фтизиатрия» специальности – педиатрический

Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра туберкулеза
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
д.м.н., профессор Новикова Т.И.
28 ноября 2003 г.
Методическая разработка
к практическому занятию для студентов V курса
по учебной дисциплине «фтизиатрия»
специальности – педиатрический – 040200
Тема № 11
Осложнения при туберкулезе легких.
Занятие № 11
Легочное кровотечение. Спонтанный пневмоторакс.
Обсуждена на заседании кафедры (ПМК)
28 ноября 2003 г.
Протокол № 4
Ставрополь, 2003 г.
Методическая разработка разработана
ассистентом кафедры туберкулеза СГМА, к.м.н.,
Кузнецовой В.И. 20.11.2003 г.
1. Тема занятия: Осложнения при туберкулезе легких.
Факультет - педиатрический – V курс
2. Актуальность темы:
Туберкулез легких одно из тяжелейших инфекционных заболеваний может осложняться таким явлением, как легочное кровотечение и спонтанный пневмоторакс. Каждое из этих осложнений
утяжеляет течение основного заболевания, а порой может закончиться смертельным исходом.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель занятия:
- Изучить причины осложнений при туберкулезе легких;
- Изучить клиническую значимость таких осложнений туберкулеза
легких, как:
- легочное кровотечение;
- спонтанный пневмоторакс;
3.2
Частные цели:
Знать:
- Патогенез и патологическая анатомия легочного кровотечения и
спонтанного пневмоторакса (СП);
- Диагностику этих осложнений;
- Бронхоскопическое исследование при легочном кровотечении;
- Рентгендиагностику при легочном кровотечении;
- Рентгендиагностику спонтанного пневмоторакса;
- Особенности лечения этих осложнений;
Уметь:
- Выявить клинические признаки легочного кровотечения и спонтанного пневмоторакса (СП);
- Трактовать рентгенологические изменения при легочном кровотечении;
- Трактовать бронхологические изменения при легочном кровотечении;
- Трактовать рентгенологические признаки спонтанного пневмоторакса (СП);
- Формулировать клинический диагноз с его осложнениями;
Ознакомиться:
- С методами дополнительного обследования (рентгенологическим, томографическим, эндоскопическим);
- С лабораторными методами исследования – ОАК, ОАМ;
4. Схема интегральных связей:
а) дисциплины и схемы изучаемые ранее:
Патологическая
анатомия –
Специфическое воспаление. Патогенез туберкулеза. Образование каверн, их разновидности
б) Дисциплины и темы необходимые на данном занятии:
Рентгенология –
Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания. Повреждения плевры.
Хирургические
болезни –
Методика оперативного вмешательства при легочном кровотечении и спонтанном пневмотораксе (СП);
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное
время:
5.1 Осложнения при туберкулезе легких:
- проявления легочного кровотечения;
- проявления спонтанного спонтанного пневмоторакса;
5.2 Оценить особенности методов диагностики осложнений при туберкулезе легких:
- Рентгенологические и бронхологические особенности при легочном кровотечении;
- Рентгенологические особенности при спонтанном пневмотораксе;
Вопросы для самоконтроля:
6. Литература
Обязательная:
1. Перельман Н.И.
Корякин В.А.
2. Хоменко А.Г.
3. Помельцов К.В.
Фтизиатрия, учебник, М. 1999 г.
Руководство по туберкулезу, учебник, М.,
1999 г.
Рентгендиагностика туберкулеза органов дыхания, М., 1971 г.
Дополнительная:
1. Струков А.И.
Серков В.В.
2. Линденбратен Л.Д.
2. Розенштраух Л.С.
с соавт.
Патологическая анатомия, М., 1979 г.
Медицинская рентгенология, М., 1974 г.
Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания, М., 1987 г.
