Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение
advertisement
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ СИБИРСКИЙ ФОНД ИМ. Д.Д. ЯБЛОКОВА НИИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ТНЦ СО РАМН БЮРО ОТДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АНТРОПОЛОГИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ АКАДЕМИИ ИНТЕГРАТИВНОЙ АНТРОПОЛОГИИ ТОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СО РАО УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ НАУЧНО–ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ (21 апреля 1998 г.) ИЗДАТЕЛЬСТВО ТОМСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ТОМСК – 1998 Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: интеграция усилий: труды научно-практической конференции (21 апреля 1998 г.) / Под ред. проф. Н.А. Корнетова. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 1998. - 89 с. – 300 экз. – 030 3020000. Сборник научно-практических трудов посвящен наиболее актуальным вопросам распознавания, механизмов развития, распространенности, профилактике депрессивных расстройств. Данная проблема находится в фокусе внимания всех специалистов мировой общественности, занимающихся проблемами профилактики кризисных состояний, непосредственно терапией депрессий в общеврачебной практике и превенции суицидального поведения. Рассматриваются также вопросы организации антикризисных служб и психотерапевтические подходы в управлении депрессивных расстройств. Для специалистов широкого круга – социальных работников, валеологов, психологов, психотерапевтов, врачей различных специальностей и общемедицинской практики, психиатров. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: профессор Н.А. Корнетов (главный редактор), член-корреспондент РАО, профессор Г.В. Залевский (зам. главного редактора), Л.Н. Дубовская (зам. главного редактора), кандидат медицинских наук Е.Д. Счастный (ответственный за выпуск), кандидат педагогических наук Л.Е. Эфтимович, кандидат медицинских наук А.Ю. Коломийцев, профессор И.Р. Семин ISBN П 0303020000 177(012)-98 Предисловие. В настоящее время все больше происходит осознание того, что социальноэкономические условия жизни и политические решения существенно влияют на здоровье населения. Одной из главных забот общества является обеспечение всех ее членов адекватным уровнем образования, который позволял бы научиться ценить в себе личность и члена общества. Такое образование должно предполагать, что каждый человек имеет позитивную установку на здоровый образ жизни, готовность стать полезным членом общества, играть в нем заметную роль и участвовать в принятии решений на благо собственного здоровья и здоровья других людей. Среди многих важных характеристик жизни ее продолжительность и качество являются главной ценностью для людей во всем мире. В настоящее время депрессия как серьезное медицинское заболевание по непрямым и прямым экономическим затратам занимает третье место после онкологической патологии и ишемической болезни сердца. В большинстве промышленно развитых стран депрессии становятся наиболее распространенным расстройством конца XX в., а самоубийства, интимно связанные с нарушениями настроения, за последние 40 лет приобрели характер “большой эпидемии”. Публикации материалов Организации Объединенных Наций, Всемирной Организации Здравоохранения свидетельствуют о том, что депрессия и самоубийство в наши дни являются одной из глобальных проблем всего человеческого сообщества и большим бременем для общества. Однако за последние годы произошел существенный прорыв знаний в области распознавания и лечения депрессий, которые, как оказалось, встречаются в 23-33% случаев у больных с терапевтической и неврологической патологией и депрессией, ухудшают течение хронических соматических заболеваний, ложатся тяжелым грузом на пациента и его семью. Все эти проблемы для граждан России особенно очевидны ввиду резкого сокращения продолжительности жизни за последние годы, в период социально-экономического дополнительные факторы, переустройства способствующие страны, увеличению который числа создает депрессий и самоубийств. В рамках разработки образовательных программ по распознаванию и терапии депрессий, в том числе и на уровне исполкома Всемирной психиатрической ассоциации, американско-российской рабочей группы комитета по здравоохранению (комиссия Гор-Кириенко), Томск наряду с Москвой, Санкт-Петербургом и Ярославлем включен в качестве одного из региональных методических центров, в котором будет осуществляться указанный выше проект с координацией данной программы в Сибири и на Дальнем Востоке. Учитывая большую важность вклада психических расстройств, в частности депрессий, в здоровье жителей Томска и Томской области, Восточного региона страны, материалы данной научно-практической конференции многосторонне рассматривают различные вопросы, связанные с условиями возникновения, распространенности, механизмов развития и коморбидных отношений депрессивных расстройств с соматическими заболеваниями. Кроме того, освещается и ряд смежных вопросов, Рассматриваются суицидального тесно связанных некоторые поведения у вопросы с проблемой социального молодежи, основы последствий депрессии. обслуживания населения, организации антикризисной социально-психологической помощи, когнитивно-поведенческие аспекты депрессии. Редколлегия надеется, что данный сборник трудов научно-практической конференции положит начало созданию более широкой исходной методической и методологической платформы для интеграции усилий специалистов в области психического здоровья, социально-психологической поддержки и целостной оценки здоровья людей, проживающих в нашем регионе. Редакция ДИСТРЕСС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ: ВОЗМОЖНЫЕ СЦЕНАРИИ РАЗВИТИЯ Н.А. Корнетов Международная академия интегративной антропологии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН В современный период кардинального переустройства всего общества, общественного сознания, взаимоотношений внутри его с постепенным оформлением и определением общих ценностных ориентаций, в комплексе наук о человеке постоянно происходит брожение, особенно на стыке биосоциальных проблем. Существуя в непрерывном “потоке” жизни, наши ощущения, эмоции и чувства постоянно меняются. Мы находимся в постоянном смешении представлений, ценностей и убеждений, в смешении различных взглядов и парадигм, которые часто носят противоречивый, эклектический или иррациональный характер. В этом сообщении мне хочется поделиться некоторыми соображениями по поводу разрушительных, аутодеструктивных состояний, переживаний человека, поскольку все мы, кто занимается социальной, психологической, психотерапевтической, медицинской поддержкой и заботой о страдающих людях, постоянно сталкиваемся с множественными человеческими переживаниями и расстройствами, которые имеют и психический и телесный характер. Разделяя искусственно эти два проявления единого целостного человека, мы вольно или невольно создаем себе ту ограничительную, демаркационную линию, где собственно теряется облик субъекта нашей социальной, психотерапевтической или медицинской лекарственной интервенции. Человек в его интегральном облике, по мере выполнения функций того или иного института биомедицинского или социально-педагогического влияния, все более склонен становиться объектом, который в большей или меньшей степени деперсонифицируется самим подходом, стандартами и парадигмами той или иной науки о человеке, которая может гипертрофировать одни качества и точки приложения и игнорировать другие. Чаще всего на современных весах познания человеческий дух весит намного больше, чем биология человека. Однако вся природа человека постоянно мстит за ее игнорирование, поскольку она намного старше, чем социокультурные влияния, и требует большего преклонения, знания и понимания. В контексте нашего сообщения необходимо предварительно подчеркнуть, что все мы созданы из различной мозаики человеческого генетического материала, что все мы от рождения отличаемся друг от друга и эти отличия являются тем законом, благодаря которому человечество находится в постоянном развитии и определенных равновесных условиях с окружающей средой. Однако общими, базовыми, истинными эволюционно-биологическими потребностями человека с самого рождения являются чувство безопасности, чувство уважения, чувство независимости, чувство доверия, чувство интимности, чувство могущества и осмысления, понимания себя - кто ты есть в окружающем мире, в этом общем для всех потоке жизни, как писал К. Роджерс. Если эти базовые потребности имеют хорошее семейно-социальное и педагогическое сопровождение, обеспеченные, по мнению нашего крупнейшего отечественного педагогического антрополога К.Д. Ушинского, психобиологическим знанием, а также лаской, заботой и теплом, исходящими из телесного, поведенческого и психического комфорта родительских чувств любви, то есть все основания утверждать, что расцвет природной сущности человека, его генетического потенциала в пределах заданной генотипом нормы реакции адаптации к окружающей среде получит максимальное выражение. Это и есть та созидательная, наполненная глубокими чувствами к людям общая установка, принятие всей палитры и многообразия жизни в целом, которую З. Фрейд называл эросом, эротической жизненной установкой. Схематично рассмотрим, какие же мы будем наблюдать формирующиеся качества личности при удовлетворении каждой из указанных базовых потребностей. Удовлетворение потребности в безопасности порождает чувство свободы, которая имеет ограничение нравственностью. Удовлетворение потребности в уважении порождает любовь к себе и окружающим в понимании “братской” любви, по Э. Фромму или по известному христианскому постулату “возлюби ближнего своего, как самого себя”. Иначе говоря, принятие себя, любовь к себе, как к человеку. является тем фундаментальным основанием, которое позволяет испытывать приязнь и любовь к другим, себе подобным. Этот тезис крайне важен в понимании любви родительской, когда после периода заботы и поддержки ребенка наступает важный период плавного отлучения его от себя, при котором формируется независимое новое “Я” и развиваются способности к горизонтальным контактам со сверстниками, приобретается личный опыт самовыражения, утверждающий новоявленного человека в его жизни. При такой интуитивной или осмысленной, жизненно трезвой позиции матери не существует проблемы психологической “пуповины”, борьбы чувств между подчинением и бунтом, привязанностью и враждебностью, любовью и ненавистью, эмоциональным взрывом и/или параличом. Удовлетворение потребности в независимости порождает зрелую позицию принятия ответственности на себя, креативность, творчество и нонконформизм. Если удовлетворяется потребность в доверии, то тогда мы будем наблюдать спонтанное выражение личности, ее индивидуальных качеств, неповторимых выражений чувств, то есть именно тех человеческих качеств, благодаря которым мы отличаемся друг от друга и любим друг друга именно за непосредственное проявление широкой гаммы не приглушенных чувств и вариативности стилей поведения. Вряд ли мы проявим интерес к друг другу или чувство симпатии, если каждый шаг и высказывание находятся под репрессированы высокой степенью в общей угоду контроля, конформной а все внутренние установке с ее чувства атрибутами обезличивания, соглашательства и бесчувственности. Удовлетворение потребности в интимности предопределяет развитие эмпатии, аутентичности, и мы глубже погружаемся в окружающее, наша контактная граница с окружающей средой взаимообогащающей. становится более Удовлетворение тесной, потребности взаимопроникающей в могуществе в и форме поощрения различных позитивных чувств, творческих идей и созидательных действий повышает витальную энергию и силу личности. И, наконец, при осознании, кто мы есть в окружающем мире, происходит постоянный рост личности, самопознания и возникает так называемый коперниковский поворот своего “Я”, который метафорически можно выразить словами: “Я – звезда и все окружающие меня тоже звезды”. Но, к сожалению, такой сценарий скорее носит черты идеала, к которому мы можем стремиться, которому необходимо учиться и который должен осознаваться. Он может выступать предпосылкой всей системы разворота комплекса биосоциальных наук о человеке в сторону формирования общезначимых идей общества и каждого его члена в рамках сопряженной системы “культура и личность” – психологической антропологии, как основы интеграции усилий прежде всего внутри профессиональной среды всех тех, кто призван помогать людям в приобретении знаний и умений, в социальных и психологических проблемах, в преодолении психических и телесных недугов. В реальной жизни с самого начала человек на разных уровнях иерархии психической деятельности от элементарных и простых эмоций до сложных интеллектуальных чувствований сталкивается с фрустрацией базовых потребностей или их блокадами и утратами. Эти утраты могут быть мнимыми, иллюзорными или реальными, например утраты близких людей. Если мы проанализируем основные фрустрации базовых потребностей, то сможем понять, какие личностные человеческие переживания и состояния они порождают. Фрустрация потребности в безопасности порождает экзистенциальный страх, разрушение в потребности уважения формирует низкую самооценку и потерю уважения к окружающим, блокада чувства независимости рождает созависимые отношения, разрушение потребности в доверии погружает человека в систему негативных оценочных суждений и делает его подозрительным, фрустрация потребности в интимности создает манипулятивное поведение за фасадом которого возникают неудовлетворенность и чувство одиночества, блокирование потребности в могуществе приводит к деморализации и самопораженческим установкам, препятствия на пути осознания себя в окружающем мире формируют утрату идентичности своего “Я”, и личность постепенно совершает “птолемеевский” поворот с возникновением эгоцентричности, фиксации на себе и нарушением непосредственного контактного соприкосновения с окружающей средой из-за внутриличностных и межличностных искаженных малоадаптивными способами психологических защит. Таким образом, фрустрация базовых потребностей в итоге может породить некоторые негативные формы поведения, обостренные в своей степени выраженности и увеличенные в количественном отношении, которые сопутствуют тому кризисному переходному периоду, который испытывает наша страна в целом и каждая личность в отдельности. В целом разрушение базовых потребностей порождает танатос, то, что З. Фрейд обозначил как тенденцию к деструкции, разрушению, а Э. Фромм сделал позже блестящий анализ анатомии человеческой деструктивности. В истоках общих танатогенных установок лежат апатия, равнодушие, деморализация, конформизм и фиксированные формы поведения, враждебность, цинизм, самонедостаточность и одиночество. Из этих состояний возникают социально-поведенческие или медикосоциальные формы танатогенного поведения: асоциальность, гомоцидальность, алкогольная и наркотическая зависимость, аддикции, дорожно-транспортные проишествия, ауто - и гетероагрессия, соматоформные и тревожные расстройства, психосоматические заболевания и депрессия. Как выражаются черты и характеристики пролонгированного психологического кризиса общественного сознания неотложной антикризисной по материалам нашей Межведомственной социально-психологической (суицидологической) службы? Они выражаются в определенном психическом состоянии, которое дает возможность ориентироваться в оказании дальнейшей психологической, психотерапевтической или психиатрической помощи. К этим признакам относятся: психическое напряжение с состоянием тревоги, раздражительности, обидчивости и сниженного настроения; повышенная утомляемость с чувством дискомфорта, снижением жизненного тонуса и удовольствия от приятной деятельности и уменьшением двигательной активности; заострение некоторых личностных черт, чаще в виде вспыльчивости, неуравновешенности, импульсивности, злопамятности, затруднении в общении; пессимистическое мировоззрение с негативными представлениями, оценками, суждениями и пассивно-навязчивым стремлением к фиксации отрицательной информации; дезорганизация жизненного ритма со снижением мотивации конструктивных форм к разным социальной видам деятельности, деятельности, сужение появление диапазона деструктивной активности и доминирования эгоцентрических потребностей; аддикции и упадок ценностных ориентаций со склонностью к насилию, гетеро- и аутоагрессии, цинизму, мотовству, распутству, алкогольной, наркотической, межличностной зависимости. Люди, испытывающие такое состояние, требуют разноплановой поддержки, которая может осуществляться в команде или бригаде социальных работников, психологов, психотерапевтов и психиатров в системе различных экстрамуральных по отношению к традиционной стационарной психиатрической помощи служб. Если бы мы более жестко оценивали психические, поведенческие и соматические корреляты проявления состояний дистресса в трехфазной модели неспецифического адаптационого сидрома Г. Селье, то в первой фазе адаптивного напряжения можно отметить постоянное раздражение и тревогу, периоды подъема кровяного давления, бессоницу, забывчивость, неприятные ощущения в сердце, необычный сердечный ритм, неспособность к концентрации внимания. Во второй фазе, которая носит защитный, энергосберегающий характер, отмечаются апатия, постоянное откладывание дел, утреннее утомление, опоздания на работу и включение в какую-либо деятельность после длительного “раскачивания”, социальное удаление от друзей и семьи, увеличение потребления алкоголя, кофе, крепкого чая, усиленное табакокурение. В третьей фазе истощения признаки депрессии выступают достаточно рельефно и проявляются в хронической печали или угнетенности, постоянном психическом утомлении и физической усталости, выраженном социальном удалении от семьи, друзей, общества, постоянных желудочно-кишечных проблемах, мыслях о смерти или желании совершить суицид. Эти признаки стадии истощения носят явно клинический характер и указывают на серьезное психическое расстройство. Здесь мы уже переходим к проблеме депрессии – общего для всей медицины психического расстройства, которое является более глубоким уровнем поражения психической деятельности и снижения качества жизни, чем начальные проявления дистресса, или приспособительные адаптивные реакции. На этом вопросе мы остановимся более подробно, поскольку основные проблемы нашей конференции фокусируются на депрессивных расстройствах, где социально-кризисные состояния, порождающие дистресс, являются их своеобразным прологом, а суицидальное поведение - следствием или драматическим финалом депрессии. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, так называемый маниакально-депрессивный психоз в узком смысле терминологически заменен на биполярное расстройство настроения; депрессивные состояния, протекающие с повторными приступами, носят название рекуррентных депрессий; первичная депрессия, часто ассоциированная со стрессом определяется как однократный депрессивный эпизод; или без него, легкие нестабильные хронические колебания настроения в сторону подъема или угнетения именуются циклотимией, а устойчивые угнетенные состояния с хронически сниженным настроением и отсутствием энергии длительностью более 2 лет названы дистимией. Все эти переименования и более детальное разделение депрессивных расстройств являются согласованной позицией множества экспертов, работавших над данной классификацией, и базируются преимущественно на области фармакологии антидепрессантов, достижениях нейрохимии в появлении новых поколений антидепрессантов, благодаря которым стало возможным предложить врачам общей медицинской практики и специалистам в области различных отраслей клинической медицины четкую парадигму распознавания и лечения депрессивных расстройств вовне психиатрических условий. Аналогичным образом и психологи, и социальные работники, и медицинские сестры должны обладать необходимым минимумом знаний для понимания клинических проявлений депрессивного расстройства и важности раннего его распознавания и терапии. Рядом западных терапевтических депрессий, ученых технологий позволившая классифицирующие признаки достижения в оцениваются как пересмотреть и данного области новая революция более психического диагностических четко расстройства, в и лечении определить основные терапевтические доктрины и поставить вопрос о высоком качестве жизни депрессивных пациентов. Изменения в терминологии также определяются совершенствованием этического мирового кодекса психиатров со стремлением к адекватным эвфемизмам максимально уберегали в психиатрической пациентов от номенклатуре, диагностического которые бы этикетирования и стигматизации ятрогенной терминологией. Второй момент, который необходимо особо подчеркнуть, заключается в том, что депрессия в диагностическом плане среди других психиатрических определений является наиболее биологически осмысленным синдромом, при котором ее признаки имеют свое патогенетическое обоснование на нейроанатомическом, нейрофизиологическом, нейрохимическом и конституционально-биологическом уровнях. Основное депрессивное расстройство представляет собой заболевание, основанное на следующих клинических критериях: - сниженное настроение (подавленное, угнетенное, безрадостное, печальное), не соответствующее, как правило, реальным жизненным обстоятельствам и длительностью не менее двух недель, проявляющееся ежедневно в течение большей части дня при наличии трех из восьми нижеперечисленных соматических (витальных) симптомов: - утрата интересов и чувства удовольствия от обычно приятной деятельности; - утрата или значительное снижение эмоциональной реакции на окружения и события, которые в норме доставляют радость и удовольствие; - ранние пробуждения (за 2 часа и более до привычного); - регулярное усиление подавленности по утрам; - психомоторная заторможенность или ажитация, объективно определяемая посторонним человеком; - четкое снижение аппетита; - потеря массы тела (5 % и более за последний месяц); - потеря либидо (имеет значение в комбинации с тремя из перечисленных симптомов). Патофизиологические изменения, сопровождающие клинические проявления депрессии, связаны с признаками нарушения регуляции гипоталамуса. К ним относятся такие клинические признаки, как изменения аппетита и чувства насыщения, боли и чувства удовольствия, вознаграждения и подкрепления, страха и агрессии, секреции слюны и моторики желудочно-кишечного тракта. Нейрохимическая гипотеза, объясняющая дисрегуляцию медиаторных систем и нарушение нейротрансмиссии серотонина, норадреналина и допамина, клинически подтверждается высокой эффективностью антидепрессивной терапии, благодаря которой излечение при первичной депрессии наступает в 85% случаев. Циркадианные (суточные) колебания симптомов при депрессии и цирканнуальные (сезонные) ее обострения связаны с десинхронизацией функционирования ритмоводителей, расположенных в супрахиазмальных ядрах гипоталамуса, и также могут объясняться нарушением секреции мелатонина, поскольку данный гормон индуцирует сон, концентрацию серотонина, влияет на ритмику бензодиазепиновых рецепторов, иммунный ответ через модулирующий эффект кортизола, уменьшает освобождение -эндорфина и др. Эволюционно-биологическая гипотеза возникновения основных психических расстройств, и в частности аффективного круга, была сформулирована нами в общем виде совместно с В.Г. Колпаковым, В.П. Самохваловым и М.С.Рицнером еще в 1985 г. в коллективной монографии, посвященной генетическим и эволюционным проблемам психиатрии. Представим ее в детализированной виде следующим образом. Нарушение аффективности и ассоциированные с ней поведенческие расстройства у человека можно рассматривать в эволюционно-биологическом контексте как проявления более примитивных биологических нарушений, корни которых следует искать на стадиях эволюции животного мира, предшествовавших становлению человека как биологического вида. Известно, что по мере эволюции сформировались два анатомически дифференцированных отдела вегетативной нервной системы: парасимпатический, ответственный за сбережение энергии, и организменных ресурсов - эволюционно более древний; симпатический - эволюционно более поздний и ответственный за мобилизацию энергии для самозащиты. Эти отделы, запускающиеся сигналом из мозга, реализуют адаптивные реакции типа “борьба-бегство” или застывания, которая знаменует переход на более древнюю филогенетическую реакцию. Человеческими примерами этих филогенетических рефлекторных адаптаций на стрессорные влияния среды, выходящих за пределы приспособительных, являются аффективно-шоковые состояния нецеленаправленного возбуждения или ступора во время природных и антропогенных катастроф, реакциях горя, ударах судьбы или всем известные состояния эмоционального паралича на экзаменах. Крупнейший немецкий психиатр Э.