КОЛ ОРЕ КТ А Л Ь НЫ Й Р А К: Ф А КТ ОРЫ РИС КА И СКР
advertisement
КОЛ ОРЕ КТ А ЛЬ 1. НЫ Й Р А К: Ф АКТОРЫ РИСКА И СКРИНИНГ 2 Портянко А.С. , Горгун .В. Ю1 Белорусский государственный м едицинский университет 2 Белорусская медицинская академия последиплом ного образования Каж дый год в м ире диагностируется около 1 м иллиона новых случаев колоректального рака (КР ), при этом ежегодная смертность от этого заболевания превышает 500 000 человек. По частоте встречаемости КР заним ает третье есто среди злокачественных опухолей как у м ужчин (после рака легких и предстательной ж елезы), так и у ж енщин (после рака легких и м олочной ж елезы) [1], при этом он находится на втором м есте как причина см ерти от злокачественных новообразований. Т ак, наприм ер, в 2003 г в Р еспублике Беларусь от КР ум ерло 2198 человек, что составило 1,53% всех см ертей. По прогнозам , абсолю тное число случаев КР в м ире в следую щие два десятилетия увеличится. Ф акторы риска КР Установлено, что риск развития КР 6%, а риск см ерти от КР , в среднем у индивидуум а составляет приблизительно – около 2,6%. П ациент, погибающий от КР теряет 13 лет ж изни. Известно несколько факторов риска для развития КР не м енее, важно отм етить, что для 75% случаев КР . Т ем возникает у пациентов без каких-либо известных предрасполагаю щих факторов [2]. КР редко возникает до 50 лет, но после этого рубежа его частота резко увеличивается. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят в гру ппу среднего риска. Факторы, ассоциированные с повышенным анамнез КР , индивидуальны й анамнез КР риском развития КР : семейный или аденоматозных полипов, некоторы е наследственные заболевания, а такж е хронические воспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит и болезнь Крона с пораж ением толстой кишки). КР , возмож но, им еет наибольшую среди злокачественных новообразований связь с семейным фактором – до 30% КР возникает у лиц с генетической предрасположенностью: менее 5% всех случаев КР развивается у лиц с 1 известным и наследственным и синдромам пациентов с КР им ею т семейный анамнез КР , однако не им ею т ни одного из известных наследственных синдромов. и, 10 – 30% К группе повыше нного риска развития КР относятся пациенты с одним из двух наследственных синдромов: семейны й аденоматозны й полипоз (СА П) и наследственны й неполипозный колоректальны й рак (ННКР ) или синдром Линча. СА П представляет собой аутосом но-доминантное наследственное заболевание, характеризую щееся появлением нескольких сотен аденоматозных полипов в толстой кишке, при котором почти обязательно развивается КР . ННКР – такж е аутосомно-дом инантное наследственное заболевание, представляет собой наиболее часто встречаю щуюся форму синдромного семейного колоректального рака. Согласительной группой разработаны критерии ННКР (A sterdam II) [3]: – не м енее трех родственников с колоректальным раком или другим и раками, им еющим и отноше елудок, почка, м очеточник, етрий, ж ние к ННКР ( эндом ж елчные пути, тонкий кишечник), при этом один из них является родственником первой степени для двух других; – КРР по крайней мере в двух поколениях – у одного или более членов семьи рак диагностирован в возрасте до 50 лет. Кроме того, к группе повышенного риска развития КР с м енее частыми наследственным полипозом такж е относятся пациенты и синдромам и: ю венильным , синдромом Пейтца-Егерса и синдром Коудена. Наличие КР у членов одной семьи повышает риск возникновения КР .У родственников первой степени родства риск возникновения КР в два-три раза выше риска развития КР в общей популяции. Более того, риск повышается с увеличением числа родственников с КР , а такж е наличием родственников, у которых КР был диагностирован в более м олодом возрасте (Т абл 1) [4]. Т аблица 1. иск развития КР в зависимости от семейного анамнеза [5] Р одственные отношения ОР 95% ДИ 2 Один родственник первой 2.25 степени с КРР 3.87 2.25 1.82 < 45 лет 45 – 59 лет > 59 лет Два или более 2.00 – 2.53 2.40 – 6.22 1.85 – 2.72 1.47 – 2.25 4.25 3.01 – 6.02 родственников первой степени с КРР Т олько два родственника 3.76 2.56 – 5.51 первой степени Один родственник второй 1.50 или третьей степени с КР Два родственника второй степени с КРР 2.30 Один родственник первой 1.99 1.55 – 2.55 степени моложе 60 лет с аденомой ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал. Х алительные заболевания толстой кишки (Х ЗК) такж ронические восп В е повышаю т риск развития КР . У пациентов с Х В ЗК риск развития КР зависит от возраста, в котором возник колит, а такж е длительности и тяж ести заболевания. Считается, что КР м ожет возникнуть не раньше, чем через 8-10 лет от начала колита [6,7]. В ажно отметить тот факт, что при Х ВЗК рак