Методические указания по написанию истории болезни

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М. БЕРБЕКОВА»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Для специальностей 060101 – Лечебное дело;
НАЛЬЧИК 2013
УДК616.-002.5
ББК 55.4
Рецензенты:
1. Аликова З.Р. - профессор кафедры общественного здоровья и
здравоохранения ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития РФ
2. Главный врач ГУЗ «РПТ» МЗ КБР, главный внештатный фтизиатр КБР
Кибишев В.М.
Составители: Сабанчиева Ж.Х., Инарокова А.М.
Фтизиопульмонология: Учебно-методические указания.- Нальчик:
Каб.-Балк. Ун-т, 2013.- 16 с.
Издание
содержит
методические
указания
по
организации
самостоятельной работы студентов.
Издание предназначено для студентов, обучающихся по
специальности «Лечебное дело».
Рекомендовано РИС университета
C – 12
УДК616.-002.5
ББК 55.4
2
Введение.
При заболевании туберкулезом изменяются функции своего организма
больного вследствие воздействия микобактерий туберкулеза, являющихся
антигеном для иммунной системы, а также продуктов распада органов и
тканей. Большая вариабельность нейроэндокринного фона, особенности
индивидуальной реактивности организма обуславливают при туберкулезе
полиморфизм клинических проявлений и способствуют волнообразному
течению процесса.
Отсутствие при этом патогноманичных признаков делает диагностику
туберкулеза трудной, особенно в ранний период патологического процесса,
когда клиническая симптоматика весьма слабо выражена, и требует
использования комплекса диагностических методов.
Основные вопросы темы:
1. Осмотр больного (изучение жалоб, данных анамнеза, объективное
исследование).
2. Изучение данных исследований и лечения по клинической истории
болезни.
3. Изучение литературных данных по форме туберкулеза курируемого
больного, дифференциальной диагностике и лечению.
4. Написание учебной истории болезни.
Цель работы:
Научиться оформлять и вести историю болезни больного туберкулезом.
Проводить обоснование диагноза и его дифференциальную диагностику.
Содержание самостоятельной работы:
I.
Курация больного (аудиторная часть).
II.
Изучение материала темы по литературе.
3
III.
Написание учебной истории болезни по прилагаемой схеме.
Схема истории болезни курируемого больного.
Кафедра фтизиопульмонологии.
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Куратор:
История болезни.
Паспортные данные больного - выяснение некоторых факторов риска
(ФИО, пол, возраст, национальность, место жительства, профессия, место
работы).
Пол. Низкая заболеваемость туберкулезом среди женщин.
Возраст. Мужчины заболевают туберкулезом преимущественно в
возрасте 40 лет и старше, женщины в возрасте 20-40 лет
Семейное положение. Заболеваемость одиноких и разведенных
мужчин и женщин выше, чем состоящих в браке.
Род занятий. Значимость факторов риска туберкулеза в зависимости
от социального статуса: представители исполнительной и законодательной
власти, предприниматели, учены, служащие, студенты, рабочие, крестьяне,
бездомные, бродяги, заключенные под стажу.
Место
жительство.
Среди
сельских
жителей
заболеваемость
туберкулезом выше, чем среди жителей города, на 30-40 %, а ее структура
более неблагоприятная.
Дата поступления в стационар.
Жалобы при поступлении в стационар и в момент обследования.
Жалобы приоритетные – обусловленные поражением легких, бронхов
и плевры; вызванные туберкулезной интоксикацией.
4
Жалобы (грудной синдром) – кашель, мокрота, одышка, боль в
грудной клетке, кровохарканье.
Жалобы
(синдром
интоксикации)
–
лихорадка,
потливость,
слабеющий аппетит, потеря массы тела, эмоциональная лабильность.
Кашель при легочном туберкулезе. Покашливание (короткий, частый
и слабый кашель); сухой кашель (без выделения мокроты); кашель с
мокротой
(сопровождаемый
выделением
отделяемого
бронхов);
рефлекторный (вследствие раздражения некоторых органов, непосредственно
не связанных с бронхами, например плевры).
Мокрота при туберкулезе. Кашель со слизистой мокротой; с гнойной
(при осложнении хроническим бронхитом); ржавой (окрашенная кровью или
пигментами крови); скудной (прожилки крови в мокроте); с запахом (у
больных с сопутствующей интеркуррентной инфекцией); обильной (у
пациентов с туберкулезом и сопутствующими брохоэктазами).
