Вмешательства при повреждениях черепа Здесь подытожены
advertisement
Вмешательства при повреждениях черепа Здесь подытожены только сведения, требующиеся хирургу в повседневной практике общехирургического профиля. Большинство повреждений головы не сопряжено с опасностью для жизни. Статистические данные, основанные на большом числе случаев, показывают, что всякая травма черепа должна всегда рассматриваться с особым вниманием. Повреждения могут быть классифицированы по различному принципу. В настоящее время, вероятно, наиболее распространена классификация Tonnis, так как автор положил в ее основу функциональные соображения. Соответственно этой классификации различается два вида повреждений головы. К одной группе причисляются простые повреждения головы, не поражающие структуру и функции головного мозга, а к другой .группе относятся т. н. черепномозговые травмы, вызывающие временные или остающиеся нарушения функции мозга. Простые повреждения головы могут лечиться и амбулаторно, тогда как все пострадавшие с черепномозговой травмой должны, даже в случае простого сотрясения мозга, обязательно направляться в стационар и подвергаться наблюдению. При простых повреждениях головы обработка раны не представляет трудностей. После иссечения разрушенных краев рана закрывается однорядным швом, что останавливает и кровотечение из сосудов кожи. В случае сильного разрушения тканей с образованием карманов после обработки раны на 24—48 часов вводят дренаж. Раны лица иссекаются, только если ткани нежизнеспособны. Иссечение следует в таком случае производить щадяще, и оно должно охватывать лишь некротическую ткань. На лице тонкой иглой и монофильной тонкой ниткой сшивается только кожа. Малые, проходящие параллельно кожным складкам и, таким образом, не зияющие раны могут быть закрыты и специальным пластырем (стеристрипом). Зияющие раны лица соединяются внутрикожным (полувнутрикожным) швом по Ailgower или простым узловым швом. Если рана лица распространяется и на полость рта или носа, то зашивается и рана слизистой оболочки и вводится дренаж. Ссадины или ожиги лица перевязываются. После зашивания раны повязка оставляется на лице не дольше 24 часов, после чего рана лечится открыто. В крайнем случае применяется замещающий повязку аэрозоль из синтетического вещества, которым опрыскивается поврежденная часть лица. При простых ушибах или гематомах на голове и на лице хирургического вмешательства не требуется. Можно назначать компрессы и средства, способствующие рассасыванию гематомы. Вмешательства при исследовании черепномозговых повреждений Чаще всего перенесший повреждение черепа тщательно осматривается хирургом, так как общепрактикующий врач обычно только констатирует, что пострадавший перенес более или менее тяжелую травму черепа и немедленно направляет его в хирургическое отделение больницы. При обследовании пострадавшего первая задача хирурга заключается в выяснении тяжести травмы черепа. При собирании анамнеза врач часто получает полезные данные от службы скорой помощи или от сопровождающих лиц. К этому времени также констатируется, сохранено ли сознание пострадавшего или какова глубина нарушения сознания, степень расстройства психики пострадавшего. Дальнейшая задача заключается в контроле вегетативных функций. Регистрация показателей дыхания и кровообращения служит не только для первичной диагностики, контроль за течением болезни предоставляет прежде .всего и возможность сравнивать в динамике изменения и на основании их делать необходимые выводы. 879 Решающее значение имеет неврологическое исследование, так как план лечения у лиц, перенесших травму черепа, преимущественно обуславливается последствием повреждения мозга. Одновременно с этим неврологическое исследование обязательно для правильной оценки динамического процесса в посттравматический период течения болезни. В зависимости от тяжести повреждения и от имеющихся условий в интересах точной диагностики следует консультироваться с разными специалистами. Необходимость привлечения невропатолога, отоларинголога, офтальмолога и нейрохирурга зависит от тех или иных показаний. При лечении тяжело пострадавших в каждом случае целесообразно привлечь в качестве консультанта невропатолога. Если диагноз не может быть выяснен простыми клиническими исследованиями, то применяются следующие методы: люмбальная или субкраниальная пункция, обзорное или контрастное рентгеновское