возникает из участков дисплазии эпителия высокой степени, а не из полипов, поэтом протяж енность дисплазии, тем выше риск КР [8, 9]. Т у, чем больше аким образом, выделены следую щие группы риска возникновения КР : Средний риск возраст 50 лет и более, отсутствие лю бых из нижеперечисленных категорий У меренный риск одиночный небольшой (м енее 1 см ) аденоматозны й полип – после удаления относится к группе среднего риска 3 одиночный большой (1 см и более) аденоматозный полип или ножественные аденоматозные полипы КР в анамнезе КР у родственника первой степени родства в возрасте до 60 лет или у двух и более родственников первой степени родства в лю бом возрасте В ысокий риск Х ВЗК СА П ННКР Обоснование скрининга КР Скрининг – это обследованию бессимптом ных лиц, которые относятся к группе риска по возникновению КР . Кроме ранней диагностики КРР, к задачам скрининга относится такж е и выявление аденом толстой кишки, так как считается, что КР возникает в большинстве случаев из аденоматозных полипов [10, 11]. Т енее, прям ых доказательств этого утверж ем не дения практически нет, поскольку наблю дать за естественным течением, оставляя полип неудаленным , является неэтичным с м едицинской точки зрения. Т ем не м енее, большое количество косвенных данных подтверж дают эту гипотезу. В о-первых, раки и полипы им одно и тож е анатомическое распределение в толстой кишке. В еют о-вторых, раки редко возникаю т в отсутствие полипов и средний возраст возникновения КР на несколько лет больше среднего возраста возникновения полипов [12]. Более того, установлено, что у пациентов с большим и полипами (1 см и более) значительно увеличен риск возникновения в будущ ем КР и большая часть этих раков возникает в том м есте, где был оставлен большой полип [13]. Наконец, пациенты с наследственным и синдромам и, характеризую щимися повышенным полипообразованием, им еют значительно повышенный риск развития КР .С другой стороны, обнаруж ает ение и удаление полипов значительно сниж вероятность возникновения рака [14, 15]. Т ермин «полип означает наличие отдельного участка ткани, который выдается в просвет кишки. А деноматозный полип – полип с участками дисплазии эпителия. Им еются сообщения, полученные при проведении колоноскопии в рам ках скрининга, о том , что распространенность аденоматозных полипов составляет 1836% . 4 Установлено, что в среднем аденоматозны й полип размером 1 см прогрессирует в инвазивный рак в течение 10 лет [10, 16]. Более того, установлено, что полипы такого размера редко м алигнизируется в течение м енее, чем трех лет [17]. Р иск трансформации в инвазивный рак зависит от размера полипа: полип м еньше 1 см – риск около 1%, полип 1-2 см – 10% , более 2 см – более 25% [18]. Р иск такж е зависит от наличия виллезного компонента, вероятность м алигнизации виллезных аденом в 10 раз выше , чем тубулярных того ж е разм ера [19]. В ыделена группа аденом вы сокого риска, для которых характер один или несколько из следую щих признаков: – размер 10 мм и более – участки дисплазии высокой степени – выраж енным виллезный (ворсинчатый) компонент. При рассм отрении обоснованности проведения лю бого скрининга следует учитывать следую щие позиции: – заболевание широко распространено, связано с клинически значимой заболеваем и смертностью; – скрининг-тесты являют ся доступным и, прием лем ым и, выполним ым ии обладаю т достаточной точностью для определения заболевания на ранней стадии; – более ранняя диагностика заболевания улучш ает прогноз заболевания; – общий полезный результат от скрининга превышает потенциальный вред и затраты . Скриниг КР КР соответствует всем этим требованиям . Как уж е упом иналось выше, – частое и серьезное заболевание. Сейчас доступно несколько скрининг- тестов, которые прием лемы для пациентов и довольно точны в определении ранней стадии заболевания, хотя эта точность у разных тестов несколько различается. Лечение пациентов с запущенной стадией КР в общем м алоуспе шно. Более того, существуют убедительные данные, основанны е на целом ряде клинических испытаний, о том, что скрининг и/или удаление аденоматозных полипов значительно сниж ает и риск возникновения КР и см ертность от КР . Наконец, несколько анализов экономической эфф ективности скрининговых программ однозначно установили, что полезный результат от скрининга достигается за вполне приемлемую для общества стоимость [20-27]. 5 М етоды скринига КР В еняем се методы, в настоящее врем я прим ые для скрининга КР ,м ожно разделить на две группы: 1) лабораторные фекальные тесты (определение скрытой крови в стуле, определение ДНК в стуле) – они направлены на выявление КР ; при этом иногда такж е м огут быть идентифицированы аденоматозные полипы, что позволяет выполнить полипэктом ию и, таким образом , провести профилактику КР профилактика КР не является первичной задачей применения ф тестов. 