Одышка
у
больных
туберкулезом
при
физической
нагрузке:
небольшая; постоянная; выраженная; ортопноэ – вынужденное сидячее
положение при выраженной одышке; экспираторная; инспираторная.
Характеристика
кровохарканья.
Откашливание
мокроты
с
прожилками крови; легочное кровотечение; массивное отделение крови;
фонтанирующее кровотечение из легких).
Особенности лихорадки у туберкулезных больных. Нормальная
температура тела встречается часто; повышенная – только ранним утром;
субфебрильная; высокая – в тяжелых случаях болезни; гектическая
лихорадка – колебание температуры в течение дня с профузными потами,
ознобом и приливами крови к лицу при запущенном туберкулезе.
Особенности потоотделения у туберкулезных больных. Склонность
к повышенной потливости после работы; постоянный гипергидроз; ночные
поты; профузные поты только при запущенных формах туберкулеза.
Особенности аппетита у туберкулезных больных. Снижение
аппетита; плохой аппетит; отсутствие аппетита.
5
Разновидности уменьшения массы тела. Потеря массы тела;
похудание; истощение – потеря массы теля, связанная с болезнью.
Проявление эмоциональной лабильности. Чередование слабости и
эйфории;
неврастения
–
невроз,
характеризующийся
ненормальной
слабостью; депрессия – снижение жизненной и функциональной активности;
легкая
эйфория
–
ощущение
психического
благополучия,
особенно
преувеличенного или связанного с заболеванием; апатия – потеря ощущений
и эмоций; тенденция к суицидальному поведению, особенно на фоне лечения
некоторыми противотуберкулезными средствами.
Данные анамнеза болезни: как давно, когда, в каком возрасте и пи каких
обстоятельствах впервые выявлены изменения в легких; их характер и
распространенность, наличие полости распада и обнаружение микобактерий
туберкулеза (БК) в мокроте, данные бронхоскопических исследований. Далее
следует
установить
характер
течения
процесса
длительность периодов обострения и ремиссии) и
(время,
частоту
и
проводимого лечения
(антибактериального: когда, какие препараты, в каком общем количестве и
как долго, с каким эффектом и какими побочными реакциями получили
больной;
дессенсебилизирующего;
витамино-
и
гормонотерапия)
в
стационаре, амбулаторно, в санатории.
Если больной в прошлом лечился коллапсотерапевтическими или
хирургическими
методами,
то
необходимо
установить
их
сроки
и
эффективность. Сроки снятия больного с бациллярности и диспансерного
учета. Если диагностирована реактивация заболевания, то через какой срок
после излечения основного процесса она наступила. Время, длительность и
характер противорецидивной химиопрофилактики.
В заключительной части анамнеза заболевания выясняется причина и
время нестоящего поступления больного в клинику (впервые выявленный
процесс,
обострение
хронических
форм
туберкулеза,
подготовка
к
оперативному вмешательству, наличие осложнений легочного туберкулеза),
6
уточняется характер проводимого в клинике лечения (вплоть до дня
знакомства куратора с больным).
Данные анамнеза жизни больного: место рождения, условия жизни в
детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (есть ли
профессиональные вредности и какие), военная служба, условия жизни во
время ВОВ, женитьба (выход замуж), отношения в семье и на работе,
психические травмы. Материально-бытовые условия жизни (жилищные
условия, этаж, отопление, солнечное освещение, наличие сырости);
месячный заработок и прожиточный минимум каждого члена семьи.
Регулярность и качество питания, режим жизни. Характер и регулярность
летнего отдыха, занятие спортом.
Семейный анамнез (состав семьи, здоровье членов семьи в отношении
туберкулеза). Контакт с больными открытой формой туберкулеза легких
(внутрисемейный, квартирный, производственный, профессиональный), его
время и длительность.
Перенесенные заболевания (начиная
больного, года и характера течения.
с детства) с указанием возраста
Особо внимания заслуживают т.н.
«маски» туберкулеза: гриппоподобные заболевания, атипичные пневмонии,
частые бронхиты, перенесенные в детстве «золотуха» (триада Рубинштейна).
