Подход к лечению закрытоугольной глаукомы

Руководство по лечению
глаукомы
Международного совета
по офтальмологии (МСО)
Международный совет по офтальмологии.
Руководство по лечению глаукомы
Руководство по лечению глаукомы Международного совета по офтальмологии (МСО) разработано
как справочное и учебное пособие для офтальмологов и специалистов всего мира. Оно ставит своей
целью улучшить качество лечения и снизить риск потери зрения от наиболее распространенных
форм открытоугольной и закрытоугольной глаукомы.
Руководство обобщает основные требования к диагностике и лечению пациентов с
открытоугольной и закрытоугольной формами глаукомы.
Это первое издание Руководства по лечению глаукомы Международного совета по офтальмологии
(от февраля 2016 г.), которое должно стать рабочим документом и применяться в зависимости от
местных условий, характерных для каждого региона.
Группа авторов руководства:
Председатель Нееру Гупта
Тин Аун
Натан Конгдон
Танудж Дада
Фабиан Лернер
Сола Олавойе
Серж Резников
Нингли Ванг
Ричард Вормалд
Группа авторов выражает благодарность
Д-ру Иво Коцуру - ответственному сотруднику по проблемам профилактики слепоты Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ), Женева, Швейцария, за неоценимый вклад в создание пособия
и участие в дискуссиях, организованных группой авторов.
Профессору Хью Тейлорe, президентe Международного совета по офтальмологии (г. Мельбурн,
Австралия), за многочисленные полезные советы в ходе работы над данным Руководством.
Перевод “Руководства по лечению глаукомы МСО” осуществлен компанией Arco Languages
International. Рецензирование и научное редактирование руководства выполнил профессор Борис
Малюгин - Председатель Правления Общества Офтальмологов России.
www.oor.ru
Международный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы
International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care
Содержание
Введение
2
Первичное обследование на глаукому
4
Требования к обследованию на глаукому и оборудование
5
Диагнстичекие обследования пациента на глаукому
6
Подход к лечению открытоугольной глаукомы
10
Лечение открытоугольной глаукомы
13
Подход к лечению закрытоугольной глаукомы
15
Лечение закрытоугольной глаукомы
16
Показатели для оценки программ лечения глаукомы
19
Руководство МСО по лечению глаукомы
20
Международный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | Page 1
Введение
Глаукома является наиболее распространённой причиной слепоты в мире после катаракты. Глаукомой
называют распространённую группу заболеваний, которую объединяет поражение зрительного нерва,
вызывающее потерю зрения. Наиболее распространены две формы глаукомы – открытоугольная и
закрытоугольная. Во всем мире открытоугольная и закрытоугольная формы глаукомы распространены
приблизительно поровну и являются основными причинами необратимой потери зрения. Статистика
заболеваемости глаукомой значительно отличается, существенно варьируя в разных расовых и этнических
группах. Например, в западных странах, наиболее часто встречается потеря зрения из-за открытоугольной
глаукомы, а в Восточной Азии потеря зрения чаще всего происходит вследствие закрытоугольной глаукомы.
Заболевание глаукомой приводит к снижению качества жизни, ухудшению физического и эмоционального
состояния и социального положения, а также существенно увеличивает расходы на здравоохранение.
Высокое внутриглазное давление (ВГД) - основной фактор риска потери зрения при открытоугольной и
закрытоугольной глаукомах, и только этот фактор поддаётся лечению. Риск возникновения слепоты зависит
от уровня внутриглазного давления, тяжести заболевания, возраста, в котором наступило заболевание, а
также других факторов, определяющих восприимчивость, таких, в частности, как семейный анамнез по
глаукоме. Эпидемиологические и клинические исследования показали, что контроль ВГД снижает риск
поражения зрительного нерва и замедляет прогрессирование заболевания. Снижение ВГД – это
единственный проверенный вид лечения обеспечивающий эффективное предотвращение потери зрения от
глаукомы.
Осмотр с целью исключить глаукому, следует проводить в ходе любой регулярной проверки зрения, так как
при глаукоме не обязательно присутствуют жалобы на потерю зрения. Для целей лечения необходимо
различать открытоугольную и закрытоугольную формы глаукомы потому, что у каждой формы заболевания
существуют свои специфические методы диагностики и лечения. Решение о выборе между
медикаментозным (консервативным) лечением, применением лазера и микрохирургией можно принимать
только после правильной диагностики открытоугольной или закрытоугольной глаукомы. Такой подход
может предотвратить не только существенную потерю зрения, но и инвалидность.