2) инструм ентальные исследования, позволяю изменения в кишечнике (ирригоскопия с двойным . Однако екальных щие выявить структурны контрастированием, ректосигм оскопия, колоноскопия, КТ-колонография) – эти тесты эффективны как в диагностике рака, так и в выявлении предраковых изменений, таких как аденоматозны е полипы. Л абораторные тесты Оп ределение скрытой крови в стуле Данные тесты направлены на выявление в стуле скрытой крови, не видим ой при визуальном осмотре фекалий. В норме ежедневно через ж елудочно-кишечниый тракт теряется около 0.5-1.5 м увеличиваться при наличии КР л. Это количество м ожет существенно либо полипов больших (более 1-2 см ) размеров. Полипы м алых размеров, как правило, не сопровождаю тся выделением крови и, кром е того, кровотечение из КР и больших полипов м ожет носить интерм иттирующий характер и/или не определяться при исследовании одной пробы стула, в связи с чем эфф ективное использование тестов на скры тую кровь подразумевает их регулярное (ежегодное) проведение с оценкой нескольких (2-3) про б стула. Кроме того, следует учитывать, что наличие крови в стуле является неспецифическим признаком и м ожет наблю даться при воспалительных заболеваниях кишечника, ангиодисплазиях, портальной гипертензивной колонопат ии, употреблении НПВП и др. Гваяковы й тест на скры тую кровь в стуле (гТ СК). Т ест получил свое название в связи использованием для его проведения гваяковой см олы. Он основан на выявлении в фекалиях гем а, обладаю щего пероксидазноподобной активностью . Это свойство позволяет ему катализировать реакцию окисления м ежду перекисью водорода и гваяковой см олой, что приводит 6 к появлению синего окрашивания [28]. Гваяковый тест позволяет определить кровопотерю , составляю Э щую не менее 10 мл/сут. фективность. Ч увствительность и специфичность гТСК довольно вариабельны и зависят от варианта используемой тест-систем ы (наприм ер, occult, Hem occult II, Hem occult S E NSA), техники сбора проб, числа проб для одного теста, интервалов проведения исследования и др. По результатам разных исследований, чувствительность однократного гТСК в отношении КР от 9% [29] до 64,3% составляет [30], однако чувствительность скрининговых програм , основанных на регулярном использовании гТСК, намного выше и достигает 90% [31]. На сегодняшний день наибольшая чувствительность описана для комм ерческого теста H em [32]. Специфичность м енее occult S ENSA чувствительных вариантов теста высокая и составляет около 98% , однако при высокой чувствительности специфичность сниж ается до 86-87%. гТСК на сегодняшний день является единственным которого в скрининге КР м етодом, эфф ективность подтверждена проспективным и рандом изированными исследованиям и. В трех больших исследованиях было показано, что у пациентов, участвую щих в скрининге, рак был диагностирован на более ранних и курабельных стадиях, чем у нескринированных лиц, при этом в течение 8-13 лет наблю далось сниж ение см ертности от КР , составляющее 15-33% [33-35]. Особенности использования теста. Для достижения достоверных результатов долж ны быть исследованы 3 пробы стула, полученные в результате трех следую щих друг за другом актов дефекации. Исследование только одной пробы стула рассм атривается как неэфф ективное и неприемлемое. При отрицательных результатах теста его следует проводить ежегодно. При полож ительном результате необходимо провести колоноскопию . Для ум еньшения вероятности лож ноположительных результатов скрининга рекомендуется в течение 7 дней до исследования не использовать нестероидные противовоспалительны е средства и аспирин (м огут обуславливать скры тое ЖК Ткровотечение), а такж е в течение 3 дней не употреблять в пищу красное и полусырое м ясо (содержит гемоглобин) и некоторые овощи - редис, репа, капуста, цветная капуста, хрен (содерж ат растительные пероксидазы ). Кроме того, необходим о ограничение употребления витам ина С (не более 250 м г), который м ожет поступать с пище и добавками, цитрусовым и, сокам и и др. и, блокируя пероксидазные реакции, обуславливать ложно-отрицательны е результаты тестирования. 