исследование. Ликворное пространство можно пунктировать как для получения спинномозговой жидкости, так и для введения воздуха или контрастного вещества. Люмбальная пункция Люмбальную пункцию производят после тяжелых повреждений и у больных, находящихся в бессознательном состоянии, не контактирующих, обычно в лежачем положении; в остальных случаях люмбальная пункция проводится в сидячем положении. Если больной лежит на боку, нужно следить за тем, чтобы позвоночник не изгибался в сторону и располагался горизонтально. На столе для проведения обследования или на койке с твердой подстилкой пункцию можно легко произвести у больного в лежачем положении. Для того, чтобы свободно пройти иглой междуостистыми отростками поясничных позвонков в пространство твердой мозговой оболочки, нужно согнуть спину больного, в результате щель между позвонками увеличивается в дорзальном направлении. Колени пациента сгибают и приближают к голове. Ассистент поддерживает больного за шею и под колени. Пункция производится между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков, т. е. вдоль линии, соединяющей оба гребешка подвздошной кости. После обработки кожи пункционная игла с мандреном вкалывается в пространство между остистыми отростками. Если игла наталкивается на кость, нужно попытаться обойти это препятствие, чтобы игла соскользнула с кости в нужном направлении. После прокола компактного слоя связок игла попадает в рыхлый перидуральный соединитель-нотканный слой, где она проходит почти без сопротивления. После преодоления нового, меньшего сопротивления (твердой оболочки) кончик иглы находится уже и ликворном пространстве. Рис. 8-93. Люмбальная пункция на сидячем больном. Типичное место прокола: а) сзади, б) сбоку После извлечения мандрена ликвор начинает поступать из иглы каплями или даже струей. Нужно следить за тем, чтобы игла вводилась точно посередине сагиттальной плоскости, так как малейшие отклонения вправо или влево приводят к тому, что игла не попадает в необходимое направление. Если пункция производится у сидячего больного, то также при согнутом вперед позвоночнике («кошачья спина»). Больной сгибает руки над грудью, наклоняет голову вперед и сгибает спину. Игла уже описанным выше образом вводится в ликворное пространство (рис. 8-93). Давление ликвора представляет важную диагностическую информацию, поэтому оно измеряется во время пункции. Для этой цели применяется простой инструмент: стеклянная трубочка для определения РОЭ удлиняется короткой резиновой трубочкой, и к ней прикрепляется конус. Стерильная измерительная трубка может быть присоединена к игле при пункции в лежачем положении. Нормальная величина измеряемого в миллиметрах рт. ст. систолического кровяного давления соответствует нормальной величине ликворного давления в миллиметрах вод. ст. В настоящее время люмбальная пункция при повреждениях черепа производится не во всех случаях. Для исследований берутся примерно 5—10 мл ликвора. Взятие ликвора противопоказано во всех случаях, сопряженных с повышением внутримозгового давления, так как имеется опасность ущемления стволовой части мозга! Если ликвор кровавый или через несколько дней после повреждения ксантохромный, то это является доказательством ушиба мозга. При подозрении на воспалительное осложнение ценные сведения предоставляют химические исследования ликвора. Люмбальной пункцией можно решить также вопрос о том, сообщается ли ликворное пространство черепа с ликворным пространством спинного мозга. Для этого проводится проба по Quecken-stedt: пальцами на шее сжимаются обе внутренние яремные вены. Этим повышается внутричерепное ликворное давление; при неограниченной цир- 880 куляции ликвора в результате этого немедленно повышаетса давление, измеряемое при люмбальной пункции. Ангиография сонной артерии Из специальных исследований при черепномозговых травмах в настоящее время наибольшее значение имеет чрезкожная ангиография сонной артерии. Она может быть проведена хирургом, невропатологом или радиологом. В настоящее время проведение ангиографии облегчается специальными рентгеновскими аппаратами (сериографом) и телевизионной установкой. Ангиография является наиболее надежным методом исследования больных с повреждениями головного мозга. Владея техникой пункции сонной артерии, можно при помощи переносного мощного рентгеновского аппарата, пригодного также и для получения простых снимков черепа, произвести