немедленного оперативного лечения – широкого вскрытия и дренирования мягких тканей ниже торакотомного разреза. 4. Посттравматический остеомиелит и хондрит ребер и грудины встречается у 1-2% пострадавших с травмой груди и требует тщательной санации и нередко неоднократных оперативных вмешательств. 5. Посттравматические пневмонии и абсцессы легких успешно лечатся санационными бронхоскопиями и комбинациями антибиотиков. В последние годы стали широко применять введение разовой дозы антибиотиков внутривенно непосредственно перед операцией (6). ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ – ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Торакотомия I. Неотложная торакотомия производится: 1) для оживления пострадавшего (остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение; 2) при ранениях сердца и крупных сосудов. II. Срочные торакотомии и эндовидеоторакоскопии производят в течение первых суток. Они показаны в следующих случаях: 1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение (200 мл/час и более); 2) некупированный клапанный ПТ; 3) открытый ПТ с повреждением легкого; 4) повреждение пищевода; 5) подозрение на ранение сердца. III. Отсроченные торакотомии и эндовидеоторакоскопии производят через 3 сут. и более после травмы. Показания: 1) свернувшийся гемоторакс; 2) рецидив пневмоторакса; 3) крупные инородные тела в легких (более 1 см в диаметре) и в плевральной полости; 4) рецидивирующая тампонада сердца: 5) эмпиема плевры; 6) декортикация легкого; 7) вскрытие субплевральных гематом. 34 Функционирует ли дренаж? Если дренирование осуществляется без отсоса, то следует наблюдать за уровнем жидкости в банке Боброва, служащий гидравлическим затвором. При проходимости дренажа нужно попросить больного сделать кашлевые движения. Если в плевральной полости остается воздух, то по дренажу он будет поступать в банку и фиксироваться в виде пузырьков. Если легкое расправлено или дренаж забился сгустками крови или пережат движение воздуха в виде пузырьков будет отсутствовать. Если аспирацию производят с использованием отсоса, нужно чтобы давление разряжения в насосе было постоянным, чтобы обеспечить постоянное давление в плевральной полости. Для того, чтобы проследить за изменением давления во время дыхательного цикла, следует временно отключить отсос. Если дренаж не функционирует, то необходимо восстановить его проходимость. Во многих случаях проходимость дренажа можно восстановить путем серии нажимов на дренажную трубку. Для этого надо зажать трубку вблизи грудной клетки указательным и большим пальцами, одной руки, а другую руку, производя нажим, скользящим движением продвигать в направлении дренирующей системы. Далее процедуру повторить, пока дренаж не очистится по всей его длине. Дренажи с нарушенной проходимостью, которые не выводят из плевральной полости жидкость, следует удалить, так как они служат проводниками инфекции. Также нельзя восстанавливать проходимость дренажа путем введения в него воздуха или жидкости в плевральную полость, так как дренажи часто забиваются инфицированными сгустками. В некоторых случаях дренаж функционирует прерывисто, в результате чего хотя и происходит аспирация отделяемого, но дренажную трубку нельзя считать проходимой. В таких случаях ее следует заменить. Количество и характер плеврального отделяемого следует регистрировать каждые 24 часа. Показания к прекращению дренирования зависят от конкретной ситуации. При пневмотораксе аспирацию прекращают, если наблюдается полное расправление легкого и прекращение поступления воздуха. В случае гемоторакса аспирацию заканчивают при прекращении поступления крови, а при эмпиеме – гноя. При извлечении дренажной трубки больного просят выполнить пробу Вальсальвы, чтобы создать положительное давление в плевральной полости и снизить вероятность вхождения воздуха в плевральную полость и, быстро извлекая дренаж из плевральной полости, закрывают отверстие приготовленной марлей. Заканчивают процедуру наложением герметичной повязки. Техника торакоцентеза представлена на рис. 11, 12. 