7 Преим ущ ества. Неинвазивность, простота проведения, дешевизна. Недостатки. Необходим ость ежегодного повторения теста и исследования нескольких проб стула, необходим ость определенных пищевых и лекарственных ограничений, неспецифичность в отношении локализации источника кровотечения (положителен при кровотечении как из верхних, так и из ниж отделов ЖКТ них ), необходим ость подвергаться колоноскопии в случае полож ительного результата теста. Им унохим ический тест на скры тую кровь в стуле (иТ В СК). основе теста лежит использование м оно- и/или поликлональных антител, позволяю щее определять наличие в стуле человеческого белка глобина, являюще гося составной частью гем оглобина. Небольшая проба стула, забранная с помощью специального приспособления, помещается в экстракционный буфер и полученный в результате этого экстракт фекалий подвергается дальнейшему анализ у. Э фективность. В отличие от гТСК, данные о влиянии скрининга посредством иТ СК на см ертность от КР сравниваю щих гТСК и иТ точность им отсутствую т. Р езультаты исследований, СК, свидетельствую т, что в целом диагностическая унохим ических тестов сопоставим а с точностью высокочувствительного варианта гТ СК (H em ак, в одном из occult S ENSA) [32]. Т исследований, чувствительность иТ СК (Hemoccult ICT ) и гТСК (Hem occult S E в отношении КР составила соответственно 81,8% аденом – 29,5% и 41,3% [30]. Особенности использования теста. В и 64,3%, NSA) а в отношении отличие от гТСК, результаты им унохим ического исследования не зависят от содержания в стуле ж ивотного гем оглобина, растительных пероксидаз или витам ина С и, следовательно, какихлибо диетических ограничений перед его проведением не требуется. Кроме того, иТ СК является более специфичным в отношении кровотечений из ниж ЖК Т, поскольку глобин, поступивши них отделов й в просвет кишки из верхних отделов кишечной трубки, подвергается деградации пищеварительным и ферментами и обычно не определяется в стуле. В остальном использование теста подобно гТ СК. Преим ущ ества. Неинвазивность, простота проведения, отсутствие необходим ости диетических ограничений, большая специфичность в отношении кровопотери из ниж них отделов ЖК Т; методика забора проб обычно более удобна для пациентов по сравнению с гТСК. 8 Недостатки. Более высокая стоим ость по сравнению с гТ СК; необходим ость ежегодного повторения теста и исследова ния нескольких проб стула, необходимость подвергаться колоноскопии в случае полож ительного результата теста. Определение Д НК в стуле. В основе данного метода леж ат знания о том, что неотъем лем процесса канцерогенеза является повреж ой частью дение Д НК. Клетки аденомы или карциномы, содерж ащие повреж денную ДНК, непрерывно слущ иваются в просвет кишки и выделяю тся с фекалиям и. Поскольку в процессе пассажа по кишке ДНК остается стабильной, ее м ожно выделить из стула, отдифференцировав от бактериальной ДНК, и исследовать на предм ет наличия м утаций, им еющих значение в канцерогенезе. Однако в настоящее врем я какой-то одной м утации, универсальной для всех новообразований толстой кишки, не известно, в связи с чем необходимо определять м Е тест, доступный на сегодняш оценить 21 отдельную ножество м утаций, что затрудняет задачу. динственный комерческий ний день, позволяет точечную м утацию в генах K -ras, A м C и P 53, м аркер икросателлитной нестабильности BAT -26 и целостность ДНК. Э фективность. Ч увствительность однократного тестирования тест-системой первого поколения, направленной на определение указанных выше м аркеров, составляет 52-91% при специфичности 93-97% [32]. Сопоставление низкочувствительных гТСК (наприм ер, Hem occult II) с тестом определения ДНК свидетельствует в пользу последнего. Т ак, в одном из больших проспективных исследований чувствительность ДНК-теста и гТСК по сравнению с колоноскопией составила для КР 52% и 13% соответственно, а в целом для КР высокой степени – 40,8% и 14,1% [36]. В настоящее врем и дисплазии я выпуще на усоверше нствованная тест-система второго поколения, направленная на изучение того ж е спектра м аркеров, однако предотвраща щая преждевременную деградацию ДНК в процессе транспортировки и обработки, что являлось причиной лож но-отрицательных результатов. Ож идается, что эта тест-систем а позволит обеспечить еще более высокую чувствительность теста. Данные об эфф ективности скрининговых программ , основанных на определении Д НК в стуле, пока отсутствую т. Особенности использования теста. Исследование не требует специальной подготовки. Для проведения теста необходимо не м енее 30 г цельного стула, 9 достаточно одной пробы. В случае полож ительно теста пациент долж ен быть направлен на колоноскопию . При отрицательном тесте необходим повторять исследование, однако интервалы, через которы о регулярно е целесообразно это делать, в настояще е врем я не установлены. М аркеры, входящие в состав тестпанели, позволяю т идентифицировать большинство, но не все случаи КР . Преим ущ ества. Неинвазивность, отсутствие необходим ости в специальной подготовке, однократный забор пробы. Р езультаты теста не зависят от наличия скры той кровопотери, которая неспецифична и м ожет быть интерм иттирую щей. Недостатки. Б олее высокая стоим ость по