При работе с больными глаукомой в условиях ограниченных ресурсов возникают специфические
проблемы. Это может быть неплатёжеспособность пациентов, их отказ от лечения, а также
несоблюдение врачебных рекомендаций. Все эти факторы, наряду с отсутствием знаний о болезни,
мешают ходу лечения. Большинство пациентов не знает о существовании заболевания, поэтому многие
обращаются к врачу только после серьёзной потери зрения. Удалённость от медицинских учреждений и
недостатость штатов медработников и некомплектность оборудования также создают трудности в
лечении глаукомы. Для предотвращения потери зрения и сохранения качества жизни при диагностике
открытоугольной и закрытоугольной форм глаукомы требуется медицинское и хирургическое
вмешательство. Чтобы предотвратить слепоту от глаукомы в регионах с низким уровнем развития
здравоохранения и организации медицинского обслуживания, требуется обращать особое внимание на
медицинское просвещение на местах, наличие опытных специалистов и требования к основной
медицинской инфраструктуре и оснащенности оборудованием.
Заметна тенденция к включению глаукомы в комплексные офтальмологические лечебные программы,
которые также предусматривают элементы реабилитации пациентов. Отсюда вытекает потребность
постоянной поддержки эффективных и доступных программ по лечению глаукомы. 1
1. Предотвращение потери зрения в мире: Всемирный план действий 2014-2019, ВОЗ, 2013
www.who.int/blindness/actionplan/en/
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 2
Открытоугольная глаукома
Для открытоугольной глаукомы характерно
поражение зрительного нерва и потеря
зрительной функции при наличии открытого
угла передней камеры, без сопутствующей
патологии. Это заболевание носит
хронический и прогрессирующий характер.
Несмотря на то, что при нем часто повышается
ВГД, для того, чтобы установить этот диагноз,
только лишь повышения внутриглазного
давления не достаточно. Основным фактором
риска при этой болезни является повышенное
внутриглазное давление. Риск развития
заболевния увеличивается с возрастом,
зависит от наследственности, расовой
принадлежности, близорукости, толщины
роговицы, наличия гипертонической болезни
и диабета. Пациенты с повышенным ВГД или
иными факторами риска должны регулярно
обследоваться на предмет глаукомы.


±
±
Открытый угол
Глаукоматозное поражение
зрительного нерва
Повышенное ВГД
Ухудшение поля зрения
Закрытоугольная глаукома
При закрытоугольной глаукоме причиной
поражения зрительного нерва и потери зрения
может стать анатомическая блокада угла
передней камеры радужной оболочкой, что
вызывает повышение внутриглазного давления и
поражение зрительного нерва. При остром
приступе закрытоугольной глаукомы болезнь
может сопровождаться болевыми ощущениями
и требовать неотложной помощи. Однако, чаще
всего, это заболевание хроническое,
прогрессирующее и протекает бессимптомно.
Факторы риска включают расовую
принадлежность, увеличиваются с возрастом,
заболевание чаще встречается у женщин, у лиц с
семейной историей глаукомы и
дальнозоркостью. Пациенты с этими факторами
риска должны регулярно обследоваться на
предмет развития закрытоугольной глаукомы.
 Закрытый угол
± Повышенное ВГД
± Глаукоматозное поражение
зрительного нерва
± Ухудшение
Большинство пациентов с открытоугольной и закрытоугольной формами глаукомы и не подозревают,
что страдают от заболевания, которое грозит им слепотой. В настоящее время не рекомендуется
массовый осмотр населения, но все пациенты, которые обращаются за офтальмологической
помощью, должны проверяться на факторы риска глаукомы и проходить обследование, чтобы
исключить это заболевание. Пациентам с глаукомой следует советовать предупредить своих братьев,
сестер, отцов, сыновей и дочерей о том, что у них повышен риск развития болезни, и что они также
должны регулярно проверяться на глаукому. Для определения стратегии лечения, направленной на
сохранение зрения, особое значение имеет возможность точной диагностики открытоугольной и
закрытоугольной форм глаукомы, а также оценка степени и стабилизации состояния пациента.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 3
Первичное обследование на глаукому
История болезни и анамнез
При обследовании на глаукому необходимо задавать пациенту вопросы с целью выявления симптомов,
которые могут указывать на глаукому, например таких, как потеря зрения, боль, покраснение и ореолы вокруг
источника света. Следует отмечать наступление, длительность, локализацию и тяжесть симптомов. Всех
пациентов следует опрашивать на предмет наличия глаукомы у членов их семьи и подробно записывать эти
факты в историю болезни.