35 Рис. 11. Введение троакара в плевральную полость; обратите внимание на положение рук, расположение троакара относительно ребер, а также положение конца троакара (А). Введение дренажа через троакар (Б) Рис. 12. Торакостомия и введение дренажа оперативным путем. Увеличение отверстия и обследование плевральной полости с помощью указательного пальца (А). С помощью кровоостанавливающего пинцета большого размера вводят дренаж в плевральную полость (Б) 36 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. В триаду Бека входит: А) резкое повышение АД В) аритмия С) значительное понижение ЦВД Д) отсутствие пульса на сонных артериях Е) резкое снижение АД 2. Ножевые ранения, как правило, сопровождаются повреждением: А) сердца В) легкого С) межреберных сосудов Д) пищевода Е) диафрагмы 3. Расположение раны слева по средне-ключичной линии наводит на мысль о ранении: А) сердца В) легкого С) подключичной вены Д) межреберных сосудов Е) пищевода 4. О чем свидетельствует выделение пенистой крови из раны при ранении грудной клетки: А) ранении легкого В) ранении сердца С) ранении диафрагмы Д) ранении бронха Е) ранении пищевода 5. К достоверным рентгенологическим симптомам повреждения сердца относятся: А) большой гемоторакс В) усиление пульсации контуров сердца С) смещение дуг по правому и левому контурам сердца Д) гематома средостения Е) пневмоторакс 6. К вероятным рентгенологическим симптомам повреждения сердца относятся: А) ослабление пульсации контуров сердца В) расширение границ сердца С) смещение дуг по контурам сердца Д) большой и средний гемоторакс Е) усиление пульсации контуров сердца 7. На какие сутки при ушибе легких исчезают изменения в легких при рентген-исследовании: А) 3-5 В) 5-7 37 С) 7-10 Д) 10-14 Е) более 14 8. У больного с ножевым ранением грудной клетки при наличии кровохарканья о повреждении какого органа можно думать: А) сердца В) легкого С) средостения Д) диафрагмы Е) пищевода 9. При ранении сердца используют торакотомию: А) боковую В) переднебоковую С) заднебоковую Д) продольную стернотомию Е) комбинированную 10. В каком межреберье производят торакоцентез при гемотораксе: А) в ІІІ по средне-ключичной линии В) в V по передней аксиллярной линии С) в VІІ по заднеподмышечной линии Д) в ІV на передней аксилярной линии Е) в VІІІ по передней аксиллярной линии 11. При ранении какой плевры определяется ход в средостение: А) костальной В) медиастинальной С) диафрагмой Д) париетальной Е) везикулярной 12. Ранение грудной клетки считается проникающим, когда повреждена: А) кожа В) мышцы С) висцеральная плевра Д) париетальная плевра Е) висцеральная и париетальная 13. Какой аутотрансплантат чаще используется при больших дефектах сосудов: А) малая подкожная вена В) бедренная вена С) плечевая вена Д) большая подкожная вена Е) локтевая вена 14. Какова тактика хирурга при большом гемотораксе: А) плевральная пункция В) торакоцентез С) торакотомия 38 Д) торакоскопия Е) видеоторакоскопия 15. Через сколько часов появляются рентген-признаки ушиба легкого: А) 12 часов В) 16 часов С) 24 часа Д) 48 часов Е) более 48 часов 