Приложение 3 к приказу министерства социальной политики Красноярского края от_______________№________________

Приложение 3
к приказу министерства социальной
политики Красноярского края
от_______________№________________
Форма
акта обследования материально-бытового положения лиц, намеренных
организовать приемную семью
I. Результаты обследования материально-бытового
нуждающегося в социальных услугах.
положения
лица,
"___"__________ ____ г.
.
(фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в социальных услугах)
Дата рождения _____________________, телефон _____________________________.
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Социальная категория_______________________________________________.
Награды __________________________________________________________.
Инвалидность______________________________________________________.
Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________
_____________________________________________________________________________.
Способность к самообслуживанию: частично утрачена, полностью утрачена
(нужное подчеркнуть).
Основание для обследования ________________________________________.
Среднемесячный доход (руб.) _______________________________________.
Заработная плата __________________________________________________.
Пенсия __________________________________________________________.
Пособие__________________________________________________________.
Компенсация _____________________________________________________.
Алименты________________________________________________________.
Субсидия __________________________________________________________________.
Жилое помещение:
отдельная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное
подчеркнуть);
кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);
собственник жилого помещения _____________________________________;
водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное
подчеркнуть);
отопление _________________________________________________________;
размер жилой площади: общая_____________ жилая ____________________;
количество комнат_________________________________________________;
санитарное состояние ______________________________________________;
характеристика жилого помещения ___________________________________
_________________________________________________________________;
хозяйственные постройки: баня, сарай, летняя кухня, гараж, конюшня
(нужное подчеркнуть);
подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси, (нужное
подчеркнуть)
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
огород ___________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Кто из близких родственников (муж, жена, сын, дочь, дедушка, бабушка,
внуки) проживает отдельно, их возраст
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кто из родственников посещает лицо, нуждающееся в социальных услугах,__
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отношения с родственниками _______________________________________________
______________________________________________________________________________
При наличии родственников причина, по которой они не могут обеспечить
помощь или уход, __________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименования должностей, подписи, Ф.И.О. специалистов уполномоченного
органа местного самоуправления в сфере социальной поддержки и
социального обслуживания населения, проводивших обследование:
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
II. Результаты обследования материально-бытового положения лица,
изъявившего желание организовать приемную семью
"___"________ ____ г.
.
(фамилия, имя, отчество лица, изъявившего желание организовать приемную семью)
Дата рождения _____________________, телефон _____________________________.
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Место работы, занимаемая должность _________________________________
__________________________________________________________________.
Социальная категория_______________________________________________.
Награды __________________________________________________________.
Инвалидность______________________________________________________.
Основание для обследования ________________________________________.
Среднемесячный доход (руб.) _______________________________________.
Заработная плата __________________________________________________.
Пенсия __________________________________________________________.
Пособие__________________________________________________________.
Компенсация _____________________________________________________.
Алименты________________________________________________________.
Субсидия __________________________________________________________________.
Наличие и размер в рублях денежных обязательств (если таковые имеются):
ссуды, кредиты, займы, долговые расписки и др.________________________
_________________________________________________________________.
Состав семьи:
ФИО
родственные
отношения
дата
рождения
дата регистрации Место работы,
Размер
по данному
занимаемая ежемесячного
адресу
должность
дохода (руб.)
Жилое помещение:
отдельная квартира, частный дом, общежитие, нет жилья (нужное
подчеркнуть);
кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть);
собственник жилого помещения _____________________________________;
водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное
подчеркнуть);
отопление________________________________________________________;
размер жилой площади: общая_____________ жилая ___________________;
количество комнат_________________________________________________;
санитарное состояние ______________________________________________;
характеристика жилого помещения ___________________________________
_________________________________________________________________;
хозяйственные постройки: баня, сарай, летняя кухня, гараж, конюшня
(нужное подчеркнуть);
подсобное хозяйство: коровы, свиньи, козы, овцы, куры, гуси, (нужное
подчеркнуть)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
огород ___________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Наименования должностей, подписи, Ф.И.О. специалистов уполномоченного
органа местного самоуправления в сфере социальной поддержки и
социального обслуживания населения, проводивших обследование:
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение о возможности организации приемной семьи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
_________________________ ________________ _____________________
(наименование должности
руководителя уполномоченного
органа местного самоуправления
в сфере социальной поддержки и
социального обслуживания населения)
(подпись)
(фамилия и инициалы)
Дата «______» ________________20___г.