Кречмер называл эти реакции двигательной бурей и мнимой смертью. Первый настоящий синтез общности проявления чувств в жестах и мимике был проведен Ч. Дарвином в 1872 г. в работе “Выражение эмоций у человека и животных”. Им было обосновано, что способы выражения эмоций являются результатом эволюционного процесса в качестве остатков действий, связанных с нападением и защитой. В дальнейшем этологами было многократно доказано, что по мере социализации эмоции приобретают самостоятельное значение, создавая систему социальной коммуникации. Аналогичным образом эмоции развиваются в онтогенезе человека, и тот факт, что развитие эмоций у всех грудных детей проходит одни и те же фазы, указывает на большую биологическую детерминированность их поведения, чем психологическую, по закону ГеккеляМюллера. Таким образом, если эволюционно-биологическим аналогом или основанием принять то, что этологи называют агонистическим поведением (реакция “борьбабегство” в условиях конфликта, фрустрации), генетически детерминированным многообразным характер, то поведенческим аффективные комплексом, расстройства имеющим представляют адаптивно-защитный собой своего рода гиперадаптацию, чрезмерное проявление древних защитных или адаптивных реакций у лиц, имеющих генетически детерминированный низкий порог этих реакций. С этой точки зрения становятся достаточно понятными в медицинском смысле биологически детерминированные регуляторные механизмы аффективности в норме и при их нарушении (особенно на примере ядра аффективной патологии, где маниакальное и депрессивное состояния выступают как бы двумя противоположностями, но в то же время имеют между собой неразрывные связи. В норме существует баланс в регуляции поведения, аффекта, энергии, гедонистических установок, самооценки, собственных возможностей, перспективы. Этот регуляторный баланс в обычных условиях колеблется между доминантным и субмиссивным поведением, пониженным и повышенным настроением, поглощением и отдачей энергии, удовлетворением и неудовольствием, высокой и низкой самооценкой, могуществом и беспомощностью, оптимизмом и пессимизмом. При патологических состояниях аффективности эти регуляторные механизмы нарушаются, как сегодня известно, при высоком вкладе генетических факторов, изменяется нейротрансмиссия нервного импульса и рецепторная чувствительность. На маниакальном полюсе мы будем соответственно наблюдать: неистовство и ажитацию, манию и эйфорию, гиперактивность и неутомимость, расторможенность влечений и гипергедонию, идеи переоценки и бред величия богатства, могущества; прожектерство и полипрагмазию и другие производные от этих психопатологических симптомов. Социально опасными, производными из этих симптомов для окружающих будут физическая и сексуальная гетероагрессия, гомоцидальность. На депрессивном полюсе, наблюдаются противоположные характеристики нарушения аффективности: психомоторная заторможенность, в крайних степенях ступор, депрессия и дисфория, анергия и апатия, ангедония и психическая анестезия, самоупреки, идеи вины, бред самоуничижения, самообвинения, деморализация и безысходность. Социально опасными формами проявления для больных депрессией является алкоголизм, наркомания, суицидальность. Нейроанатомический субстрат эмоциональных состояний вполне определенно позволяет понять разнообразие описанной выше психопатологии аффективных расстройств. Гипоталамус, регулирующий автономную нервную систему и сложные состояния сна, гнева, утомления, сексуальных функций, и лимбическая система, представленная сетью нервных центров над гипоталамусом (миндалевидное ядро, ядра передней доли таламуса, ядра перегородки, гиппокамп, поясная извилина), имеют связи с кортикальными центрами в височных долях, которые репрезентируют мышление и высшие когнитивные функции, с центрами лобных долей, которые отвечают за планирование, осознанную поведенческую стратегию. С другой стороны, лимбическая система связана с гипоталамусом и влияет на эмоции и мотивационные состояния от страха, агрессии, бдительности, защиты, до сна, пробуждения, эмоций и памяти. Многие из этих психобиологических функций опосредуются через взаимодействие серотонинергической и норадренергической нейротрансмиттерных систем, чему будут посвящены специальные выступления. Перейдем к проблемам распространенности депрессивных расстройств. По данным ВОЗ и другим мультицентровым исследованиям, депрессией страдает 5-6% населения в мире. Репрезентативные выборки, охватывающие 11 тыс. амбулаторных больных, выявили, что самочувствие и физическая активность депрессивных пациентов хуже, чем у больных с такими хроническими заболеваниями, как артрит, гипертония, диабет и боль в спине. У 20-40% депрессивных больных регистрируется суицидальное поведение, а 15% совершает самоубийство. Специальные исследования, проведенные в США, показывают колоссальные экономические затраты на депрессию. Ежегодная стоимость составляет 43,7% млрд. долларов. Прямые затраты на диагностику и лечение составляют 12 млрд. долларов, из них на антидепрессанты приходится 850 млн. долларов. Непрямые затраты, включающие временную нетрудоспособность, снижение продуктивности в работе, суициды и др., составляют 32 млрд. долларов. Таким образом, депрессия ложится тяжелым экономическим бременем на общество и психофизическим грузом на пациента. Насколько велика актуальность проблемы диагностики и терапии депрессивных расстройств, показывают следующие мировые данные. Если суммировать различные результаты из 25 эпидемиологических работ за последние 5 лет из англо-американских и западно европейских стран, то картина выглядит следующим образом, На 30 больных, обратившихся к врачам общесоматического профиля, приходится в день 2-3 пациента с большой депрессией и 7-8 с депрессивными симптомами; 10% постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами; 24-46% стационарных больных с соматической патологией имеют депрессивное расстройство; 3-4% в общей популяции пожилых старше 65 лет страдает депрессией и у 15% отмечаются депрессивные симптомы; 15-25% пожилых в домах престарелых страдает большой и малой депрессией; 40% больных с ишемической болезнью сердца страдает депрессией (у перенесших инфаркт миокарда депрессия осложняет течение заболевания и увеличивает смертность); 40-65% больных в постинфарктном периоде имеет депрессивные симптомы и в 18-25% случаев регистрируется большой депрессивный эпизод; 18-20% больных при ангиографически верифицированной коронарной болезни страдает депрессией (высокий уровень инвалидизации, суицидальных попыток и смертности); 24% больных с приступом стенокардии феноменологически сходны с кардиальным типом депрессии; 12-18% пациентов с постинсультным параличом страдает депрессией; 60% больных после нарушения мозгового кровообращения через 6 месяцев болеет депрессией или дистимией; 13% онкологических больных отвечает критериям большой депрессии и 47% имеет ее явные клинические признаки; 40% с болезнью Паркинсона и 33% с болезнью Альцгеймера страдают депрессией. Депрессия часто наблюдается также при эндокринных, метаболических, гастроэнтерологических заболеваниях, хронической боли, гепатите, туберкулезе, болезнях соединительной ткани и др. Общим выводом из современных исследований является следующее положение: депрессия должна быть оценена врачом как серьезное осложнение соматического заболевания, которое надо лечить, чтобы облегчить страдание больного. Депрессия не реакция на болезнь, а утомляемость и апатия не являются симптомами соматического нарушения! Следующим аспектом исследований, тесно связанным с описанной проблематикой, являлось развитие суицидологии в Восточном регионе страны. Импульсом к данного рода исследований, помимо нарастающих явлений социальнопсихологического кризиса в обществе, послужило то обстоятельство, что депрессии и суицид находятся в интимной и неразрывной связи, а выявление депрессий, как видно из предыдущих данных, является достаточно сложной проблемой. По этой причине нами в конце 80-х годов была начата организация суицидологической службы. Ее тактической или практической задачей было выявление депрессий среди населения с целью ранней и адекватной терапии, по существу превенции суицидального поведения; стратегической задачей - научной, фундаментальной или, если угодно, социальной - создать максимально приближенную к населению, экстрамуральную в отношении психиатрии, неотложную межведомственную антикризисную социально-психологическую( суицидологическую) службу. Здесь опять-таки мы исходили из текущих проблем, связанных с нарастающим социальнопсихологическим напряжением населения в связи с экономическим и общественным кризисом в условиях государственного переустройства, а также отдаленных задач: создать в содружестве со службами социальной защиты один из зачатков будущего социального института поддержки социально уязвимых категорий населения, поскольку в настоящее время работники социальной защиты выполняют функции только материальной поддержки. При организации превентивной суицидологической помощи наша модель суицидологической службы основывалась на следующих теоретических воззрениях и принципах: -лица, совершающие суицидальные действия, склонные к саморазрушающемуся поведению, имеют разный уровень психических расстройств, а так называемые непатологические ситуационные реакции и акцентированные характерологические реакции отражают общие психологические и патопсихологические механизмы формирования социально-психологической дезадаптации; -депрессия и суицид генетически связаны, поэтому выявление депрессивных расстройств среди населения, их диагностика и терапия является профилактикой суицидального поведения. Эту профилактику должны осуществлять социально обученные психиатры и психотерапевты с базовым психиатрическим медицинским образованием; -экстрамуральность внедиспансерной психиатрической помощи должна быть максимально приближена к населению с тем, чтобы образовать межведомственные уровни структурных звеньев этой помощи в системе подразделений социальной защиты. В нашем случае антикризисная служба располагается в областном центре социального обслуживания населения; -кризисные стационары, или койки “кризисной интервенции”, в зависимости от региональных условий могут существовать самостоятельно, а могут быть выделены при токсикологических отделениях крупных областных больницах, существующих отделениях пограничных состояний психиатрических больниц, а оптимально - в отделениях аффективных состояний, которые необходимо открыть в системе стационарной психиатрической помощи. Оригинальность нашей модели заключается в том, что она впервые в своем экстрамуральном звене входит в систему службы социальной защиты населения. С другой стороны, она полностью ориентирована на современные положения и тенденции в развитии психиатрии. В связи с этим остановимся на основных принципах, которые легли в основу организации межведомственной неотложной антикризисной социально- психологической (суицидологической) службы. Принцип межведомственности, как уже указывалось, заключается в расположении экстрамуральных звеньев в службе социального обслуживания, что максимально приближает данный вид помощи к населению. Принцип неотложности заключается в скорости кризисного психотерапевтического вмешательства, в том числе и на начальных этапах проявления социально-психологических затруднений и психологических кризисных состояний. Принцип преемственности заключается в диагностическом и психотерапевтическом сопровождении больного на всех уровнях организации суицидологической службы. Принцип функциональной взаимосвязи расширен до четкого взаимодействия между социальными работниками, психотерапевтами и психиатрами, работающими с кризисными состояниями. Принцип организационного соответствия заключается в четкой регламентации работы каждого из звеньев неотложной антикризисной службы. Результаты такого подхода позволили последовательно развернуть все звенья суицидологической службы с 1991 по 1994 г. В ходе работы службы ежегодно проводилась регистрация суицидов, официально представленная в бюро статистического управления по Томску и Томской области. До открытия службы распространенность суицидов составляла 24,5 на 100 тыс. населения. Снижение суицидов наблюдается с 1991 г. и в 1992 и 1993 г. достигает 17,9 на 100 тыс. населения, что по времени совпадает с оптимальным функционированием всех звеньев службы. В сельской местности отмечается постоянное и неуклонное ухудшение суицидальной ситуации, которое выросло от 30 до 40 на 100 тыс. населения. Общая характеристика структуры данного вида помощи заключается в разных уровнях объединения усилий психиатров-психотерапевтов и социальных работников от руководящих и координирующих органов до отдела социально- психотерапевтической помощи на базе значимых служб социальной защиты и использования районных служб социальной помощи силами местных психологопедагогических кадров. Данный уровень социально-психологической помощи оценивается в качестве поддержки населения и на уровне “Телефона Доверия”, и на уровне кабинета. По нашему мнению, подобная организация превентивной, антикризисной и суицидологической помощи населению может быть использована в стратегии организации аналогичных служб в других краях и областях Сибири и Дальнего Востока и для соединения в единую систему уже существующих отдельных звеньев профилактики кризисных состояний, депрессий и самоубийств. Таким образом, изучение распространенности депрессий дает возможность сделать несколько принципиальных выводов, позволяющих определить дальнейшую стратегию их исследования. Во-первых, чрезвычайно низкая их диагностика в традиционной психиатрической сети и иные диагностические предпочтения практикующих психиатров делают необходимым создание обучающих программ по диагностике и терапии депрессивных расстройств. Во-вторых, имеет смысл пересмотр больших контингентов психически больных, состоящих на психиатрическом учете, с целью ревизии диагностики и лечения. В-третьих, представляется важным развернуть комплексные программы исследования распространенности и клинической структуры депрессий при кардиологической, онкологической, эндокринологической, цереброваскулярной, гастроэнтерологической патологии с целью оптимизации терапевтических программ. В области гастроэнтерологии эти исследования уже начаты. В-четвертых, целесообразно создать постоянно действующий семинар для врачей прежде всего Томского научного центра, областной клинической больницы по стандартизованной международной программе современной диагностики и терапевтической доктрине терапии депрессий, осложняющих клинические проявления соматических заболеваний. В-пятых, начать работу по созданию общемедицинского клинического и учебного центра по проблемам распознавания и терапии депрессивных расстройств. В-шестых, при участии социальных работников и психологов организовать ассоциацию депрессивных пациентов для внутригрупповой поддержки и отстаивания своих прав в рамках программ государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и организации доступности к современным лекарственным средствам, обеспечивающим высокую эффективность и безопасность в терапии депрессий. Таким образом, депрессивное расстройство является не узко специфической проблемой психиатрии, а клинической медицины, психологии, психотерапии и социальной работы в целом, что определяет необходимость комплексных усилий и непрерывных образовательных циклов в рамках данной проблемы. Представляется, что приоритетное внимание образовательным программам “Управление депрессивными расстройствами” должно быть осознанной необходимостью всего общества, поскольку согласно базовому сценарию, представленному Гарвардской школой здравоохранения на основе данных Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, униполярная депрессия в 2020 г. выйдет на второе место следуя за ишемической болезнью сердца. В случае осознания проблемы есть шанс рассчитывать на внедрение в общемедицинскую практику качественных стандартов терапии депрессивных расстройств с ориентацией на превенцию рекуррентности этого заболевания. Однако на сегодняшний день можно назвать пять основных причин низкого учета вклада психических расстройств в оценку состояния здоровья населения России: - психические расстройства – невидимое бремя состояния здоровья и составляет ведущую причину инвалидизации населения; - психические расстройства – золушка для служб здравоохранения, являясь, по сути, одной из влиятельных “принцесс” в качестве социально- экономического бремени болезни для общества; - психические расстройства – не учитываемые помехи в общей врачебной практике, ложащиеся тяжелым психофизическим грузом на пациентов, их родственников и общество в целом; - психические расстройства и психологические проблемы – путаница и конфуз в психолого-психотерапевтической практике при отсутствии четких диагностических международных нормативов и преобладании в обществе “наивной”, или “анархической”, психотерапии; - психиатрия и клиническая психология – периферические дисциплины в современном медицинском образовании. При отсутствии осознания данной проблемы имеются все основания прогнозировать ухудшающиеся показатели здоровья, продолжительности жизни и его качества. Итак, только интеграция усилий всех специалистов, являющихся “провайдерами” здоровья населения, даст возможность развить активное сотрудничество с различными организациями в установлении региональных задач и стратегий для достижения здорового образа жизни; создать эффективные механизмы для того, чтобы все люди могли на различных уровнях участвовать в принятии решений, от которых зависит их здоровье; содействовать общественному осознанию факторов, определяющих здоровье общества. В этом отношении важно знать о последствиях для здоровья социальных различий; необходимость для каждого человека иметь достаточные знания, свободу и личные средства, чтобы сделать выбор в пользу здорового образа жизни; необходимость позитивного отбора в пользу тех, у кого есть особые потребности, обусловленные возрастом, потерей трудоспособности или различными социальными условиями. В конце прошлого века С.С. Корсаков - научный и нравственный лидер отечественной психиатрии - высказал основополагающую идею для развития гуманистических тенденций всего общества, которая заключалась в том, что цивилизация должна выражаться в распространении истинного взаимного понимания душевных особенностей между членами общества и устройстве жизни сообразно с душевными потребностями. Эта общая моральная установка касается всего спектра отношений между властью и народом; обществом и отдельными людьми; производственными, коллективными, микросоциальными группами и их членами. Взаимное понимание и принятие базовых потребностей другого человека имеют для здоровья непреходящую ценность между родителями и детьми, супругами и т.п. Мысль Корсакова можно понять только в контексте восприятия и принятия основных человеческих потребностей, с которых я начинал это выступление. Этим же хочется и закончить, подчеркнув еще раз, что только общее понимание человеческих нужд и потребностей разных людей, основанное на комплексном, интегративно - антропологическом знании, может создать общую платформу для совместной работы всех специалистов, занимающихся здоровьем и психологическим комфортом человека. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПРИ ДЕПРЕССИЯХ Г.В. Залевский Сибирский центр экспериментальной и прикладной психологии Российской академии образования Под когнитивно-поведенческой проблемноцентрированный, психотерапией структурированный (КПТ) понимается психологический терапевтический подход, который в применении к депрессии включает четыре основных компонента: - преодоление пассивности или односторонней отягощающей активности; - улучшение социального, коммуникативного и интеракционального поведения, а также социальных контактных структур; - опознание (выявление), проверка и коррекция дисфункциональных установок и убеждений; - построение репертуара преодоления и решения проблем для будущих кризисов. Как правило, когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях длится от 25 до 40 сеансов (чаще индивидуально, но растет число и групповых попыток; см.: Hautzinger, 1994) и начинается прежде всего с пассивности, ухода и потери побуждений и интересов депрессивных пациентов. В зависимости от состояния проблем конкретного пациента используются интервенционные техники в отношении когнитивного или социального поведения. Раз и навсегда заданного плана-схемы нет, она строится с учетом индивидуального случая. При этом клиент/пациент с самого начала и до конца психотерапевтического процесса принимает участие в решении своих проблем и выздоровлении. Это одна из характерных особенностей когнитивно-поведенческой терапии. Эффективность и показания На сегодя имеются довольно многочисленные данные об эффективности применения КПТ при депрессиях. Они, в частности, демонстрируют (Hautzinger,1993; Холлон и др.,1993), что при униполярной депрессии (без меланхолии) КГТ дает одинаковый кратковременный эффект с традициционной трициклической терапией антидепрессантами и превосходит последнюю в отношении длительности эффекта (1-3 года). И в более ранних работах была показана большая эффективность в пределах 63-83%, а прерывание лечения значительно ниже, чем при медикаментозном лечении (между 4-33% против 36-57%) (Hautzinger,1996, с.130). Нет достоверных данных об эффективности КПТ при эндогенной биполярной депрессии. Терапевтические мероприятия 1. Оживление/поднятие настроения. Пациент неуверен в себе, настроение безнадежности и т.д. Можно применить два приема: Первый: противопоставить страху, чувству безнадежности деловую информацию о болезни, например: Многие люди болеют один или даже много раз в своей жизни депрессией. Депрессии не являются таинственными болезнями. Мы знаем, как они возникают. Депрессии никак не свзязаны с личностной неспособностью к чему-либо. Депрессии излечимы. После того, как депрессии отзвучали, не остается никаких последствий ни физического, ни душевного свойства. Терапия осуществляется пошагово, пациент ни в коем случае не будет перегружен. У терапевта есть опыт. Он смог помочь уже многим людям выбраться из депрессии. С этой информацией пациент связывет прежде всего первую осторожную надежду на улучшение. Второй: упражнения-представления, в процессе которых вызываются приятные, позитивные образы успешной деятельности, побуждая к появлению и проявлению позитивных, приятных чувств. Это усиливает его надежду на улучшение, помогает избавиться от пассивности. 2. Активация/активизация Чтобы разорвать “порочный круг” между депрессивным настроением и пассивностью, вначале составляется план-распорядок на один день, затем на неделю и т.д. Планируется активность, но позитивная, приятная и с которой он, по мнению пациента, справится. И так от более простой к более сложной активности, от более приятной к менее приятной. Например, страх и трудности общения: вначале звонок о встрече, затем договор о приглашении к себе домой, за чем может последовать встреча у старого/нового знакомого дома или где-то в другом месте. Это приводит к улучшению настроения, что умножает попытки и виды активности. Это движение по спирали вверх. 3. Когнитивная терапия От мысли к чувствам и поведению! Значит, нужно, чтобы мысли были позитивными. Над депрессивным способом мышления и начинается когнитивная работа, которая является ядром терапии при депрессии. Покажу это схематично на примере способа, разработанного Ароном Беком (заимствованного у Сократа). Первый шаг: понять негативные мысли. Второй шаг: установить различия между мыслью-предположением и действительностью. Третий шаг: различение мыслей-предположений по степени негативности и нахождение предположений-вариантов. Четвертый шаг: проверка предположений действительностью. Это особая форма ведения беседы, которая еще называется Сократовским методом (так философ вел свои беседы со своими учениками). Благодаря направленным вопросам, пациенту помогают прийти к собственным выводам и так постепенно изменить свой депрессивный стиль мышления - пессимистический и односторонний. Внутри этого подхода используются так называемые два метода правильного мышления: 1. Отвечает ли эта мысль действительности? 2. Помогает ли вам эта мысль хорошо себя чувствовать ? 4.Тренировка социальной компетентности Социальная компетентность развивается прежде всего в следующих сферах: - пациент научается лучше понимать собственные желания и потребности и представлять их другим; - одновременно он научается ставить себя на место других; - он научается лучше понимать других - через их вербальное и невербальное поведениеи адекватнее реагировать на него; - он научается быть автономным - говорить, например, “да” или “нет”, привыкает решать проблемы, а не депремироваться. В качестве дополнительных вспомогательных способов могут быть использованы ролевая игра и упражнения по развитию воображения, креативностифлексибильности. 5. Построение новой жизненной перспективы Расширение интересов, видов активности и т.д. Одним из специфических проявлений феномена перцептивной защиты в процессе социального познания является открытый М.Лернером (Г.М.Андреева: “Психология социального познания”, 1997, с.132-134) феномен “веры в справедливый мир”. Его суть заключается в том, что человек не хочет верить в то, что лично с ним без его вины может случиться что-то “плохое”... Значимость веры в справедливый мир как разновидность перцептивной защиты играет большую роль в выборе стратегии поведения. Тем большее значение имеет разрушение этой веры. Важным следствием его является открытый М.Селингменом феномен “выученной беспомощности” (Seligman, 1975). Первоначально этот феномен был выявлен на экспериментах с животными (лошади на скачках, постоянно наказываемые и за плохие, и за относительно хорошие результаты, утрачивали всякую мотивацию улучшать свои достижения). Позже было установлено, что выученная беспомощность может быть свойственна и людям. Она возникает тогда, когда человек осознает, что он не в состоянии ни прогнозировать, ни контролировать результат своих действий. .. Нередко возникает ситуация, описанная Л.Кэрроллом в сказке “Алиса в стране чудес”: за что бы Алиса ни бралась, все оказывалось не таким, как ожидалось. Человек, оказавшийся в такой ситуации, усваивает “беспомощность”: он начинает себя вести как жертва пассивно и неэнергично. Неверие в свои силы, молчаливое согласие с тем, что ничего нельзя предпринять, также разновидность утраты веры в справедливый мир... Оказалось, что “выученная беспомощность” определенным образом зависит от атрибутивного стиля личности. Из трех атрибутивных стилей: пессимистического, оптимистического и нереалистически оптимистического - первый (пессимистический) чаще всего приводит к тому, что человек становится экстерналом (по Роттеру), т.