16. В каком месте наиболее удобно пунктировать перикард: А) во II межреберье по средино-ключичной линии В) в точке Ларрея С) в IV межреберье по передней аксилярной линии Д) в VI межреберье по средней аксилярной линии Е) в ІІІ межреберье по парастернальной линии 17. Где производится торакоцентез при пневмогидротораксе: А) 2 межреберье по среднеключичной линии В) 3 межреберье по среднеключичной линии С) 5 межреберье по заднеподмышечной линии Д) 7 межреберье по заднеподмышечной линии Е) 6 межреберье по передней аксилярной линии 18. Расширение перкуторных границ сердечной тупости наводит на мысль о: А) повреждении легкого В) повреждении сердца С) наличии перикардита Д) делатации сердца Е) медиастините 19. От всех механических повреждений травма груди мирного времени составляет: А) 6-10% В) 2-5% С) 15% Д) 20% Е) более 20% 20. Наиболее частые причины перфорации пищевода: А) спонтанный разрыв В) инородные тела С) ранения Д) эндоскопические исследования Е) интубация трахеи 21. Подозрение на ранение сердца или перикарда является абсолютным показанием к: А) торакотомии В) дренированию плевры С) пункции перикарда 39 Д) торакоскопии Е) видеоторакоскопии 22. Один из основных симптомов ушиба легкого: А) одышка В) боль в грудной клетке С) кровохарканье Д) лихорадка Е) пневмоторакс 23. Где устанавливается дренаж при пневмотораксе: А) во 2 межреберье по среднеключичной линии В) 5 межреберье по переднеподмышечной линии С) в 7 межреберье по заднеподмышечной линии Д) в 6 по передней аксилярной линии Е) в 8 по передней аксилярной линии 24. Расположение раны по парастернальной линии справа наводит на мысль о повреждении: А) легкого В) сердца С) грудного протока Д) пищевода Е) диафрагмы 25. При ранениях какой плевры определяется газ в средостении: А) костальной В) медиастинальной С) висцеральной Д) париетальной Е) диафрагмальной 26. С какими основными заболеваниями производится дифференциальный диагноз при разрывах грудного отдела пищевода: А) спонтанный пневмоторакс В) инфаркт миокарда С) расслаивающаяся аневризма аорты Д) гемоторакс Е) медиастинит 27. Какой вид пневмоторакса является наиболее опасным: А) закрытый В) открытый С) клапанный Д) спонтанный Е) идиопатический 28. Какой доступ используется при ранении в/з пищевода: А) по Розанову-Савиных В) по Разумовскому С) торакотомия Д) продольная стернотомия 40 Е) по Мельникову 29. О чем свидетельствует положительная проба Гувилуа-Грегоруа: А) о продолжающемся кровотечении В) о прекращении кровотечения С) о свернувшемся гемотораксе Д) нагноении Е) гиперсенсибилизации 30. С какими основными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз при разрывах нижнего отдела пищевода: А) инфаркт миокарда В) острый холецистит С) острый аппендицит Д) тромбоз брыжеечных сосудов Е) прободная язва желудка и ДПК 41 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ 1–Е 2–В 3–А 4–А 5–С 6–Д 7–С 8–В 9–В 10 – С 11 – В 12 – Д 13 – Д 14 – С 15 – С 16 – В 17 – Д 18 – В 19 – А 20 – Д 21 – А 22 – С 23 – А 24 – В 42 25 – В 26 – С 27 – С 28 – В 29 – А 30 – Е ЛИТЕРАТУРА 1. Абакумов М.М., Ложкин А.В., Хватов В.Б. Оценка объема и степени кровопотери при травме груди и живота //Хирургия.-2003.-№ 11.-С.4-7. 2. Алиев М.А., Ракишев Г.Б., Колос А.И. и др. Предупреждение и лечение хирургических осложнений травм груди. Казахстан-Германия, симпозиум.- Астана, 2000.-3 с. 3. Байгенжин А.К., Колос АИ., Такабаев А.К. и др. Разработка и внедрение современных технологий в торакальной хирургии //Клиническая медицина Казахстана.-2006.-№ 2(6).-С.34-37. 4. Булава Г.В., Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н. и др. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ранениях груди и живота //Хирургия.-2002.-№ 7.-С.4-10. 5. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина. -1981.- 287 с. 6. Гуляев А.Е., Лохвицкий С.В. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия в клинике. - Караганда, 2000.-127 с. 7. Доскалиев Ж.А., Колос А.И., Григоревский В.П. и др. Современные компьютерные и эндоскопические технологии в предоперационном обследовании торакальных больных //В материалах IV конгресса пульмонологов Центральной Азии. – Астана, 3-4 июня 2004.-С.116-117. 8. Ержанов О.Н., Филиппенко Г.Ф., Аубакиров Д.К. Гнойные осложнения при травме груди. //Тезисы докладов І конгресса хирургов Казахстана.А.Ата.-1997.-С.122-123. 9. Ержанов О.Н., Мамалинов Г.К., Филиппенко Г.Ф. Хирургическое лечение хронического остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита, эмпиемы плевры //Международная конференция, посвященная 25-летию отделения ран и раневой инфекции института.-Москва, 1998. 10. Ержанов О.Н., Филиппенко Г.Ф. Открытые повреждения груди мирного времени //Сборник научных трудов хирургов Карагандинской области .Караганда, 2007.-С.95-97. 11. Ермолов А.С., Абакумов А.М., Погодина А.Н. и др. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса //Хирургия.-2002.№ 10.-С.4-9. 12. Когнев Ю.Н., Шелест А.И. Об оказании помощи пострадавшим с травмами груди легкой степени тяжести //Воен.мед.журнал-1990.-№ 2.-С. 37-38. 13. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Гнойно-воспалительные осложнения травм груди: причины, пути улучшения результатов лечения //Астана мед.журнал-2002.-№ 2.-С. 23-25. 14. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. Актуальные вопросы торакальной хирургии. Учебно-методическое пособие. - Алматы, 2006.-148 с. 15. Колос А.И., Ракишев Г.Б., Такабаев А.К. О классификации осложнений при травме груди. //Сб.научных трудов «Актуальные вопросы фтизиатрии (70 лет НЦПТ). - Алматы, 2002.-С.75-76. 43 16. Колос А.И., Иманкулов С.Б., Байменшин НС. и др. Ультразвуковой метод исследования при операциях на органах грудной клетки //В материалаз Евразийского радиологического форума «ХХІ Ғасырдың радиологиясы».-16-17 июня.-Астана, 2005.-С.314-315. 17. Колос А.И., Такабаев А.К., Турсынбаев Н.Н. Миниинвазивные операции в торакальной хирургии // В материалах ІІІ конгресса Евро-азиатского респираторного сообщества. 6-8 мая.-Астана, 2007.-С.153. 18. Кочергаев О.В., Муталибов М.М., Прокин И.Г., Мурадов Х.М. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди //Хирургия.-2002.-№ 5.С.36-39. 19. Кочергаев О.В. Особенности диагностики непрямых повреждений легких при сочетанных травмах груди //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-2002.-№ 2.-С.43-46. 20. Кочергаев О.В. Особенности диагностики прямых повреждений легких при сочетанных травмах груди //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-2002.-№ 1.-С.48-52. 21. Кочергаев О.В. Распознавание повреждений легких при сочетанной травме груди //Хирургия.-2002.-№ 10.-С.18-23. 22. Лохвицкий С.В., Ержанов О.Н., Мамалинов Г.К. Диагностика и лечение послеоперационного остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита, эмпиемы плевры. //Материалы 6 Пленума Республиканского общества травматологов. - Караганда,1996.-С.109-111. 23. Лохвицкий С.В., Ержанов О.Н., Филиппенко Г.Ф. Бронхологическая и торакоскопическая санация в лечении острых гнойных заболеваний легких и плевры //Сб.трудов юбилейной конференции посвящ.45-летию КГМА. Караганда.-1995.-С.2-7. 24. Лохвицкий С.