Рис. 8-94. Схема ангиографии сонной артерии при ангиографию сонной артерии на простом столе для правостороннем пристеночном эпидуральном кровоизлиянии исследований, а в исключительных случаях и на койке. Ангиография сонной артерии через кожу проводится редь, с содержащим контрастное вещество шпри не только при тяжелых черепномозго-вых цем. Нужно следить за тем, чтобы в системе не позреждениях, но и для выявления заболеваний было воздуха, который мог бы вызвать эмболию мозговых сосудов, ограничивающих кровоснабжение сосудов головного мозга. головного мозга. Исследование можно неоднократно повторять, что сопряжено с минимальным риском. Для проведения чрезкожной ангиографии сонной артерии применяется контрастное вещество, содержащее растворимое в воде соединение йода. Перед проведением исследования выясняется, есть ли аллергия к выбранному контрастному веществу. У больных с повреждением черепа целесообразно провести ангиографию под наркозом, если же больной находится в состоянии комы, исследование проводят без анестезии. Можно производить исследование и под местной анестезией. В качестве премедикации применяются атропин и антигистаминные препараты. При положении больного на спине сонная артерия прощупывается у внутреннего края грудино-ключичнососцевидной мышцы, затем она прижимается в направлении позвоночника, сосуд немного фиксируется между двумя пальцами. Производится прокол при помощи иглы средней толщины с косо отшлифованным острием. Когда кончик иглы достигает артериальной стенки, пульсация артерии передается игле. При преодолении сопротивления стенки сосуда производится прокол сосуда. После удаления мандрена из иглы вытекает пульсирующей струей ярко-красная кровь. Игла немного продвигается вперед в просвете артерии для обеспечения хорошего ее положения. Затем игла соединяется с резиновой или пластмассовой трубкой, соединенной, в свою оче- При одном исследовании обычно вводится 10 мл контрастного вещества. Это должно проводиться быстро и под сильным давлением, чтобы контрастное вещество не было в значительной мере разбавлено. Сериограф или другой современный аппарат производит серийные рентгеновские снимки, позволяющие анализировать как артериальную, так и венозную фазу. Если исследование проводится простым рентгеновским аппаратом, нужно стремиться получить артериальную фазу. Таким образом, нужно сделать съемку уже через 2—3 секунды после начала инъекции. Для съемки в боковой проекции требуется новое введение контраста. Исследованием в одной проекции можно довольствоваться лишь в том случае, если снимок изображает изменение, соответствующее клинической картине (рис. 8-94). Если исследование на одной стороне не выявляет патологического изменения, то ангиография, как правило, производится и на другой стороне. Ангиография позвоночной артерии Заполнение позвоночной артерии контрастным веществом не так просто, как внутричерепных сосудов, отходящих от сонной артерии. Ангиография позвоночной артерии в настоящее время производится при введении контрастного вещества через катетер, введенный в подключичную артерию.. 881 Пробное просверливание свода черепа (диагностическая трепанация) Если при наблюдении больного с травмой черепа и головного мозга возникает обоснованное подозрение на кровотечение, но хирург не в состоянии ангиографическим исследованием локализовать место кровотечения, то производится сверление свода черепа (трепанация), при котором исследуется, имеется ли в эпидуральном или в субдуральном пространстве гематома, которая подлежит опорожнению. (рис. 8-95)-. В настоящее время трепанация производится только над ангиографически выявленным местом кровотечения. Сотрясение и ушиб мозга Симптомы Характерными симптомами сотрясения головного мозга являются: нарушение сознания, амнезия и преходящие вегетативные признаки (головокружение, тошнота, головная боль, колебания пульса и кровяного давления). При неврологическом исследовании очаговые симптомы не могут быть выявлены, точно так же, как при рентгеновском исследовании и при эхоэнцефалографии нет признаков, указывающих на повреждение. По классификации Tonnis, сотрясение мозга причисляется к группе легких черепномозговых травм, если потеря сознания длится меньше 5 мин и если перечисленные симптомы за 5 дней претерпевают обратное развитие. К т. н. черепномозговым травмам средней тяжести принадлежат сотрясения мозга, сопряженные с потерей