7. Вопросы для самоподготовки:
7.1 Виды осложнений при туберкулезе легких;
7.2 Определение понятий легочного кровотечения;
7.3 Патогенез легочного кровотечения;
7.4 Клинические проявления легочного кровотечения;
7.5 Особенности бронхологического исследования при легочном
кровотечении;
7.6 Рентгенологические признаки легочного кровотечения;
7.7 Особенности лечения легочного кровотечения;
7.8 Определение понятия спонтанного пневмоторакса;
7.9 Патогенез спонтанного пневмоторакса;
7.10 Виды спонтанного пневмоторакса;
7.11 Клинические проявления спонтанного пневмоторакса;
7.12 Рентгенологические признаки спонтанного пневмоторакса;
7.13 Особенности лечения спонтанного пневмоторакса;
7.14 Профилактика осложнений при туберкулезе легких;
8. Аннотация
Одной из основных причин развития как легочного кровотечения, так и спонтанного пневмоторакса является туберкулез легких, в
основном с наличием деструктивных изменений в легочной паренхиме. Эти осложнения встречаются как в молодом, так и в пожилом
возрасте при наличии туберкулезных изменений в легочной ткани,
чаще у мужчин, чем у женщин,
При легочном кровотечении достаточно быстро наступает асфиксия, которая приводит к смертельному исходу больного. Грозное
последствие легочных кровотечений – аспирационная пневмония,
которая утяжеляет состояние больного.
При спонтанном пневмотораксе развившаяся перфорация легкого может угрожать жизни больного, если не будут приняты радикальные меры.
Легочное кровотечение. Под легочным кровотечением
понимают излияние значительного количества крови в просвет
бронхов с последующим откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие их в основном количественное.
Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При
легочном кровотечении откашливается значительное количество
крови – одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые
(до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие или профузные (свыше
500 мл).
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Большинство легочных кровотечений имеют место при деструктивном туберкулезе. Это больные имеющие фиброзно – кавернозную форму, деструктивный инфильтративный туберкулез, а также первичный туберкулез при наличии лимфоподулобронхиальных
свищей. Иногда кровотечение возникает при посттуберкулезном
пневмосклерозе.
При острых формах туберкулезное кровотечение наблюдается
чаще из легочных артерий, при хронических – из бронхиальных.
Источником кровотечений являются аррозированные ветви легочной артерии. Аррозия или разрыв в результате идущего воспалительного процесса в паренхиме из в слизистой, подслизистой оболочке бронхавызывает легочное кровотечение различной тяжести в
зависимости от калибра сосуда.
ДИАГНОСТИКА
Легочное кровотечение при туберкулезе возникает внезапно,
на фоне хорошего самочувствия. Кровь откашливается через рот
алая, пенистая, иногда вместе с мокротой. Может выделяться и через
нос.
Профузное легочное кровотечение представляет большую
опасность для жизни, может привести к смертельному исходу в результате асфиксии или развившейся в дальнейшем аспирационной
пневмонии, прогрессирование туберкулеза и легочно – сердечной
недостаточности. Каждый больной с легочным кровотечением должен быть госпитализирован в специализированный стационар.
Транспортировать следует в сидячем или полусидячем положении.
Поступающую кровь в дыхательные пути больной должен откашливать.
При легочном кровотечении необходимо установить характер
основного патологического процесса и определить источник кровотечения.
При легочном кровотечении, в отличие от кровотечения из
пищевода или желудка, кровь всегда выделяется на фоне кашля.
Алый цвет крови свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет – из систем легочной артерии. Реакция
выделенной крови из сосудов легкого нейтральная или щелочная, а
кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно имеет кислую
реакцию. Иногда в мокроте выделяемой больным с легочным кровотечением могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Сами
больные редко чувствуют из какого легкого выделяется кровь.
Очень часто субъективные ощущения больного не соответствуют
действительности и оценивать их следует с осторожностью.
БРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Это важнейший метод диагностики и лечения легочных кровотечений. Этот способ позволяет осмотреть дыхательные пути и увидеть источник кровотечения, либо точно установить бронх, из которого выделяется кровь.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Производят рентгенографию в 2-х проекциях. Весьма информативна обычная и компьютерная томография, бронхиальная артериография, которая позволяет на снимках обнаружитьпризнаки легочного кровотечения. К прямым признакам относится выход кон-
трастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенным признаком является расширение сети бронхиальных артерий в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами
бронхиальных и легочных артерий, аневризматическое расширение
сосудов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативные, терапевтические мероприятия используются
при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит из
назначения покоя в полусидячем положении больного, снижении
давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии,
повышении свертываемости крови.
Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением нитропруссидом натрия, арфонаде (АД не должно быть ниже 90 мм рт. ст.). Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечность, внутривенное введение эуфилина.
Для усиления свертываемости крови в/в вводят 10% раствор
хлорида или глюконата натрия, 5% раствор а – аминокапроновой
кислоты. При профузном кровотечении показано введение одногрупной крови в малом количестве (до 100 мл). Или с целью заместительной терапии эритроцитарную массу или свежезамороженную
плазму. Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения
процесса назначают антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.
У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума. В результате проведенных мероприятий
удается остановить легочное кровотечение у 80 – 90% больных. При
неэффективности этих способов показано хирургическое вмешательство. Это могут быть срочные или плановые операции. Основной операцией при легочных кровотечениях являются резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения.
ПРОФИЛАКТИКА
Это своевременное, возможно раннее и эффективное лечение
туберкулеза.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
СП – тяжелое осложнение туберкулеза. Развивается в результате спонтанной или послеоперационной перфорации легкого. Возникать может как при остром, так и хроническом туберкулезе. Про-
исходит перфорация субплеврально расположенного очага, реже
перфорация стенки каверны.
Различают три вида СП:
 закрытый;
 открытый;
 клапанный;
Закрытые пневмотораксы чаще бывают ограниченными.
Протекают бессимптомно. При малоизмененной легочной тканиперфорация быстро закрывается. инфекция в плевральную полость
не поступает и через некоторый срок газовый пузырь исчезает бесследно.
Открытый пневмоторакс сопровождается значительным
коллапсом легкого с резко выраженными симптомами. И все же зачастую полному коллапсу легкого препятствуют плевральные сращения. Опасны попадание инфекции в плевральную полость и развитие эмпиемы плевры.
Клапанный пневмоторакс сопровождается периодическим
поступлением воздуха в плевральную полость, инфекция в нее попадает редко. Обычно клапан через некоторое время закрывается, но
в ряде случаев продолжает длительно функционировать, и тогда
требует хирургического вмешательства. Внезапное выключение половины дыхательной поверхности может вызвать тяжелые клинические симптомы вследствие уменьшения емкости малого круга кровообращения, недостаточной артериализации крови и кислородное
голодание организма. Наиболее опасны для жизни больного первые
часы развития СП.
ДИАГНОСТИКА
Начало любого вида СП сопровождается общими симптомами:
внезапной болью в боку (при кашле, смехе, физическом напряжении), одышкой. В некоторых случаях боль и одышка настолько интенсивны, что вызывают коллаптоидное состояние: резкая слабость,
бледность, холодный пот, частый и слабый пульс, снижение АД. Такое состояние возникает при внезапном поджатии легкого со смещением органов средостения в противоположную сторону. При незначительном поджатии легкого, быстром закрытии перфорации и
прекращении поджатия легкого, быстром прекращении поступления
газа в плевральную полость симптомы мало выражены.
Клапанный пневмоторакс проявляется нарастанием одышки
гемофилических расстройств. Возникает напряженный пневмоторакс с нарастающим положительным давлением в –плевральной полости.
При открытом пневмотораксе наблюдаются длительная одышка, но с менее выраженными признаками затруднения деятельности
сердца.
