Комментарий к основным расхождениям в выводах проверки, проведенной Росздравнадзором,

Приложение …
к Отчету по результатам общественной проверки
соблюдения прав и свобод проживающих…
Комментарий к основным расхождениям в выводах проверки, проведенной Росздравнадзором,
и общественной проверки, проведенной Комиссией Общественной палаты РФ в Звенигородском ПНИ
(по материалам Акта проверки Росздравнадзора ГБС УСО МО «Звенигородский психоневрологический интернат» № 8414 от 29.12.2014
и сопроводительного письма № 01-30836/14 от 31.12.2014 на имя О.Ю. Голодец и отчета о результатах общественной проверки)
№
Содержание замечания и оценка Росздравнадзора
п/п
1 С. 4. Членам Комиссии представлены… Порядок рассмотрения
обращений граждан, где обозначено, что учет обращений ведётся в
журнале регистрации обращений граждан, ответ на обращение дается в
течение 30 дней с даты регистрации обращения.
[Претензии отсутствуют]
2
3
Комментарий Общественной комиссии
Срок рассмотрения обращений граждан внутри стационарного
учреждения социального обслуживания 30 дней – не поддается
здравому смыслу. Если человеку что-то понадобилось или он чем-то
недоволен, или находится в ситуации опасности и т.д., – то он должен
ждать рассмотрения своего обращения 30 дней?! У специалистов
Росздавнадзора не возникло вопроса к этому сроку; они не
попытались примерить такую ситуацию «на себя». Следовательно, не
поставлен вопрос – на основании какого документа установлен столь
чудовищный срок?
Отсутствие какой-либо фиксации деятельности врачебной комиссии,
которая, по закону, принимает решения о приеме, переводе и выписке
из интерната, о согласии на лечение и госпитализацию,
комиссионному медицинскому освидетельствованию, а также, по
свидетельствам администрации, о госпитализации в психиатрический
стационар, об инициировании дел по лишению дееспособности и пр.
– т. е. все жизненно важные, зачастую судьбоносные для
проживающих решения, – свидетельствует о тотальном произволе
врачебной комиссии в этих решениях.
С. 5. В нарушение п. 8 Порядка создания и деятельности врачебной
комиссии медицинской организации, утверждённого приказом
Минздравсоцразвития от 05.05.2012 №502н, секретарем врачебной
комиссии назначена фельдшер Благушина Н.Н. (должен быть один из
членов комиссии, врач)… Выявлены нарушения исполнения приказа
Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении
порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской
организации» п. 13.4 в части оформления заключения врачебной
комиссии: отсутствует журнал заседаний врачебной комиссии,
специальный журнал, в котором учитываются принятые решения
врачебной комиссии.
С. 6. Деятельность врачебной комиссии осуществляется с некоторыми
нарушениями нормативно-правовых актов.
С. 6. В нарушение ч. 8 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № Налицо – грубейшее нарушение закона в рамках основной
323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской деятельности интерната, ведущее в условиях функционирования ПНИ
Федерации», п. 49 Порядка создания и деятельности врачебной к тотальному нарушению прав и свобод проживающих: не
комиссии медицинской организации, утв. Приказом Минздрава России
от 05.05.2012 № 502н… № 1177н «Об утверждении порядка дачи
информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство…» в учреждении используется иная форма
информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство и отказ… Организация и осуществление внутреннего
контроля качества и безопасности медицинской деятельности требует
систематизации и дальнейшего совершенствования.
С. 9 Комиссией в ходе проверки отмечено, что психиатрическая
помощь в учреждении оказывается на добровольной основе, о чем
делается запись в медицинской документации (информированное
добровольное согласие на пребывание в учреждении и лечение). При
отказе от проведения терапии об этом своевременно делается
соответствующая запись, лечение отменяется и возобновляется только
при получении повторного согласия на его осуществление, что также
фиксируется в медицинской документации.