е. обращается к внешнему локусу контроля, а это ведет к отказу от желания что-то изменить и вообще к отсутствию веры в принципиальную возможность изменить чтолибо. В данной ситуации человек привыкает к беспомощности... Огромную роль в возникновении феномена “выученной беспомощности” играет общая позиция в реальных жизненных ситуациях, в частности особенности процесса социализации: насколько часто ребенок на протяжении своей жизни попадал в ситуации, когда получал доказательства безнадежности своих попыток изменить что-либо... Приобретенная же “выученная беспомощность” оказывает влияние на всю жизнь, на успешность в любом деле. ОТЧЕГО БОЛИТ СЕРДЦЕ? М.Ф.Белокрылова НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Многообразие нарушений функций сердечно-сосудистой системы, в возникновении и развитии которых участвуют психологические (личностные, психогенные) факторы, традиционно определяются как “психосоматические расстройства” или “болезни адаптации” (Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., 1995). Современная социокультуральная ситуация, создавая более высокий уровень эмоционального напряжения, обуславливает резко возросшую роль психосоциальных факторов в происхождении болезней (Абабков В.А., Исурина Г.Л., 1992, Исаев Д.Н., 1996). Единичные, изолированные психосоматические реакции свойственны любому индивиду в напряженных жизненных условиях и не связаны с “аномалиями душевного развития” (Beck, 1969). Интенсивность и (или) продолжительность стресса, приводящие к постоянному повышению активности функциональных систем организма, обуславливают последовательную смену фаз течения хронического стресса (“ингибиции”, “мобилизации”, “преморбидной фазы”, по H. Selye (1956), M. Poppel, K. Hecht (1980). Различные пути реализации стрессреакции (Mason J.B., 1968) приводят к поражению того или иного органа. “Выбор” последнего определяется степенью его уязвимости, конституциональной (генетической предрасположенностью к нарушениям) и (или) приобретенной (воздествия внешних факторов: инфекций, физических травм), степенью и частотой вовлеченности данного органа в психофизиологическую реакцию (Lachman S., 1972; “слабость органа”, по R. Sternbach, 1966). Существенный вклад в проблему психосоматических исследований внесли психоаналитики (Александер Ф., Селесник Ш., 1995). По их мнению, для развития заболевания важна “приобретенная в детстве предрасположенность к реакции на обиду определенным органом или системой органов” (Куттер П., 1997). Термином “Organ-Tradition” называют восприимчивый к стрессам орган, нарушениями которого из поколения в поколение “преодолеваются” стрессы. Особое внимание уделяется семье, где отчасти наследуется, отчасти идентифицируется эта восприимчивость, ребенок приобретает первый эмоциональный опыт, происходит становление его как личности. С древних времен сердце считалось “средоточием аффектов и страстей”, органом гнева, центром тревоги (Любан-Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996). В западной культуре оно выступало как символ любви (Лоуэн А., 1998).Очень часто можно услышать фразы типа : “иметь что-то на сердце”, “привязан всем сердцем”, “сердце замерло”, “камень упал с сердца” и т.д. (Пезешкиан Н., 1996). Они указывают на тесную связь состояния сердечно-сосудистой системы с эмоциональной жизнью человека. В клинической практике отмечается высокая распространенность так называемых функциональных нарушений сердечно- сосудистой системы, представляющих собой появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб при отсутствии морфологического изменения соответствующих тканей. Сильное сердцебиение, замирание сердца, экстрасистолы, ощущения давления в области сердца, колющие, сверлящие боли, не связанные с нагрузкой, повышение артериального давления, потливость, сильное волнение, слабость, нехватка воздуха являются симптомами автономного вегетативного раздражения, относимые пациентами к проявлениям заболевания сердца. Наиболее часто при этом ставится диагноз “невроз сердца”, нейроциркуляторная астения, сердечная ипохондрия. В соответствии Международной Классификации психических с диагностическими критериями и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10) подобные состояния определяются как соматоформная вегетативная дисфункция. Большинство исследователей указывают на высокую частоту тревожно-фобических расстройств, сопровождающих подобные состояния (Семке В.Я. и соавт., 1994, 1998, Смулевич А.Б. и соавт., 1989, 1998, Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998). Страх умереть от сердечной недостаточности, кардиофобия, по мнению психоаналитиков, связан со страхом разлуки, потери близкого человека, страхом перед одиночеством, перед смертью ( Brautigam W., Christian P., 1973; Jores A., 1981; Lowen A., 1988). Это подтверждается рассказами пациентов о предшествовавшей первому приступу кардиофобии разлуке (вследствие болезни, смерти, развода, переезда и т.д.) и связанных с ней переживаниях. С точки зрения психодинамического подхода основная проблема всех так называемых неврозов сердца представлена амбивалентностью расставания и связанными с нею цеплянием за окружающих и страхом быть покинутым. H.E. Richter и D. Beckmann (1973) выделили два типа больных кардиофобией: тип А (фобический) и тип Б (контрафобический). Наиболее многочисленный первый тип представлен пациентами с симбиотической зависимостью (патологической, чрезмерной привязанностью к матери). Им свойственна повышенная рефлексия, инфантильная фиксация на своем партнере, стремление избегать неприятностей с предупредительно бережным отношением к себе, сужение жизненных сфер (Пезешкиан Н., 1996). Нуждаясь в опеке, они постоянно ищут врачебной помощи. Больные типа Б защищаются от зависимости, стремясь к гиперкомпенсации собственной слабости через физическую активность либо деятельность. Скрывая собственные страхи и конфликты, эти пациенты стремятся в отношениях с другими поддержать собственное впечатление силы и свободы от страха (Любан-Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996). С помощью телесной симптоматики человек, страдающий кардиофобией, бессознательно обретает уверенность в близости и внимании окружающих. Тело получает уход и заботу, какие ему уделялись в детстве. Наблюдения показывают, что подобный стиль реагирования становится возможным при воспитании с поощрением крайней привязанности к матери или бабушке, с преобладанием “опережающего” отношения к потребностям ребенка и задержки его автономии, рационализируемых родителями как “предупреждение опасности” (Скиннер Р., Клииз Д., 1983). Детям собственные страхи их родителей передаются в результате тесного внутрисемейного взаимодействия, при котором родители часто используют тревожные ребенка как посредника между собой. Результатом является постепенное формирование амбивалентной или негативной концепции жизни. Окружающий чуждый мир воспринимается еще более угрожающим по мере подавления экспансивных стремлений ребенка. В подобных семьях в отношениях родителей друг к другу поощряется участие взаимозависимость. Ребенок с детства принимает, и вовлеченность партнера, как аксиому, что неучастие, независимость или разлука могут вызвать страхи и чувство вины, а значит, их следует по возможности избегать (Пезешкиан Р., 1996). Семья, функционируя как закрытая система, ограничивает контакты с другими людьми, включение которых в круг общения часто воспринимается как угроза семейному единству. В литературе такие семьи названы “симбиотическими” (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1989). Жизненный уклад их отличает своеобразная ригидность установок, традиций, тщательное соблюдение семейных ритуалов. При этом отмечается некритичное принятие (интериоризация) ребенком “общего семейного опыта” и его готовой интерпретации. Наблюдается так называемая “направленная перцепция”, когда мир познается исключительно глазами Значимого Другого (объекта привязанности), полностью подменяется самостоятельность, инициация поиска и направленности действий ребенка. Представления о будущем чаще сопряжены со страхами: перед любыми неожиданными изменениями жизненного уклада, болезнью, разлукой, смертью и т.д. Таким образом, внешне вполне благополучная, “социальноодобряемая” семья, основанная на взаимозависимости ее членов (или только супругов), обуславливает формирование уязвимости ребенка к различным жизненным событиям, его низкой стрессоустойчивости, а также ограниченной способности к антиципации прогнозировать поведение вероятностный прогноз, (способности окружающих основываясь и на предвосхищать собственные прошлом ход событий, реакции, опыте). строить Понятие “антиципационной несостоятельности” как преморбидной личностной особенности, типичной для развития невроза, описано В.Д.Менделевичем (1995). Таким образом, проблема распространенных в популяции и тягостно переносимых функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы во многом перекликается с проблемой “совладания” личности с трудными ситуациями (Анцыферова Л.И., 1994). Поэтому как их лечение, так и их профилактика должны включать комплекс мер по повышению стрессоустойчивости. Многообразие характеров и стилей реагирования определяют колорит и многогранность межличностных отношений. Способность совладать с собственным темпераментом и мобилизоваться при неудачах и трудностях позволят человеку достичь стрессоустойчивости, быть открытым для нового опыта и поддержания достойного его и желаемого им качества жизни. К ПРОБЛЕМЕ АДАПТАЦИИ “ПРАВОПОЛУШАРНЫХ” И “ЛЕВОПОЛУШАРНЫХ” УЧАЩИХСЯ К УСЛОВИЯМ ОБУЧЕНИЯ В СРЕДНЕМ ЗВЕНЕ ШКОЛЫ С.А. Богомаз Томский педагогический университет 1. Одной из важных и актуальных проблем в психологии, психотерапии, медицине и педагогике является проблема психофизиологических основ индивидуальности. Она, как известно, в том числе детерминируется особенностями специализации правого и левого полушарий мозга человека. Собственный исследовательский опыт свидетельствует о том, что диагностика этих особенностей, проявляющихся в различных признаках функциональной асимметрии, может быть полезной для изучения типичных механизмов реагирования человека на различные ситуации (Богомаз С.А. и др., 1996-1997). В частности, было предположено, что успешность процесса адаптации учащихся при переходе их в среднее звено обучения может быть обусловлена их типологическими взаимодействия и соотношением особенностями межполушарного у них интеллектуального и творческого потенциала. С целью проверки этого предположения были выполнены исследования с участием школьников (95 мальчиков и девочек), обучающихся в 5-х классах одной из общеобразовательных школ г. Томска. У них с помощью специального опросника, кистевой динамометрии и диагностики особенностей мимики и предпочтения правой или левой руки в тестовых заданиях определялось полушарие мозга, которое доминировало в контроле двигательной активности. На основании этого дети объединялись в две различные группы: право- и левополушарных. Для изучения интеллектуального развития учащихся применялся детский невербальный тест интеллектуального потенциала (ТИП) П.Ржичана, оценка их творческого потенциала осуществлялась с помощью “Краткого теста творческого мышления” (КТТМ, рисуночная форма) П. Торренса. В исследовании использовался тест “Скрытые фигуры” (СФ) Л.Л. Терстоуна (модификация теста Г. Уиткина, направленного на определение когнитивного стилевого параметра полезависимостьполенезависимость). Эмоционально-личностная сфера детей методу цветовых выборов Люшера с тестировалась по последующим вычислением интерпретационных коэффициентов. Статистическая обработка результатов исследования показала, что группы учащихся, образованные с учетом доминирования правого или левого полушария мозга, по итогам тестирования не различались значимо между собой. Однако проведенный школьников корреляционный ряд важных анализ позволил специфических выявить в особенностей, каждой группе характеризующих закономерности развития их познавательной и эмоционально-личностной сферы. Так, оказалось, что в группе “правополушарных” учащихся имелись сильные отрицательные корреляционные связи между отношением силы правой руки к силе левой руки (П/Л) и количеством баллов за решение ТИП, а также отношением П/Л и интерпретационным коэффициентом Р теста Люшера, оценивающим работоспособность нервной системы испытуемых. Положительные корреляции были обнаружены между П/Л и коэффициентами С и СО теста Люшера, указывающими на уровень стресса и психоэмоционального напряжения. Кроме того, была обнаружена положительная корреляционная связь между силой правой руки (СПР) и коэффициентом К, с помощью которого можно оценить степень концентрации обследуемого на собственных проблемах и его пассивность. Отрицательные корреляционные связи были установлены между СПР и коэффициентами ВБ и КВ, оценивающими баланс симпатического и парасимпатического отделов нервной системы обследуемого и его устойчивость к стрессовым факторам соответственно. В свою очередь, коэффициенты ВБ и КВ положительно, а коэффициент К отрицательно потенциала. коррелировали В отрицательные группе с показателем “правополушарных” корреляции между Разр/Бегл детей также коэффициентом Р теста творческого были установлены и показателями Оригинальность и Ориг/Бегл этого теста (во всех случаях корреляционные связи значимы с p<0.05) . Выявленные закономерности свидетельствуют о том, что в процессе адаптации к новым условиям обучения у тех “правополушарных” детей, у которых в ходе социализации предпочтительно была развита не их ведущая левая, а их правая рука, могут наблюдаться более высокий уровень психоэмоционального напряжения и стресса, пассивность и концентричность на собственных проблемах, снижение активности. Кроме того, это может приводить либо к снижению интеллектуального потенциала у “правополушарных” школьников, либо к более формальному их отношению к процедурам тестирования. Основным механизмом, детерминирующим эти закономерности, очевидно, является повышение учебной и эмоциональной нагрузки на недоминирующее левое полушарие у “правополушарных” детей. Другими словами, за социализацию детей, не учитывающую их психофизиологические особенности, очевидно, приходится в некоторых случаях “расплачиваться высокой ценой”. В частности, необходимо обратить внимание на то, что у “правополушарных” учащихся прослеживается следующая закономерность: более низкая их работоспособность и более высокая степень их концентричности на собственных проблемах, которые могут быть обусловлены нагрузкой на их левое неведущее полушарие, связаны с более высокими показателями оригинальности и более низкими показателями соответственно. разработанности Одновременное по наличие тесту творческого таких потенциала разнонаправленных корреляционных связей позволяет высказать предположение о том, что рисунки “правополушарных” детей отражают не их высокий творческий потенциал, а их так называемое “оригинальничание”. Вероятно, что оно может развиваться у детей в качестве механизма компенсации их низкой способности приспособления к неадекватным для них требованиям учебного процесса (в основном “левополушарного”). Очевидно, для того, чтобы воспрепятствовать росту психоэмоционального напряжения у таких детей, им следует создавать специальные компенсирующие условия для адекватного развития их ведущего правого полушария. Совершенно другая структура корреляционных связей была выявлена в группе “левополушарных” детей. Так, в ней были обнаружены положительные корреляционные связи между отношением П/Л и общим количеством решений, количеством правильных решений и количеством ошибок теста СФ. Эти данные можно объяснить следующим образом. Более выраженное развитие у “левополушарных” учащихся их ведущей правой руки и связанное с нею развитие их доминирующего левого полушария, очевидно, могут способствовать увеличению скорости протекания мыслительных процессов. Как следствие это может приводить к росту скорости выполнения тестовых заданий на различение деталей геометрических фигур. Однако следует обратить внимание на то, что это повышение скорости не сопровождается увеличением качества когнитивной деятельности “левополушарных” учащихся. На это указывает отсутствие корреляционной связи между силой их рук и показателем продуктивности выполнения ими теста СФ. Обнаруженная закономерность указывает на то, что условия развития детей, способствующие чрезмерному доминированию у них одного из полушарий мозга, могут сказаться на эффективности когнитивных процессов. Это дополнительно актуализирует необходимость гармоничного развития правого и левого полушарий мозга. В группе “левополушарных” школьников была также выявлена отрицательная корреляционная связь между количеством баллов за решения заданий теста ТИП и коэффициентом Г теста Люшера, оценивающего такое свойство личности обследуемого, как зависимость от группы (гетерономность). Это может означать либо то, что высокий интеллектуальный потенциал предопределяет самостоятельность и независимость “левополушарных” субъектов, либо то, что имеется некоторый глубинный механизм, который одновременно детерминирует и их интеллектуальные способности и их низкую гетерономность. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что процесс адаптации у “правополушарных” и “левополушарных” детей к учебной деятельности в относительно новых для них условиях характеризуется специфическими особенностями эмоционально-личностной и познавательной сферы. Их наличие актуализирует проблему природосообразного, психофизиологически обоснованного обучения школьников с целью их гармоничного психического и физического развития. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СТРАХИ У ПЕДАГОГОВ Т.Г. Бохан Институт образования СДВиС РАО Одним из ряда социально деформирующих обстоятельств, ограничивающих ресурсные возможности человека, является доминирующее состояние страха (З.Фрейд, А.Фрейд, К.Изард, Р.Лазарус, В.Сатир, В.С. Руденский, Т.С.Панина). Страх рассматривается в современной психологической науке в контексте ее одного из перспективных направлений - психологии эмоций. Страх в психологии - это отрицательная эмоция, возникающая в результате реальной или воображаемой опасности, угрожающей жизни организма личности, защищаемым его ценностям (идеалам, целям, принципам и т.д.). Страх можно рассматривать как своеобразный защитный механизм внутреннего “Я” личности. В коммуникативном аспекте исследования проблемы страха выделяется его дезорганизующая функция. Она проявляется прежде всего на уровне разрушения коммуникативных отношений и коммуникативных умений человека как субъекта общения. Длительное пребывание в состоянии страха деформирует модели поведения, стереотипизирует их, приводит к функциональным и личностным расстройствам (Schneier F.R. et al., 1996; Reich J., Goldenberg I. et al., 1996; Jele P., 1997). Предметом нашего исследовательского интереса явились страхи у педагогов общеобразовательных школ Томска и Томского района. Так как учительство в нашей стране оказалось одной из самых социально незащищенных профессиональных групп и в то же время профессией, к которой предъявляются повышенные требования в плане умственной деятельности и психоэмоциональных нагрузок, изучение факторов риска психической дезадаптации, в том числе и проблемы страхов, и разработка направлений психологической помощи приобретают особую актуальность (Вассерман Л.И., Беребина М. А.,1997; Форманюк Т.В., 1994; Ефименко О.Г., Хван А.А., 1997; Сохань Н.А., Тутушкина М.К., 1997). С помощью опросника “Профессиональные страхи у учителей”, разработанного П.Еле в Немецком институте международных педагогических исследований, изучена частота и интенсивность проявления страхов у педагогов традиционной, инновационных городских школ, школы для детей с задержкой психического развития и сельской школы. Опросник был представлен характеристикой 14 видов профессиональных страхов: страх потерпеть неудачу (боязнь недостаточно владеть учебным материалом, допустить ошибки, не справиться с воспитательными задачами); страх перед профессиональной непригодностью (боязнь быть вынужденным по какой-либо причине отказаться от учительской профессии); страх перед конфликтными ситуациями (боязнь что-либо сделать против своих убеждений или уступать, смиряться вместо протеста); страх оказаться без поддержки (боязнь не найти помощи у коллег или ответа на свои вопросы в педагогической литературе); страх перед влиятельными лицами (например, страх перед властью руководителей или влиятельных родителей); страх перед определенными людьми (страх. например, перед коллегой, учеником, директором школы); страх наказания (боязнь ответных мер, колкостей, несправедливостей, придирок и т.д.); неосознанный страх (боязнь собственных эмоций и инстинктов); невротический страх (боязнь, что в определенных ситуациях охватит чувство страха); страх по поводу своего материального положения (опасение, что заработной платы впредь не будет хватать для удовлетворения моих и моей семьи материальных нужд); страх. что может случиться срыв (боязнь не справиться с напряжением, связанным с профессиональной деятельностью и личной жизнью, и дойти до изнеможения); страх за систему образования; страх утратить влияние; боязнь изменений. Предварительный анализ полученных результатов показал следующее. В большинстве своем учителя довольны выбранной профессией и не хотели бы ее поменять (78%). Наиболее значимой формой страха оказался страх по поводу своего материального положения (83%), вторым по значимости определился страх за систему образования и страх, что может случиться срыв (боязнь не справиться с напряжением) - 68%, третий по значимости - боязнь изменений (53%). С помощью t-критерия Стьюдента были обнаружены значимые различия в частоте и интенсивности страхов в следующих группах: ответы учителей инновационной и традиционной школ, сельской и городской, традиционной общеобразовательной и школы для детей с ЗПР. Так, частота возникновения страха материального положения по поводу у преподавателей традиционной школы превышает аналогичный показатель преподавателей инновационной школы. Вероятно, можно сделать предположение, что у педагогов инновационной школы такой важный мотив, как получение материального вознаграждения за свой труд, может частично компенсироваться возможностью творческого и профессионального самовыражения, собственного развития в процессе взаимодействия с единомышленниками- коллегами и учениками. Выяснено также, что боязнь изменений достоверно чаще возникает у учителей традиционной школы. С помощью томского опросника ригидности определялся уровень ригидности у учителей традиционной и инновационной школы, а также взаимосвязь ригидности со страхами. Были получены достоверные различия по уровню установочной ригидности и ригидности как состояния. Учителя традиционной школы имеют более высокие показатели. Различий в этих группах по актуальной ригидности обнаружено не было. Эти данные свидетельствуют о том, что в общем для учителей не характерен высокий уровень ригидности, она возникает лишь в ситуациях эмоциональной напряженности. Отсюда напрашивается вывод, что чем чаще они будут испытывать подобного рода состояния, тем больше возникает вероятность закрепления ригидности в структуре их личности, которая является дезадаптирующим фактором. Дополнительное исследование ригидности и страхов у педагогов школы для детей с ЗПР выявило, что чем выше показатели по шкале “Актуальная ригидность”, тем интенсивнее испытывается страх перед определенными людьми (К= 0,42; р=0,02) и тем чаще возникает тревога по поводу своего материального положения (К= 0,41; р= 0.035) и боязнь за систему образования (К= 0,42, р=0,031). Имеет место обратная связь между интенсивностью установочной ригидности и частотой возникновения страха перед профессиональной непригодностью у этих педагогов (К= - 0,41, р= 0,037). Возможно, это объясняется тем, что увеличение интенсивности установочной ригидности свидетельствует о трудностях изменения отношения к себе: своей самооценке, уровню притязаний, в том числе и профессиональной компетентности. Вероятно, поэтому при увеличении показателя установочной ригидности снижается частота страха профессиональной непригодности. Статистический анализ данных о профессиональных страхах городских и сельских учителей невротического и показал достоверные неосознанного различия страхов, а по также частоте по проявления страху перед профессиональной непригодностью, которые чаще испытывают учителя городских школ, наибольший удельный вес приходится на педагогов школы для детей с ЗПР. Однако значительные различия были обнаружены в удовлетворенности своей профессией. Учителя городских школ выразили более высокую ее степень, сельские. чем Вызывает особую озабоченность, на наш взгляд, то, что педагоги (66%) испытывают тот или иной вид страха уже более года. Исследованные нами факты свидетельствуют о необходимости более глубокого изучения данной проблемы, а также организации мер и консолидации усилий организаторов образования, ученых, медиков, психологов в обеспечении условий для сохранения психического здоровья педагогов, а следовательно, и здоровья подрастающего поколения. НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ПАТТЕРНЫ ПОВЕДЕНИЯ А.В. Ермаков НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Депрессия определяется триадой признаков: пониженное настроение, замедленное мышление и двигательная заторможенность. Все эти признаки выявляются не только при расспросе, но и при наблюдении за невербальным поведением. Поведение депрессивных пациентов отличается от поведения больных с другими психическими расстройствами. Внешний вид больных отражает различные степени переживаемых ими угнетающих аффектов, начиная от легких и кончая самыми тяжелыми: от печали, горя, тоски и до беспросветной и безысходной тоски и отчаяния. Наиболее яркое клиническое описание относится к тяжелым депрессивным расстройствам, в частности, им посвятили большие разделы в своих руководствах и монографиях В.