сознания больше чем на 5 мин, но меньше чем на 30 мин, при котором все остальные симптомы полностью исчезают за 1 месяц. Характерные признаки ушиба мозга, контузии: нарушение сознания, амнезия, вегетативные симптомы, неврологические очаговые симптомы, Рис. 8-95. Типичные места диагностических трепанаций кровянистый ликвор, патологические изменения черепа ЭЭГ и, возможно, признаки отека мозга. При простом рентгенологическом исследовании и эхоэнцефалографии здесь тоже не Техника вмешательства: эта операция обнаруживаются патологические признаки. производится при положении больного на спине, К черепномозговым травмам средней тяжести обычно под интубационным наркозом. На причисляют также и закрытые переломы костей свода основании неврологического исследования черепа и трещины основания черепа, если они не решается вопрос, на какой стороне черепа следует сопряжены с повреждениями головного мозга, сначала просверливать отверстие. Производится имеющими симптомы тяжелой черепно-мозговой кожный разрез длиной в 3—4 см, кровоточащие травмы. сосуды пережимаются. Рассечением надкостницы Характерным для тяжелых повреждений и сдвиганием ее распатором обнажается костная головного мозга является возникновение поверхность диаметром приблизительно в 2 см. компрессии мозга. Она вызывается или объемным Черепная кость после этого просверливается образованием, ограничивающим внутричерепное сверлом de Martel или обычным шаровидным пространство (кровотечением), или сверлом. Во время сверления кость охлаждается распространенным диффузным отеком мозга. К рингеров-ским раствором, жидкость удаляется этой группе причисляются и открытые отсасыванием. При этом из места просверливания повреждения головного мозга. Симптомы вымываются также и костные осколки. При компрессии головного мозга отчасти достижении внутренней пластинки сверление соответствуют расстройству функции, связанному прекращается, и последний тонкий костный слой с гипоксией постепенно сдавливаемого головного вынимается острой ложечкой. мозга, с возникновением повышенного Теперь определяют, имеется ли в данном месте ликворного давления. Более характерно, однако, эпидуральное кровотечение или гематома. Если появление симптомов со стороны межуточного этого не обнаружено, то разрезом в 2—3 см мозга, возникающих в результате его ущемления. открывается и твердая мозговая оболочка. Если и Симптомы повышения внутричерепного давления субдурально нет гематомы, рана твердой мозговой и стволового синдрома по Amman и сотр. оболочки зашивается тонким швом, затем приведены в таблице 8-1. зашивается и кожа. Раньше на обеих сторонах Приведены и признаки повышения внутримоз-гового черепа накладывалось по 3 отверстия сверлением давления, возникающие при ущемлении ствола мозга. Ущемление мозжечка приводит к 882 Таблица 8*1. Симптомы повышения внутричерепного давления и стволового синдрома синдрому острого травматического поражения ствола мозга, которое, как правило, смертельно. Характерные симптомы распространенного кровотечения внутри черепа — нарушение сознания после некоторого интервала, повторной или углубляющейся комы с вегетативными и очаговыми симптомами, и, наконец, с возникновением синдрома межуточного мозга и затем стволового синдрома. Лечение легкого сотрясения головного мозга При легких формах сотрясения головного мозга проводится только наблюдение. Постоянное наблюдение за больным позволяет избежать диагностических ошибок, поэтому показано стационарное лечение. В первые дни назначается постельный режим, но больной может двигаться в постели. Назначаются легкие успокаивающие средства и, если понадобится, болеутоляющие; кроме того, в первые сутки ограничивается введение жидкости. После 48 часов бессимптомного состояния больному разрешается па короткое время под надзором покинуть постель. Через несколько дней, если у пострадавшего нет симптомов и жалоб, можно его выписать из больницы. Лечение тяжелого сотрясения головного мозга Тяжелое сотрясение лечится более активно. Целесообразно находящихся в бессознательном состоянии больных помещать в отделение для ин- тенсивного лечения. Последовательно проверяются параметры, характерные для вегетативных функций. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, моча собирается и измеряется при помощи введенного постоянного катетера. Через носовой зонд подается кислород, внутривенно, по мере надобности, вливается реомакро-декс и кровь, .