У больного с СП определяется резко ослабленное дыхание или
его отсутствие. Перкуторно – высокий звук, голосовое дрожание на
стороне пневмоторакса не проводится. При появлении выпота в
плевральной полости прослушивается шум плеска.
РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА
Выявляется скопление газа в плевральной полости, легкое
поджато в той, или иной степени, отмечается смещение сердца в
противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом – жидкость с горизонтальным уровнем.
ИСХОДЫ СП, ДАННЫЕ МОНОМЕТРИИ.
Наиболее благоприятно протекает закрытый пневмоторакс,
который редко осложняется экссудативным плевритом.
Открытый пневмоторакс более длителен и тяжел (главным образом за счет появления выпота в плевральную полость).
Особенно тяжело протекает клапанный пневмоторакс: в плевральной полости нарастает положительное давление, которое увеличивает одышку, усиливается кислородное голодание, возникает слабость сердечной деятельности, а присоединение плеврита утяжеляет
состояние больного и ухудшает прогноз.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение СП зависит от его вида. При тонком слое воздуха
между легким и стенкой грудной клетки специального лечения часто
не требуется. При наличии более значительного количества воздуха
необходима пункция плевральной полости с отсасыванием по возможности всего воздуха.
Пункцию проводят под местной анестезией по средне – ключичной линии во II межреберье. Если воздух удалить не удалось и
он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость
необходимо ввести пластиковый катетер для постоянной аспирации
воздуха. У большинства больных постоянная аспирация с разряжением 20 – 30 см воз. ст. приводит к прекращению выделения воздуха
из полости плевры. Если при этом легкое расправилось по данным
рентгенологического исследования, аспирацию продолжают еще 2 –
3 суток, а затем катетер удаляют. Иногда, несмотря на постоянный
катетер поступление воздуха продолжается 4 – 5 дней. В такой ситуации для аэрофаза может быть применена временная эндоскопическая окклюзия соответствующего долевого бронха поролоновой
губкой которую удаляют через 5 – 7 дней. Возможна герметизация
легкого с помощью электрокоагуляции, биологического клея через
введенный в плевральную полость торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще прибегают к хирургическому лечению.
При тяжелом клапанном напряженном пневмотораксе необходимо экстренная помощь больному – дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное и быстрое облегчение может быть достигнуто простым способом – введение в
полость плевры 1 – 2 толстых игл троакара.
Это позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать угрозу для жизни больного.
При двустороннем СП, показано дренирование обеих плевральных полостей. Лечение таких больных лучше проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимационных отделениях или специализированных легочных хирургических отделениях.
У 10 – 15% больных СП после лечения рецидивируют, если
сохраняются причины для его возникновения.
9. Контроль результатов усвоения темы:
Тесты – исходного и итогового уровня знаний – работа на компьютере;
Ситуационные задачи – работа на компьютере.
10. Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки:
10.1 Изучить причины развития осложнений при туберкулезе легких:
- легочного кровотечения;
- спонтанного пневмоторакса;
10.2 Уяснить клинические проявления таких осложнений при туберкулезе легких как
- легочное кровотечение;
- спонтанный пневмоторакс;
10.3 Проанализировать методы диагностики легочных осложнений
10.4 Уяснить особенности лечения осложнений при туберкулезе
легких
10.5 Проанализировать проделанную работу, выполнить контрольные задания;
11.Задания:
11.1. На основании жалоб, анамнеза, осмотра больных отобрать соответствующий контингент с наличием осложнений при туберкулезе легких (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс);
11.2. Уметь трактовать данные рентгенологического и бронхологического исследования при легочном кровотечении;
11.3. Уметь трактовать данные рентгенологического исследования
при СП;
11.4. Знать комплекс лечебных мероприятий проводимых при
осложненном течении туберкулеза легких:
- легочном кровотечении;
- спонтанном пневмотораксе;
11.5. Уметь сформулировать диагноз основного заболевания с учетом его осложненного течения;