П. Осипов (1924), Е. Bleuler (1920), Е. Kraepelin (1898) и др. Характерно лицо меланхолика: бледно-серые кожные покровы, иногда с синюшным оттенком, в особенности в области носа. Тургор кожи бывает резко понижен, нередко дряблая и морщинистая кожа свисает. Мимика больного соответствует степени владеющего им депрессивного состояния. Выразительны глаза: страдающие, тревожные, молящие о помощи. Наблюдаются вариабельные колебания мышечного тонуса лица. Иногда он бывает расслаблен, и мы видим вытянувшееся лицо больного, спонтанно опустившуюся нижнюю челюсть, трансформацию более или менее прямолинейной ротовой щели в дугообразную, свисающие углы рта, сглаженные и опустившиеся вниз носовые складки, т.е. общую гипотонию лица. Или наоборот, в связи с общим напряженным состоянием больного тонус его лица повышается, что проявляется напряженным выражением, плотно сжатыми губами и крепко стиснутыми зубами. В таком состоянии больной обычно молчит и только изредка выдавливает сквозь стиснутые зубы отдельные мучительные стоны. Глазная щель при депрессии обычно бывает несколько сужена. Тем контрастнее ее расширение при переживаниях страха и ужаса. Веки обычно также опущены, глаза полузакрыты. Типичные мимические знаки в выражении лица меланхолика. Брови нередко стянуты к переносице и принимают своеобразное косое положение. Обычно внутренний их угол приподнят, а наружный конец опущен. Патологическим признаком депрессивного состояния является также так называемая складка Верагута, которая заключается в том, что линия брови имеет изгиб на границе своей внутренней трети, благодаря чему здесь образуется углообразный загиб брови с некоторым подъемом кверху и оттягиванием назад этой внутренней трети. Наружные же две трети составляют более или менее ровную линию, опускающуюся с места подъема к месту обычного расположения брови. Важно отметить, что приподнятая таким образом внутренняя треть брови подтягивает соответствующим образом и внутреннюю треть века. Брови могут быть сдвинуты, между ними продольные складки, под которыми располагаются поперечные; при сильно выраженном страдании, мучительном аффекте, вследствие длительного сокращения лобных мышц обрисовывается фигура, напоминающая греческую букву омегу. В некоторых случаях глубокая тоска охватывает все существо меланхолика. Он застывает в своем горе или же плачет, ломает руки, на лице выражение мучительных переживаний и страданий. Во многих случаях характерен плач меланхоликов. Лицо остается сухим, слез нет. Они судорожно всхлипывают, мимика их совершенно идентична плачущей, но настоящего плача не получается, поскольку глаза не увлажняются и по лицу не бегут слезы. В других случаях больные совсем не плачут. Они только как бы застывают в своей тоске. Глазные яблоки, оставаясь сухими, теряют свой блестящий оттенок. Нередко у больных возникают конъюнктивиты. Их образованию способствует редкое мигание у меланхоликов. Для глаз характерен матовый оттенок. Взгляд часто отсутствующий, направленный неопределенно вниз или кудато вдаль. При этом глаза в ряде случаев не конвергируют. Все это, вместе взятое, делает глаза меланхолика надолго запоминающимися. Речь депрессивных больных отличается рядом особенностей: мимика речи оттеняет пониженное настроение; больные говорят медленно, тихим голосом, на вопросы отвечают с задержкой, после некоторой паузы. Больной часами неподвижно сидит на одном и том же месте, поза согбенная, сутулая, голова опущена, верхние конечности прижаты к туловищу или голове, колени сдвинуты вместе, остается впечатление невольного стремления со стороны больного занять как можно меньше места. Если больной лежит в постели, он обыкновенно закрывается одеялом с головой, иногда придвигается к самому краю постели. Однако эти описания являлись выражением преимущественно состояния человека без анализа механизмов их формирования. В XX в. наиболее бурно развивается этологическая концепция, в рамках которой невербальное поведение рассматривается как комплекс конечных выразительных движений, отражающих врожденные формы поведения, генетику поведения и нейробиологические механизмы. Исходя из обобщенных литературных данных и предварительных клинико-этологических исследований в условиях сплошного наблюдения во время структурированного интервью и использования телемониторной техники, можно выделить следующий общий облик депрессивного пациента. Позы больных в положения стоя: - с фиксацией руки или тела на посторонних предметах; - раздумья когда кисть одной руки фиксирована на плече другой, другая рука фиксирована на нижней части лица; - со смещением центра тяжести тела, руки опущены, преимущественная опора на одну ногу, сопровождается наклоном головы и расслаблением мышц туловища. Локомоция с замедленным темпом походки, движения рук синхронные, при ходьбе ступни от пола высоко не поднимаются, при выраженной депрессии шаркающая походка. Позы в положении стоя и сидя коррелируют. Сидят в позе раздумья, при котором одна или обе руки фиксированы на бедре или коленях локтями, кисть фиксирована на голове, чаще на нижней части лица, в позе релаксации, когда предплечья лежат на бедрах, голова опущена, наклон туловища вперед или в позе обращения, при наклоне вперед вытягивание рук, посадка на крае стула. Позы в положении стоя и сидя стабильные, малоизменяемые. Общий мышечный тонус несколько снижен. При изучении динамики индивидуального расстояния отмечается тенденция к изначально увеличенной дистанции. При приближении врача и возможности пациента увеличить дистанцию, тенденция к удалению мало выражена. Интерес к окружающей обстановке снижен. В положении сидя стараются сесть лицом к собеседнику, руки фиксированы на стуле, бедрах, часто одна рука сжимает пальцы другой руки, туловище наклонено вперед, плечи опущены, голова прямо или наклонена вперед, ноги сведены вместе, коленный угол менее 90 град., реже равен 90 град. Во время беседы смотрят вниз, за собеседника или в окно. Наиболее частыми компонентами области рта были сомкнутые губы, опущенные углы рта с намерением говорить. Брови со складкой Верагута или печальные брови, когда наружные углы опущены. Вертикальные морщины на лбу. Характерные компоненты области век - прищуренные глаза и редкое мигание. Глаза печальные, тусклые. Зрачки нормальные или расширены. Мимика симметричная, вялая. Преобладало мимическое выражение страдания, внимания, печальной улыбки (уголками рта). В целом отмечен большой полиморфизм мимических выражений, которые протекали на фоне мимики депрессии. Наиболее специфичной была жестикуляция, когда жест носил эгоцентрический характер, т.е. был направлен к телу. Преобладали жесты-акценты: покорности, обращения, смущения (жест-акцент подчеркивает смысл речи). При жестикуляции рука часто прижимается к области сердца. При выраженной депрессии жесты ограничивались движениями кистей и даже пальцев руки с незначительной амплитудой. Моторика головы состояла из кивков, качаний из стороны в сторону. При высказывании жалоб отмечалось уменьшение плеча. Груминг единичный. Поисковое поведение отсутствовало и появлялось по мере редукции симптоматики. На внешнюю стимуляцию (вхождение в кабинет других людей, шум из коридора) не реагировали. У депрессивных больных часто обнаруживается возникновение тревожной симптоматики, а у больных с тревожными расстройствами - возникновение депрессивной симптоматики. При тревожно-депрессивном нестабильная поза пациента варианте с во время проявлениями беседы суетливости. наблюдается При этом симметричность позы не соблюдается, возможна боковая ориентация тела. Феномен тревоги постоянно выявляется в массе несигнальных мелких движений (манипулирование с одеждой, игра пальцами), на фоне повышенного мышечного тонуса туловища. визуальному дистанции Выявлена контакту. между При врачом и тенденция к продолжительному, пространственной пациентом) конфронтации визуальный контакт устойчивому (сокращение теряет свою устойчивость, наблюдается отчетливое избегание взгляда в глаза со стороны пациента, при этом взгляд фиксируется на различных предметах. Отклонение тела назад демонстрирует потребность увеличить индивидуальное расстояние. Асимметричность позы сохраняется при усиливающейся ее нестабильности, изменяемости. При исследовании динамики индивидуального расстояния выяснилось, что пациент стремится занять максимально возможную дистанцию, ограниченную пределами кабинета. Поза зависима от внешней стимуляции. Данным сообщением мы хотели подчеркнуть большое диагностическое значение целенаправленного наблюдения за невербальным поведением депрессивного больного во время интервью для верификации диагноза. ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОСТИ В КУЛЬТУРЕ СЛАВЯНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ И.Г. Дорохова НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Обстоятельства роста числа суицидов в России в конце XX века чрезвычайно сложны и тесно связаны с этнокультуральными особенностями населения. С целью выявления связи этнокультуральных факторов с некоторыми проявлениями депрессивного и суицидального поведения нами проведено изучение похоронно-поминальных обрядов и связанных с ними взглядов на суицид: психогенную депрессию. Установлена зависимость выраженности архаического мышления, его типа и особенностей на выбор способа суицида, на оценку и отношение к самоубийству у славянского населения Западной Сибири (Корнетов Н.А., Дорохова И.Г., 1993, 1994). Особенности западносибирской славянской суицидальности отчетливо видны при анализе аспектов мотивации суицида по Меннингеру (1938). В соответствии с его классификацией, широко признанной в этнокультуральной психиатрии, суицид – это встреча трех мотивов: желания умереть, желания убить и желания быть убитым. Причем эти три аспекта не обязательно связаны друг с другом, но при этнопсихиатрическом рассмотрении выступают в чистой форме по отдельности. Контрольная группа исследуемых лиц с попытками самоубийства составила 50 человек в возрасте 18-65 лет, из которых 38 женщин и 12 мужчин славянского происхождения. В результате исследования установлено, что самоубийство из “желания умереть” совершенно нехарактерно для славяно-русского контингента населения (3 женщины и 1 мужчина). Агрессивный элемент (“желание убить”) присутствует в немногих суицидах (12 случаев из 50). Он достаточно нетипичен для представителей славянского этноса. “Желание быть убитым” наиболее характерно для представителей славянорусского этноса (34 случая из 50). Тенденция к самонаказанию выглядит особенно впечатляюще, если суицидент требуемое обычаем или обществом наказание исполняет на себе самом. Самое тяжелое выражение находит стремление к самоуничтожению во многих “депрессиях вины”. В России существуют традиции, способствующие этому: запрет выражать агрессивные импульсы против авторитетного лица и отсутствие эквивалента, социально приемлемого; особенности воспитания в семье, часто характеризующиеся разнонаправленостью и т.п. (Коринфский М.Н., 1996). Другие аспекты мотивации (по Меннингеру и Элленбергеру) суицидального поведения также имеют свои особенности для изучаемого региона. Так, изменение культуры, разрушение общественных традиций и порядков, миграция значительно влияют на суицидальность малых народов, но в гораздо меньшей степени - на славянский слой населения. Так, суицидов в городах Томской области в 80-90-е годы было в 4-5 раз меньше, чем в деревнях. Психологическое состояние переселенцев еще с 20-х годов оценивалось исследователями как положительное, отмечалось, что процент душевных и нервных заболеваний по отношению к общему числу заболеваний у “осевших на участках переселенцев” – 3,66, а у старожилов – 4,18. То же касается и самоубийств (Нагнибеда В.Я., 1926). Переселенцы 90-х годов также не демонстрируют “аномической депрессии” в классическом смысле слова, мотивируя свое состояние безработицей и обнищанием (Попова Н.М., 1997). В выборе способа суицида у славянского населения также существуют некоторые особенности. В Томской области, как и в России в целом, распространены суициды, и гораздо чаще – суицидальные попытки через угрозу или демонстрацию суицидального действия апеллировать к симпатии окружающих. Именно в традиционно ориентированных культурах, где хозяин дома ответствен за подобные действия, можно усматривать эквиваленты суицида. К ним относят демонстративные попытки убить себя в ответ на увольнение, голодовки, самоувечья и т.п. Как считают немецкие исследователи Хор (1958), Шолтенбранд (1931), такое демонстративное поведение имеет с настоящим суицидом то общее, что оно касается мотива смерти. Позиция, которую окружение занимает по отношению к человеку после попытки суицида, указывает на особенности культуры и значительные культуральные различия. Часто на спасенном суициденте остается пятно, но в России чаще будится внимание и окружение демонстрирует готовность помощь, так что совершивший попытку самоубийства получает возможность определить по-другому, чем до сих пор, свое общественное положение. Наконец, к этой же группе следует отнести то спокойное самоотречение, покорность, с которыми отдельные люди и целые группы без собственно суицидального действия сходят “на нет” (Мэрфи, 1954). Подобное поведение характерно для сельского населения Томской области. В целом особенности суицидальности в культуре славянского населения достаточно многообразны и требуют дальнейшего изучения. РОЛЬ СОЦИАЛЬНОГО РАБОТНИКА В ОЗДОРОВЛЕНИИ ОБЩЕСТВА Л.Н. Дубовская Комплексный центр социального обслуживания населения Томской области Отношения между социальной работой и государством представляют собой сложное сочетание автономии и зависимости, неизбежности и расчета, чередования периодов усиления и ослабления влияния государства. Социальная работа относится к сфере гражданского общества, к саморегулирующимся структурам современного общества, которые выступают посредниками между индивидом и государством. Связь социальной работы с различными интеллектуальными и научными традициями, а также попытки добиться на этом пути большей профессиональной самостоятельности дают социальной работе интеллектуальную и концептуальную открытость. Все подходы, несмотря на разные исходные позиции, стремятся согласовать в современном обществе коллективные и индивидуальные потребности в принадлежности, идентификации и сплоченности. За этим поиском стоит проблема норм и нормальности, об относительности которых всегда знали социальные работники. Основополагающие принципы психодинамической психологии, различных парадигм социальной науки и педагогики постоянно подталкивали социальную работу к идее о том, что в стремлении к достижению стабильности и внутренней уверенности, как на уровне каждого отдельного индивида, так и на уровне общества в целом, следует опираться на личность в качестве активного и творческого субъекта. Людей нельзя приспособить и изменить под решения, они сами должны активно участвовать в процессе решения проблем. Конституция определяет Российскую Федерацию как социальное государство, “... политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека” (ст. 7). До настоящего времени среди исследователей отсутствует единство в понимании сущности социального государства. Если для одних характерно широкое его толкование как государственной системы опеки и обеспечения, то для других роль социального государства сводится к сглаживанию структурного социального неравенства и предотвращению массового обнищания населения. Мне ближе трактовка, которую дают авторы немецкого “Словаря социальной работы: задачи, практика, понятия и методы социальной работы и социальной педагогики” Д. Крефт и И. Миленц: “… социальное государство обозначает обязанность государства заботиться о благосостоянии своих граждан. Это обязательство осуществляется путем компетентного вмешательства государства в соответствии с существующим законодательством в социальноэкономические процессы, когда это необходимо для поддержания должного уровня благосостояния”. Социальное государство создает как бы многоуровневую рамочную конструкцию, обеспечивающую социальную стабильность. Ресурсная модель социальной политики в сочетании со структурообразующими элементами: социальное обеспечение, социальная защита, социальная работа и социальное обслуживание - выглядит следующим образом: материальные и нематериальные ресурсы, направленные на индивида, группу, общину (общность по месту жительства с началом самоуправления), и в этой сфере ведутся: социальное обеспечение, социальная защита и социальная работа. Особую роль в ресурсной модели социальной политики приобретает социальная работа, сущность которой во многом определяется самопомощью, проявлением гражданских инициатив (как обязательного атрибута гражданского общества, инициативы “снизу”), развитием собственных ресурсов, изначально присущих индивиду, группе и общине, понимаемой в качестве структурной единицы местного самоуправления. Социальная работа, - это профессиональная деятельность оказания помощи индивидам, группам или общинам, усиление или возрождение их способности к социальному функционированию и создание благоприятных общественных условий для достижения этих целей. Модели социальной работы можно выделить две: интегративную (социализирующую) и дефицитную (компенсирующую). Если интегративная модель характерна для стран социализма, то дефицитная - для условий рыночного ведения хозяйства с целью ликвидации или смягчения издержек рыночной экономики. Последняя модель предполагает социальную работу как профессиональную деятельность, так и государственную поддержку гражданских инициатив, усилий общественных формирований и благотворительных организаций. К сожалению, на мой взгляд, сегодня социальную работу в России можно сравнить с так называемой “остаточной моделью Великобритании” по следующим признакам: внимание социальных работников сосредотачивается почти исключительно на помощи неимущим, и они унаследовали образ “последней надежды”, поскольку их полномочия редко расширялись до активных, комплексных и универсальных инициатив; ориентация на социальную патологию ярко проявилась в том внимании, которое в Британии уделяется в последнее время вопросам защиты детства. Такая ориентация сама по себе является непосредственным результатом концепции остаточной социальной защиты, в рамках которой социальная работа вынуждена функционировать при участии статутных социальных работников, несущих основную тяжесть политических дилемм. Им приходится не только проводить границу между приемлемой и неприемлемой практикой воспитания, но и балансировать между гражданскими правами родителей и детей, не имея возможности распоряжаться ресурсами, которые бы обеспечили права и тех и других. Остаточный принцип, таким образом, ведет к более резкой поляризации ухода и контроля. Государство берет на себя контрольное оценивание и функции по первоочередному вмешательству, тогда как нестатутные организации осуществляют уход. Социальная работа в Британии оказалась под огнем общественной критики за сомнительную игру в области определения границ социальных прав и полагающаяся более на принуждение, чем на поддержку гражданских и социальных прав ради общественной сплоченности. В основу социальной работы была положена медицинская модель, которую схематично можно представить следующим образом: социальный работник - клиент, опирающийся на сбор фактов - социальный диагноз - социальную терапию. Для “терапии” (согласно определению Мэри Ричмонд) применяются два взаимодополняющих друг друга метода - косвенный метод лечения и непосредственный. Косвенный метод состоит в воздействии на среду, в возможности посредством изменения социального окружения влиять на жизненную ситуацию клиента в благоприятном для него направлении. Непосредственный метод заключается в прямом воздействии на самого клиента при помощи предложений, советов, уговоров, а также рациональных дискуссий с целью вовлечения клиента как в выработку и принятия решения, так и последующих конкретных реабилитационных и адаптационных действий в интересах самого клиента. Два этих метода лежат в основе деятельности Комплексного центра социального обслуживания населения области. В центре на правах отделений объединены самостоятельно действующие в стране центры: отделение реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями; отделение социальной реабилитации, правовой помощи инвалидам, ветеранам войны и труда; отделение срочной социальной и экстренной психологической помощи гражданам, попавшим в кризисную ситуацию; телефон доверия; служба помощи женщинам, находящимся в кризисной, опасной для жизни ситуации. Основной целью нашей работы является увеличение степени самостоятельности клиента, формирование у него навыков и умений самостоятельно строить свою жизнь и решать возникающие проблемы. В условиях перехода общества к социально ориентированной рыночной экономике перед социальной работой встают следующие задачи: осуществление перехода от государства, декларирующего готовность решать все социальные проблемы, к самому человеку, сделать его положение более самостоятельным и независимым; создание условий, в которых клиенты могут в максимальной мере проявить свои возможности и получить все, что им положено по закону; адаптация и реадаптация людей в обществе; создание условий, при которых человек, несмотря на физическое увечье, душевный срыв или жизненный кризис, может жить, сохраняя чувство собственного достоинства и уважения к себе со стороны окружающих; достижение такого результата, когда необходимость в помощи социального работника у клиента отпадает. По роду своей деятельности социальный работник постоянно сталкивается с явлениями, которые в совокупности можно обозначить как “социальная патология”. Официальное назначение социальной работы - искоренять эту патологию, оздоровлять общество. Живая реальность подталкивает социального работника к пересмотру сложившихся стереотипов мышления, традиционных представлений и оценок. В нашей стране сегодня мы имеем такие условия жизни, которые сокращают ее среднюю продолжительность на 15-20 лет по сравнению с аналогичным показателем в высокоразвитых странах. В контексте этих и других данных об условиях жизни людей в России становится чрезвычайно актуальной потребность задуматься над тем, с помощью каких мер можно уменьшить вероятность для наших детей и взрослых умереть, заболеть, обнищать, разрушиться как личность. Становится также актуальной потребность поискать как россиянам можно избежать негативных последствий недостаточно разумной организации нашей жизни. При этом мало просто задуматься и поискать, а необходимо попытаться на практике осуществить эти меры и реально помочь. В нашей стране институциализация социальной работы произошла в 1991 г., когда профессия, аналогичная зарубежной профессии “социальный работник”, получив название “специалист по социальной работе”, была внесена в государственный реестр. Таким образом, можно считать, что в сегодняшней России сформировано достаточно обособленное от других сегментов социальной сферы нормативноправовое пространство, в котором осуществляется социальная работа. В социальных службах России в настоящее время работает очень много людей, которые не имеют соответствующего базового образования, но вынуждены выполнять функции специалиста по социальной работе. Это инженеры, военнослужащие в недавнем прошлом, воспитатели дошкольных учреждений, учителя и т.д. Все они должны пройти переподготовку. Что же касается учителей и медиков, которые пришли в систему социального обслуживания, им также необходима постоянная учеба. Это и есть накопление человеческого капитала в сфере социального обслуживания населения. Работа должна осуществляться по следующим основным направлениям: 1. Переподготовка и повышение квалификации работающих специалистов. 2. Самое главное - подготовка специалистов нового типа. 3. Развитие способностей и профессиональных умений специалистов. 4. Реабилитация социальных работников. Инвентаризация острейших социальных проблем нашего общества и особенностей широкого круга людей, которые сегодня нуждаются в поддержке, свидетельствует о необходимости подготовки специалистов по социальной работе широкого профиля, т.е. специалистов, имеющих фундаментальные знания, обеспечивающих широту вузовского социального образования, в сочетании со специализацией в профессиональной подготовке. Это требования к знаниям в области гуманитарных и социально-экономических наук (философия, история, экономика, политология, право, культурология, педагогика, филология, физическая культура), общих математических и естественнонаучных дисциплин, знание по циклу общепрофессиональных дисциплин (теория социальной работы, методы и технология социальной работы, психология, психодиагностика, конфликтология, педагогика, медико-социальные основы здоровья, валеология, социология, этика, экономика социальной работы и менеджмент социальной работы). Важным моментом профессиональной социальной работы является интеграционный подход к разрешению возникающих у клиента проблем. Входя в состав межпрофессиональных групп вместе с врачами, педагогами, социологами, практическими психологами, социальными юристами, социальный работник имеет возможность комплексно решать проблемы семьи, отдельной личности или социальной группы. Без профессиональных знаний, умений и навыков, без интеграционного вневедомственного подхода социальный работник не сможет решить задачу по социальному оздоровлению общества. КОМОРБИДНОСТЬ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Т.А. Загромова, Н.