а также растворы электролитов, глюкозы и аминокислот. В первые 24—48 часов замещается только измеренное количество потерянной жидкости. Позже больной, если он не может принимать пищу внутрь, получает жидкость, пищу, медикаменты через назогастральный зонд. Для предотвращения отека мозга может потребоваться внутривенное введение маннитола и мочегонных. Количество и качество вводимой жидкости должно быть, по м^ре возможности, установлено на основании результатов контрольных исследований состава жидкостей и электролитов в организме. Проясняющееся сознание может сочетаться с выраженной усталостью или состоянием оглушения. И в этой фазе нужно постоянно проводить наблюдение за пострадавшим. Если состояние его сознания нормализовалось настолько, что он способен к полному контакту, то можно перевести его из отделения интенсивной терапии. Тогда же заканчивается и специальное питание, катетер извлекается из мочевого пузыря, и прекращается систематическое внутривенное вливание жидкости. При лечении закрытых травм черепа и головного мозга нужно стремиться к раннему распознаванию компрессионного синдрома и к выявлению его причин; прежде всего следует свое- 883 временно распознавать и устранять кровотечения и их последствия. Опыт показывает, что внутричерепные кровотечения — прежде всего эпидуральные — могут привести к быстро усиливающимся и приводящим к смерти повышениям внутримозгового давления. Поэтому большинство пострадавших, перенесших черепномозговую травму, как правило, находится под наблюдением в общехирургических отделениях, где своевременно можно распознать эпидуральное кровотечение и оперировать больного. В настоящее время дискутируется вопрос, обязательно ли проведение ангиографии сонной артерии для установления компрессионного синдрома. Автор рассматривает ангиографию как весьма полезный метод исследования, но считает локализацию гематомы при помощи артериографии необязательной предпосылкой оперативного вмешательства, так как может случиться, что условия для ангиографии отсутствуют, но на основании явных симптомов и течения болезни нужно оперировать как можно раньше. Brenner установил на основании 10летнего опыта, что при помощи эхоэнцефалографии могла быть достигнута только 50—60% Диагностическая надежность. Диагностическая ценность ангиографии выше, хотя и не стопроцентная. К сожалению, и пробным просверливанием нельзя обнаружить всякое эпидуральное кровотечение. Оперативное лечение внутричерепных кровоизлияний чащие сосуды зажимаются, кровотечение из более крупных артерий останавливают их перевязкой. Кровоснабжение кожи черепа хорошее, так что перевязка сосудов не угрожает кровоснабжению лоскута. Надкостница обычно отделяется вместе с лоскутом мягкой ткани от кости, и таким образом кровоснабжение надкостницы сохраняется. Сверлом de Martel просверливаются в кости отверстия диаметром в 8—12 мм до твердой мозговой оболочки, расположенные на расстоянии 4—5 см друг от друга. Между просверленными отверстиями твердая мозговая оболочка отделяется от кости при помощи зонда, и затем от одного отверстия к другому проводится гибкий полый зонд, имеющий на своей обращенной к кости стороне малый крючок. В этот крючок вставляется пила (Sign, которая проводится вместе с зондом от одного просверленного отверстия к другому. Для защиты твердой мозговой оболочки полый зонд проводится под пилу, и затем костная часть между двумя просверленными отверстиями пропиливается. Пила при этом протягивается от середины вырезываемой костной покрышки наружу, кость таким образом косо перепиливается для получения благоприятных условий обратного вставления костной пластинки (рис. 8-96). Затем подходят к двум просверленным отверстиям, расположенным наиболее близко к основанию черепа. Здесь достаточно только выпилить кость; затем костная пластинка захватывается костными щипцами, выворачивается наружу, и интактная еще часть кости отламывается. Этот подход облегчает репозицию костной пластинки в конце операции. (Если проводится остсокластическая трепанация, то последний костный мост Остеопластическая и остеокластаческая полностью отпиливается.) Репонируемые части трепанация кости кладутся в тепловатый раствор поваренной Обнажение головного мозга для остановки соли или в рингеров-ский раствор. внутричерепного кровотечения и для удаления гематомы может проводиться двояким путем, как и при лечении опухолей мозга или