Таблица 1 – Вопросы по истории болезни
 Возможность наступления
беременности
 Наличие глаукомы в семье
 Предыдущие заболевания глаз,
хирургические вмешательства или
травмы
 Приём кортикостероидов
 Приём лекарств для лечения глазной
патологии
 Приём системных препаратов
 Наличие аллергии на лекарства
 Курение и употребление алкоголя или
наркотиков
 Наличие диабета
 Наличие заболеваний лёгких
 Наличие заболеваний сердца
 Наличие заболеваний сосудов
головного мозга
 Повышенное / пониженное
артериальное давление
 Наличие камней в почках
 Мигрень
 Болезнь Рейно
 Опрос о системных заболеваниях
Первичное обследование на глаукому
Обследование на глаукому рекомендуется проводить, как часть всесторонней проверки органа
зрения. Возможность диагностировать открытоугольную или закрытоугольную формы глаукомы и
оценивать тяжесть заболевания имеют решающее значение для выбора тактики лечения и
профилактики слепоты. Основные виды обследований и оборудование, необходимое для
диагностики и наблюдения за пациентами с глаукомой, перечислены в Таблице 2.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 4
Таблица 2 – Требования к обследованию на глаукому и оборудование – Международные
рекомендации
Исследование
Остроты зрения
Таблица для исследования остроты
зрения вблизи и на расстоянии с 5
стандартными буквами или символами
Стенопеическое отверстие
Оправа и набор стекол для проверки
Ретиноскоп
Рефракции
Дополнительное оборудование (При
наличии средних / неограниченных
возможностей)
Минимально необходимое оборудование
(при ограниченных возможностях)
Кросс-цилиндр Джексона
Высококонтрастная
таблица для
исследования остроты
зрения с расстояния 3-х
или 4-х метров
Фороптор,
Авторефкетатометр
Зрачков
Точечный источник света или свеча
-
Переднего сегмента
Биомикроскоп (щелевая лампа)
Кератометр
Кератопахиметр
Аппланационный тонометр Гольдмана
Тонометр Маклакова (для России)
Портативный аппланационный
тонометр
Тонометр Шиотца
Пневмотонометр
Тонопен
ВГД
Угла
Структур
Оптического нерва
(Расширен, если
открыт угол)
Тонопен
Пневмотонометр
Гониоскопия при помощи щелевой
лампы
Гониоскопические линзы Гольдмана,
Цейсса / Познера
Оптическая когерентная
томография переднего сегмента
Ультразвуковая биомикроскопия
Прямой офтальмоскоп
Биомикроскопия при помощи щелевой
лампы с линзами в 78.0 Д или 90.0 Д.
Для фотосъёмки глазного дна
Анализаторы изображений зрительного
нерва
Офтальмоскопия конфокальным
сканирующим лазером
Оптическая когерентная томография
Сканирующая лазерная поляриметрия
Прямой офтальмоскоп
Глазного дна
Налобный непрямой офтальмоскоп с
линзой в 20.0 Д или 25.0 Д
Биомикроскопия при помощи щелевой
лампы с линзами в 78.0 Д
Линзы 12.0 и 30.0 диоптрий
Линзы 60.0 и 90.0 диоптрий
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 5
Поля зрения
Ручная или автоматическая периметрия
белого объекта на белом поле
Техника удвоения частоты
Коротковолновая автоматическая
периметрия
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 6
Обследование пациента на глаукому
✓
Острота зрения
Зрение следует проверять без расширения
зрачка, без посторонней помощи, и с
наилучшей коррекцией на расстоянии и
вблизи. Глаукома на поздней стадии
может повлиять не только на
периферическое но и на центральное
зрение.
✓
Аномалии рефракции
✓
Аномалия рефракции помогает
определить наличие риска развития
открытоугольной глаукомы (миопия) или
закрытоугольной глаукомы
(гиперметропия).
✓
Важно проводить оценку остроты и
поля зрения при полной коррекции
рефракции.
✓
Зрачки
Зрачки следует проверять на реактивность
и афферентный зрачковый дефект.
Афферентный дефект может служить
признаком умеренной и тяжёлой степени
глаукомы.
✓
Веки / Склеры / Конъюнктива
Признаки воспаления, покраснения,
патология поверхности глаза или местные
патологии могут служить признаком
неконтролируемого ВГД как следствие
острой или хронической закрытоугольной
глаукомы, или указывать на аллергию на
лекарство применяемое от глаукомы, либо
на наличие другого заболевания.
✓
Роговица
Роговицу следует обследовать на
наличие отёка, который может
наблюдаться в случае острого или
хронического повышения ВГД. Следует
иметь ввиду, что наличие отёка
роговицы занижает показатели ВГД.
Наличие преципитатов и депозитов на
роговице может указывать на наличие
воспаления.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 7
✓
Толщина роговицы
Толщина роговицы измеряется для того,
чтобы облегчить оценку показателей
ВГД. При толстой роговице показатели
ВГД будут завышены, а при тонкой –
занижены.
✓
ВГД
ВГД измеряется для каждого глаза перед
гониоскопией и до расширения зрачка.
Рекомендуется записывать время замера
ВГД для учёта суточных колебаний
показателей.
✓
Передний отрезок глаза
Передний отрезок глаза следует
обследовать до и после расширения
зрачка (если угол передней камеры
открыт). Следует обратить внимание на
измельчание передней камеры и её
периферическую глубину, на наличие
псевдоэксфолиаций, дисперсию
пигмента, наличие воспаления и
новобразованные сосуды
(неоваскуляризацию), а также иные
возможные причины глаукомы.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 8
Обследование пациента на глаукому (продолжение)
Структуры угла передней камеры (УПК)
Угол п/к следует проверять на наличие контакта
прикорневой зоны радужки с трабекулой в
условиях пониженной освещенности . Определяют
местоположение и степень закрытия УПК, а также
на то, с каким видом закрытия это связано:
функциональый зрачковый блок, либо развитие
синехий. Дифференциальную диагностику
выполняют при гониоскопии методом
компрессии. Следует обращать внимание на
наличие воспаления, псевдоэксфолиации,
неоваскуляризации, и прочих патологических
изменений.