Наличие в анамнезе рецидивирующего сухого и экссудативного плеврита,
увеличения
периферических
кератоконъюнктивитов,
лимфоузлов,
туберкулидов
кожи,
узловатой
эритемы,
«ревматизма»
Понсе,
расстройств с жалобами общего характера (общая слабость и недомогание,
нарушение сна аппетита, похудание, повышение температуры тела, ночные
поты и т.п.) и признаков поражения легких (кашель, выделение мокроты,
одышка, кровохаркание и кровотечение, боли в груди).
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркомания).
Гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты).
7
Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком не
трудоспособности, наличие инвалидности.
Наследственность.
Рентгенологический анамнез.
Пребывание в местах лишения свободы.
Проанализировать, не относится ли больной к группе повышенного риска
заболевания туберкулезом.
Эпидемиологический анамнез. Установлен ли контакт (семейный,
бытовой, профессиональный, эпизодический) с туберкулезным больным или
животными, больными туберкулезом. Отметить время и длительность
контакта.
Данные объективного обследования больного
Данные осмотра. Общее состояние. Сознание. Положение тела.
Телосложение. Температура тела. Кожа, видимые слизистые. Состояние
подкожной клетчатки. Масса тела. Периферические лимфатические узлы.
Мышцы. Суставы. У детей – наличие знака БЦЖ.
Общее состояние больного чаще всего удовлетворительное; иногда
может быть средней тяжести, тяжелое общее состояние больного
бывает очень редко у впервые выявленных больных; истощение может
быть обнаружено только при запущенном туберкулезе; бледность, сухость
или дряблость кожи могут обнаруживаться у хронических больных;
отрубевидный лишай, связанный с повышенной потливостью (в некоторых
случаях); теплый диффузный цианоз (при легочном сердце); пальцы могут
иметь вид барабанных палочек (у больных туберкулезом с бронхоэктазами);
пораженная половина грудная клетки может отставать в акте дыхания от
противоположной;
гипокортицизме,
гиперпигментация
вызванном
кожи,
туберкулезной
складок
ладоней
диссеминаций);
(при
«лицо
8
Виолетты», т.е. блестящие глаза, расширенные зрачки и румянец (при
хриончском течении болезни)
Органы дыхания.
Осмотр грудной клетки: ее форма, симметричность, наличие западений и
деформаций, участие в акте дыхания.
Пальпация
грудной
клетки:
определение
наличия
регидности
и
болезненности мышц (симптомы Штернберга Поттенджера-Воробьева),
положение трахеи
(«вилочковый» симптом Рубинштейна), голосового
дрожания.
Перкуссия грудной клетки: топографическая (определение нижних границ
легких по основным линиям, подвижности легочных краев, высоты стояния
верхушек, ширины полей Кренига и корней легких) и сравнительная
(выявление участков измененного легочного звука, особенно – в зонах
тревоги подключичных областях, межлопаточном пространстве и нижнелатеральных отделах грудной клетки, где наиболее часто локализуются
изменения при туберкулезе легких и плевритах). Аускультация: определение
характера дыхания, наличия и характера хрипов. Бронхофония. Простейшие
функциональные
исследования:
число
дыхания
в
1
минуту,
ЖЭЛ
(спирометрия), пробы Штанге, Генча и Мартине (с нагрузкой).
Данные аускультации. Общее ослабление дыхания при эмфиземе;
местное ослабление дыхания при уплотнении легкого или ателектазе;
бронхиальное дыхание при массивном фиброзе легкого. Амфорическое
дыхание при гигантской каверне (более 6 см); жесткое дыхание при
туберкулезе
легких
и
бронхите;
незвучные
влажные
хрипы
после
покашливания у больных на ранних стадиях болезни; мелкопузырчатые
хрипы при инфильтрате; крупнопузырчатые хрипы при наличии каверны в
легких; сухие хрипы у больных туберкулезом и бронхитом.
Органы кровообращения.
9
Определение видимой пульсации сосудов. Границы относительной
сердечной тупости. Аускультация клапанов сердца. Пульс. Артериальное
кровяное давление.
Система органов пищеварения.
Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариозные зубы, зубная
формула), языка и миндалин. Осмотр живота (величина, форма, участие в
дыхании).
Пальпация живота: определение консистенции и наличия болезненности;
ощупывание печени и селезенки, перкуторное определение их границ;
пальпация кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.
Мочевыделительная система.