С. 11, п. 4. В ГБСУ СЩ МО «Звенигородский психоневрологический
интренат» нарушений прав граждан в сфере охраны здоровья не
выявлено.
С. 1 сопроводительного письма. В ходе проверки нарушений прав
граждан в сфере охраны здоровья в Интернате не выявлено, за
исключением оформления информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского
вмешательства.
4
С.
7.
…У
большинства…
имеется
нарушение
используется законная форма информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство и отказ от него.
При этом специалисты Росздравназдзора осторожно умалчивают, в
чем именно «иная форма» не соответствует утвержденной по закону.
По свидетельству представителей администрации интерната,
полученному в ходе общественной проверки, выяснилось, что
каждый год при прохождении диспансеризации со всех
проживающих собирается добровольное информированное согласие и
на
лечение,
и
на
госпитализацию
(утверждается,
что
немногочисленные отказы имеют место, и в этом случае они
фиксируются). Если такие согласия собираются ежегодно и в
массовом порядке, это означает, что в действительности ни о каком
информированном добровольном согласии, которого требует
закон, речи не идет. Вероятно, проживающим просто предлагают
подписаться под текстом, смысла которого они, как правило, не
понимают, или расписываются за них, что «им разъяснено»; людям не
объясняют, от чего их лечат и для чего их кладут в больницу,
возможные риски и последствия. Факт неполучения добровольного
информированного согласия на медицинское вмешательство и
госпитализацию, в том числе в отношении недееспособных
проживающих1, по мнению юристов комиссии, можно считать
установленным, и это является нарушением закона. И если будет
доказано, что кому-то из проживающих был причинен вред лечением,
на которое они в действительности не давали своего добровольного
информированного согласия, – может быть поставлен вопрос об
уголовной ответственности соответствующих лиц.
Заметим также, что выводы специалистов Росздравнадзора о наличии
или отсутствии нарушений прав граждан в сфере охраны здоровья –
противоречат им же самим приведенным фактам и их собственным
выводам в разных частях отчета. В такой неопределенной ситуации
не предпринято естественной попытки узнать мнение проживающих
на этот счет.
физических В отделениях милосердия ПНИ у многих проживающих отсутствуют
1
Заметим, что согласно решению по «Делу Штуктурова» отсутствие согласия недееспособного лица на госпитализацию даже при согласии на нее опекуна –
рассматривается как недобровольная госпитализация и требует соответствующего судебного оформления.
2
5
6.
возможностей, много пациентов с контрактурами, затрудняющими
передвижение.
С. 9 В учреждении создана безбарьерная среда для лиц с
ограниченными возможностями, входы в здания оборудованы
пандусами, поручнями. В целом, материально-техническое оснащение
отделений соответствует утвержденным Порядкам оказания
медицинской помощи, однако требуется подсобные помещения
(ванные, душевые и т.д.) оборудовать, включая функциональные
пособия, с учётом тяжести состояния пациентов, наличия
множественных дефектов развития, в т.ч. со стороны опорнодвигательно-го аппарата.
…Необходимость проведения капитального ремонта в жилом корпусе
«А»: 3, 4, 5 этаж.
Условия проживания пациентов в целом могут быть оценены как
хорошие.
С. 10 Проживающие обеспечены в достаточном объёме предметами
первой необходимости, средствами по уходу, имеют возможность
приобретать их по потребности, пользоваться собственной
одеждой, телефоном, принимать посетителей, а также по всем
интересующим вопросам свободно обращаться непосредственно к
директору интерната и его заместителю по медицинской части.
В интернате у проживающих имеются условия для личной
переписки, направления жалоб в государственные органы и
общественные
организации,
ограничения
по
данным
направлениям не выявлены.
средства передвижения, в результате чего они до конца жизни не
имеют возможности подняться с кровати; выйти за пределы комнаты;
этажа; выйти (выехать) на прогулку; избежать болезненных
последствий неподвижного образа жизни.