А. Корнетов Сибирский государственный медицинский университет НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Среди существенных ограничений современной модели медицины психосоматический дуализм является наиболее трудно преодолеваемой позицией. Данное ограничение многие клиницисты успешно преодолевают в своей научноисследовательской и клинической деятельности. Современная медицинская практика последних лет показывает, что взаимодействие клиницистов разных специальностей способствует более широкому пониманию клинической картины болезни. Особенно ясно виден в настоящий период поворот интересов специалистов в области внутренних болезней, физиологии к проблемам личности, психике и их соотношения с патологией. Очевидно, это внимание к психическим закономерностям бытия человека носит не случайный характер, а отражает глубинную необходимость медицинских наук поиска соматопсихических и психосоматических взаимосвязей в их диалектическом единстве.. Интеграция соматической и психиатрической медицины основана на признании роли психологических факторов в развитии многих соматических расстройств, на понимании, что сочетание психических и соматических болезней является закономерным, на осмыслении того, что при многих соматических болезнях психические, поведенческие и психосоциальные расстройства осложняют их течение, влияют на степень выраженности симптоматики, приводят к состояниям бессилия и беспомощности, существенно снижают качество жизни и ее продолжительность. Одним из направлений в интеграции соматической и психиатрической медицины является концепция коморбидности соматических и психических расстройств и болезней. Концепция коморбидности родилась в психиатрической науке. Само понятие коморбидности впервые предложил психиатр A.R. Feinstein в 1970 г., вкладывая в него представление об отличающейся дополнительной клинической единице, которая существовала или может появиться в клинической картине текущего диагностированного заболевания. Методологические аспекты концепции коморбидности широко обсуждаются в настоящее время. Так, например, Boyd (1984) определил коморбидность как относительный риск человека с одним расстройством приобрести другое расстройство. Burke et al. рассматривают ее как наличие более чем одного специфического расстройства у человека в определенный период жизни. Как следует из многих работ, посвященных дискуссии по поводу коморбидности, на сегодня еще не существует общепринятой теоретической основы для этого представления. В широкой интерпретации концепция коморбидности приложима к сочетаниям соматических и психических расстройств. Психические расстройства могут предшествовать соматическому заболеванию, сочетаться в текущий момент медицинского обследования и осложнять дальнейшее течение и исходы того или иного заболевания. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования доказывают, что наличие у человека более одного заболевания явление нередкое, отмечаемое у одной трети пациентов, а в амбулаторной практике это скорее становится правилом, чем исключением, особенно если коморбидность рассматривается в течение жизни независимо от того, представлено ли второе расстройство в текущий момент исследования или нет. Существующую проблему осложняет тот факт, что многие терапевты не распознают психических расстройств своих пациентов. По имеющимся данным, врачи общей практики не могут поставить диагноз и, соответственно, лечить от 50 до 75% пациентов, страдающих от таких широко распространенных психических расстройств, как депрессивные и тревожные расстройства. Этот факт заслуживает особого внимания, поскольку большинство пациентов с психическими расстройствами обращаются за помощью скорее к терапевту, чем в службы психиатрической помощи. Многие из этих пациентов не осознают наличия у себя психического заболевания или же не желают обсуждать свое беспокойство по поводу психического здоровья со своим терапевтом. Вместо этого они посещают специалистов в надежде обнаружить у себя поддающееся лечению соматическое заболевание, излечение которого положит конец их психическому дискомфорту. Кроме того, многие пациенты не желают допустить признания у себя самой возможности психического заболевания, боясь социальной стигматизации, все еще имеющей место в отношении таких больных. Существует ряд причин, по которым врачи общей практики не диагностируют психические расстройства психологической или своих пациентов, психиатрической в частности подготовки, недостаток неопределенность диагностических критериев, недостаток времени в связи с большим потоком больных. В связи с этим разработана технология создания четких, стандартизованных программ психиатрической диагностики, предназначенных для выявления психических расстройств, наблюдаемых в общемедицинской практике. Среди психических расстройств наиболее часто отмечается коморбидность депрессий с той или иной соматической патологией. Первичное обращение с депрессией к врачу-терапевту является типичной ситуацией, и правильный диагноз в таких случаях устанавливается лишь в 1-5% случаев. На 30 больных, обратившихся к врачам общесоматического профиля, приходится в день 2-3 пациента с большой депрессией и 7-8 с депрессивными симптомами. 10% постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами. 24-46% стационарных больных с соматической патологией имеет депрессивное расстройство. 40% больных с ишемической болезнью сердца страдает депрессией. 60% больных после нарушения мозгового кровообращения через 6 месяцев болеет депрессией или дистимией. Депрессия часто наблюдается также при эндокринных, метаболических, гастроэнтерологических заболеваниях, хронической боли, гепатите, туберкулезе, болезнях соединительной ткани и др. С большой депрессией ассоциировано большое количество соматических жалоб: тревога, нарушение сна, утомляемость, болевой синдром, предменструальный синдром, потеря веса, желудочно-кишечные симптомы, выраженное снижение либидо. Общим положением является то, что депрессия должна быть рассмотрена врачом как серьезное расстройство, которое осложняет течение соматического заболевания и которое надо лечить, чтобы облегчить страдание больного. Депрессия не реакция на болезнь, а утомляемость и апатия не симптомы соматического нарушения. Предлагаемые в настоящее время врачам общей практики программы психиатрической диагностики построены таким образом, что обследование больного занимает от 5 до 10 минут врачебного времени. Примером такой успешно работающей программы является “Руководство по оценке психических расстройств в общемедицинской практике”, созданное в 1992 г. компанией “Пфайзер” и широко используемое семейными врачами, терапевтами и другими специалистами в Соединенных Штатах. Владение врачами общей практики технологией психиатрической диагностики открывает новые возможности в терапии депрессивных расстройств. Новый класс селективных антидепрессантов, специфическим свойством которого является блокада обратного захвата серотонина с отсутствием выраженного аффинитета к другим рецепторам, не имеет таких ограничений в амбулаторном применении, как трициклические антидепрессанты с их достаточно серьезными побочными эффектами. Все это предполагает широкие перспективы их адекватного внедрения в общую медицину. Из этих препаратов следует назвать сертралин (золофт, люстрал, безитран), флюоксетин (прозак, продеп), флювоксамин (феворин) и др. Представляется, что все вышесказанное является одним из продуктивных путей в снятии проблемы психосоматического дуализма на клиническом уровне. В стратегической перспективе это может привести к крупной реформе в медицинском образовании и общем медицинском подходе, когда интегративные усилия врачей разных специальностей будут ориентированы на достижение избавления пациента от страдания и улучшение качества жизни, а не преследовать цели лечения какогото заболевания на основе устаревших или ортодоксальных клинико-этиологических представлений. МОЛОДЕЖЬ И СУИЦИД Ал.Н. Корнетов НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН В прошедшие несколько десятилетий многие были свидетелями изменений драматических тенденций подростковой смертности. Пятьдесят лет назад подростки умирали по причинам, которые можно предотвращать. Частично эти изменения произошли за счет увеличения количества подростковых суицидов по всему миру, как в развитых, так и в развивающихся странах. Регистрируемое количество суицидов, возможно, в некоторых странах бывает занижено из-за культурных и религиозных стигм, связанных с самоубийством, и из-за нежелания признавать самоспровоцированными определенные случаи, например некоторые автомобильные катастрофы. Подростковый суицид – это трагедия, задевающая не только индивида, но и его семью, сверстников и все окружение, в котором он жил. Самоубийство подростка часто переживается как личная несостоятельность родителями, друзьями и врачами, которые обвиняют себя за невнимание к тревожным сигналам. Общество также рассматривает суицид как свидетельство собственной беспомощности, поскольку он служит ярким напоминанием того, что современный социум часто не обеспечивает воспитания, поддерживающего и здорового окружения, в котором дети могут расти и развиваться. Факторы, приводящие к подростковым суицидам, различны и включают в себя: депрессию, эмоциональную изоляцию, потерю уважения к себе, сильный эмоциональный стресс, психические расстройства, романтические фантазии, поиск острых ощущений, злоупотребление наркотиками и алкоголем, а также доступность огнестрельного оружия и других средств осуществления самоубийства. В большинстве случаев суицид скорее является результатом совместного действия нескольких факторов, чем какого-либо одного отдельного. Отсутствие устойчивых личных характеристик затрудняет распознавание подростков, подверженных риску суицида. S. Platt et al. (1992) показали процент фатальных суицидов среди европейской молодежи 15-24 лет. Предметом анализа послужили эпидемиологические показатели тринадцати европейских государств по данной проблеме. Характерной закономерностью оказалось заметное преобладание фатальных суицидов у лиц мужского пола. Наиболее неблагополучной страной в этом отношении является Финляндия, где показатель смертности соответствует 37/100 000 населения. Также высокий уровень смертности от самоубийств у молодых людей в Швейцарии – 34/100 000, Австрии – 31/100 000, Венгрии – 27/100 000, Норвегии – 24/100 000 и Германии – 21/100 000. Умеренными выглядят показатели Франции и Швеции, где смертность составляет 17/100 000, а также Дании – 16/100 000. Низкий уровень суицидальности среди молодых людей выявлен в Нидерландах – 10/100 000, Великобритании – 9/100 000, Италии – 7/100 000, Испании – 6/100 000. У молодых представительниц этих же стран смертность от суицидов гораздо ниже. В Венгрии она составляет 9/100 000, Австрии – 8/100 000, Швейцарии – 7/100 000, Германии, Финляндии и Швеции – 6/100 000, Дании, Норвегии и Франции - 5/100 000, Нидерландах – 4/100 000. Самыми благополучными странами по уровню смертности от самоубийств у молодых женщин, так же как и у мужчин, являются Италия, Великобритания и Испания, где этот показатель составил 3/100 000, 2/100 000, 1/100 000 соответственно. В России публикация статистики самоубийств, закрытая более шестидесяти лет, была восстановлена только в 1989 г. За последние несколько лет отмечается неуклонный рост числа самоубийств и суицидальных попыток. По данным О.В. Сидорюк и Л.А. Прониной (1997), несмотря на то, что 28,5% обследованных детей и подростков считает для себя недопустимым самоубийство даже в очень тяжелых жизненных условиях, 15,5% не исключает возможность суицида, а иногда и одобряет его как форму выхода из неразрешимой ситуации. Приведенные данный свидетельствуют о достаточно высокой суицидальной готовности подрастающего поколения. Среди способов самоубийств наиболее часто встречаются самоповешения – 81,9%, отравления – 9,5%, самострелы – 2,9%, падения с высоты – 1,9%, утопления - 0,9%. Наряду с нарастанием фатальных суицидов среди молодежи, отмечается увеличение количества суицидальных попыток. U. Bille-Brahe, A. Schmidtke (1995), основываясь на данных своих коллег, провели анализ распространенности суицидальных попыток в возрастной группе 15-24 лет в шестнадцати крупнейших городах Европы с 1989 по 1992 г. Практически во всех этих центрах отмечается количественное преобладание попыток расстаться с жизнью у представительниц женского пола. Так, в частности, в Оксфорде в 1990 г. этот показатель достиг 553 случая на 100 тыс. населения. K. Hawton et al. (1995), сравнивая эти данные с количеством суицидальных попыток у студенток Оксфордского университета – 269/100 тыс., объясняют столь значимое различие более высоким социальноэкономическим состоянием учащейся молодежи. Обращает на себя внимание высокий уровень парасуицидов у молодых представительниц Бордо и Хельсинки – свыше 400 на 100 тыс. населения. В самых благополучных городах по этим цифрам – Падуя, Инсбрук и др. - показатель суицидальных попыток несколько превышает 100/100 000. Молодые мужчины пытаются расстаться с жизнью реже. Однако в Хельсинки количество суицидальных попыток у молодых мужчин и молодых женщин примерно одинаково. В Оксфорде этот показатель составляет 328 на 100 тыс. населения. Отмечается традиционно низкий удельный вес суицидальности на юге Европы. Так, в итальянском городе Падуя в 1990 г. у молодых людей было отмечено 44 попытки на 100 тыс. населения. Анализируя изменения эпидемиологических показателей суицидального поведения в подростково-юношеском возрасте у европейцев, U. Bille-Brahe et al. (1993), A. Schmidtke et al. (1993) указывают на уменьшение суицидальных попыток с 1989 по 1992 г., что, вероятно, связано с ростом количества суицидов. Самым частым способом попытки самоубийства является отравление лекарствами – 68%, самоповреждения составляют 28%, отравления веществами бытовой химии – 2%, газом – 1%, уксусной эссенцией – 1% (Покачалова В.Н., 1987). Такая тенденция скорее всего объясняется доступностью различных химических веществ, в частности лекарственных препаратов – 90% случаев отравлений. Здравоохранительные мероприятия с подростками наиболее эффективны, когда врач соблюдает всесторонний подход, включающий как медицинские, так и психосоциальные обследования и помощь. Для социальных работников также важна оценка биопсихосоциальных факторов и окружения подростков. Оказание непрерывной всесторонней помощи дает врачу возможность получить информацию, необходимую для выявления подростков, склонных к суицидам и другим видам саморазрушающего поведения. Такая модель службы также помогает установить социально поддерживающие отношения врача и пациента, которые могут смягчить неблагоприятное влияние на подростка его окружения. Благодаря развернутой в Томске межведомственной неотложной антикризисной социально-психологической службе, суицидальная обстановка в целом более благоприятна по сравнению с другими регионами востока страны. Это говорит о необходимости дальнейшей работы в данном направлении с привлечением медиков, психологов, социальных работников, педагогов, а также волонтеров. КАКОВО ЗНАНИЕ ВРАЧЕЙ И ПСИХОЛОГОВ О ДЕПРЕССИИ: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНОНИМНОГО АНКЕТИРОВАНИЯ Н.А. Корнетов, Е.В. Лебедева, М.И. Савельева НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Настоящее исследование является первым опытом скрининга мнения врачей не психиатров и психологов в отношении проблемы депрессий в обществе. Пилотажное анонимное анкетирование осуществлялось в рамках подготовки к проведению первого основного модуля образовательной программы “Управление депрессией в общей врачебной практике: эпидемиология, распознавание, терапия”, утвержденной Всемирной психиатрической ассоциацией и Международным комитетом по профилактике и лечению депрессий в рамках региональной программы распознавание депрессий - “Радеп”. Целью исследования являлось определение исходных знаний врачей и психологов для проведения данной программы на основе анонимного анкетирования. В исследовании приняли участие врачи специализированного непсихиатрического диспансера, врачи специализированных профильных стационарных отделений: кардиологии, неврологии и гастроэнтерологии, а также психологи, участвовавшие в тематической научно-практической конференции, которая была посвящена проблемам психологического кризиса, депрессии и суицидальности. Предлагалось ответить на 9 вопросов специально разработанной скрининговой анкеты в отделении аффективных состояний НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Корнетов Н.А.,1998). Основные вопросы анкетирования были посвящены распространенности депрессии в общей популяции и среди пациентов, обращающихся за амбулаторной и стационарной помощью; названию известных антидепрессантов, наличию или отсутствию опыта их назначения, а также затруднениям, которые ограничивают их назначение; взглядам относительно длительности терапии депрессий и отношения к необходимости проведения образовательной программы по распознаванию и терапии депрессий в общей врачебной практике. Поскольку количество обследуемых было невелико для статистической обработки, приведенные данные следует рассматривать как первое предварительное впечатление об осведомленности врачей и психологов в данной области знания. Результаты анкетирования оказались следующими. Правильно оценивают общую частоту депрессии в качестве серьезного медицинского заболевания 17% врачей диспансера (Д), 7% психологов (П) и ни одного врача специализированных отделений соматического стационара (СС). Недооценивают частоту развития депрессии в общей популяции 20% врачей СС, 17% врачей Д и 7% психологов. Как известно среди пациентов, обращающихся в поликлинику, 10% страдает депрессией. Соответствующее представление об этом имеют 53,3% врачей Д, 35% врачей СС, и 21% П. Другая часть опрошенных привела более низкие цифры. Среди пациентов с соматическими заболеваниями 22-33% страдает депрессивным расстройством и требует стационарного лечения. Правильно ответили на этот вопрос 25% врачей СС и Д, 35% П. Наряду с этим 50% врачей соматических стационаров, 41,6% врачей диспансера и 21,4% психологов недооценивают ситуацию. Как указывают Perez-Stable et al. (1990), 50% пациентов, страдающих большой депрессией, обращаются и лечатся у врачей общемедицинской практики. Эти данные из врачей СС не назвал никто, в отличие от врачей Д -16,7% и психологов -7,1%. Несмотря на недостаточные представления о распространенности, что косвенно свидетельствует о низком уровне знаний относительно серьезности депрессивных расстройств, 80% врачей профильных отделений соматического стационара и 50% врачей диспансера имеют опыт назначения антидепрессантов в своей практической работе. Среди известных антидепрессантов амитриптилин называли 80,7% врачей СС, 58,3% врачей Д, 7,4% П. Только врачи СС знакомы с азафеном (10%), амитриптилином (30%), мапротилином (лудиомил) (15%), пиразидолом (5%), метралиндолом (инказан) (5%), ниаламидом (нуредал) (5%), тримипрамином (герфонал) (5%). Тианептин (коаксил) назвали 35% врачей СС и 50% врачей диспансера, а сертралин (золофт) – 5% врачей соматических стационаров и 16,7% врачей диспансера; имипрамин (мелипрамин) – 5% врачей соматических стационаров и 8,3% врачей диспансера; моклобемид (аурорикс), флуоксетин (прозак) и кломиприамин (анафранил) знают 8,5% врачей диспансера. Практически все врачи называют торговые наименования препаратов, а не генерические. Психологи среди антидепрессантов назвали “любовь”, очевидно ориентируясь на гуманитарные представления. 10% врачей СС, 16,7% врачей Д 78,6% П признали, что не знают антидепрессантов. 5% врачей СС, 41,7% врачей Д среди антидепрессантов назвали и транквилизаторы. 25% врачей диспансера к антидепрессантам отнесли некоторые нейролептики, а 5% врачей СС среди антидепрессантов назвали антиконвульсанты. Всего 10% перечисленных врачами СС и 66,7% - врачами Д лекарственных препаратов не относились к антидепрессантам. Таким образом, врачи соматических стационаров имеют более высокий уровень представления о терапии депрессии, но меньше знают о заболеваемости в различных контингентах населения. Среди причин, затрудняющих назначение антидепрессантов, 40% врачей СС, 58,3% врачей Д назвали неумение распознать депрессию, 70% врачей СС и 66,7% врачей Д считают причиной избегания назначения антидепрессантов незнание особенностей лечения антидепрессантами. 45,5% врачей СС и 33,3% врачей Д не назначали антидепрессанты из-за боязни побочных эффектов. Имеют правильное представление о средней продолжительности лечения антидепрессантами только 5% врачей соматических стационаров, 33,3% врачей диспансера, 21,4% психологов. 75% врачей этих коллективов считают “очень важным” и 25% “важным” проведение общеобразовательной программы по распознаванию и терапии депрессии в общей врачебной практике. Резюмируя полученные данные, можно констатировать, что необходимость проведения программы признана врачами – не психиатрами и психологами в 100% и доказана. Недостаточный уровень знаний о распространенности депрессии, очевидно, обусловливает ее низкий уровень распознавания, особенно в профильных отделениях соматического стационара. В то же время врачи СС более осведомлены в вопросах терапии (исключая вопросы длительности лечения ), в отличие от врачей диспансерной службы. Важно отметить, что психологи показали сравнимое с врачами представление об эпидемиологии депрессии и даже некоторые знания препаратов антидепрессивного ряда. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА – СВЕТ В ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ Е.В. Лебедева НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Около 10 лет назад была разработана новая группа антидепрессантов, это так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, флуоксетин, феварин, сертралин, пароксетин, имеющие высокое сродство к серотониновым рецепторам. Серотониновая система принимает участие в функционировании психики. Как известно, серотонин и норадреналин – два нейромедиатора, дисбаланс которых в наибольшей степени обусловливает расстройства настроения. Повреждение серотониновой системы может играть роль и при других расстройствах: обсессивно-компульсивных, панических, при алкоголизме, ожирении. Сертралин и другие препараты этого ряда избирательно (селективно) ингибируют механизм захвата серотонина, что приводит к увеличению его концентрации в синаптической щели и при длительном применении - к выравниванию настроения. На практике создается ощущение, что ни один психиатрический синдром не усугубляется применением данных препаратов. Однако необходимо очертить круг показаний для этих лекарств. Сертралин показан для лечения депрессии, в том числе сопровождающейся тревогой, меланхолией, при наличии или отсутствии маниакальных состояний в анамнезе. После получения удовлетворительного эффекта продолжение лечения сертралином позволяет предупредить рецидив начального эпизода депрессии и их появление в последующем. Кроме того, сертралин показан и для лечения обсессивно-компульсивных расстройств. После получения начального эффекта длительная терапия давала стойкий эффект при ОКР. Сертралин – самый мощный и сбалансированный специфический СИОЗС. Он оказывает очень слабое действие на обратный захват норадреналина и допамина и не обладает сродством к другим рецепторам (1, 2, , мускариновым, ГАМК, гистаминовым, бензодиазепиновым). Этим он отличается от трициклических антидепрессантов, которые в той или иной степени связаны с вышеназванными рецепторами, что сопровождается различными нежелательными эффектами. ФАРМАКОКИНЕТИКА. При многократном приеме внутрь сертралин всасывается медленно, концентрация его в плазме достигает максимума через 5-8 ч после приема. Минимальная эффективная доза 50 мг/сут. При отсутствии эффекта ее постепенно (в течение нескольких недель увеличивают до максимальной – 200 мг/сут). В интервале доз от 50 до 200 мг/сут фармакокинетика золофта пропорциональна дозе, т.е. имеет линейный характер. Средний период полувыведения составляет 26 ч, таким образом, сертралин назначают один раз в сутки утром или вечером (так как он не имеет ни седативного, ни стимулирующего эффекта). Употребление пищи существенно не влияет на биодоступность сертралина. Фармакокинетика существенно не меняется у пожилых, пациентов с заболеванием почек и печени, однако у пациентов с нарушением функций этих органов необходимо снижение дозы или кратности приема препарата. В отличие от других СИОЗС сертралин обладает наименьшей активностью в отношении угнетения метаболизирующего биохимической лекарственные активности средства, за фермента счет чего Р-450, увеличивается конкуренция других препаратов в плазме. Сертралин не имеет клинически значимых лекарственных взаимодействий, кроме комбинации с ингибиторами МАО. Не рекомендуется одновременный прием сертралина и триптофана, бустирона, аминептина, алкоголя. Следует избегать назначения ИМАО ранее 14 дней после отмены сертралина, аналогичная тактика рекомендуется и при смене одного СИОЗС на другой во избежание развития серотонинового синдрома. В многочисленных рандомизированных двойных сравнительных слепых исследованиях плацебоконтролируемых сертралин показал эффективность, подобную амитриптилину. Однако во время лечения улучшение сна и облегчение депрессии происходили одновременно и в более ранние сроки, чем при лечении амитриптилином. Поскольку сертралин имеет высокую степень сродства к серотониновым рецепторам и низкую к другим видам рецепторов, то он является наиболее хорошо переносимым и безопасным препаратом со слабо выраженными побочными эффектами: тошнотой, головной болью, головокружением, сонливостью, диареей. У пожилых пациентов чаще, чем в целом по группе встречались головокружение, тремор, сухость во рту, но реже возникали диспепсия, головная боль и утомляемость. Как и у всех СИОЗС, включая сертралин, частота побочных эффектов зависит от дозы. По сравнению с ТЦА сертралин значительно реже вызывал антихолинергические и антигистаминные побочные эффекты, что отразилось на низком проценте отказа от терапии. Сертралин не вызывает каких-либо клинически или статистически значимых изменений на ЭКГ, не оказывает существенного влияния на систолическое и диастолическое АД и частоту сердечных сокращений у пациентов с депрессией в отличие от пациентов, получающих амитриптилин. Терапия амитриптилином сопровождалась увеличением массы тела пациентов, что не отмечалось при приеме сертралина. Как и другие СИОЗС, сертралин улучшает когнитивные функции, воздействует на инсомнию. В сравнении с кломипрамином сертралин показал сходную эффективность, но переносился лучше кломипрамина, о чем свидетельствуют более низкая частота антихолинергических побочных эффектов и незначительный процент случаев отмены препарата. О безопасности сертралина говорит низкая частота развития судорог на фоне приема лекарства, сравнимая с таковой при приеме плацебо, а также отсутствие выраженных нарушений функции печени и почек, отсутствие изменений гематологических показателей. Иногда при лечении сертралином наблюдались гипонатриемия, увеличение уровня холестерина, трансаминаз, характерные для всех СИОЗС и имеющие транзиторный характер. Полученные данные свидетельствуют о широте границ безопасности сертралина в случае его передозировки. Серьезные осложнения, связанные с передозировкой сертралина в дозе до 6 г, не наблюдались. Таким образом, не уменьшая значимости и не отрицая место ТЦА в лечении депрессии, необходимо признать преимущества СИОЗС, в том числе сертралина. Обладая сравнимой с ТЦА эффективностью, СИОЗС имеют меньше побочных эффектов, легко дозируются (минимальная эффективная доза 50 мг приемлема для большинства пациентов, независимо от тяжести депрессии, наличия тревоги, меланхолии, маниакальных состояний в анамнезе. Очень удобен режим приема – один раз в сутки). Вследствие безопасности и хорошей переносимости препарата возможен длительный прием сертралина, предотвращающий развитие новых рецидивов и снижающий тем самым суицидальное поведение депрессивных пациентов. ПСИХОСОМАТИКА И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ Е.