сравнению с другим и фекальными тестами, необходимость подвергаться колоноскопии в случае полож ительного результата теста, отсутствие рекомендаций по частоте повторных исследований в случае отрицательных результатов. В настоящее время неясно клиническое значение положительного теста в тех случаях, когда при колоноскопии не удается вы явить новообразований. Инструм ентальны е м етоды скрининга Гибкая сигм оскопия (ГСС) – эндоскопический м етод, позволяю щий осмотреть слизистую оболочку ниж них отделов толстой кишки на расстояние около 60 см от ануса. М етод позволяет непосредственно обнаруж ить полипы и опухоли, выполнить биопсию , провести полипэктомию. Э фективность. По данным хорошо организованных исследований случай- контроль проведение скрининга с помощь см ертности от КР ю ГСС ассоциировано со сниж ением на 60-80% (для раков той локализации, которая м ожет быть определена при сигм оскопии) [37, 38]. По сравнению с колоноскопией чувствительность ГСС в диагностике КР и аденом высокого риска составляет 60-70% [39]. Специфичность ГСС достигает 98-100%. Эффективность ГС в существенной степени зависит от опыта эндоскописта и качества проведения исслед ования. Особенности использования теста. П которая вклю чает ограничение прием роведение ГСС требует подготовки, а пищи и м ероприятия по очищению дистальных отделов кишечника. Глубина осмотра, реком ендуемая для скрининговой ГСС , составляет более 40 см , осмотр на большую глубину увеличивает частоту выявления неоплазм . Отрицательные результаты ГСС не свидетельствую т об отсутствии новообразований в проксим альных отделах толстой кишки. После первой ГСС, не выявившей изменений, последую щие 10 исследования следует проводить с интервалом в 5 лет. При выявлении лю изменений, подозрительных на неоплазию бых , требуется выполнение биопсии. Пациентам, у которых при ГСС выявлены аденомы лю бого разм ера, долж на проводиться тотальная колоноскопия. Ч астота серьезных осложнений при ГСС составляет 1:10000, перфорация кишки наблю дается менее, чем в 1 случае из 20000 [40]. Преим ущ ества. От носительная простота и невысокая стоим ость (по сравнению с колоноскопией) исследования, возмож ность визуальной и м орфологической оценки выявленных изменений, высокая специфичность теста, отсутствие лучевой на грузки. Недостатки. И нвазивный характер исследования, необходим ощущение дискомф орта или боли во врем ость подготовки, я исследования, невозм ожность получения информации о проксимальных отделах толстой кишки, зависимость резуль татов от опыта эндоскописта, качества подготовки и качества проведения исследования, возм ожность развития серьезных осложнений, необходим подвергаться тотальной колоноскопии при выявлении аденом. Колоноскопия. Данны й вариант эндоскопического исследования позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой кишки на всем протяж биопсию , и, при необходим Э ении, выполнить ости – полипэктомию. фективность. Рандом изированных контролируемых исследований, посвященных непосредственно изучению влияния КС-скрининга на заболеваем ость и см ертность от КР , не проводилось, однако об эфф ективности КС свидетельствую т результаты исследований, в которых скрининг осуществлялся другим и м етодами, а КС назначалась при полож ительном результате скрининга. Т ак, наприм ер, в одном исследовании проведение КС с полипэктом ией при полож ительном тесте на скры тую кровь привело к сниж ению заболеваем ости КР на 20% [35]; в другом исследовании КС с полипэктом ией следовала за ГСС , выявившей хотя бы один полип, что позволило снизить заболеваем ость КР на 80% по сравнению с нескринированной группой контроля [41]. Как и в случае ГСС, эфф ективность скрининга существенно зависит от опы та эндоскописта, качества подготовки киш ечника и проведения процедуры . По данным контролируемых исследований, крупные (10 м ) аденомы при КС пропускаю тся в 6-12% случаев, а рак – в 5% [42, 43]. Особенности использования теста. КС требует подготовки, обеспечиваю щей очищение толстой кишки на всем протяжении, что является важнейшим условием 11 качественного проведения исследования. Это единственны й скрининговый м етод, позволяю щий за одно исследование реши ть задачу выявления новообразований на всем протяж ении толстой кишки, их биопсии или полипэктом ии; все остальные скрининговые м етоды в случае полож ительного результата требую т последую щего проведения КС. КС должна носить тотальный характер (осмотр до купола слепой кишки). При отсутствии каких-либо изменений у лиц, им еющих средний риск КР , целесообразны повторные исследования с интервалом 10 лет. При выявлении полипов размером полипэктом ии, а при невозмож 5м и более целесообразно проведение ности - биопсии. Наиболее частым серьезным