необходимых для заполнения при обращении в отдел

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления путевок в организации
отдыха, оздоровления и санаторно
курортного лечения детей и учащейся
молодежи, приобретаемых за счет
средств окружного бюджета
В ____________________________________________
(наименование уполномоченного органа
______________________________________________
по месту жительства)
от ___________________________________________
(ф.и.о. заявителя)
проживающего по адресу _______________________
(адрес места жительства)
______________________________________________
(телефон для связи)
Заявление
о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления
и санаторно-курортного лечения детей и учащейся молодежи,
приобретаемых за счет средств окружного бюджета
Прошу предоставить путевку в __________________________________________
наименование формы отдыха (детский
___________________________________________________________________________
оздоровительный лагерь, оздоровительный лагерь, санаторно-курортное
___________________________________________________________________________
учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь и т.п.) и место отдыха
(Черноморское побережье, территория автономного округа,
юг Тюменской области)
для ______________________________________________________________________.
(указывается ф.и.о., дата рождения ребенка, его категория (если есть))
Дополнительные сведения: ______________________________________________
(желаемое время отдыха (месяц))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________;
2. ______________________________________;
3. ______________________________________;
4. ______________________________________.
___________________________
(подпись заявителя)
_________________________
(дата)
Расписка
о приеме заявления и документов
Дана __________________________________________________________________
(ф.и.о. заявителя)
в том, что ________________________________________________________________
(дата и время приема документов, номер записи
в журнале регистрации заявлений)
от него приняты к рассмотрению документы:
N п/п
Наименование документа
Исходящий
номер, дата
Количество
листов
Примечание
_________________________________________________________
(должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа
по месту жительства)
_________
(подпись)
--------------------------------------------------------------------------(линия отреза)
Расписка
о приеме заявления и документов
Дана __________________________________________________________________
(ф.и.о. заявителя)
в том, что ________________________________________________________________
(дата и время приема документов, номер записи
в журнале регистрации заявлений)
от него приняты к рассмотрению документы:
N п/п
Наименование документа
Исходящий
номер, дата
Количество
листов
_________________________________________________________
(должность, ф.и.о. специалиста уполномоченного органа
по месту жительства)
Примечание
_________
(подпись)
Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления путевок в организации
отдыха, оздоровления и санаторно
курортного лечения детей и учащейся
молодежи, приобретаемых за счет
средств окружного бюджета
АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО)
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Число, месяц, год и место
рождения
5. Паспорт или иной документ,
его заменяющий (серия, номер,
кем и когда выдан)
6. Адрес и дата регистрации
по месту жительства
7. ИНН
8. Номер страхового
свидетельства обязательного
пенсионного страхования
9. Домашний телефон
10. Рабочий телефон
Для предоставления путевки заявитель подает в уполномоченный орган по месту
жительства заявление.
Заявление составляется по форме согласно приложению N 1 к настоящему
Положению, заполняется заявителем собственноручно, оформляется в единственном
экземпляре и подписывается заявителем.
К заявлению прилагаются следующие документы:
- анкета заявителя по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению;
- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
- копии документов, подтверждающих полномочия заявителя:
а) свидетельства, выданные органами записи актов гражданского состояния:
свидетельство о рождении несовершеннолетнего, свидетельство об усыновлении,
свидетельство об установлении отцовства;
б) соответствующие документы, выданные органами опеки и попечительства;
- документы, подтверждающие принадлежность к одной из льготных категорий:
а) для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, - копии документов,
подтверждающих отсутствие родителей, копии документов, подтверждающих опекунство,
попечительство, справка учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей;
б) для детей-инвалидов - копия справки, подтверждающей факт установления
инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медикосоциальной экспертизы;
в) для детей из семей участников вооруженных и межнациональных конфликтов,
экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий, детей из семей
вынужденных переселенцев - копия удостоверения, подтверждающего соответствующий
статус заявителя, справка органов социальной защиты населения по месту жительства о
постановке на учет;
г) для детей, проживающих в малоимущих семьях, - справка органов социальной
защиты населения по месту жительства о постановке семьи на учет в качестве
малоимущей;
д) для детей из многодетных семей - копии свидетельств о рождении (усыновлении)
детей;
е) для детей из неполных семей - копии документов, подтверждающих отсутствие
родителя (свидетельства о расторжении брака, свидетельства о смерти, справки органов
записи актов гражданского состояния о том, что в свидетельство о рождении ребенка
сведения об отце ребенка внесены по указанию матери);
ё) для детей из семей, где родители (или один из родителей) уволены в связи с
ликвидацией организации либо прекращением деятельности индивидуальным
предпринимателем или сокращением численности или штата работников организации,
индивидуального предпринимателя - копия трудовой книжки с указанием сведений о
последнем месте работы;
ж) для детей в иных случаях нахождения в трудной жизненной ситуации - копии
удостоверений, справки и иные документы, подтверждающие наличие в жизни ребенка
трудной жизненной ситуации;
з) для детей коренных малочисленных народов Севера - копия свидетельства о
рождении ребенка;
и) для детей с хроническими заболеваниями - справка участкового врача-педиатра;
к) для детей, из числа победителей, призеров и лауреатов муниципальных,
региональных, межрегиональных, всероссийских и международных предметных
олимпиад, конкурсных мероприятий (творческих конкурсов, фестивалей и т.п.),
спортивных соревнований (спартакиад, чемпионатов и т.п.) - копия приказа (решения)
организатора об итогах олимпиады и иного конкурсного, спортивного мероприятия,
заверенная организаторами в установленном порядке;
л) для детей из семей, родители (или один из родителей) которых являются
работниками бюджетной сферы - справка с места работы родителей.