В. Немеров Сибирский государственный медицинский университет Врачи разных специальностей, начиная со студенческой скамьи, привычно повторяют заезженный и полный лицемерия лозунг: “Лечить нужно не болезнь, а больного”.В реальной же действительности все поступают с точностью до наоборот. Современная медицина все более узко специализируется, а терапия становится все более ориентированной на конкретный орган, ткань, клетку. В качестве примера можно остановиться на традиционных психосоматических заболеваниях. При лечении язвенной болезни используются препараты, “прицельно” действующие на уровне обкладочных клеток желудка и на конечную стадию синтеза соляной кислоты. Больным ИБС назначают лекарства, все более локально действующие на коронарные артерии. Для коррекции самой эмоциогенной патологии - гипертонической болезни, практически перестали применять медикаментозные средства центрогенного действия, а используют периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ и другие препараты, действующие на состояние периферических сосудов. Что касается бронхиальной астмы (БА), то подходы к пониманию этого загадочного заболевания в значительной степени отражают этапы развития цивилизации. Появление термина “астма” связывают с именем античного поэта Гомера. Со времен Гиппократа БА рассматривалась как дисбаланс жизненных соков в организме. А в XIX в. на гребне идеи нервизма БА стала рассматриваться как типичное нервно-психическое заболевание. В ХХ в. бурное развитие получили биологические науки, а среди них иммунология. БА стала классическим аллергическим заболеванием. Как бы в противовес “пробирочным” ученым почти одновременно возникли различные (преимущественно психоаналитические) психологические концепции этой болезни, суть которых сводилась к тому, что интрапсихический конфликт реализуется в соматической сфере в виде приступа удушья (например: “безголосый плач” о матери). Поэтому к настоящему времени сложились два почти непримиримых противоположных взгляда на одну и ту же патологию. Врачи-соматики (интернисты, терапевты, пульмонологи) трактуют БА как персистирующее воспаление бронхов, в котором участвуют преимущественно тучные клетки и эозинофилы, базируясь на достаточно надежных морфологических и биохимических критериях. Психологи, психотерапевты, психиатры выработали “свои” устойчивые, резко психологизированные концепции. И все более расширяется этот разрыв между специалистами. Различные изменения в психической сфере наблюдаются практически у всех больных БА. При внимательном изучении их можно разделить на 3 группы. Наибольшую составляют так называемые соматопсихические, у которых психические нарушения появились по мере прогрессирования болезни, в основном вследствие страха психосоматические приступов больные, удушья. развитию Вторую заболевания группу у них представляют предшествовали эмоциональные стрессы. И, наконец, небольшую, но “трудную группу” составляют пациенты с соматоформными расстройствами, которые неправильно трактуются, как соматическая патология, и при этом назначается неадекватная терапия. Это пациенты, которые не нашли дорогу к психиатрам. Итак, у большого числа больных БА наблюдаются взаимосвязанные нарушения одновременно и в психической и в соматической областях. Поэтому они нуждаются в координированной помощи двух специалистов. Теоретически: пульмонологи лечат бронхи, а психотерапевты - психику. В реальной же действительности это взаимодействие можно иллюстрировать следующим характерным примером. Больная А., 51 год, впервые отметила приступы экспираторного удушья после смерти мужа, а затем они возникали после любых семейных конфликтов. Обратилась в психиатрическую больницу и была госпитализирована. Но во время первой беседы с врачом “разволновалась” и возник приступ удушья. Больную выписали с рекомендацией: “подлечить легкие, а затем можно будет начать психотерапию”. А нередки и такие случаи. Больная К. 43 год в беседе с врачом-пульмонологом, когда анализировались факторы, с которыми было связано возникновение приступов удушья, вдруг высказала: “Я поняла, что у меня есть связь обострения астмы с волнениями и переживаниями и поэтому записалась на прием к ... экстрасенсу”. Таким образом, назрела необходимость решения вопроса о целесообразности подготовки из терапевтов (пульмонологов и др.) специалиста, обученного психологии и психотерапии в “своей” области, тесно взаимодействующего с психиатрами и психотерапевтами, для обеспечения целостного подхода к больным и оказания им эффективной и неразрывной помощи. СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИКРИЗИСНОЙ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ Н.М. Попова НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Стратегия развития отечественной суицидологии в организационном и практическом плане была основана на принципах экстрамуральности по отношению к психиатрическим учреждениям при сохранении функциональной связи с ними. В ходе теоретических, эпидемиологических, социологических и клиникопсихологических исследований, проведенных в суицидологическом центре при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ, кристаллизовалась трехзвеньевая система специализированной суицидологической превенции со взаимосвязанной структурой различных подразделений: “Телефон Доверия” - кабинет социально- психологической помощи - кризисный стационар. Несмотря на научную и организационную активность сотрудников этого центра, автономное положение суицидологии в условиях тоталитарной структуры государства не могло иметь общественной поддержки для своего синтетического развития, поскольку и биомедицинские, и социальный аспекты суицидального поведения замалчивались или отрицались. Кроме того, суицидология была лишена и психиатрической поддержки в связи со спецификой психиатрической подготовки кадров, исключающей фундаментальное образование в области индивидуальной психологии и психотерапии, с одной стороны, и, преимущественно психологического толкования суицидального поведения с другой. Сущность этой теоретической позиции заключалась в том, что суицидальное поведение оценивалось как форма социально-психологической дезадаптации, в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Подобный подход позволил произвести весьма продуктивную экстрапсихиатрическую систематику суицидального поведения, приложимую к различным непатологическим ситуационным, акцентированным характерологическим реакциям и психическим расстройствам разного уровня выраженности. В то же время недостаточно развивался структурный клиникопсихопатологический анализ состояний суицидентов. В системе специализированной психиатрической помощи проблемы суицидов при основных психических заболеваниях решаются в русле традиционного узкого клинико-феноменологического описания психического состояния суицидента вне конституционально-биологического, психолого-психодинамического и социокультурного контекста. Медицинская помощь при незавершенных самоубийствах и парасуицидах, как правило, остается связанной с работой станции “скорой помощи”, реанимационных и токсикологических отделений. Вполне понятно, что о какой-либо превенции суицидов или поственции разнообразных форм суицидального поведения, всесторонних суицидологических программах речь идти не могла. В жесткой дихотомической системе психиатрического учета “больной - здоровый”, только суициды хронических пациентов были на виду. Касаясь же условий формирования суицидального поведения на ранних этапах психических расстройств, суицидальные проявления в пограничной между здоровьем и болезнью зоне, в дифференцированных группах по генезу и степени выраженности аффективных расстройств, такие проблемы суицидологии оставались скрыты от психиатров, а перед лицом общества суициденты представляли собой таинственный, непонятный и пугающий “затерянный мир”. Структура отечественной превентивной суицидологической службы вполне оригинальна; по сравнению с подобными зарубежными организациями она имеет даже некоторые преимущества, в числе которых принцип преемственности оказания помощи в подразделениях службы в зависимости от этапа и характера суицидального поведения. Кризисные центры на Западе объединяют ургентные подразделения с психиатрическими, т.е. с отделениями кризисной интервенции и реабилитации; превентивные службы укомплектованы частично добровольцами. Суицидологическая служба сегодня - это служба профессиональная, психиатрическая, психотерапевтическая, с одной стороны, а с другой - активно привлекающая для работы медицинских психологов и консультантов необходимых специальностей. Будучи открытой для психологии, социологии, правоведения, психотерапии суицидология разрабатывает новые для нашего государства нетрадиционные формы социальной помощи “кризисным пациентам”. Итак, учитывая изложенное, были сформулированы основные принципы построения межведомственной неотложной антикризисной социально- психологической (суицидологической) службы (МНАСП(с)С), которые могут иметь практическое значение для создания других аналогичных служб Восточного региона страны. Внедиспансерное отделение кризисных состояниях различных социально-психологической помощи контингентов населения позволяет при внести существенный вклад в общую систему социальной защиты населения. Основным практическим звеном МНАСП(с)С является отдел неотложной социально-психотерапевтической помощи, включающий систему специализированных кабинетов, осуществляющих диагностику и комплексную терапию кризисных состояний. Этот отдел расположен в территориальном центре социального обслуживания населения и непосредственно связан с “Телефоном доверия”, отделением аффективных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, на базе которого в течение пяти лет развернуто 8 коек “кризисной интервенции”. Кроме того, отдел социально-психотерапевтической помощи функционально связан с токсикологическим центром областной клинической больницы, психоневрологическим диспансером, Томской областной психиатрической больницей и другими медицинскими учреждениями города. Существует взаимодействие с дочерними районными службами: г. Асино, Шегарский район, где созданы кабинеты социально-психологической поддержки и телефоны соответствующего профиля. Мониторная оценка распространенности суицидов в городе и районных центрах области показала, что после внедрения службы распространенность суицидов резко снизилась, в районных центрах области (Асино, Колпашево, Стрежевой), напротив, отмечается рост психологической суицидов, что напряженности свидетельствует населения по о мере большей социально- ухудшения социально- экономических условий жизни. Причем способы совершения самоубийств являются наиболее жестокими (самострелы, применение холодного оружия, самоповешение). Как уже отмечалось ранее, выявляются значимые различия в частоте суицидов до начала работы службы и после ее внедрения. В районных центрах при низком уровне социально-психологической и специализированной психиатрической помощи при наличии более низкого уровня жизни населения в сельской местности отмечается рост суицидов. Еще раз акцентируем внимание на динамике численности суицидов в последние годы. За время работы МНАСП(с)С с 1990 г. отмечается тенденция к снижению суицидов с 24,5 на 100 тыс. населения до 17,9 и удержания этого показателя в течение двух лет. Косвенные данные позволяют основание считать, что снижение суицидов связано с эффективностью работы развернутой нами службы. Межведомственный подход, ориентация на выявление кризисных состояний у различных контингентов населения и аффективных расстройств в популяции вносят существенный вклад в общую систему социальной и психологической защиты населения. Создание системы антикризисной неотложной социально- психологической помощи как одно из направлений социальной защиты, является приоритетной задачей на современном этапе развития общества. Данные об организационной модели службы запрошены психиатрами Финляндии, Венгрии, Японии, Латвии, Австралии, Кыргыстана. Томская модель службы легла в основу организации кемеровской суицидологии. КУДА ОБРАЩАЕТСЯ ПАЦИЕНТ С ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ Е.В. Потапкина (Томск) НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Многообразие депрессий различного психопатологического уровня, степени тяжести, синдромологической сложности, условий формирования требует тщательной дифференциации не только в оценке степени участия определенных факторов в их происхождении, но и учета особенностей их выявления в общей популяции. Распространенность, клинические особенности и факторы, влияющие на проявления депрессий, существенно отличаются в зависимости от выборок изучаемых контингентов больных. В литературе указывается на значительные расхождения в распространенности депрессий в психиатрическом стационаре, диспансере, соматических стационарах, поликлиниках общесоматической сети, в суицидологических службах. Например, на 30 больных, обратившихся к врачам общесоматического профиля, приходятся в день 2-3 пациента с большой депрессией и 7-8 с депрессивными симптомами; 10% постоянных посетителей поликлиники являются депрессивными пациентами; а 24-46% стационарных больных с соматической патологией имеет депрессивное расстройство; 3-4% в общей популяции пожилых старше 65 лет страдает депрессией и у 15% отмечаются депрессивные симптомы; 15-25% пожилых в домах престарелых страдает большой и малой депрессией; 40% больных с ишемической болезнью сердца страдают депрессией (у перенесших инфаркт миокарда депрессия осложняет течение заболевания и увеличивает смертность); 40-65% больных в постинфарктном периоде имеет депрессивные симптомы и в 18-25% случаев регистрируется большой депрессивный эпизод; 18-20% больных при ангиографически верифицированной коронарной болезни страдает депрессией (высокий уровень инвалидизации, суицидальных попыток и смертности); 24% больных с приступом стенокардии феноменологически сходны с кардиальным типом депрессии; 12-18% пациентов с постинсультным параличом страдает депрессией; 60% больных после нарушения мозгового кровообращения через 6 месяцев болеет депрессией или дистимией; 13% онкологических больных отвечает критериям большой депрессии и 47% имеет ее явные клинические признаки; 40% с болезнью Паркинсона и 33% с болезнью Альцгеймера страдают депрессией. В каждой из таких субпопуляций депрессивных больных имеются и свои клинические особенности с широким спектром различных по степени выраженности и психопатологической структуре депрессий, включая депрессивные эквиваленты и депрессивные “маски”. Перечисленные моменты подчеркивают актуальность поиска новых форм выявления депрессивных состояний и особенностей клинических проявлений. С этой целью нами проведено прямое анкетирование населения через одну из самых популярных газет г. Томска, в которой была опубликована анкета, рассчитанная на выявление депрессивных расстройств. После опубликования анкеты с утвердительными ответами откликнулсья 71 человек, при клиническом обследовании которых в 67 случаях выявлены различной степени выраженности депрессивные расстройства. Только 4 из них ранее обращались за помощью к психиатру. Остальные же относили имеющееся депрессивное расстройство к соматическим заболеваниям, совершая своего рода круизы по врачам всех специальностей, где выявлялись такие симптомы депрессии, как: повышенная утомляемость, анергия, трудности в концентрации внимания, снижение инициативы, снижение интереса к социальной и профессиональной деятельности, постоянное состояние тревоги, пессимистические взгляды, гипогедония, отстранение от других членов семьи, страх непреодоления болезни, различные болевые ощущения, указание на недуг в груди, чувство напряжения в подложечной области, ранние и ночные пробуждения, суточные колебания настроения и соматических ощущений. При этом больные получали неадекватное и не приносящее эффекта лечение. Клинический анализ показал, что только в 23 случаях депрессивные расстройства достигали значительной степени выраженности. Среди них выявлены больные с депрессивным расстройством, невротической депрессией и с депрессивным состоянием органического генеза. У остальных 44 человек были определены расстройства, квалифицированные нами как дополнительные факторы уязвимости для формирования депрессивных форм реагирования. Нечеткая диагностика депрессии в общесоматической сети происходит частично потому, что больные с психиатрическими заболеваниями ищут помощи у терапевтов из-за соматических симптомов: расстройство сна - 52%; болевой синдром - 37%; желудочно-кишечные симптомы - 23%; утомляемость - 75%; тревога, беспокойство - 49%; предменструальный синдром - 28%; потеря массы тела - 41%. Эти физические симптомы, которые больные относят за счет органических заболеваний, маскируют депрессию. Отсутствие своевременного обнаружения депрессивного синдрома приводит к неадекватному лечению больного, ложится грузом на него, ведет к излишним физическим и лабораторным исследованиям, консультациям, повторным визитам к врачу. Часто эти симптомы проявляются без явной органической причины. Любой из них должен вызвать клиническое подозрение на депрессию. Наличие депрессии можно определить скринингом по шкалам самооценки Цунга, Бека и шкале депрессии Гамильтона. Таким образом, определенный интерес имеют данные о представленности аффективных нарушений среди больных, проходящих лечение в общесоматических стационарах, поскольку можно предположить, что именно здесь “оседает” достаточное количество больных с различного рода аффективными расстройствами. Соматические “маски” депрессии – факт общеизвестный и тем не менее многие больные, жалобы которых расцениваются интернистами как специфические проявления соматической патологии, на поверку оказываются пациентами с достаточно выраженными аффективными нарушениями, что влечет за собой принципиально другую лечебную тактику. Полученные данные распространенности свидетельствуют аффективных в расстройств среди пользу достаточной больных, проходящих лечение в общесоматической сети, необходимости развития внебольничной и внедиспансерной помощи больным, имеющим те или иные психические и, в частности, аффективные нарушения, с целью адекватной оценки существующей проблемы, диагностики психических нарушений и, наконец, адекватной терапии. Таким образом, анализ приведенных данных показывает, что истинная распространенность аффективных расстройств не может быть объективно отражена в существующей системе психиатрической службы в силу узких диагностических критериев, с одной стороны, и отношения общества к традиционным психиатрическим учреждениям - с другой. Необходимы широкие обучающие программы для населения по оценке депрессивных нарушений и развитие внедиспансерных, социально приближенных служб к населению. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ А.Л. Прозументов НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Эпидемиология аффективных расстройств. Определить распространенность депрессивных расстройств сложно, в частности, из-за того, что разные ученые применяют различные диагностические определения. Так, в процессе многих исследований, проведенных в США, изучался не синдром депрессии, а депрессивные симптомы, возникающие при любых обстоятельствах (Weissman, Klerman 1976). При подобном подходе полученные данные не представляют особой ценности, поскольку не позволяют провести разграничение между депрессивными симптомами как проявлением депрессивного расстройства и депрессивными симптомами, входящими в состав другой нозологической единицы (например, шизофрении). Не так давно в Великобритании и США стали применяться стандартизованные диагностические программы, разработанные Wing et al. (1974), Spetzer et al. (1978), Endicott, Spitzer (1979). Депрессивные симптомы широко распространены, о чем свидетельствует показатель частоты вновь выявляемых при обследовании населения случаев, который составляет от 13 до 20%. Они чаще встречаются у женщин, в группах населения с более низким социоэкономическим статусом (Boyd, Weissman, 1982). Информация о депрессивных синдромах относится и к биполярным и к монополярным случаям. Обзор данных показывает, что риск возникновения биполярного расстройства на протяжении жизни не превышает 1%, а ежегодная заболеваемость составляет (на 100 тыс. лиц данного пола) у мужчин от 9 до 15 случаев, у женщин от 7 до 30 случаев. По данным Klerman (1979) соотношение 2:1. Что касается рекуррентного депрессивного расстройства, то, по данным исследований, проведенных в США и Европе, частота его возникновения на протяжении жизни составляет 6%. Показатели ежегодной заболеваемости (на 100 тыс. лиц данного пола) колеблются в пределах от 80 до 200 для мужчин и от 250 до 780 для женщин. Причины более высоких показателей у женщин не ясны. В какой то степени это явление, вероятно, связано с тем, что женщины обычно с большей готовностью признают депрессивные симптомы, больше, чем мужчины, подвержены стрессам, чаще испытывают состояние беспомощности, гормональные влияния (Каплан, Садок, 1994). Возраст. Униполярная депрессия может возникнуть в любом возрасте, однако у 50% больных она начинается в возрасте от 20 до 50 лет, в среднем около 40 лет. Биполярные нарушения появляются несколько раньше, диапазон начала заболевания охватывает период от детства до 50 лет, со средним возрастом начала около 25 лет (Boyd, 1985). Раса. Преимущественная распространенность расстройств настроения не связана с расовой принадлежностью. Ранее считалось, что у африканцев депрессивные расстройства, а также идеи виновности встречаются редко (Carothess, 1947). Однако при обследовании, проведенном в двух угандийских деревнях с применением стандартизованных методов оценки, обнаружилось, что частота депрессивных расстройств там на самом деле даже несколько выше, чем в южной части Лондона, и чувство вины является более частым симптомом (Orley, Wing, 1979). Семейное положение. В целом монополярная депрессия чаще возникает у лиц, не имеющих тесных межличностных связей, у разведенных или живущих отдельно супругов. Биполярные расстройства более часто встречаются у разведенных и одиноких людей, чем у состоящих в браке, но этот показатель может отражать раннее начало заболевания и возникающий в результате него разлад в семейной жизни, которые характерны для биполярной депрессии (Каплан, Садок, 1994). Социальные и культурные аспекты. Корреляции между принадлежностью к определенной социальной категории и униполярной депрессией отсутствуют. Достоверно чаще униполярная депрессия встречается в среде имигрантов (Krauthamer, 1985). В исследованиях Blazer et al. (1994) достоверно чаще депрессия встречалась у домохозяек. Биполярная депрессия чаще встречается у лиц, принадлежащих к высоким социально-экономическим слоям, но это может объясняться особенностями постановки диагноза; кроме того, биполярные расстройства характерны для лиц, не имеющих высшего образования, что, возможно, отражает относительно ранний возраст начала заболевания. В целом расстройства настроения одинаково часто наблюдаются в городской и сельской местностях (Weissman, Boyd, 1985). ПСИХИАТРИЯ И ОБЩЕСТВО - ОПЫТ НЕДАВНЕГО ПРОШЛОГО И ПЕРСПЕКТИВЫ И.