осложнением КС является кровотечение после полипэктомии. Ч астота перфо рации кишечника составляет 1 на 500-1000 скринированных пациентов [44]. Преим ущ ества. В озможность непосредственной оценки выявленных изменений и проведения полипэктом ии, отсутствие необходим ости подвергаться другим тестам, отсутствие лучевой нагрузки. Недостатки. И нвазивный характер исследования, необходим ость подготовки, ощущение дискомф орта или боли во врем я исследования, зависимость результатов от опыта эндоскописта, качества подготовки и проведения исследования, возм ожность развития серьезных ослож сокая стоим ость. Ирригоскопия с двойны контрастированием нений, вы (ИСД К). Представляет собой рентгенологическое исследование толстой кишки после ректального введения взвеси сульф ата бария, распределяю щегося по стенкам кишечника, и воздуха, обеспечиваю щего растяжение органа. Э фективность. Как рандомизированны е исследования, так и исследования случай-контроль, касаю щиеся значения И СДК в скрининге КР , отсутствую т. Из ретроспективных исследований, основанных на анализе ирригограмм пациентов с КР , известно, что чувствительность данного м етода в диагностике рака толстой кишки м ожет составлять 85-97% [32]. Однако при сравнении ИСДК с колоноскопией чувствительность ИСДК для образований развером 10 м составила лишь 48% , а для образований разм ером 6-9 м – 35% [45]. В другом исследовании с помощью ИСДК удалось выявить только 53% аденоматозных полипов размером 6-10 м и 48% полипов разм ером более 10 м [46]. На результаты исследования в существенной степени м ожет повлиять качество подготовки кишечника, а такж е опы т м едицинских работников, проводящих и интерпретирую щих ИСДК. 12 Особенности использования теста. И подготовка, обеспечиваю рригоскопии долж на предшествовать ая очищение толстого кишечника. При отрицательных результатах исследования целесообразно его повторение с интервалом 5 лет. При обнаруж ении в ходе ИСДК патологических изменений требуется проведение КС. Ч астота серьезных побочных эфф ектов (перфорация кишечника) составляет 1 на 25000 исследований. В связи с относительно низкой чувствительностью настоящее врем я не рекомендуется использовать ИСДК как м выбора для проведения скрининга КР ,в етод первого [47]. Преим ущ ества. В озможность оценки всей толстой кишки у пациентов, у которых КС оказалась неудачной или противопоказана, хорошая переносимость в большинстве случаев, низкая частота серьезных побочных эфф ектов. Недостатки. Лучевая нагрузка, необходим ость подготовки, невысокая чувствительность, зависим ость результатов от качества подготовки и опыта врача и рентгенлаборанта, невозмож ность гистологической верификации диагноза, необходим ость проводить повторную подготовку и подвергаться колоноскопии в случае полож ительного результата. Ком пью терно-том ическая колонограф ия (КТ КГ). КТКГ (виртуальная колоноскопия) – вариант соврем енной ком пьютерной томографии толстой кишки, позволяю щий получить реконструированное трехм ерное изображ ение просвета толстой кишки на всем протяж ении, напоминаю щее картину, получаемую при эндоскопическом исследовании. Э ета-анализов, сум фективность. По результатам арная чувствительность и специфичность КТКГ для выявления крупных (10 м двух м и более) полипов составляют 85-93% и 97% соответственно, а для диагностики м елких полипов (6-9 м ) – 70-86% и 66-93% соответственно [48]. Д анные о влиянии скрининга с помощью КТКГ на см ертность от КР исследования существенное влияние м отсутствую т. На результаты ожет оказать качество подготовки, адекватность инсуфф ляции воздуха, опыт врача в подборе парам проведения исследования и в интерпретации трехм ерных изображений. Особенности использования теста. П етров еред проведением КТГК необходим а подготовка, аналогичная таковой при обычной КС. Кроме того, перед исследованием реком ендуется пероральный прием водорастворимого контраста, что позволяет м инимизировать лож нополож ительные результаты , обусловленные оставшим ися в кишке фрагм ентами стула или ж идкостью. Непосредственно перед проведением сканирования через ректальный катетер в прям ую кишку вводится 13 воздух, обеспечиваю щий ее растяж ение, что м ожет сопровождаться болевым и ощущениям и. Сканирование проводится дваж ды – в полож ении пациента на спине, а затем – на ж ивоте – и требует кратковрем енной задержки дыхания. В се исследование заним ает около 10 м ин. Е сли в результате не обнаруж ено опухоли или полипов, размер которых составляет 6 м со средним риском КР и более, то в последую щем лицам рекомендуется повторять процедуру с интервалом 5 лет. При обнаруж ении полипов, разм ер хотя бы одного из которых достигает 6 м требуется проведение КС с полипэктомией [32]. С , учетом уж е проведенной для КТКГ подготовки кишечника КС м е день, что позволяет ожет выполняться в тот ж избежать повторного проведения подготовки. Поскольку КТКГ является инимально инвазивным м етодом, риск развития серьезных побочных эфф ектов весьма м ал. При проведении скрининговой КТКГ у 11000 пациентов не наблю далось ни одного случая перфорации кишечника [49]. Следует учиты что при выполнении КТКГ м вать, огут быть выявлены внекишечные патологические изменения, требую щие назначения дополнительных диагностических методов. Преим ущ ества. В ысокая чувствительность в отноше нии полипов даж небольших размеров (6-9 м е ), возм ожность оценки всей толстой кишки у пациентов, отказы вающихся от проведения КС, малоинвазивность, низкая частота серьезных побочных эфф ектов. Недостатки. Лучевая нагрузка, необходим ость подготовки, зависимость результатов от качества подготовки и опыта врача, невозмож ность гистологической верификации диагноза, необходим ость подвергаться колоноскопии в случае положительного результата, высокая стоим ость. Сведения об использовании описанных тестов для скрининга КР представлены в таблицах 2 и 3. Т аблица 2. Р екомендации по скринингу КР и аденом у лиц среднего риска (м ужчины и ж енщины старше 50 лет) [32]. Т Тест Гваяковая проба на скрытую есты для скрининга КР Интервал проведения кровь в стуле с ежегодно 14 использованием высокочувствительного теста Им унохим ический тест на скры ежегодно использованием высокочувствительного тест-набора тую кровь в стуле с Определение ДНК в стуле с использованием ежегодно высокочувствительной тест-систем ы Т Т ест есты для скрининга аденоматозных полипов и КР Интервал пров Гибкая сигм оскопия с осмотром едения более 40 смкаждые 5 лет Колоноскопия Ирригоскопия с двойным контрастированием каждые 10 лет каждые 5 лет КТ-колонография каждые 5 лет Т аблица 3. Р екомендации по скринингу КР и аденом лиц ум еренной и высокой групп риска КР [5]. Параметры Р еком ендации Начало тестов Интервал м ежду пациента и соответствую щая тестами группа риска Ум еренны й риск одиночный колоноскопия с омента Тотальное небольшой (м енее обнаружения исследование 1. см) полипа толстой кишки в аденоматозны й полип течение 3 лет от м омента удаления полипа. Е сли результаты норм альные – дальнейшее тестиров ание по програм е группы 15 среднего риска. одиночный большой (1 см и более) аденоматозный полип или множественные аденоматозные полипы КР колоноскопия с омента Тотальное обнаружения полипа исследование толстой кишки в течение 3 лет от момента удаления полипа. Если результаты нормальные тотальное исследование толстой кишки каждые 5 лет. в анамнезе тотальное исследование толстой кишки в течение 1 года Если результаты альные после резекции норм опухоли тотальное исследован ие толстой кишки чер ез 3 года, если результаты остаю тся норм альными – тотальное исследован ие толстой кишки каж КР у тотальное родственника первой степени родства в возрасте до 60 лет или у двух и более родственников первой степени родства в любом исследование толстой кишки дые 5 лет. С 40 лет или минус Каждые 5 лет 10 лет от самого молодого возраста среди родственников первой линии родства, когда был выявлен КР 16 возрасте В ысокий риск Х ВЗК колоноскопия с биопсией на начала панколита, предмет наличия дисплазии через 12-15 лет от Ч ерез 8 лет от Каж дые 1-2 года СА П колоноскопия и генетическое тестирование начала левосторон него колита В периоде пубертатном В случае полож ительного результат генети ческого тестиров ания рассм отреть возмож ность тотальной колэктом ии, в противном случае – т естирование каждые 1 ННКР+ колоноскопия и С 21 года генетическое тестирование -2 года Если генетический тест положительный или пациент не проходил генетическое тестирование, то колоноскопия каждые 2 года до 40 лет, затем каждый год. 17 З аключение В вание директора М заключение приведем высказы еждународного А гентства по исследованию рака В ОЗ (IAR С) Питера Бойла «Понятно, что скрининг КР полезен, и у нас есть очевидное доказательство пригодности каждого из тестов. Наступило время осуществлять профилактику рака вм есто того, чтобы говорить о ней . Л итература 1. A m erican Cancer S ociety. Cancer facts and figures. W ashington, DC: A merican Cancer Society, 2000. 2. B urt R W , B ishop DT , Lynch HT , et al. Ri sk and surveillance of individuals w heritable factors for colorectal cancer. Bull W orld Health Organ 1990; 68:655–665. ith 3. V asen H F, M ecklin J-P , Khan P M , Lynch H T .T he International Collaborative G roup on hereditary non-polyposis colorectal cancer (ICG-HNPCC). Di s Colon Rectum 1991; 34: 424–425. 4. F uchs CS , G iovannucci E L, Colditz GA, et al. A prospective study of fam ily history and risk of colorectal cancer. New Engl J Med 1994; 331:1669–1674. 