воспалительных процессов. Об остеопластической трепанации мы говорим тогда, когда извлеченный фрагмент кости черепа D конце операции возвращается на свое место. Остеокластической называется та трепанация, при которой кость удаляется по кусочкам и не возвращается на свое первоначальное место. В этом случае в конце операции остается костный дефект. Для лечения закрытых повреждений черепа и мозга обычно проводится остеопластическая трепанация. Техника остеопластической трепанации При этой операции образуется кожный лоскут в форме полукруга, причем стебель лоскута обращен в сторону основания черепа. Диаметр кожного разреза приблизительно на 3 см больше, чем той части мозга, которая должна быть обнажена. При проведении кожного разреза малые кровотоРис. 8-96. Косая плоскость проппливання при остеопластнческон трепанации (изнутри кнаружи) 884 Расположенная над твердой мозговой оболочкой гематома удаляется ложкой и отсасывающим аппаратом. Операционное поле прополаскивается тепловатым раствором поваренной соли и становится обозримым. Кровотечение, исходящее из кости (диплоэ), останавливается теплым воском. Если находят кровотечение из менингеального сосуда, проходящего возле твердой мозговой оболочки, то сосуд пережимается и перевязывается. Твердая, мозговая оболочка вскрывается скальпелем. Для защиты коры мозга применяется зонд для твердой мозговой оболочки. Разрез твердой мозговой оболочки накладывается по крайней мере в 5 мм от костного края, чтобы было проще его закрыть. В мозговом веществе кровоточащие сосуды пережимаются при помощи специальных тонких металлических скобок. Твердая мозговая оболочка вскрывается разрезом в форме лоскута кожи, стебель, однако, не всегда направлен к основанию черепа, так как расположение лоскута зависит и от больших венозных синусов. Расположенная в субдуральном пространстве гематома удаляется при помощи отсасывающего аппарата. Ложную перепонку субдуральной гематомы следует по мере возможности отделить от твердой мозговой оболочки, как и ее часть, лежащую на коре мозга, не повреждая при этом вещество мозга. Кровотечение из мозгового вещества останавливается при помощи теплых ватных тампонов, пропитанных раствором поваренной соли, перекисью водорода, раствором тромбина, сорбацелом или таботампом. Надежное обнаружение внутримоз-говой отграниченной гематомы возможно только после предварительной ангиографической локализации. Даже после опорожнения гематомы нужно считаться с угрожающими жизни последствиями тяжелого повреждения. В конце операции твердая мозговая оболочка без натяжения и без промежутков закрывается одиночными узловыми швами, причем нужно стараться сделать твердую мозговую оболочку герметичной хорошей адаптацией швов. Если имеется дефект твердой мозговой оболочки или если простой шов «натягивается», производится пластика твердой мозговой оболочки. Для этой цели приготавливается лоскут из сухожильного покрова черепа или надкостницы, или же применяется лиофилизованная твердая мозговая оболочка. «Заплата» твердой мозговой оболочки вшивается узловыми швами в дефект. При остеопластической операции вынутая кость вставляется обратно. При помощи спирального сверла диаметром в 2 мм на вынутой части кости и краях свода черепа накладываются соответствующие друг другу отверстия, чтобы костная вставка могла быть фиксирована проволокой (рис. 8-97). После введения отсасывающего дренажа лоскут кожи и сухожильный покров надкостницы помещаются обратно и фиксируются узловыми швами. Рис. 8-97. Фиксация костной пластинки проволочным и1вом при остеопластической трепанации Трепанация затылочной части черепа При положении больного на животе трепанацией затылочной кости обнажается мозжечок. Разрез идет от наружного затылочного возвышения до остистого отростка второго шейного позвонка. Как правило, дугу атланта приходится удалять. Трепанация здесь производится остео-кластически, причем в интересах хорошего обнажения удаляется и нижний край большого затылочного отверстия. Кровотечение из кости останавливают воском. Из твердой мозговой оболочки не образуется лоскут, так как она здесь очень легко разрывается. К обнажению мозжечка по поводу его повреждения приходится прибегать только в исключительных случаях. Переломы черепа Череп является Костным остовом головы, защищающим головной мозг от наружных воздействий. Лечение переломов черепа определяется главным образом тем, имеет ли место