Радужка
Радужку следует проверять на мобильность и
неравномерность, на наличие передних и задних
синехий и на псевдоэксфолиации по краю зрачка.
Помимо наличия воспаления, неоваскуляризации,
и иных патологических изменений, следует также
отмечать прогиб радужки вперёд, cужение угла и
особенности расположения радужки.
Открытый угол при гониоскопии
Хрусталик
Хрусталик следует проверять на наличие
катаракты, его размер, положение, наличие задних
синехий, псевдоэксфолиативного материала и
признаки воспаления.
Закрытый угол при гониоскопии без
визуализации трабекулы и других структур УПК
Псевдоэксфолиативные отложения по краю зрачка
Плоская радужка с прогибом по периферии
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 9
Обследование пациента на глаукому (продолжение)
Зрительный нерв
Зрительный нерв следует обследовать на наличие признаков, характерных для глаукомы. Степень
поражения зрительного нерва помогает определить первоначальные цели лечения.
- Поражение зрительного нерва на ранней стадии может включать в себя экскавацию (углубление
в диске зрительного нерва ≥0,5; очаговые поражения слоя нервных волокон сетчатки, фокальное
истончение нейроретинального пояска, вертикальное расширение экскавации, асимметрию
экскавации/ диска, фокальную экскавацию диска зрительного нерва, кровоизлияние в диск, и
отклонение от правила ISNT (в норме самая широкая зона нейроретинального пояска- нижняя,
затем следуют по убывающей верхняя, назальная и темпоральная).
- Cтадии глаукомы сопровождающиеся умеренным или выраженным поражениями зрительного нерва
могут включать в себя увеличение экскавации ≥ 0,7; диффузные поражения нервных волокон сетчатки,
диффузное истончение нейроретинального пояска, экскавацию зрительного нерва, углубление ямки
зрительного нерва и кровоизлияние в диск зрительного нерва.
Дефект слоя нервных волокон сетчатки
Истончение нижнего нейроретинального пояска
Кровоизлияние на зрительном нерве (на 5 час., указано стрелкой) Глаукома на поздней стадии с вертикальной
экскавацией равной 0,9
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 10
Обследование пациента на глаукому (продолжение)
✓
Глазное дно
Задний полюс глазного яблока следует обследовать на наличие диабетической ретинопатии),
макулярной дегенерации и других заболеваний сетчатки.
См. Руководство МСО по лечению заболеваний глаз при диабете:
www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.
✓
Поле зрения
Основная задача лечения глаукомы – сохранение зрения. Поле зрения служит мерой
зрительной функции, которая не проверяется при оценке остроты зрения. С помощью
замера поля зрения определяется, локализуется и даётся количественная оценка степени
потери поля зрения. Наличие поражения поля зрения может указывать на то, что
заболевание пациента варьирует в пределах от начальной до терминальной стадий
развития. Далее вы убедитесь в том, что наблюдение за динамикой изменения поля зрения
имеет важное значение для определения стабилизации заболевания.
Прогрессирующее во времени изменение поля зрения
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 11
Подход к лечению открытоугольной глаукомы
Для предотвращения потери зрения и сохранения качества жизни при диагнозе открытоугольной глаукомы,
требуется лечение, а возможно и хирургическое вмешательство. После диагностики открытоугольной
глаукомы, пациента следует обеспечить информацией о природе заболевания, о необходимости снижения ВГД,
а также обсудить с ним варианты лечения. Пациентов следует предупреждать о необходимости предупредить
ближайших родственников о том, что им тоже необходимо обследоваться на глаукому.
Для каждого пациента следует тщательно взвешивать финансовые, физические, социальные, эмоциональные и
профессиональные сложности, связанные с лечением глаукомы. Со всеми пациентами или их опекунами
следует обсуждать на доступном языке все рекомендации, степени риска, варианты лечения, а также те
последствия, которые грозят пациенту, если его не лечить. Определение стадии заболевания (начальная,
развития/далеко зашедшая или терминальная) может помочь определить цели и методы снижения ВГД.
Упрощенный подход к началу лечения больных глаукомой см. ниже в Таб. 3.
Таблица 3 – Начало лечения при открытоугольной глаукоме. Международные рекомендации
Стадия
заболева-ния
Начальная
Результаты
обследования
Поражение зрительного нерва
±
Потеря поля зрения
Рекомендованное
снижение ВГД
Снизить ВГД на
≥25%
Варианты лечения
Лекарственные препараты или
лазерная трабекулопластика
Лекарственные препараты или
лазерная трабекулопластика
Развитая
/
далекозашедшая
Поражение зрительного нерва
±
Потеря поля зрения
Снизить ВГД на
≥25 – 50%
Трабекулэктомия ± Митомицин С
или шунтом (± удаление катаракты и
факопротезирование (имплантация
искуственного хрусталика) и/или
Циклофотокоагуляция
(или криотерапия)
Терминальная
(Рефрактерная
глаукома)
Слепота
±
Боль
Снизить ВГД на
≥25 – 50%
(при боли)
Лекарственные
препараты и /или
Циклофотокоагуляция
(или криотерапия)
Услуги по реабилитаци
При наличии ограниченных возможностей в разных регионах возникают специфические проблемы.