Констатировав наличие множества проживающих, нуждающихся в
средствах
передвижения,
специалисты
Росздравнадзора
проигнорировали
ситуацию
в
отделениях
милосердия,
выражающуюся в реальном отсутствии этих средств передвижения у
нуждающихся. И при этом сделан вывод, что «в учреждении создана
безбарьерная среда».
В помещениях, нуждающихся в капитальном ремонте и находящихся
в малопригодном для жизни удручающем состоянии, живут более 100
проживающих (от четверти до трети от общего числа). Возможно,
специалисты Росздравнадзора забыли, что проживающим приходится
жить в таких условиях не 2–3 недели (как в больнице), а всю жизнь…
Не указано, на основании чего сделаны эти выводы. Более того:
непонятно, каким образом перечисленные здесь предметы проверки
имеют отношение к амбулаторной медицинской деятельности,
разрешенной в интернате согласно лицензии, и почему специалисты
Росздравнадзора
сочли
себя
имеющими
компетенцию
и
компетентность для такой проверки.
По существу сделанных выводов. Беседы членов Комиссии
общественной проверки с администрацией и проживающими
свидетельствуют о следующей совершенно противоположной
ситуации. Многие проживающие лишены личных вещей; при
выдаче казенной одежды индивидуальные размеры проживающих
никак не учитываются. Далеко не все проживающие вследствие
ограничения свободы передвижения имеют возможность сами
выехать за пределы интерната и что-то себе купить. Закупки товаров
и продуктов на деньги проживающих происходят далеко не всегда
в их присутствии и часто не соответствуют их пожеланиям.
По свидетельству представителей администрации, в учреждении нет
ни одного телефона общего пользования – хотя очевидно, что
необходим доступный телефон по крайней мере на каждом этаже.
Мобильные телефоны имеют, главным образом, проживающие из
3
«отделения трудовой реабилитации» (не ограниченные в
передвижении внутри интерната и имеющие возможность постоянно
или время от времени выходить за пределы интерната); все
остальные, у кого по тем или иным причинам нет мобильных
телефонов, связи практически лишены.
Изучение документов и опрос проживающих и представителей
администрации показали, что постоянно ограничены дни и часы
посещения проживающих людьми извне (друзьями, знакомыми,
волонтерами). Представляется, что п. 2.1.18 упомянутой выше
Инструкции о режиме чрезмерно жестко описывает порядок доступа
представителей СМИ в учреждение (только с разрешения
руководителя и только в сопровождении заместителя директора), что
противоречит смыслу ст.ст. 38, 39 Закона «О средствах массовой
информации» о праве СМИ на освещение деятельности
государственных организаций и запрос информации. Пункт 3.2.
Инструкции
по своему буквальному смыслу запрещает
проживающим фотографировать и вести аудио-видеозапись без
разрешения директора даже и в личных целях, что является
чрезмерным и необоснованным вторжением в гарантированные
Конституцией России права граждан на свободное собирание и
распространение информации, творчество, личную и семейную
жизнь.
Представители администрации в ходе общественной проверки
утверждали,
что
подавать
заявления
следует
только
администратору – в приемную директора.
Однако, как
выяснилось, приемная директора находится в закрытой для
проживающих части, охраняемой сотрудником службы безопасности;
директор не всегда бывает на месте. Заместитель директора по
безопасности утверждает, что если человек попросит пройти, то
охранник позвонит и спросит, желают ли его принять, и если желают,
то пустит; тем самым, в реальности возможность проживающих
обратиться с устным или письменным заявлением весьма
затруднительна. Как следует из опросов проживающих, значительное
число проблем проживающих, в том числе подопечных, как раз и
связано с тем, что они не смогли обратиться со своими проблемами
в администрацию и к другим лицам или не смогли получить
4
7.
С. 9 Анализ историй болезни показал…
С. 9–10 Психотропные препараты назначаются в минимально
необходимых дозах под контролем медицинского персонала при
получении согласия пациента на лечение.