Документы, представляемые заявителем, должны быть установленного образца, не
должны содержать подчисток либо приписок, зачеркнутых слов и иных не оговоренных в
них исправлений, а также серьезных повреждений, не позволяющих однозначно
истолковывать их содержание.
Документы, представляемые в копиях, представляются одновременно с оригиналом.
Копии заверяются должностным лицом, принявшим документы, а оригиналы
возвращаются заявителю.
Приложение N 4
к Административному регламенту департамента
по труду и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
принятия решения о социальном обслуживании
граждан пожилого возраста и инвалидов на дому
МУ «Управление по труду и социальной защите населения
Администрации города Губкинского»
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ
НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ
---------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
_________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
3. Состав семьи (не заполняется в отношении одиноко проживающего
гражданина)
3.1.
--------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
3.2.
--------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
3.3.
--------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
3.4.
--------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
3.5.
--------------------------------------------------------------------------(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес регистрации по месту жительства, степень родства)
4. Прошу зачислить на социальное обслуживание на дому с предоставлением
следующих видов услуг:
4.1. Согласно гарантированному перечню:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. Согласно дополнительному перечню:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Причина обращения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
С порядком и условиями оплаты социального обслуживания на дому,
тарифами на предоставление услуг ознакомлен(а).
"__" __________ 200_ г.
___________________
(подпись заявителя)
Для зачисления на социальное обслуживание на дому граждане пожилого возраста
и инвалиды (либо один из родителей ребенка-инвалида) подают письменное заявление на
имя руководителя учреждения социального обслуживания (либо руководителя органа
социальной защиты населения, при котором создано отделение социального
обслуживания на дому.
К заявлению на получение социального обслуживания граждане прилагают
следующие документы:
- документ, удостоверяющий личность гражданина;
- справки, свидетельства, удостоверения или иные документы, являющиеся
основанием для зачисления гражданина на бесплатное обслуживание;
- справку о составе семьи;
- справки о размерах доходов всех членов семьи лица, оформляемого на надомное
социальное обслуживание, за период трех месяцев, предшествующих дате подачи
заявления;
- справку из лечебно-профилактического учреждения здравоохранения о состоянии
здоровья и нуждаемости в социальном обслуживании на дому, а также отсутствии у
заявителя медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому.
МУ «Управление по труду и социальной защите населения Администрации
города Губкинского»
Заявление
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства: __________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность ребенкаинвалида
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Место рождения
3. Сведения о законном представителе ребенка-инвалида:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
(принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,
лицо без гражданства)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование
Дата выдачи
документ,
удостоверяющего
личность
Номер документа
Кем выдан
Наименование
документа,
подтверждающего
полномочия
законного
представителя
Номер документа
Кем выдан
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указывается банковские реквизиты учреждения:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение _________________
_____________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. ребенка-инвалида)
_____________________________________________________________________________
(указывается рекомендуемое место санаторно-курортного лечения, период, срок и профиль
лечения)
и его сопровождающему ________________________________________________
(указывается Ф.И.О. сопровождающего ребенка-инвалида)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
5.
2.
6.
3.
7.
4.
8.
_______________________ (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________
Регистрационный номер
заявления
Принял (Ф.И.О. специалиста)
Дата приема заявления
Подпись специалиста
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________________
Регистрационный номер
заявления
Принял (Ф.И.О. специалиста)
Дата приема заявления
Подпись специалиста
Документы необходимые для получения путевки:
1) документ, удостоверяющий личность заявителя, а так же копия документа,
удостоверяющего личность заявителя;
2) свидетельство о рождении ребенка-инвалида, нуждающегося в санаторнокурортном лечении, а так же его копия;
3) индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида, нуждающегося в
санаторно-курортном лечении, а так же ее копия;
4) справка бюро медико-социальной экспертизы, выданная ребенку-инвалиду,
нуждающемуся в санаторно-курортном лечении, а так же ее копия;
5) пенсионное удостоверение и его копия;
6) справка лечебно-профилактического учреждения формы № 070/у-04, утвержденная
приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 22.11.2004 № 256, в дополнение к которой при необходимости
выдается справка о наличии медицинских показаний на санаторно-курортное
лечение ребенка-инвалида в санаториях, расположенных на территории Ближнего
зарубежья (стран СНГ), и отсутствии соответствующих российских аналогов;