Следует обращать особое внимание на соблюдение режима лечения и способность пациента получать
лекарства и ими пользоваться. Если у пациента нет средств на лекарства, то, при наличии оборудования
и квалифицированных специалистов, рекомендуется провести лазерную трабекулэктомию. При
отсутствии ресурсов для лечения глаукомы на местах, пациентов следует направлять к специалистам.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 12
Таблица 4 - Лекарственные средства для лечения глаукомы: Международные рекомендации
Глазные капли
Дополнительные лекарства
(при хороших
возможностях
финансирования)
Основные медикаменты
(при малых возможностях
финансирования)
Анестетик
Тетракаин 0,5%
Диагностические
Флюоресцеин 1%
Тропикамид 0,5%
Для сужения зрачка
Пилокарпин 2% или 4%
Для расширения зрачка
Атропин 0,1; 0,5 или 1%
Гоматропин или циклопентолат
Противовоспалительные
Преднизолон 0,5% или 1%
Анти-бактериальные
Офлоксацин 0,3%, гентамицин 0,3%
или азитромицин 1,5%
Для снижения ВГД
(местного)
Латанопрост 50 мкг / мл
Тимолол 0,25% или 0,5%
Для снижения ВГД
(системного)
Оральный и IV ацеталозамид
IV маннитол 10% или 20%
Аналоги простагландинов
Иные бета-блокаторы
Ингибиторы карбоангидразы
Агонисты альфа
Капли определённого состава
Метазоламид
Глицерол
См. Перечень основных лекарственных средств ВОЗ (за апрель 2015):
www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.
Для оказания качественной клинической помощи необходимо соблюдать этические нормы.
См. Этические нормы МСО:
www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 13
Таблица 5 - Лазерная трабекулопластика при глаукоме: Международные рекомендации
Параметры
лечения
Аргоновая лазерная
трабекулопластика (АЛТ)
Селективная лазерная
трабекулопластика (СЛТ)
Тип лазера
Аргон зеленый или сине-зеленый /
Диодный лазер
Nd: YAG лазер с модулируемой добротностью,
с удвоенной частотой (532 нм)
Размер пятна
50 микрон (аргон) или 75 мкм (диод)
400 микрон
Мощность
от 300 до 1000 мВт
0,5 до 2 мДж
Место воздействия
На место соединения пигментированной и
Трабекулярная сеть (TС)
непигментированной частей трабекулы
Рича
Линзы Гольдмана или линзы для
селективной лазерной трабекулопластики
(СЛТ)
Обработанный
сегмент
180 – 360 градусов
180 – 360 градусов
Число ожогов
~ 50 пятен на 180 градусов
~ 50 пятен на 180 градусов
Число процедур
1 или 2
1 или 2
Завершение
Депигментация зоны соединения
пигментированной и непигментированной Образование пузырьков
частей трабекулы
Ручные линзы
Линзы Гольдмана для гониоскопии или линзы
Таблица 6 - Циклофотокоагуляция глаукомы: Международные рекомендации
Параметры
лечения
Транссклеральный лазер Nd: YAG
Транссклеральный диодный лазер
Тип лазера
Лазер Nd: YAG
Диодный лазер
Мощность
От 4 до 7 Дж
От 1,0 до 2,5 Вт
Время воздействия
От 0,5 до 0,7 секунд
От 0,5 до 4,0 секунд
Место воздействия
От 1,0 до 2,0 мм от лимба
От 1,0 до 2,0 мм от лимба
Ручной зонд
Транссклеральный контакт
Транссклеральный контакт
Обработанный
сегмент
180 – 360 градусов
180 – 360 градусов
Число ожогов
~ 15 – 20 пятен на 180 градусов
~ 12 – 20 пятен на 180 градусов
Число процедур
1 или 2
1 или 2
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 14
Лечение открытоугольной глаукомы
Текущее лечение глаукомы зависит от способности оценивать результаты лечения и выявлять
ухудшение и неустойчивость состояния. Контрольные обследования схожи с первоначальным
обследованием и должны включать сбор анамнеза и обследование.
✓
История болезни и сбор анамнеза: Узнать об изменениях в общем состоянии
здоровья и принимаемых лекарствах, определить видимые изменения, узнать о
соблюдении режима приёма лекарств от глаукомы, о сложностях, связанных с
глазными каплями и об их возможных побочных эффектах.
✓
Обследование: Оценка изменения остроты зрения или рефракции, ВГД, определение
наличия новой патологии переднего сегмента, наличий изменений в анатомии угла, в
зрительном нерве и в поле зрения.