Пальпация почек в области мочевого пузыря. Определение болезненности
при поколачивании.
Эндокринная система:
осмотр и пальпация области щитовидной железы. Осмотр глаз и
определение «глазных» симптомов.
Нервная система.
Определение нарушений кожной чувствительности. Реакция зрачков на
свет. Сухожильные рефлексы (локтевой и коленный). Дермографизм.
Психический
статус.
Контакт
с
больным.
Наличие
повышенной
раздражительности. Возбужденное или угнетенное состояние. Отношение
больного к заболеванию проводимому обследованию и лечению.
Методы и результаты исследований:
1. Общие анализы крови и мочи при поступлении и на момент курации.
10
2. Исследования мокроты на МБТ (бактериоскопический и
бактериологический методы, определение чувствительности МБТ к
химиопрепаратам). Посевы мочи на МБТ.
3. Биохимическое исследование крови: белковые фракции, печеночные
пробы, сахар крови.
4. Показатели туберкулиновых проб.
5. Иммунограмма.
6. Результаты лучевых методов (рентгенологическое исследование, УЗИ)
при поступлении и на момент курации (даты, описание).
7. Трахеобронхоскопия (дата, заключение).
8. ЭКГ (дата, заключение).
9. Исследование ФВД (дата, заключение).
10.Заключения специалистов (ЛОР-врача, окулиста, гинеколога, уролога,
онколога и др.).
11.Данные гистологических и цитологических исследований (БАЛЖ,
биопсийный материал), исследование плевральной жидкости.
Лабораторная диагностика туберкулеза. Изучение гемограммы:
диагностическое значение изменения количества форменных элементов
периферической крови и СОЭ при различных фазах туберкулезного
процесса. Гематологические признаки активности туберкулезного процесса.
Причины анемии, полицитемии. Изменение количества лейкоцитов и
лейкоцитарной
формулы;
тромбоцитов
и
тромбоцитарной
формулы.
Токсическая зернистость в нейтрофилах.
Биохимические исследования: клиническая интерпретация различных
биохимических методов, позволяющих судить о сдвигах в белковом,
углеводном, липидном и минеральном обмене у больных туберкулезом.
Биохимические
показатели
активности
туберкулезного
процесса:
протеинограмма, гаптоглобин, фибриноген, холестерин, С-реактивный белок,
11
гликоген, щелочная и кислая фосфатаза нейтрофилов, их фагоцитарная
активность, микроэлементы (железо, медь, и др.) ферменты.
Исследование мокроты: морфология микобактерий туберкулеза, их
типы
и
изменчивость,
Ознакомление
с
устойчивость
методами
к
факторам
обнаружения
внешней
микобактерий
промывных водах и желудка, в моче, в люмбальной и
в
среды.
мокроте,
плевральной
жидкостях. Основные методы исследования: бактериоскопический (простая
микроскопия, флотация, люминесцентная микроскопия), бактериологический
(посевы на плотные и жидкие питательные среды), биологический
(заражение животного, чувствительного к туберкулезу). Лекарственная
устойчивость микобактерий (первичная и вторичная). Эластические волокна.
Элемента тетрады Эрлиха.
Исследование мочи: изменение в моче при токсико-инфекционной
почке, при туберкулезе почек, при амилоидозе.
Исследование плевральной жидкости: белок, сахар, хлориды, проба
Ривальта, клеточный состав, виды экссудатов.
Исследование кала: копрограмма, исследование на яйца глистов.
Инструментальная диагностика туберкулеза.
Бронхологические методы. Бронхоскопия: значение в диагностике и
дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний
легких. Применение наркоза и местной анестезии при производстве
бронхоскопии.
Взятие
трансбронхиальная
мазков
пункция
из
бронхов,
лимфатических
биопсия
узлов,
слизистой,
катетеризация
и
зондирование периферических отделов бронхиального дерева. Формы
специфических и неспецифических бронхитов.
Бронхография: показания и противопоказания для ее применения. Техника
выполнения. Чтение бронхограмм.
Биопсия различных органов: а.) пункционная биопсия или иссечение
периферических
лимфатических
узлов;
б)
медиастиноскопия
и
12
медистиноторакальная пункционная биопсия легкого, открытая биопсия
легкого; д) пункционная биопсия печени (при амилоидозе, саркоидозе,
метастатическом раке и др.); е) пункционная биопсия почки (пи амилоидозе
и других заболеваниях почек).