Р. Семин Кафедра психиатрии и наркологии Сибирского медицинского университета Психиатрия как никакая другая медицинская специальность связана с общественными процессами, отражая в своем развитии и изменениях социальные катаклизмы и эволюционные подвижки. Подавляющее большинство ныне практикующих в нашей стране врачей-психиатров получили образование и профессиональную подготовку в эпоху тоталитарного общества, где парадигма единственно верного учения, пути развития распространялись на все области гуманитарарго знания. Поэтому роль и место психиатрии и психиатров в жизни общества даже не обсуждались и представители этой отрасли медицины были вынуждены выполнять не свойственные медику функции “борцов с антикоммунистической ересью”. Достаточно вспомнить широко практиковавшиеся и ни у кого не вызывавшие сомнения в своей медицинской или правовой обоснованности “профилактические психически больных” госпитализации потенциально опасных накануне политических праздников - 1 Мая и 7 Ноября. Интересно, что никому из организаторов психиатрической помощи и их “кураторов” из партийных органов не приходило в голову осуществить подобную акцию перед празднованием Нового года или 8 Марта, так как любое происшествие во время “пролетарских красных дней” автоматически принимало политическую окраску и влекло за собой тяжкую ответственность тех, кто не обеспечил спокойствия. Истории болезни генерала П. Григоренко и других диссидентов советского периода, опубликованные в средствах массовой информации, к сожалению, не повышают авторитет психиатров в глазах общественности. Правда, высказывалась точка зрения о том, что “психиатрический диагноз спас от лагерей и тюрем неординарных личностей”, протестовавших против тоталитарной системы. Однако психиатр в результате этих хитроумных обоснований своей деятельности все равно стал зловещей фигурой, ангажированной и верноподданически служащей политическому режиму. Именно на такой трактовке взаимоотношений психиатрии и общества настаивает большинство журналистов, сделавших психиатра козлом отпущения за все грехи интеллигенции советского периода. Согласиться с этим невозможно хотя бы потому, что многие “акулы пера”, с упоением участвующие в травле психиатров, вероятно, бессознательно забывают о собственных публикациях не столь давнего времени, когда славословия в адрес властей предержащих и высокий политический пафос обеспечивали безбедное существование авторам. Нужно иметь смелость признаться: за спиной журналиста, так же как за спиной психиатра, тогда стояли “искусствоведы в штатском”, которые тщательно следили за “чистотой жанра”, и далеко не всем были даны прозрение и смелость А. Солженицына или С. Глузмана. В связи с этим особую осторожность представители нашей специальности должны соблюдать сегодня, когда идентичности” лиц, составляющих пытаются проанализировать “кризис ядро “непримиримой оппозиции режиму Ельцина”. Нельзя дважды наступать на одни и те же грабли, быть может, было бы резонным не торопиться с психиатрической трактовкой мотивов поведения тех или иных участников новейшей истории, предоставив вначале слово психологам , культурологам, юристам. Другой иллюстрацией ненормальных отношений между психиатрией и обществом в недавнем прошлом служит феномен “индустриальной реабилитации психически больных”, реализованной в широких масштабах в Советском Союзе. Во- первых, ни в одном государстве с рыночной экономикой нельзя даже представить “привлечения к общественно полезному труду” такого количества хронизированных психически больных, как это было сделано, например, в Томской психиатрической организации в семидесятые-восьмидесятые годы. Пациенты с выраженной психопатологической симптоматикой (шизофрения, олигофрении, органическое поражение ЦНС, эпилепсия) на рынке рабочей силы заведомо проигрывают конкуренцию психически здоровым, их шансы на трудоустройство минимальны. Однако в условиях трудозатратного и маломеханизированного “социалистического” производства, где никого не интересуют реальные экономические показатели, стали возможными “выписка и активное трудоустройство на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве больших контингентов хронически психически больных”. Вот образец “психиатрически-экономических” расчетов того времени: “Если количество нехватающих человеко-дней в производстве на одной из ферм совхоза “Красное Знамя” в 1967 г. составляло 15600, то после реабилитационного лечения и трудоустройства наших больных в этом совхозе в 1968 г. - 12593 человеко-дня; в 1969 г. - 9460 человеко-дней; в 1970 г. - 6390 человеко-дней”. Оценка динамики изменений нехватки человеко-дней показывает, что к 1970 г. она резко сократилась за счет увеличения трудоустроенных больных в этом совхозе. В результате нетрудоспособности всего лишь 150 больных непроизводительные затраты государства составили 488410 рублей. В порядке социологического эксперимента прослежено повышение трудоспособности указанных лиц, уменьшение у них нетрудоспособности и сокращение в связи с этим непроизводительно-экономических затрат под влиянием применения реабилитационного лечения. Кроме того, используемое реабилитационное лечение положительно сказывалось на увеличении валовой продукции, произведенной указанными лицами. Рациональное трудоустройство после проведения лечебных и реабилитационных мер привело к повышению валовой продукции”. Каждая диссертация “реабилитационного направления” в те годы заканчивалась подсчетом “экономической эффективности” предложенных программ реабилитации. В этих работах есть удивительные по откровенности признания о том, что реабилитация в психиатрии создавалась с осознанной целью “снижения затрат государства на здравоохранение, социальное обеспечение” за счет “использования остаточной трудоспособности больных”. Психиатр в этих условиях выступал поставщиком почти дармовой рабочей силы для промышленных предприятий, помогая “вытянуть план”, причем мнением самих пациентов о такой “реабилитации” никто не интересовался. Не случайно некоторые основоположники “реабилитации в психиатрии” сделали блестящую карьеру в советское время, обретя высокие научные степени и солидные должности. Как показали наши исследования, за 15 лет (с 1974 по 1988 г.) на два крупных томских предприятия “реабилитационными бригадами” было трудоустроено 534 пациента с диагнозами шизофрении, олигофрении, эпилепсии и органического поражения, 45,4% нашли себе из которых другое место в течение первых трех месяцев самостоятельно работы. Выбор нового места трудоустройства определялся рациональными мотивами - лучшими условиями труда, оплаты или близостью к месту жительства. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что хотя бы часть “активно трудоустроенных” больных вполне могла самостоятельно адаптироваться в трудовом отношении. Те пациенты, которые продолжали работать на производстве, в подавляющем большинстве случаев выполняли неквалифицированную, грязную, низкооплачиваемую, а иногда и вредную для здоровья работу, от которой отказывались здоровые люди. Вместе с тем оценивать только отрицательно сложный феномен “индустриальной реабилитации” психически больных было бы несправедливо, так как при опросе более 60% трудоустроенных на заводы пациентов сообщили о том, что “хотели бы работать, если бы даже пенсия по инвалидности превышала заработок”. Сегодняшнее состояние “индустриальной реабилитации” психически больных плачевно не только потому, что томские промышленные предприятия в большинстве своем убыточны. Когда начали реально подсчитывать стоимость “активного трудоустройства инвалидов” и оценивать эффективность их труда, общество отказалось от услуг психиатров - поставщиков неприхотливой рабочей силы. И еще один момент во взаимоотношениях общества и психиатрии должен быть четко обозначен. Сложившаяся в советский период структура психиатрических сообществ точно отражала социальные реалии. Вместо демократического профессионального объединения со свободным обменом мнениями и совместным поиском истины многие региональные общества психиатров воспроизводили бюрократические формы партгосаппарата с самоотверженным чинопочитанием и иерархией права на “абсолютно правильную точку зрения”. К сожалению, эта ситуация продолжается и поныне. До тех пор, пока в нашей специальности не будет накоплена “критическая масса” молодых и грамотных людей, свободных от негативного опыта прошедшей эпохи, надеяться на радикальные изменения положения психиатрии в обществе и отношения социума к ней не приходится. СТРУКТУРА СУБЪЕКТИВНОГО ПЕРЕЖИВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ И.Е. Степачев, Т.А. Степачева Комплексный центр социального обслуживания населения Томской области Известно, что основа поведенческой реакции, предложенная бихевиористами (Уотсон Дж.Б., 1924; Торндайк Э.Л., 1914), - это жесткая последовательность стимула и реакции. Однако, благодаря работам таких авторов, как Э.Ч.Толмен (1948), К.А.Халл (1943), А.Эллис (1962), А.Бек (1979), С.М.Косслин (1975), данная идея претерпела ряд существенных изменений за счет введения промежуточной переменной. В результате чего единица поведения трансформировалась в формулу: стимул - промежуточная переменная - реакция. Промежуточной переменной обозначают такие процессы, как память, мышление, воображение и т.д. В настоящее время в рамках необихевиоризма принято считать, что эмоциональные реакции, поведенческие акты, психические расстройства опосредованы когнитивными процессами и структурами, приобретенными в прошлом путем научения. В контексте обсуждаемой темы будем считать, что мыслительные процессы реализуются через последовательное переживание внутреннего диалога, зрительных, слуховых образов и чувств. Внутренние образы - одна из главных опор мышления, так как именно их содержание и структурная организация служат базой для умственных действий, лежащих в основе большинства когнитивных процессов, от простого воспоминания до абстрактного суждения, включая участие в регуляции поведенческой деятельности. Из работ Дж.Гриндера (1975), Р.Бендлера (1987), Р.Дилтса (1989) ясно следует, что когнитивные процессы имеют специфическую структурную организацию. данной статье обратим внимание на три типа структурной В организации субъективного переживания. Первый тип представлен лингвистическими конструкциями, отражающими универсальные процессы моделирования - исключение, обобщение, искажение (Гриндер Дж., Бендлер Р., 1975). Эти процессы могут служить как адаптации, творчеству, проблемами так и и созданию страданием. ограничивающих Примером моделей ошибочных мира, наполненных логико-семантических стереотипов, ограничивающих поведение людей, являются такие системы оценки, суждения и убеждения о реальности, как "жесткая необходимость быть любимым и одобряемым каждым человеком в значимом окружении"; "человеческие несчастья обусловлены внешними контролировать"; конструкции "никому упоминаются стимулами нельзя в и у верить" работах людей и т.д. А.Эллиса мало возможностей Подобные (1962) как их мыслительные иррациональные убеждения, в исследованиях А.Бека (1979), как неадаптивные когниции, а у Дж.Гриндера и Р.Бендлера (1975) называются нарушениями мета-модели. Второй тип структурной организации субъективного переживания определяется специфической последовательностью и сочетанием систем представлений в виде устойчивых когнитивных стратегий. У любого поведения и состояния, не вдаваясь в содержание, можно выделить структуру, определяющую стратегию достижения результата, например стратегия принятия решения, самомотивации, креативности, специальных умений или "стратегия проблемы" - обсессивно-компульсивного поведения, реакции горя, депрессии и т.д. (Бендлер Р., 1987; Андреас К., Андреас С., 1987). В подавляющем большинстве случаев депрессивные больные используют следующий стереотип - они представляют себе неприятные, болезненные, самоуничижающие сцены и/или говорят себе о них, после чего испытывают чувства тоски и подавленности. Люди в состоянии депрессии автоматически, многократно повторяют эти неадаптивные мысли и образы, сознательно замечая, как правило, только чувства. Третий способ структурной организации обусловлен более тонкими различиями внутри конкретной системы представления - субмодальностями. Субмодальности это в буквальном смысле способ, которым мозг сортирует и кодирует субъективный опыт посредством яркости, размера, четкости, цвета и т.д. для зрительной системы; темпа, громкости, тона, мелодии и другие для слуховой системы; давления, температуры, интенсивности чувства в кинестетической системе представления (Бендлер Р., 1987). Так, например, те же депрессивные пациенты очень специфично организуют свои переживания в терминах субмодальностей - картины будущего представляют бесцветными или окрашенными в темные цвета. Негативные болезненные переживания приобретают характеристику громадности, на их фоне позитивные эпизоды жизни выглядят незначительными или теряются вообще. Психотравмирующие ситуации переживаются ассоциированно во всей полноте чувств и красок, принося страдания. Приятные эпизоды вспоминаются диссоциировано, удаленно в субъективном пространстве, тем самым усиливая чувство безнадежности. Специфическая субмодальная характеристика свойственна и внутреннему диалогу. Характерные субмодальные различия также имеются в структуре других синдромов психических расстройств (обсессивно-компульсивного, фобии, зависимости). На основе выше изложенных идей разработан ряд эффективных психотерапевтических подходов (когнитивно-бихевиоральная терапия, нейро- лингвистическое программирование), которые помогают людям расширять свои поведенческие модели, становиться более адаптивными, гибкими, преодолевать кризисные ситуации. Эти терапевтические методы используют индивидуальные стратегии успешного достижения результата, имеющиеся у каждого человека, в качестве эталонной модели. Перед началом терапии необходимо ответить на следующие вопросы: Какой внешний стимул вызывает нежелательное переживание и поведение? Какой внутренний процесс вызывается этим внешним стимулом? Какую структурную организацию имеет этого процесс? Кроме того, необходимо знать структуру желаемого состояния пациента и то, как организовано его эффективное поведение в других ситуациях. Получив ответы на эти вопросы, психотерапевт становится способным к глубокой реорганизации субъективного опыта человека. По утверждению Р.Бендлера и Дж.Гриндера (1987), "изменив структуру субъективного переживания, можно изменить мировосприятие и поведение индивида". Таким образом, многие поведенческие ограничения - результат функционирования структуры субъективного переживания. Данный подход позволяет добиваться хороших результатов в рамках краткосрочной антикризисной психотерапевтической помощи. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВОСПРИЯТИЕ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАЛЬНОСТИ А.К. Суровцева НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Научно-технический прогресс, определивший лицо XX в., принес человечеству не только новые возможности, знания, благосостояние и пр., но поставил перед ним совершенно новые проблемы, которые носят чаще глобальный характер и все- таки касаются каждого из нас лично. Это связанное с современным производством загрязнение окружающей среды, истощение природных ресурсов, новые болезни, вызванные ускоряющимся темпом жизни и изменением условий существования. Шестидесятые годы ХХ в. явились переломными в понимании сущности происходящего, понимание того, что благосостояние человека определяется не только критериями экономического роста и валового продукта, но в большей степени зависит от социально-психологических условий существования. В это время появляется понятие “качество жизни”. В настоящее время изучение качества жизни превратилось в междисциплинарное научное направление. С 1974 г. издается международный журнал “Social Indicators Research”, посвященный измерению качества жизни, проводятся международные симпозиумы, с 1970 г. в странах OECD реализуется программа по измерению качества жизни, регулярно проводятся сравнительные исследования. В нашей стране социологические исследования, направленные на изучение объективных условий жизни и их субъективной оценки гражданами СССР, проводил коллектив под руководством И.Т. Левыкина в 1980 и 1986-1987 годах (Давыдов А.А., Давыдова Е.В., 1993). С 1992 г. издается специальный медицинский журнал “Quality of Life Research”. Существует много определений понятия “качество жизни”. Это многообразие основывается на двух противопоставлениях: объективные условия существования субъективные оценки существования и общество в целом - индивид. Уровень изучения качества жизни определяется целями и задачами, стоящими перед исследователями. Социолога будут интересовать объективные и субъективные оценки на уровне общества, психолога - на уровне индивида. Исторически сложилось так, что измерение проводилось двумя способами - измерением объективных и субъективных оценок жизни. В рамках этих двух подходов сложились и две модели измерения качества жизни, которые обычно называют объективистской и психологической. Объективистская модель определяет качество жизни как результат комбинации различных статистических показателей: на уровне преступности, безработицы, загрязнения окружающей среды и т.д. Психологическая модель построена на утверждении, что истинное значение качества жизни отражено в субъективных ощущениях, которые формируются на уровне интеллектуального развития индивида, его жизненного опыта, эмоционального состояния и т.д. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что отсутствует линейная взаимосвязь между субъективными и объективными условиями жизни. Результаты исследований показывают, что между условиями жизни и субъективным самоощущением существует слабая взаимосвязь W. Glatzer и H. Mohr (1987) в своем исследовании выделяют следующие обстоятельства, указывающие на сложный характер этой взаимосвязи: 1) большинство людей психологически расположены сравнивать собственные жизненные условия с условиями жизни людей, имеющих более высокий уровень жизни (бессознательное стремление к улучшению условий жизни); 2) большинство респондентов под воздействием социального окружения склонны к подавлению ощущения неудовлетворенности; 3) ожидание и цели обычно значительно корректируются обстоятельствами жизни; 4) выражение неудовлетворенности до жизненного опыта; предпочтительных 5) жизнь в определенной степени условиях не зависит располагает от к формированию новых оценочных стандартов и более благоприятна для выражения критики и неудовлетворенности. Все эти факторы являются элементами социальной реконструкции реальности и уменьшают взаимовлияния между условиями жизни и их оценкой. Комбинация этих факторов может привести к парадоксальной ситуации, когда хорошие условия совмещаются с негативной оценкой качества жизни и, наоборот, плохие условия - с позитивной. Представляется естественным, что для анализа качества жизни на любом уровне (общества или индивида) необходимо измерение объективных индикаторов и субъективных оценок удовлетворенности жизнью. В одном случае в качестве социальные факторы, в другом- объективных индикаторов будут выступать природные, когда, например, измеряется глобальное качество жизни на уровне общества, а в третьем - возможности социального функционирования, если перед исследователем стоит задача измерения качества жизни, связанного со здоровьем. Круг учитываемых факторов при измерении качества жизни ограничивается задачами исследования. В первом и втором случае используются объективные индикаторы, характеризующиеся набором статистических показателей: средней ожидаемой продолжительностью жизни, загрязнением окружающей среды, производством продуктов питания на душу населения и т.п. В третьем случае выбор микропоказателей более вариабелен. Например И.Я. Гурович и др. (1994). изучая качество жизни психиатрических больных, использовали такие показатели, как оценка жилищных условий, финансовые возможности, обеспеченность одеждой, сохранность социальных контактов и дееспособности. Объективность этих показателей обеспечивалась наблюдением и сообщениями родственников. Под субъективными индикаторами большинство исследователей понимают рациональную рациональная и эмоциональную (когнитивная) оценку удовлетворенностью компонента состоит из жизнью, оценки где общей удовлетворенности жизнью и из оценок удовлетворенности различными сферами жизни (работой, состоянием здоровья, семьей, образованием, доходом и т.п.). Многочисленные исследования показывают, что оценки общей удовлетворенности жизнью и удовлетворенности различными сферами жизни представляют собой две разные, относительно независимые психические реальности, поскольку они формируются различными механизмами переработки информации человеком. Эмоциональная (аффективная) компонента представляет собой соотношение негативного (депрессия, тревога, стресс) и позитивного (счастье, личная компетентность, социальная поддержка) аффектов. Исследования (Andrews F.M., 1986; McKennell A.C., 1978) показывают, что влияние негативного аффекта на удовлетворенность жизнью и глобальное качество жизни в три раза сильнее влияния позитивного аффекта. При изучении ожиданий будущего качества жизни результат изменяется: влияние позитивного аффекта в шесть раз сильнее, чем негативного. Мак Кеннел (1978) в своих работах, например, также отмечает, что в условиях значительных социальных преобразований увеличивается противоречие между когнитивной и аффективной компонентами и это в значительной мере ухудшает общее качество жизни и что индивидуальные представления о субъективном качестве жизни формируются преимущественно под влиянием аффективной компоненты. Таким образом, измерение качества жизни представляет собой теоретическую многокомпонентную систему, включающую в себя как объективные, так и субъективные части, имеющие иерархическое строение. Существуют определенные сложности измерения данной системы - это и большое количество показателей, и отсутствие необходимой информации и т.п. Однако несмотря на сложности, связанные с подобными исследованиями, наблюдается рост интереса к этой проблеме. В полной мере это относится и к медицине, и в частности к психиатрии. За рубежом давно разработаны и применяются в клиниках и диспансерах психометрические шкалы, измеряющие качество жизни, связанное со здоровьем. Они успешно используются для дополнительной характеристики особенностей проявлений заболевания, его тяжести и динамики, служат надежным критерием оценки эффективности проводимой терапии. Здоровье является одной из фундаментальных потребностей человека и занимает приоритетное значительное место влияние на в его списке ценностей. мироощущение, Оно может значимые оказывать моменты его существования и восприятия жизни в целом. Это обусловливает большую важность изучения качества жизни больных. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Е.Д. Счастный НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН Актуальность изучения аффективных расстройств в настоящее время не вызывает сомнений в силу широкой их распространенности и большого спектра болезненных проявлений (Angst J., 1992; Nemeroff Ch.B.,1994; Montano B.,1994). По данным ВОЗ, депрессией страдают более 110 миллионов человек в мире, или 5-6% в общей популяции. Сегодня во всем мире депрессивные расстройства являются главной угрозой здоровью населения в качестве высокого уровня бремени болезни (Sartorius N., 1997). Если за последние десятилетия достигнуто значительное снижение заболеваемости и смертности от соматических заболеваний, то распознавание и терапия депрессивных расстройств остались прежними. Первичное обращение больных с депрессивными расстройствами происходит к врачам общей практики, однако в силу различных причин депрессия остается нераспознанной - 10% первично обращающихся депрессией. 23-33% больных соматическим У в поликлинику заболеванием, страдает требующих стационарного лечения, выявляется большая депрессия. 50% больных депрессией при обращении к интернистам предъявляют только соматические жалобы (соматические симптомы депрессии) и не обсуждают с врачом свои эмоциональные переживания, рассматривая их как недостаточную твердость характера или следствие тяжелой жизненной ситуации. Таким образом, первичное обращение с депрессией к врачу-терапевту является типичной ситуацией и правильный диагноз в таких случаях устанавливается лишь в 1-5%. Интересно наблюдение C.A.H. Watts (1966), предложившего термин “феномен айсберга”, что из всех потенциальных пациентов среди населения только небольшой процент людей ищет медицинской помощи и наблюдается у врача общей практики и “единицы” консультируются у специалиста. По оценкам Всемирного банка, психические расстройства составляют 8,1% от общего числа заболеваний (World Bank, 1993). Среди всех психических расстройств депрессивные расстройства занимают первое место – 17,3% (Desjarlais R. et al., 1995). По данным ВОЗ и Национального института психического здоровья США (1993), риск заболевания депрессией в течение жизни составляет у женщин 18-25%; у мужчин – 7-12%, а вероятность развития униполярной депрессии у женщин составляет 20%, у мужчин -10%. По статистическим данным, каждый третий человек хотя бы раз в жизни перенес депрессивный эпизод, при этом 6% женщин и 3% мужчин требовали стационарного лечения. Депрессия занимает третье место по частоте медицинских заболеваний после гриппа и гипертонической болезни. Также не всегда соответствует современному уровню знаний и лечение основного заболевания этих пациентов, так как не всегда осуществляется наиболее эффективный выбор терапии. Только 20-25% больных депрессией в ее основной форме получают лечение, среди них 26-30% больных с хронической депрессией. У 70% больных наблюдаются рецидивы. Хронизация депрессии особенно характерна для пожилых пациентов, когда врачи психологизируют депрессию и не назначают лечение антидепрессантами, что ведет к недостаточному выявлению депрессии. Все это часто приводит к увеличению страдания пациента и его окружения, серьезной инвалидизации больного, самоубийству и росту стоимости медицинской помощи. Пациенты с депрессивными расстройствами имеют в большинстве случаев межперсональные коммуникативные проблемы и менее адекватны в социальном взаимодействии. Депрессивные больные страдают от функциональных ограничений и значительного нарушения способности к выполнению повседневных задач, им сложнее справляться с семейными и рабочими проблемами. Показано, что депрессия приводит к пролонгированной госпитализации, связанной с другими заболеваниями, и ухудшает их прогноз. Наиболее трагичным последствием нелеченого депрессивного расстройства является суицид - тяжелые депрессии в 15% случаев завершаются самоубийством. В мировой литературе обсуждаются и внедряются новые диагностические и терапевтические программы по лечению депрессий для врачей общей сети (Nielson A.C. et al., 1980; Bridges K.W. et al., 1985). В российской психиатрии в последние годы депрессиям стало уделяться значительно больше внимания преимущественно в аспекте терапии (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1994-1996; Мосолов С.