одновременно и повреждение головного мозга. Простые закрытые костные трещины, возникающие на черепе, не имеют особого значения. Лечение консервативное, такой перелом не нуждается в специальной терапии. Если головной мозг не поврежден, то пострадавший выздоровеет и без специального лечения. Лечение компрессионных переломов Компрессионный перелом черепа может сопровождаться тяжелыми последствиями. Вдавленная часть кости может непосредственно повре- 885 дить расположенную под пей кору головного мозга, и оскольчатый перелом внутренней костной пластинки может вызвать повреждение твердой мозговой оболочки. В противоположность другим старым врачебным традициям, оперативные методы лечения компрессионных переломов и в настоящее время применяются. Russe установил R 1971 г., что в последнее время компрессионные переломы черепа лечатся более активно, чем раньше. Marguth и Lanksch, однако, оперируют только такие переломы, при которых часть кости вдавлена в череп, по крайней мере, на всю ширину, имеются очаговые симптомы или же ЭЭГ показывает патологические изменения. В противоположность этой сравнительно консервативной точке зрения, автор присоединяется к мнению Kloss, Unger, Trojan, Merrem и др. и оперирует компрессионные переломы черепа первично, если 1) имеется открытое повреждение; 2) вдавленный фрагмент кости располагается фронто-базально, а ток ликвора показывает, что твердая мозговая оболочка повреждена; Рис. 8-98. Извлечение вдавленного фрагмента черепной кости 3) костный осколок попал в мозговое вещество; 4) на месте вдавленной части кости могут быть установлены соответствующие очаговые симптомы и лочный шов (см. стр. 885) или же вынутый кусок кости 5) наблюдаются признаки компрессионного вклинивается в костный дефект в смещенном синдрома. положении. Операция может быть отложена, если Лечение фронто-базальных переломов компрессионный перелом не вызывает вышеуказанных Суть этого повреждения заключается в нарушении симптомов и одновременно имеются другие тяжелые целостности твердой мозговой оболочки, в результате повреждения. В таких случаях план лечения перелома чего нарушается защита головного мозга от инфекции. черепа согласуется с лечением остальных Согласно более консервативной точке зрения, если нет повреждений. истечения ликвора и обнаруживается только трещина) Консервативное лечение (главным образом, у то можно при назначении антибиотиков выждать с пожилых пациентов) может проводиться, если кость вмешательством. Более активные хирурги рекомендуют вдавилась не глубже, чем на 2—3 мм, не вызывает в таких случаях проведение экстирпации одной из клинических, симптомов, и ЭЭГ не указывает на придаточных полостей, в данном случае слизистой повреждение мозга. Если у детей имеется углубление оболочки лобной пазухи, а еще более радикальные эластичной черепной кости, но глубина углубления не хирурги (Unger) оперируют и при бессимптомной больше ширины кости, а кожа интактная, Merrem фронто-базальной трещине для предотвращения рекомендует консервативное лечение. возможных осложнений (менингита). Автор придерживается более консервативной точки зрения в отношении лечения этих больных, и ему удалось получить хорошие результаты. Совершенно однозначны показания для обнажения фронто-базального повреждения, когда имеется надрыв Операционная техника при твердой мозговой оболочки и длительное истечение компрессионном переломе ликрова. В таких случаях нужно экстирпировть Операция заключается в извлечении вдаплеи-ной слизистую оболочку придаточной полости и закрыть части кости и в закрытии твердой мозговоН оболочки. твердую мозговую оболочку. Для дифроптального Извлечение кости, раздробленной на мелкие куски, вскрытия по Unterbergcr накладывается полукруглый несложно. Большие куски приподнимаются так, что разрез па границе лба и волосистой части головы. возле перелома в интакт-ной части черепной кости После образования лоскута из мягких тканей можно просверливаются отверстия, и через них проводится временно вынуть остов всей лобной кости и осмотреть рычаг под вдавленную часть кости (рис. 8-9S). Твердая лобные полосы мозга и переднюю черепную яму (рис. мозговая оболочка должна быть закрыта простым 8-99). На месте повреждения произшвом или заплатой. Если вынутый вдавленный участок кости является более значительным, то его можно вернуть на свое место. Для предупреждения нового вдавливания накладывается прово- 886 Лечение