Проводимая лекарственная терапия, реабилитационные мероприятия
и их изменения адекватны психическому статусу пациентов,
достаточно динамичны, отражают их текущее состояние. Ни в одном
случае не было зафиксировано назначения лечения не по клиническим
показаниям, а «для наказания».
8.
С. 11 Отдельно членами комиссии была проведена беседа с
проживающими, предъявляющими претензии к персоналу интерната и
условиям содержания в нём (С-н А.И., медицинская карта №4206; Л-ов
А.И., медицинская карта №2944; А-в А.Н., медицинская №4532; С-в
С.А., медицинская карта №4221).
В результате клинического исследования, опроса и оценки
объективного статуса вышеуказанных пациентов выявлено, что их
психическое
состояние
характеризуется
высокой
степенью
внушаемости, полной некритичностью к своему состоянию с
неадекватной оценкой своих возможностей по самостоятельному
руководству своими действиями и пониманию их значений.
Все пациенты, с которыми была проведена беседа, не умели читать и
писать, не могли ответить на простые бытовые вопросы, их
мышление примитивно, нелогично, речь неправильна и порой
какого-то ответа или помощи. Такое обращение к администрации в
силу объективных причин сопряжено для ряда проживающих с
большой трудностью. У многих их них ослаблены интеллект,
внимание, память, волевые возможности, их никто не учил писать и
читать, наблюдаются большие проблемы социализации. Вместо
необходимой поддержки в тех ситуациях, когда они нуждаются в
какой-то коммуникации, – констатируется, напротив, создание
крайнего, многоступенчатого затруднения для них, которое даже
и обычный человек, проживающий в социуме, вряд ли бы смог
преодолеть. Многие опрошенные говорили, что отчаялись и давно
уже не рассчитывают на какой-либо положительный ответ.
Столь серьезные выводы делаются исключительно на основе анализа
документов – без хотя бы минимальной беседы с конкретным
человеком. Обследование экспертом-психиатром к.м.н. Ю.С. Савенко
конкретного
проживающего
С-на
(упомянут
в
отчете
Росздравнадзора) в ходе общественной проверки показала, что
назначенная С-ну первоначально психотропная терапия была грубо
избыточной, учитывая его вес тела немногим более 50 кг (аминазин
25 мг х 3 раза, амитриптилин 25 мг х 3 раза, карбамазепин 200 мг х 3
раза) и была адекватно скорректирована консультантом психиатром
отменой аминазина и амитриптилина и снижением дозы
карбамазепина в 6 раз (50 мг х 2 раза)!
Многолетнее общение волонтеров и результаты общественной
проверки, основанные на беседах с указанными проживающими,
свидетельствуют о недостоверности выводов Росздравнадзора. Об
отсутствии оснований для постановки вопроса о дееспособности С-на
А.И.
есть
заключение
к.м.н. Ю.С. Савенко.
Остальные
перечисленные проживающие умеют читать и писать, А-в и С-в –
свободно, Л-ов с затруднением. С-в пишет стихи, в прошлом году
прошел медкомиссию и получил разрешение для проживания в
интернате открытого типа. Все они самостоятельно себя
обслуживают.
На этом фоне информация, приведенная в заключении
Росздравнадзора, выглядит дисквалифицирующей специалистов
Росздравнадзора и приводит к одному из следующих выводов:
– либо работа ограничилась только документами, а беседа на самом
5
несвязна.
Следует
особо
подчеркнуть
безынициативность,
несамостоятельность, импульсивность, эмоциональную незрелость
вышеуказанных проживающих. Вместе с тем, все они высказывали
требования к персоналу интерната и условиям своего содержания и
лечения в однотипной «заученной» форме вне связи с содержанием
беседы, не слушая членов комиссии, становясь одновременно
максимально возбудимыми и агрессивными, угрожали возможностью
«сделать звонок» по мобильному телефону «своим защитникам»,
номера которых они запоминали по очертанию.
9.