Признаки неустойчивой открытоугольной глаукомы
Повышенное внутриглазное давление
Может быть следствием невыполнения рекомендаций, непереносимости лекарственных средств,
или прогрессирующей глаукомы.
Прогрессирующие изменения в зрительном нерве
Увеличение области поражения слоя нервных волокон, увеличение экскавации, новое
кровоизлияние в диск и истончение нейроретинального пояска.
Прогрессирующее истончение нейроретинального пояска в нижнем сегменте
Прогрессирующие изменения
поля зрения
• Увеличение дефекта поля зрения по размеру и глубине, подтверждённое повторным обследованием.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 15
Прогрессирующая потеря верхней части поля зрения
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 16
Лечение открытоугольной глаукомы
Повышение ВГД, прогрессирующее поражение зрительного нерва или прогрессирующая потеря
поля зрения говорят о необходимости дополнительного консервативного лечения или
хирургического вмешательства для предотвращения слепоты. Далее приводятся упрощённые
указания по наблюдению пациентов с глаукомой.
Таблица 7 - Текущее лечение при открытоугольной глаукоме - Международные рекомендации
Классификация
Результаты обследования
Лечение
Наблюдение
Стабилизир
ованная
глакуома
Без перемен в ВГД, в состоянии
зрительного нерва и поля зрения
Продолжить
~ от 4 месяцев
до 1 года
Нестабилиз
ированная
глакуома
Повышение ВГД
и / или
Прогрессирующее поражение
оптического нерва
и / или
Прогрессирующая потеря поля
зрения
Требуется снизить ВГД
ещё
на ≥ 25%
(см. Таблица 3)
1 – 4 месяца
(в зависимости
от тяжести
заболевания,
факторов риска
и возможностей
для лечения)
На терминальной стадии заболевания, при множественных факторах риска и при ухудшении
состояния в течение короткого периода времени рекомендуется чаще осматривать пациентов
после лечения. В странах с ограниченными ресурсами для лечения следует обращать особое
внимание на соблюдение лечебных рекомендаций и учитывать возможность пациента
получать и использовать лекарства. При наличии оборудования и специалистов может быть
предпочтительно более раннее хирургическое вмешательство. Если недостаточно ресурсов
для лечения глаукомы на месте, пациента следует направить к специалисту.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 17
Подход к лечению закрытоугольной глаукомы
Для предотвращения потери зрения при закрытоугольной форме глаукомы требуется лечение или
хирургическое вмешательство. Если недостаёт профессионалов и нет условий для лечения глаукомы
на месте, пациента следует направить к соответствующему специалисту.
После диагностики закрытоугольной формы глаукомы, пациента следует обеспечить информацией о
природе заболевания и обсудить с ним, какое требуется лечение для предотвращения потери зрения.
Метод лечения определяется причиной закрытия угла, и, поскольку чаще всего оно вызвано
функциональным зрачковым блоком, всем пациентам прежде всего рекомендуется лазерная
иридотомия. Далее приведён упрощенный подход к началу лечения пациентов с закрытоугольной
глаукомой.
Острый приступ ЗУ глаукомы с
покраснением глаза и c
выгибом радужки вперёд
В срезе щелевой лампы видна
очень малая глубина передней
камеры глаза
Таблица 8 – Первичное лечение закрытоугольной формы глаукомы - Международные рекомендации
Результаты
клинического
обследования
Диагноз
Основное лечение
Варианты
хирургического
вмешательства
Сузить зрачок и снизить ВГД
Экстракция хрусталика /
Лазерная иридотомия (желательно)
ИОЛ
или
± трабекулэктомия
хирургическая иридэктомия
± Митомицин С
(с обработкой лазером другого глаза)
Острая или
хроническая,
Закрытоугольная
(зрачковый блок)
Иридо-трабекулярный
контакт
Прогиб радужки
Закрыто-угольная
форма (Плоская
радужка)
Сузить зрачок и снизить ВГД
Лазерная иридотомия (желательно) Экстракция хрусталика /
Иридо-трабекулярный
или Хирургическая иридэктомия
ИОЛ
контат
и
± трабекулэктомия
Плоская радужка
Лазерная иридопластика
± Митомицин С
(с обработкой лазером другого глаза)
Кроме зрачкового блока, прогрессирующее и необратимое закрытие угла может быть
вызвано плоской радужкой и другими причинами. После лазерной иридотомии следует
тщательно обследовать угол камеры, чтобы выявить иные механизмы закрытия угла,
которые нуждаются в лечении.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 18
Таблица 9 - Лазерная иридотомия и иридопластика при глаукоме: Международные рекомендации
Параметры лечения
Лазерная иридотомия
Лазерная иридопластика
Лазер Nd: YAG с модулируемой
добротностью
–
От 2 мДж до 8 мДж
Аргоновый зелёный или синезелёный
200 – 500 микрон
От 200 до 400 мВт
По периферии радужки
По периферии радужки
Линзы для лазерной иридотомии
Гониоскопическая линза
Гольдмана или Ритча
Обработанный сегмент
–
180 – 360 градусов
Число ожогов
–
~ 50 пятен на 180 градусов
Число процедур
1
1 или 2
Открытие радужки на всю толщину
Ожог для сжатия
Тип лазера
Размер пятна
Мощность
Место воздействия
Ручная линза
Завершение
Лечение закрытоугольной глаукомы
Лечение закрытоугольной глаукомы зависит от способности оценивать реакцию на лечение,
выявлять развитие заболевания и его стабилизацию. Контрольные обследования схожи с
первичным и должны учитывать историю болезни и клиническую оценку состояния пациента.