Туберкулин диагностика. Туберкулин. Виды туберкулина: АТК, ППДЛ, туберкулин в стандартных разведении ( с твином- 80). Растворитель для
туберкулина. Туберкулиновые пробы, накожная (Моро и пластырная);
кожная (Проба Пирке, градуированная проба Пирке); внутрикожная (Манту);
подкожная (Проба Коха); БЦЖ-тест.
Виды реакций на введение туберкулина: местная, общая, очаговая. Оценка и
диагностическое значение туберкулиновых проб. Повышение и понижение
чувствительности
к
туберкулину.
Положительная
и
отрицательная
туберкулиновая анергия.
Обоснование клинического диагноза туберкулеза органов дыхания.
Проводится на основании совокупности данных, полученных в ходе
обследования с учетом жалоб, данных анамнеза, объективного исследования,
лабораторных
анализов,
рентгенологического
исследования,
трахеобронхоскопии, показателей туберкулиновых проб, иммунограммы,
функциональных показателей. Необходимо указать конкретные данные,
подтверждающие диагноз (форму, локализацию, по долям и сегментам
легкого, фазу, осложнения, наличие или отсутствие бактериовыделения).
Дифференциальная диагностика.
Провести дифференциальную диагностику с 2-3 сходными
заболеваниями.
Лечение.
1. Режим (постельный, палатный, свободный).
2. Диета (стол № 11 или др.).
3. Этиотропная терапия (химиотерапия).
13
Следует определить категорию больного в соответствии с приказом МЗ и
СР № 109 и назначить лекарственные препараты (по-латыни, суточная
доза, метод введения).
4. Патогенетическая терапия (медикаментозная, иммунокоррегирующая,
физиотерапия).
5. Коллапсотерапия.
6. Показания к хирургическому лечению.
7. Прогнозируемые
сроки
лечения
(интенсивная
фаза
и
фаза
поддерживающего лечения).
Дневники наблюдения (2-3 за время курации).
Эпикриз.
Отразить динамику за время наблюдения и лечения больного в стационаре
по данным клинического, лабораторного, рентгенологического и других
видов исследования.
Проанализировать прогноз для лечения консервативными методами
(благоприятный,
неблагоприятный).
Определить
показания
для
хирургического лечения, для направления больного в санаторий, для
продолжения консервативной терапии в амбулаторных условиях или в
стационаре.
Оценить прогноз для жизни и восстановления трудоспособности
(временная
и
стойкая
утрата
трудоспособности,
необходимость
трудоустройства, эпидемиологические показания).
Форма контроля: Разбор курируемого больного на практическом занятии.
Проверка истории болезни преподавателем.
Консультации по теме проводит преподаватель в процессе цикла.
Дополнительные консультации - по кафедральному графику ежедневно с
14-00.
14
Контрольные вопросы
1. Назовите особенности анамнеза жизни у больного туберкулезом.
2. Перечислите обстоятельства и факторы, оказывающие
неблагоприятное влияние на организм больного
3. Назовите патологические явления на коже и слизистых оболочках,
которые могут иметь место при наличии туберкулезного процесса в
легких.
4. Какие изменения грудной клетки могут быть выявлены у больного
туберкулезом легких?
5. Назовите симптомы функциональной защиты мышц плечевого пояса
6. В каких случаях при пальпации определяется понижение голосового
дрожания?
7. Перечислите зоны тревоги, требующие особого внимания при
аускультации?
8. Какие основные типы дыхания следует различать при аускультации?
9. Где выслушивается в норме бронхиальное дыхание?
Литература
Основная литература:
1. Перельман М.И., Корякин В.А. и соавт. «Фтизиатрия» - М., 2004 г.
2. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М., 2007 г.
3. Коломинец В.М, Лебедев Ю.И. Фтизиопульмонология.-М., 2005 г.
Дополнительная литература:
1. Васильев Н.А. «Туберкулез». – М., 1995 г.
2. Визель А.А., Гурылева М.Э. «Туберкулез» - М., 1999 г.
15
3. «Болезни органов дыхания». Руководство по внутренним болезням.
Под ред. Н.Р.Палеева – М., 2000 г.
4. «Туберкулез». Руководство для врачей. Под ред. Хоменко А.Г. – М.,
1996 г.
16