открытых повреждений черепа и мозга Из закрытых краниоцеребральных повреждений возникающая 'в результате внутричерепного кровотечения компрессия мозга является наиболее тяжелым. Судьба больного в таких случаях зависит главным образом от того, удается ли своевременно поставить правильный диагноз и произвести трепанацию черепа. Распознать открытое повреждение черепа нетрудно. Операция при этом не столь срочная, как при кровотечении, вызывающем сдавливание мозга, так как при открытых повреждениях редко наступает вторичное поражение в результате повышения внутричерепного давления. С самого начала проводится борьба с шоком, замещение утраченного объема жидкости, восстановление электролитного баланса и искусственное дыхание, вводятся антибиотики. Местное лечение, т. е. операция, может проводиться и позже. Если у опытного хирурга при благоприятных условиях имеется возможность оперировать, то автор рекомендует следующий подход. 1. В противоположность другим частям тела первичная обработка раны на голове не обязательно должна быть произведена в пределах 12 Рис. 8-99. Полное обнажение передней черепной ямы (схематически) водится пластика твердой мозговой оболочки. Если лобная полость и твердая мозговая оболочка должны быть открыты только на одной стороне, Riedel рекомендует разрез над бровью. Лечение латсро-базальных переломов При лечении переломов, локализующихся в средней черепной яме, нужно поставить тот же самый вопрос, как и при фронто-базальных переломах, а именно, может ли консервативное лечение привести к успеху при повреждении твердой мозговой оболочки (отток ликвора из уха и т. д.). K.[oss, Unger и другие хирурги, оперирующие фронто-базальные повреждения радикально, рекомендуют в связи с истечением ликвора из уха прежде всего провести консервативное лечение. Автор также не оперирует в таких случаях сразу, а выжидает под защитой антибиотиков заживления повреждения. Автор считает раннее оперативное лечение нужным только в том случае, если больные с хроническим отитом имеют латеробазальный перелом, так как в этом случае велика опасность отогенного менингита. Если после латеро-базального перелома истечение ликвора из уха сохраняется больше 7— 10 дней, рекомендуется вместе со специалистомотоларингологом провести операцию. Рис. 8-100. При открытом повреждении головного мозга ткани покровов черепа должны иссекаться ступенеобразно. а) Из мозгового вещества вынимается каждый костный осколок; б) твердая мозговая оболочка закрыв-:ется свободным тоансплантатом 887 часов, а возможна и спустя 24- 48 часов. Поэтому, если этого требует общее состояние больного, можно отложить операцию при открытом череп-номозговом повреждении до тех пор, пока не возникнут благоприятные условия для проведения вмешательства. 2. При лечении всякого открытого повреждения черепа.необходимо произвести рентгеновские снимки, по крайней мере, в двух проекциях, чтобы на снимках было видно распространение повреждения костей черепа. Ангиографию автор рекомендует производить только при подозрении на внутримозговое кровотечение и распространенное внутричерепное кровотечение. 3. Обычно автор оперирует под интубацион-ным наркозом. Для операции волосяной покров головы полностью удаляется. 4. Непосредственно после операции по поводу открытого повреждения черепа при помощи люмбальной пункции берется ликвор. После операции можно давать обезвоживающие средстра. 5. Каждый слой некротической поврежденной ткани покровов черепа иссекают ступенчато (рис. 8-100). Таким образом, попадают в самую глубокую точку повреждения мозгового вещества. Инородные тела, осколки, а также некротическая ткань удаляются; для контроля при помощи стерильного оториноларингологического зеркала входят в открытую часть мозга. Накапливающаяся жидкость удаляется отсасывающим аппаратом. 6. Твердую мозговую оболочку непрелюнно следует закрыть герметично. Это закрытие производится наложением узловатых швов или свободным лоскутом сухожильно-надкостничного слоя черепа, возможно, с применением при больших дефектах ткани лиофилизованной твердой мозговой оболочки. 7. Костный дефект замещается только в. исключительных случаях. В крайнем случае, обратно вставляются большие костные куски, которые могут быть вклинены. Обычно через полгода после заживления проводится костная пластика. В последнее время рекомендуется замещение костного дефекта пластинками из синтетического вещества. 888