Н., 1992-1996; Недува А.А. и др., 1996, Бобров А.С.,1993-1995). Многообразие депрессий различного психопатологического уровня, степени тяжести, синдромологической сложности, условий формирования требует тщательной дифференциации не только в оценке степени участия определенных факторов их происхождении, но и учета особенностей их выявления в общей популяции и при соматических заболеваниях. По мнению N. Sartorius (1993), психические расстройства, в том числе и депрессивные, не диагностируются у 3350% амбулаторных пациентов. По данным R.Mayou et al. (1988), психические расстройства неправильно диагностируются в стационарах общесоматического профиля почти в 90% случаев. Распространенность, клинические особенности и факторы, влияющие на проявление депрессий, существенно отличаются в зависимости от выборок изучаемых контингентов больных. Отмечается тенденция к изменению стратегии терапии депрессий с переносом акцента на их терапию на уровне поликлиник и соматических стационаров (Bridges K.W. et al., 1996; Вертоградова О.П., 1997). В литературе указывается, что данные о распространенности депрессий в психиатрическом стационаре, диспансере, соматических стационарах, поликлиниках общесоматической сети, суицидологических службах существенно разнятся (Weissman M.M., 1988; Judd L.L., 1994; Goodwin F.K. et al., 1990). В каждой из таких субпопуляций депрессивных больных имеются и свои клинические особенности, наблюдается широкий спектр различных по глубине выраженности, психопатологии и структуре депрессии, включая депрессивные эквиваленты и депрессивные “маски” (McElrog S., 1994; Baxter L.R., 1994; Swedo S.E. et al., 1992; Hecht H. et al., 1990; Turner J.A. et al., 1986; Magni G. et al., 1985). В связи с этим в последние годы все более возрастает интерес к раннему распознаванию депрессий (Rush A.J., 1990; Clayton P.S. et al., 1991), отмечается тенденция приближения психофармакологии депрессий к общей врачебной практике на уровне поликлиник и соматических стационаров (Bridges K.W. et al., 1987; Вертоградова О.П., 1982). В основе этой стратегии лежат данные о том, что из общего числа депрессивных пациентов только 25% лечится психиатрами. Так, по данным современной литературы, показатели распространенности депрессивных расстройств варьируют от 4,4 до 19,9% (Angst J., 1988) и 10% пациентов, обращающихся в общесоматическую сеть, по материалам 12 стран, страдают депрессией с различной степенью выраженности (Ustun T.V. et al., 1993). Распространенность депрессивных расстройств среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, еще выше: 33-42% у больных раком; у 47% пациентов, перенесших инсульт в первые 2 недели; у 33-45% пациентов в течение 34 месяцев после инфаркта миокарда (Bukberg et al., 1984; Katon W., Sullivan M.D., 1990). Однако диагностика легких и умеренно выраженных депрессий у лиц, часто обращающихся за помощью к интернистам, чрезвычайно низка в силу недостаточной осведомленности в семиотике этих состояний, их клинического оформления и соматических “масок” депрессий (McElrog S., 1994). Таким образом, депрессия должна рассматриваться как серьезное осложнение соматического заболевания, а не как реакция на болезнь, которую надо лечить, чтобы облегчить страдание больного. Раннее распознавание и адекватная терапия депрессивных расстройств позволяют оптимизировать работу первичной медицинской сети в отношении повышения качества жизни пациентов и стабилизировать показатели продолжительности жизни за счет профилактики самоубийств. НЕЙРОХИМИЯ СЕРОТОНИНА ПРИ ДЕПРЕССИИ К. Г. Языков, Н. А. Корнетов, Е. И. Черных НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН В последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс в понимании фармакологии и функционирования серотонинергической системы в комплексе нейрохимических процессов внутри центральной нервной системы. Центральное направление концентрируется вокруг изучения и открытия множества подтипов серотониновых рецепторов (5-гидрокстриптаминовых, или 5-ГТ, рецепторов) с помощью веществ-агонистов и антагонистов, избирательно действующих на рецепторы-мишени. Собственно обнаружение агентов с селективными свойствами действия на специфические 5-ГТ рецепторы и имело прогрессивное значение для терапевтического основанием для применения в определения психиатрической генерального практике. Это направления послужило исследований нейрохимических механизмов депрессий, а именно разработки серотониновой модели. Это, конечно. не отрицает усилия в разработке интегративных моделей, учитывающих взаимодействие с другими нейромедиаторными системами, в частности норадреналиновой, ГАМК-ергической системами. Но такова логика науки, или, точнее, ее социальные механизмы развития. В ту область исследований, которая приносит результат, устремляются усилия многих ученых. Этот механизм блистательно описан С. Лемом в его “Сумме технологий”. Как один из эволюционно сложившихся стереотипов поведения человека в условиях поведенческой адаптации к повторяющемуся стрессу является депрессивное поведение. Показано, что в этих условиях усиливается оборот серотонина в мозге (фронтальный кортекс, гипоталамус, таламус, мост). Такое длительное напряжение 5-ГТ системы может привести к ее истощению. Релаксационные процессы могут выявить различные компенсаторные стратегии, одной из которых является дисрегуляторная, связанная с дефектом в системе обратных связей. Это является свойством динамического характера механизмов нейротрансмиттерных систем, обусловленным нарушением одного или нескольких регуляторных гомеостатических нейротрансмиттерная система механизмов. становится Постулируется, функционально что при этом неупорядоченной: нормальная циркадианная (суточная) периодичность нарушена; система менее избирательно отвечает возвращается к на исходному внешние стимулы; дисрегуляторная система базальному уровню функционирования намного медленнее; клинически эффективные фармакологические агенты частично или временно восстанавливают подкрепляется регуляторную исследованиями функцию. серотонинергической Ряд этих системы. положений Циркадианная структура многих физиологических ритмов человека, в том числе и оборот серотонина, контролируется эндогенными осцилляторами супрахиазматического ядра гипоталамуса. Известно, что при депрессии возникает десинхроноз в функционировании 5-ГТ системы за счет смещения ритмов 5-ГТ и 5-ГИУК (5оксииндолуксусная кислота - продукт деградации 5-ГТ). Отсутствует ночное повышение мелатонина (продукт полимеризации 5-ГИУК в пинеальных железах), отмечаемое у здоровых, которое не восстанавливается после лечения. Мелатониновый индекс (ночной/дневной) ниже у больных депрессией (Branchey L. et al., 1982; Healey D., 1987). При депрессии изменена циркадианная ритмика 5-ГТ и 5ГТ1 рецепторов (Charney D. S. et al., 1981). Изменяется ритмика активности 5-ГТ транспортера, маркируемого меченым имипрамином (Egrise D. et al., 1986; Arora R.C., Meltzer H.L., 1988; Mellerup E., Langer S., 1990). Также обнаруживаются изменения в ритмике сезонных колебаний связывания меченого имипрамина. В частности, появляется положительная корреляция между аффинностью связывания имипрамина и скоростью обратного захвата 5-ГТ, а в норме пики разведены: в зимний период - максимум связывания, летом - скорости обратного захвата (Chicz- De Met A. et al., 1991). Существуют результаты, не обнаруживающие сезонных колебаний связывания 3H-имипрамина при депрессии, при сниженном показателе аффинности (Galzin A.-M. et al., 1986). Гомеостатические механизмы функционирования 5-ГТ системы клеточного уровня включают такие процессы, как: 1) синтез и контроль по принципу обратной связи (ОС) активности фермента триптофангидроксилазы, 2) депонирование в плотных гранулах, 3) рилизинг (выброс) 5-ГТ и ОС-контроль с помощью 5-ГТ рецепторов (пресинаптических ауторецепторов), 4) реаптейк с помощью 5-ГТ транспортера, 5) деградация ферментом моноаминооксидазой, 6) постсинаптическая рецепция. Для некоторых из этих процессов также обнаружены изменения, свойственные депрессии. Количество серотонина в клетках (депо-функция плотных гранул) снижено, отмечается гиперчувствительность 5-ГТ2 - рецепторов. Скорость обратного захвата 5-ГТ, как правило, уменьшена так же как количество имипраминовых рецепторов (но не аффинность), связанных непосредственно с серотониновым каналом транспорта. Отмечается как субчувствительность, так и гиперчувствительность постсинаптических 5-ГТ1 - рецепторов либо подклассов. Это общие положения, полученные во многих исследованиях, однако здесь также обнаруживается полиморфизм. При биполярном расстройстве в состоянии депрессии отмечено существенное повышение концентрации 5-ГТ в тромбоцитах (Stahl S.M. et al., 1983), при униполярной большой депрессии этот показатель не отличался от контроля у здоровых лиц (Faludi G. et al., 1988). Другие авторы (Quintana J., 1992), напротив, наблюдали значительное снижение тромбоцитарного 5-ГТ. Рилизинг (индуцируемый в опыте тромбином) в группах больных и здоровых был одинаковым (Stahl S.M. et al., 1983). Пресинаптические 5-ГТ-ауторецепторы при депрессии обладают выраженной сверхчувствительностью. Это результат является компенсаторным механизмом регуляции снижения концентрации медиатора в щели. Путь реализации сверхчувствительности 5-ГТ2 связан с G-белок-регулирующим механизмом сайтами депонирования внутриклеточного кальция (Mikuni M. et al., 1992; Kagaya A. et al., 1992). Существуют достаточно противоречивые данные относительно имипраминовых сайтов регуляции обратного захвата 5-ГТ (ОЗ). Ранее считалось, что параметры связывания меченого имипрамина являются основными биологическими маркерами депрессии, так как у не леченных трициклическими антидепрессантами пациентов обнаруживали снижение плотности имипраминовых рецепторов. Вскоре проведенное коллаборативное мультицентровое исследование позволило сделать экспертное заключение в виде рекомендаций ВОЗ о невозможности использовать в качестве достоверного биологического маркера депрессий изменения аффинности и плотности участков связывания 3H-имипрамина. Не исключается, однако, возможность различий этого параметра (Bmax) среди подгрупп депрессивных больных (Langer S. et al., 1991). Метаанализ публикаций к середине 90-х годов позволяет тем не менее утверждать, что число мест связывания меченого имипрамина, а следовательно, мест транспорта 5-ГТ достоверно снижено у больных депрессией (Ellis P.M., Salmond C., 1994). К настоящему времени известен другой более эффективный маркер 5-ГТ каналов - пароксетин. Его характеристики связывания у депрессивных больных изменяются аналогичным образом, т.е. снижается показатель Bmax (Nemeroff C.D. et al., 1994). Наиболее показатель достоверным Na-зависимого биологическим активного маркером транспорта депрессий серотонина в служит клетки, так называемый обратный захват 5-ГТ (аптейк, реаптейк). При определенных условиях (тип депрессии, фаза течения болезни, пол, возраст, лекарственное воздействие) обнаруживается снижение скорости обратного захвата (ОЗ) серотонина (ThiesFlechtner K. et al., 1994). Остается пока открытым вопрос о взаимосвязи эффективности лечения и нормализации этого показателя. Уровень 5-ГТ в периферических клетках и клетках мозга регулируется 5-ГТ2рецепторами (ауторецепторами), причем их плотность определяется серотонином крови (Andres A.H. et al., 1993). Доказано, что аномальная функция этих рецепторов играет определенную роль в патогенезе аффективных расстройств (Kusumi I., 1993). Дисфункциональное состояние 5-ГТ2-рецепторики выражается в увеличении плотности и гиперчувствительности, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией на снижение 5-ГТ в синаптической щели 5-ГТ2 (Nemeroff C.D. et al., 1994; Hrdina P. et al., 1995). На увеличение концентрации 5-ГТ направлено действие лекарственных препаратов - ингибиторов обратного захвата (ИОЗ) и, что особенно следует подчеркнуть, селективных ИОЗ - наиболее эффективных терапевтических средств лечения депрессий. Создается на первый взгляд парадоксальная ситуация, когда и без того сниженный обратный захват серотонина блокируется СИОЗС для достижения терапевтического эффекта. По-видимому, восстановление звена регуляции рецепции информационного сигнала (в данном случае серотонина) является более значимым в разрушении сформированного патологического паттерна. Действительно, в силу действия регуляторного механизма отрицательной обратной связи вскоре обнаруживается снижение плотности и восстановление нормальной чувствительности 5-ГТ2- ауторецепторов (Bonnano G., Raitery M., 1987). Таким образом, с одной стороны, блокируется обратный захват 5-ГТ, но с другой - уменьшается выброс 5-ГТ вследствие снижения восстанавливается чувствительности 5-ГТ2-ауторецепторов. гипочувствительность постсинаптических что полиморфизм Также рецепторов 5-ГТ1 (Green A., 1987). Подчеркнем, столь широкий класса серотониновых рецепторов не обнаружен пока ни для какого другого класса. Это лишний раз убеждает в эволюционной значимости данного регулятора поведения, каким является серотонин (в том числе его более раннего происхождения среди аналогичных классов регуляторов). Рецепторный полиморфизм выражается фармакологическим, сигнальным и структурным образом. Все 5-ГТ-рецепторы (1-7 типов) относятся к суперсемейству G-протеинсвязанных рецепторов (кроме 5-ГТ3 -лиганда ионного канала). Трансдукционально (сигнально) они различаются: 5-ГТ1 - семейство (1А-1F) ингибирует аденилатциклазу; 5-ГТ2 (A,B,C) - активируют фосфолипазу С; 5-ГТ4-7 стимулируют аденилатциклазу (Hoyer D., 1994). Фармакологически 5-ГТ1,5-7- рецепторы близки характеристиками их определения по связыванию метиотепином. 5-ГТ2-рецепторы распознаются кетансерином. 5-ГТ1 рецепторы обнаружены в ЦНС и на периферии, и могут быть как пре-, так и постсинаптическими. Агонисты 1А являются оппозитными к 2С-рецепторам. 1В,С,D-рецепторы в основном центрального происхождения, хотя 1D обнаруживается в постганглионарных симпатических нервах. 5-ГТ2-рецепторы присутствуют во многих структурах головного мозга и на периферии, например в гладкомышечной ткани. Их ведущим поведенческой эффектом активностью. является активация 5-ГТ3-рецепторы моторики и представлены управление в нервах периферической автономной и сенсорной системы (Fozard J., 1987). По-видимому, конвергентно изменения рецепторного аппарата пре- и постсинаптических мембран при депрессии вторичны по отношению к адаптивным перестройкам процессов транспорта и депонирования сигнального агента нейромедиаторной системы, что выражается в: 1) гипочувствительности 5-ГТ1А - рецепторов; 2) сенситизации пресинаптических ауторецепторов. (терминальных) 5-ГТ1; 3) пресинаптических 5-ГТ2 - Необходимо отметить роль ключевых ферментов продукции 5-ГТ - триптофангидроксилазы (ТФГ) и деградации 5-ГТ - моноаминоксидазы (МАО). Генетически контролируемая с помощью аллеломорфов их активность может быть одним из звеньев функциональной регуляции серотонинергической системы и определения стратегии адаптивных перестроек при депрессии. Продукция серотонина в нейронах контролируется триптофаном - первым предшественником серотонина и триптофангидроксилазой. При физиологических условиях данный энзим не насыщается триптофаном, что может, при условии его малодоступности к головному мозгу (примерно 10-20% общего количества триптофана в плазме крови), быть одной из причин дефицитарности 5-ГТ системы. При депрессии в равной степени наблюдается как снижение концентрации свободного триптофана, так и ее неизменный уровень, что объясняют влиянием многих средовых факторов (статус питания, уровень свободных жирных кислот, активность других путей метаболизма триптофана) (Coppen A., Swade C., 1988). Известны факты эффективности терапии депрессий при использовании триптофана (особенно совместно с ингибиторами МАО), а также 5-гидрокситриптофана (Graham-Smith D.G., 1992). Активность МАО-А, как правило, при депрессии снижена. Это отражается на снижении уровня 5-ГОИУК (5-гидроксииндолуксусная кислота). Обзор работ 20летнего периода с 1966 по 1987 г., посвященных исследованию данного показателя в СМЖ у депрессивных больных, показывает снижение в 1/3 полученных результатов и в 50% - его отсутствие (Gjerris A., 1991). У части больных с большим депрессивным расстройством обнаружен бимодальный характер распределения концентрации 5-ГОИУК в СМЖ (Asberg M. et al., 1976; Boer J. et al., 1991), что может объяснить противоречивость результатов. Также до сих пор не ясно, насколько уровень 5-ГИУК в спинномозговой жидкости может отражать оборот 5-ГТ мозга. Итак, ряд положений, рассмотренных здесь, указывает на явную определяющую роль 5-ГТ системы в патогенезе депрессивного расстройства, на это указывают и не привлеченные в статье многочисленные нейроэндокринные доказательства снижения ее функциональной активности. В то же время серотонин, как медиатор из всех примерно 100 известных на сегодня веществ, контролирующих и определяющих активность нервной системы, является наиболее значимым в экспансии своего влияния на поведенческие функции, такие как сенсорные, эмоциональные, когнитивные и в целом психологические. Это, по-видимому, и объясняет неугасающий интерес исследователей к этому нейрохимическому агенту, а также те клинические достижения в лечении депрессий, которые на сегодняшний день очевидны. ДЕКЛАРАЦИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ “ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ: ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ” Преамбула Участники междисциплинарной конференции: врачи, психологи, психиатры, социальные работники и педагоги, рассмотрев в Томске, в апреле 1998 г. важные проблемы психического и соматического здоровья сибиряков под углом зрения нарастания негативных последствий действия общественных и индивидуальных психосоциальных стрессоров, состояний психологического кризиса, депрессий и суицидальности в переходный период кардинального социально-экономического переустройства общества, констатировали неблагоприятные тенденции в показателях качества и продолжительности жизни в области, эффект депопуляции. Учитывая это обстоятельство, а также общий прогноз исследователей Гарвардской школы здравоохранения и Всемирной организации здравоохранения до 2020 г. о смещении ведущих причин инвалидизации и преждевременной смерти в сторону неинфекционной патологии, а именно ишемической болезни сердца и депрессивных расстройств, конференция пришла к выводу о необходимости привлечения внимания администраций краев и областей, всех ответственных управленческих структур, народных депутатов, средств массовой информации и населения в целом к проблемам пользователей (потребителей) психиатрических, медико- психологических, психотерапевтических и социальных услуг. При этом врачи, психологи, педагоги и социальные работники должны играть основную роль в понимании причин, выявлении неблагоприятных жизненных обстоятельств и распознавании состояний дистресса и депрессии на основе общих международных стандартов и лучших социокультурных российских традиций. Призыв и план действий: 1.В связи с констатацией роста бремени депрессий, психосоматических расстройств в общей врачебной практике и возрастания суицидального поведения, а также с учетом включения Томска в четверку городов страны (Москва, СанктПетербург, Ярославль) по подпрограмме “Распознавание и лечение депрессий в первичной общемедицинской практике”, осуществляемой под эгидой исполкома Всемирной психиатрической ассоциации и комитета по здравоохранению комиссии Гора-Кириенко, в рамках действующего российско-американского соглашения, ходатайствовать перед президентом Сибирского межрегионального медицинского фонда им. Д.Д. Яблокова академиком Р.С. Карповым и председателем совета фонда губернатором области В.М. Крессом о рассмотрении в числе приоритетов работы фонда программы: “Объединенная антикризисная SOS-служба Томской области”, целью которой будет являться первичная и вторичная профилактика кризисных состояний, депрессий и суицидальных тенденций, а также психологическая поддержка граждан в условиях, необычных для человеческого опыта переживаний. 2. Расширить психического интеграцию здоровья, специалистов воспитания в области валеологических соматического принципов, и социальной поддержки и защиты населения путем развития и увеличения психологических, медицинских и социальных образовательных программ, фокусирующих внимание на здоровом образе жизни и личностном росте на индивидуальном, семейном, микросоциальном и общественном уровнях, а также создания сети межотраслевых, негосударственных, некоммерческих медико-психологических и социальных кабинетов, служб, центров. 3. Начать работу по организации обществ и ассоциаций пользователей психиатрических, психологических и социальных услуг с целью перехода от ограничительного и патерналистского вертикального общения к партнерству и горизонтальной межличностной коммуникации с целью дестигматизации лиц с психическими расстройствами и инвалидностью, а также вовлечения их в коллективную работу по улучшению качества обслуживания, равноправного доступа к гарантированному государством медицинскому, психиатрическому и социальнопсихологическому обслуживанию. 21 апреля 1988 г., Томск Содержание ПРЕДИСЛОВИЕ (ОТ РЕДАКТОРА)……………………………………………………………………………….. 5 ДИСТРЕСС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ: ВОЗМОЖНЫЕ СЦЕНАРИИ РАЗВИТИЯ Н.А. Корнетов ....................................................................................................................................................................... 7 КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПРИ ДЕПРЕССИЯХ Г.В. Залевский ............................................................................................................................................................ 23 ОТЧЕГО БОЛИТ СЕРДЦЕ? М.Ф.Белокрылова .................................................................................................... 27 К ПРОБЛЕМЕ АДАПТАЦИИ “ПРАВОПОЛУШАРНЫХ” И “ЛЕВОПОЛУШАРНЫХ” УЧАЩИХСЯ К УСЛОВИЯМ ОБУЧЕНИЯ В СРЕДНЕМ ЗВЕНЕ ШКОЛЫ С.А. Богомаз ............................................................ 30 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СТРАХИ У ПЕДАГОГОВ Т.Г. Бохан ......................................................................... 34 НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ПАТТЕРНЫ ПОВЕДЕНИЯ А.В. Ермаков .............................................................................. 37 ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОСТИ В КУЛЬТУРЕ СЛАВЯНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ И.Г. Дорохова ............................................................................................................................................ 41 РОЛЬ СОЦИАЛЬНОГО РАБОТНИКА В ОЗДОРОВЛЕНИИ ОБЩЕСТВА Л.Н. Дубовская ............................ 43 КОМОРБИДНОСТЬ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Т.А. Загромова, Н.А. Корнетов ......................................................................................................................................... 48 МОЛОДЕЖЬ И СУИЦИД Ал.Н. Корнетов ............................................................................................................. 52 КАКОВО ЗНАНИЕ ВРАЧЕЙ И ПСИХОЛОГОВ О ДЕПРЕССИИ: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНОНИМНОГО АНКЕТИРОВАНИЯ Н.А. Корнетов, Е.В. Лебедева, М.И. Савельева ................................... 55 СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА – СВЕТ В ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ Е.В. Лебедева ..................................................................................................................................... 57 ПСИХОСОМАТИКА И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ Е.В. Немеров....................................................................................................................................................................... 60 СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ АНТИКРИЗИСНОЙ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ Н.М. Попова .......................................................................................... 62 КУДА ОБРАЩАЕТСЯ ПАЦИЕНТ С ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ Е.В. Потапкина (Томск) ...... 65 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ А.Л. Прозументов ...... 68 ПСИХИАТРИЯ И ОБЩЕСТВО - ОПЫТ НЕДАВНЕГО ПРОШЛОГО И ПЕРСПЕКТИВЫ И.Р. Семин ........ 70 СТРУКТУРА СУБЪЕКТИВНОГО ПЕРЕЖИВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ И.Е. Степачев, Т.А. Степачева .......................................................................................................................................... 74 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВОСПРИЯТИЕ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАЛЬНОСТИ А.К. Суровцева .............................. 76 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ Е.Д. Счастный ...................................................................................................................................... 80 НЕЙРОХИМИЯ СЕРОТОНИНА ПРИ ДЕПРЕССИИ К. Г. Языков, Н. А. Корнетов, Е. И. Черных ................. 83 ДЕКЛАРАЦИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ “ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КРИЗИС, ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОСТЬ: ИНТЕГРАЦИЯ УСИЛИЙ” ................................................................... 89