✓
✓
История болезни: Задать вопросы об изменении общего состояния здоровья и смене лекарств,
учесть видимые перемены, узнать о соблюдении режима приёма лекарственных средств от
глаукомы и о возможных побочных эффектах.
Обследование: Проверить изменения остроты зрения или рефракции, замерить ВГД, обращая
особое внимание на угол и изменения в степени егозакрытия, на перемены в состоянии
зрительного нерва и на поле зрения.
Признаки неустойчивости закрытоугольной глаукомы
Устойчивое закрытие угла
• Формирование синехий , неэффективная иридотомия
Повышенное ВГД
• Недостаточный отток внутриглазной жидкости (ВГЖ)
Прогрессирующие изменения в оптическом нерве
• Прогрессирующее поражение слоя нервных волокон, увеличивающаяся экскавация
ЗН, новое кровоизлияние на диске ЗН, истончение нейроретинального пояска
Прогрессирующие изменения поля зрения
• Увеличение дефекта поля зрения по размеру и по глубине, подтверждённое при
повторном обследовании
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 19
Лечение закрытоугольной глаукомы
Стойкое закрытие угла с повышением ВГД, прогрессирующее поражение зрительного нерва или
сужение поля зрения - всё это указывает на необходимость дополнительного лечебного или
хирургического вмешательства для предотвращения слепоты. Ниже приводится упрощенный
подход к наблюдению пациентов с глаукомой.
Таблица 10 – Лечение закрытоугольной глаукомы - Международные рекомендации
Классификация
Результаты обследования
Лечение
Наблюдение
~ 6 мес – 1 год
Стабилизиро
- ванная
глакуома
Без перемен в ВГД, в состоянии
зрительного нерва и поля зрения
Нестабилизированная
глакуома
Стойкое закрытие угла
и
Повышение ВГД
±
Прогрессирующее поражение
оптического нерва
±
Прогрессирующее поражение поля
зрения
Продолжить
Снизить ВГД
ещё на ≥ 25%
(см. Таблица 11)
(в зависимости от
тяжести
заболевания,
факторов риска и
возможностей для
лечения)
От 1 до 4 мес.
(в зависимости от
тяжести
заболевания,
факторов риска и
возможностей для
лечения)
На поздней стадии заболевания, при множественных факторах риска и при ухудшении
состояния в течение короткого периода времени рекомендуется более частый осмотр
пациента. В странах с органиченными ресурсами для лечения - следует уделять внимание
соблюдению лечебных рекомендаций и возможности для пациента получать и использовать
лекарства. При наличии оборудования и специалистов, может быть предпочтительнее более
раннее хирургическое вмешательство. Если недостаточно ресурсов для лечения глаукомы на
месте, пациента следует направлять к специалисту.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 20
Нестабилизированная закрытоугольная глаукома
После того, как закрытоугольная глаукома диагностирована, как нестабилизированная, следует
классифицировать стадию болезни, как начальную, развитую/далеко зашедшую, или
терминальную, ибо это помогает определять цели лечения ВГД и подходы к нему. Варианты
лечения для закрытоугольной глаукомы отличаются от лечения открытоугольной формы и
приводятся ниже.
Таблица 11 - Нестабилизированная закрытоугольная глаукома - Международные рекомендации
Стадия
Начальная
стадия
Симптомы
Снизить ВГД в
пределах
Варианты лечения
Стойкое закрытие угла
+
Поражение зрительного нерва
+
Потеря поля зрения
Снизить ВГД
на ≥25%
Лекарственное лечение
Экстракция хрусталика / ИОЛ
Лекарственное лечение
и/или
Стадия
развития
/далеко
зашедшая
стадия
Стойкое закрытие угла
+
Поражение зрительного нерва
+
Потеря поля зрения
Снизить ВГД
на ≥25 - 50%
Трабекулэктомия или шунт (с или без
гониосинехиолизиса, с удалением
катаракты или без, и с имплантацией
ИОЛ или без)
и / или
Циклофотокоагуляция
(или криотерапия)
Мероприятия по реабилитации
пациента
Терминальная
стадия
(Рефракторная
глаукома)
Лекарственное лечение
и / или
Слепота
±
Боль
Снизить ВГД
на ≥25 - 50%
(при наличии боли)
Циклофотокоагуляция
(или криотерапия)
Мероприятия по реабилитации
пациента
Цели для коррекции ВГД следует ставить в зависимости от индивидуальных факторов
риска. Также необходимо учитывать финансовые, физические и психологические
сложности каждого варианта лечения. Хирургическое вмешательство может оказаться
предпочтительным в условиях ограниченных ресурсов. Лечение на конечной стадии
болезни – аналогично лечению открытоугольной глаукомы. При недостатке ресурсов или
опытных специалистов для лечения закрытоугольной глаукомы, пациента следует
направить к соответствующему специалисту.