С. 11. В ходе проверки проведена оценка работы с обращениями
граждан.В период с 2012 года по настоящее время учреждением (ГБСУ
СО МО «Звенигородский психоневрологический интернат») в
Звенигородский городской суд Московской области было подано 13
исковых заявлений о лишении клиентов дееспособности. Все
заявления были приняты в производство суда, судом назначены
судебно-психиатрические экспертизы и вынесены решения суда об
удовлетворении
требований
интерната
по
основаниям,
предусмотренным статьей 29 Гражданского кодекса Российской
деле проведена не была;
– либо взаимодействие с указанными проживающими было
проведено крайне кратко и поверхностно – в стиле, не дающем
возможности даже узнать, умеет ли человек читать и писать; более
тонкие психологические вещи и подавно исследованы не были.
В обоих случаях проведенное исследование никаким образом не
позволяет сделать выводы об адекватности лекарственного лечения
(см. п. 7 таблицы).
Особое изумление вызывает предположение о том, что указанные
проживающие способны «запоминать по очертанию» телефонные
номера своих абонентов. Такая способность – запоминать точную
последовательность сложной ломаной линии с 10 вершинами –
встречается крайне редко и свидетельствует о выдающихся
способностях в области математики и пространственного
воображения. При этом происходит это «запоминание» стремительно
– проживающий С-в, получив телефон одного из членов
общественной комиссии в ходе общественной проверки, позвонил на
этот номер спустя буквально несколько дней после проверки.
Вероятность того несколько человек со столь выдающейся
способностью, встречающейся весьма редко, были собраны в стенах
Звенигородского интерната и как раз «попались» специалистам
Рособранадзора, – близка к нулю, особенно с учетом того, что в
остальных сферах развитие их высших психических функций было
оценено этими же проверяющими весьма низко.
Равнодушие
и
невнимание,
проявленное
специалистами
Россздравнадзора
к
обследуемым,
является
совершенно
недопустимым для эксперта контролирующей организации.
Приведенный пример с исковыми заявлениями о лишении клиентов
дееспособности никаким образом не иллюстрирует работу с
обращениями граждан. Невозможно поверить, что описанные
инициативы администрации ПНИ по лишению проживающих
дееспособности были предприняты по инициативе самих
проживающих. По свидетельствам проживающих, это происходит
обратным образом – вопреки желанию граждан.
При этом в делах «о восстановлении дееспособности в отношении
двух клиентов интерната» интернат на суде никаким образом не
6
10
Федерации. В июне 2014 году учреждение обратилось в
Звенигородский городской суд Московской области с заявлением о
восстановлении дееспособности в отношении двух клиентов
интерната, а 01.12.2014 года Звенигородским городским судом
Московской области было вынесено решение об отказе в
удовлетворении требований интерната. В октябре 2014 года в
отношение одного клиента данного учреждения было подано
заявление о лишении дееспособности.
С. 2 Установлены факты несоблюдения лечебно-охранительного
режима, выражающиеся в допуске лиц, не состоящих в трудовых
отношениях с Интернатом, к недееспособным проживающим, а также
участии этих лиц в лечении проживающих.
поддерживал своих клиентов.
Лечебно-охранительный
режим
предполагает
создание
психологически комфортной обстановки при проведении лечения.
Комфортная обстановка для большинства проживающих связана с
возможностью посещения их родственниками, знакомыми, друзьями,
волонтерами, которые «не состоят в трудовых отношениях с
Интернатом». Напомним, что посетители (в том числе у граждан,
признанных недееспособными, права которых на посещение их ничем
не отличаются от прав дееспособных лиц) бывают даже в
психиатрических стационарах.
Лечебно-охранительный режим применяется в острых состояниях,
которые предполагают режим острого отделения в медицинском
стационаре. И то – как правило, он допускает посещение больного.
Отсюда можно сделать вывод, что Росздравнадзор приравнивает
ПНИ, по меньшей мере, к реанимационному отделению больницы.
Что имеется в виду под «участием посетителей в лечении
проживающих» – неясно.
Общий вывод: ???
7