В., Филиппенко Г.Ф. и др. Хирургическое лечение проникающих ранений груди //Всероссийская научная конференция «Актуальные проблемы хирургии». - Ростов-на-Дону.-1998.-8-9 октября. 25. Мадыкенов О.М., Мадыкенов О.О. Закрытые повреждения головы и груди. - Караганда,1993.-С.191. 26. Маньков А.В., Имошенко Г.А., Портнов А.Н. Хирургическая тактика при проникающих ранениях сердца //Хирургия.-2002.-№ 5.-С.34-35. 27. Медетбеков Т.А. Диагностика проникающего ранения грудной клетки //Медицина.-2005.-№ 6.-С.6-7. 28. Никитина О.В., Булава Г.В., Дорфман А.Г., Момыкин И.Е. Опыт применения пентаглобина при травме груди и живота с массивной кровопотерей //Вестн.интенсивной терапии.-2006.-№ 4.-С.3-6. 29. Остапченко Д.А., Мороз В.В., Шишкина Е.В. и др. Применение позиционных проб для выявления нарушений кислородного статуса и их коррекция у больных с тяжелой тупой травмой груди //Анестезиология и реаниматология.-2001.-№ 6.-С.7-8. 30. Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока.- М.:Медицина.-1984. 44 31. Ракишев Г.Б., Колос А.И. Торакоабдоминальные ранения. //Очерки клинической медицины. Научные труды, посвященные 80-летию проф.Цой Г.В. - Астана, 2000.-С.39-42. 32. Ракишев Г.Б., Колос А.И., Такабаев А.К. Оперативное лечение больных с грудной хирургической патологией в отделении хирургии политравм КазНИИТО //Сборник научных трудов молодых ученых. Актуальные вопросы фтизиатрии.-Алматы, 2002.-С.140-142. 33. Ракишев Г.Б., Колос А.И., Такабаев А.К. Миниторакотомия с эндовидеоассистированием в хирургическом лечении поздних травм груди //Фтизиопульмонология.-№ 2(8).-Алматы, 2005.-С.171-172. 34. Рябцев В.Г., Сахаров В.А. О принципах диагностики и тактики в неотложной хирургии закрытых повреждений груди //Грудн.хир.-1989.-№ 2.С.5-11. 35. Стажадзе Л.Л. Информационная ценность ЭКГ у пострадавших с закрытой травмой груди на догоспитальном этапе //Вестн.интенсивной терапии.-2005.-№ 2.-С.51-55. 36. Такабаев А.К. Хирургическое лечение поздних осложнений травм груди с применением видеоассистированной миниторакотомии. //Автореф. дисс. канд.мед.наук. - Астана, 2008.-21 с. 37. Такабаев А.К. Малоинвазивные операции в лечении осложнений травм груди. //В материалах ІІІ конгресса Евро-азиатского респираторного сообщества. 6-8 мая.-Астана, 2007.-С.154. 38. Тулупов А.Н., Шапот А.Н. Классификация механических повреждений груди //Вестн.хирургии им.Грекова.-2007.-№ 1.-С.21-24. 39. Филиппенко Г.Ф., Ержанов О.Н., Аубакиров Д.К. Хирургическое лечение проникающих ранений груди. //Тезисы докладов І конгресса хирургов Казахстана.-Алма-Ата.-1997.-С.122-123. 40. Филиппенко Г.Ф., Сарсенова Р.Т. Результаты хирургического лечения проникающих ранений груди. //Сборник научных трудов к 50-летию областной клинической больницы.- Караганда, 1998.-С.35-36. 41. Филиппенко Г.Ф., Ержанов О.Н. Лечение свернувшегося пневмоторакса // Сборник научных трудов хирургов Карагандинской области .Караганда, 2007.-С.194-196. 42. Филиппенко Г.Ф., Ержанов О.Н. Свернувшийся гемоторакс при сочетанной травме //Материалы областной научно-практической конференции, посвящ.10-летию ОМЦ.-Караганда, 2008.-С.295-296. 43. Шаповальянц С.Г., Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в тактике лечения пострадавших с ранениями груди //Эндоск.хир.-1997.-№ 1.-С. 114-115. 44. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Видеоторакоскопия в современной торакальной клинике //Вестн.хир.-2003.-№ 1.-С. 110-114. 45 Подписано в печать 15.04.2009г. Объем 2,9 уч.-печ. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии КГМУ г. Караганда, ул. Гоголя,40 46 47 48