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 21
Показатели для оценки программ лечения глаукомы
a. Распространенность слепоты и снижения зрения от глаукомы.
b. Доля от слепоты и ухудшения зрения, которая приходится на глаукому
c. Как давно проводилось последнее офтальмологическое обследование пациентов с
выявленной глаукомой (женского / мужского пола).
•
0 – 12 месяцев тому назад
•
13 – 24 месяцев тому назад
•
>24 месяцев тому назад
•
Можно упростить до: 0-12 месяцев тому назад, или >12 месяцев тому назад
d. Число пациентов, обследованных по поводу глаукомы в течение последнего года.
e. Число пациентов, подвергавшихся лазерной трабекулопластике, иридотомии,
трабекулэктомии или шунтирующей хирургии за последний год.
Определите такие соотношения, как:
f.
Число пациентов, подвергавшихся лазерной хирургии или трабекулэктомии на
миллион жителей в год (аналогично коэффициенту хирургического вмешательства
при катаракте - CSR).
g. Отношение числа пациентов, подвергавшихся лечению с помощью лазерной хирургии,
трабекулэктомии, или трубчатых дренажей к числу пациентов с глаукомой в
определённом регионе (зоне обслуживания больницы, отдела здравоохранения, региона,
или страны).


h.
В числителе: Численность операций, проведённых с помощью лазера,
трабекулэктомий или пациентов, подвергавшихся шунтирующей хирургии за
последний год.
В знаменателе: Численность пациентов с глаукомой (население х распространённость
глаукомы).
Численность пациентов, подвергавшихся лазерной хирургии, трабекулэктомии или
перенесших шунтирующую хирургию на численность пациентов с глаукомой,
представляющей угрозу для зрения, в определённом регионе (зоне обслуживания
больницы, отдела здравоохранения, региона, или страны).


В числителе: Численность операций, проведённых с помощью лазера,
трабекулэктомий или шунтирующих операций за последний год.
В знаменателе: Численность пациентов с глаукомой, представляющей угрозу для
зрения (население х распространённость глаукомы).
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 22
Руководство МСО по лечению глаукомы
Руководство МСО по лечению глаукомы разработано в рамках новой глобальной инициативы по
борьбе с потерей зрения от глаукомы. МСО собрал рекомендации по лечению глаукомы во всём
мире. С Руководствами можно также ознакомиться на сайте:
www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucoma.html.
Помимо содействия достижению консенсуса по техническим аспектам руководства, это пособие также
будет использоваться, чтобы:


Способствовать совершенствованию подготовки кадров и их постояннму профессиональному
росту в соответствии с потребностями общественности.
Разработать основу для оценки, стимулирования и мониторинга соответствующих систем
народного здравоохранения.
Оформление
Оформление Руководства МСО по лечению глаукомы разработано при участии Марсело Силлеса и
Юрия Макарова (фото, стр. 1), Центром Медикал Медиа больницы Сент Майкл, Торонто, Канада.
Подробности см. на сайте: www.stmichaelshospital.com.
Фотографии предоставлены
Все фотографии, использованные в Руководстве МСО, предоставлены профессором Нееру Гупта из
больницы Сент Майкл, Отделением офтальмологии и зрения Ли Ка Шинг, а также Университетом
Торонто, за исключением иллюстрации на стр. 7, предоставленной проф. Нигли Вангом из Пекинского
института офтальмологии. Фотографии не предназначены для использования в коммерческих целях.
При использовании фотографий необходимо давать ссылки на первоисточник.
О Международном совете по офтальмологии (МСО)
МСО объединяет 140 национальных и специализированных обществ по всему миру. Общества-члены
МСО являются частью международного офтальмологического сообщества, которое ставит своей
целью сохранение и восстановление зрения. Подробности см. на сайте: www.icoph.org.
МСО приветствует любые отзывы, комментарии или предложения. Пожалуйста, пишите нам по адресу
info@icoph.org.
Штаб-квартира МСО
ICO Headquarters:
San Francisco, California
United States
Fax: +1 (415) 409-8411
Email: info@icoph.org
Web: www.icoph.org
МЕЖДУНАРОДНЫЙ СОВЕТ
по ОФТАЛЬМОЛОГИИ
IМеждународный совет по офтальмологии | Руководство по лечению глаукомы | стр. 23
Примечания
Примечания
МЕЖДУНАРОДНЫЙ СОВЕТ
по ОФТАЛЬМОЛОГИИ