5. Ga zelle GS, M cM ahon P M , Scholz FJ. S creening for colorectal cancer. Radiology. 2000 M ay;215(2):327-35 6. M anning A P , B ulgim OR, Di xon M F, et al. S creening by colonoscopy for colonic epithelial dysplasia in inflam atory bowel disease. Gu t 1987; 28:1489–1494. 7. B rostrom O. Ul County: a study of epidem cerative colitis in S iology, tockholm prognosis, m ortality and cancer risk w ith special reference to a surveillance program . A cta Chir Scand Suppl 1986; 534:1–60. 8. Lennard-Jones JE , M elville DM , Morson B C, et al. Precancer and cancer in extensive ulcerative colitis: findings am ong 401 patients over 22 years. Gut 1990; 31:800–806. 9. K atzka I, B rody RS , M orris E , et al. A ssessment of colorectal cancer risk in patients w ith ulcerative colitis: experience from a private practice. G astroenterology 1983; 85:22–29. 10. M orson BC. The evolution of colorectal carcinom a. Clin Radiol 1984; 35:425–431. 11. H ill M J, M orson B C, B ussey HC. A etiology of adenom a: carcinom a sequence in large bow el. Lancet 1978; 1:245–247. 18 12. W inaw er S J, Z auber A G, Diaz B. T he national polyp study: tem poral sequence of evolving colorectal cancer from the norm al colon (abstr). Gastrointest E ndosc 1987; 33:A167. 13. S tryker S J, W olff B G, C ulp CE , et al. N atural history of untreated colonic polyps. Gastroenterology 1987; 93:1009–1013. 14. M uller A D, S onnenberg A . P revention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectom y: a case-control study of 32,702 veterans. A 123:904–910. 15. W inaw er S J, Z auber A G, Ho M revention of colorectal cancer by colonoscopic polypectom y.NE nn Intern M ed 1995; N, et al. P ngl J Med 1993; 329:1977–1981. 16. W inaw er S J, F letcher RH, M olorectal cancer screening: clinical iller L, et al. C guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112:594–642. 17. Hoff G, F oertser A, V atn MN, et al. E pidem iology of polyps in the rectum and colon: recovery and evaluation of unresected polyps 2 years after detection. S cand J Gastroenterol 1986; 21:853–862. 18. M uto T , B ussey HJR, M orson B C. The evolution of cancer of the colon and rectum . Cancer 1975; 36:2251–2270. 19 S tew art E T , Dodds W J. P urhenne HJ, eds. A lim entary tract olyps. In: M argulis AR, B radiology. St Louis, M o: Mosby, 1989: 1031. 20. A llison JE , F eldm occult screening for colorectal an R. Cost benefits of hem carcinom a. Dig Dis Sci 1985; 30:860–865. 21. B arry M J, M ulley A G, R ichter JM . E ffect of w orkup strategy on the costeffectiveness of fecal occult blood screening for colorectal cancer. Gastroenterology 1987; 93:301–310. 22. W agner JL, Duffy B , W adhw a S, et al. Costs and effectiveness of colorectal cancer screening in the elderly. W ashington, DC: United States Congress, Off echnology ice of T A ssessment, 1990. 23. W agner JL, Herdm an RC, W adhw a S. Cost-effectiveness of colorectal cancer screening in the elderly. Ann Intern M ed 1991; 115:807–817. 24. Lieberm an D. Cost-effectiveness of colon cancer screening. A m J Gastroenterol 1991; 86:1789–1794. 25. S him bo T , G lick HA , Eisenberg JM . Costeffectiveness analysis of strategies for colorectal cancer screening in Japan. Int J Technol A ssess Health Care 1994; 10: 359– 375. 19 26. Lieberm an DA . Cost-effectiveness m odel for colon cancer screening. Gastroenterology 1995; 109:1781–1790. 27. Salkeld G , Young G, Irwig L, et al. Costeffectiveness analysis of screening for faecal occult blood testing for colorectal cancer in Australia. A ublic Health 1996; ust N Z JP 20:138–143. 28. Gu idance for Industry and F DA S ent of Qu alitative taff - Review Criteria for A F ecal Occult B lood In V itro D iagnostic Devices". United S A dm inistration Off ice of In V valuation and S afety (A ugust 8, 2007). http://w ww l#5a ssessm tates F ood and Drug itro D iagnostic Device E .fda.gov/cdrh/oivd/guidance/772.htm 29. Collins JF , Lieberm an DA , Durbin T E ,W ccuracy of screening for fecal eiss DG. A occult blood on a single stool sam ple obtained by digital rectal exam ination: a com parison with recom ended sampling practice. A nn Intern Med 2005;142:81–85. 30. Allison JE, S akoda LC, Levin TR, et al. Screening for colorectal neoplasms with new fecal occult blood tests: update on performance characteristics. J N atl Cancer Inst 2007;99:1462–1470. 31. Сolorectal cancer screening W Di gestive idelines Cancer orld G astroenterology Or ganisation/International A http://w ww .w nloads/en/pdf/guidelines/06_colorectal lliance P ractice Gu orldgastroenterology.org/assets/dow _cancer_screening.pdf 32. B ernard Levin, David A . Lieberm an, B eth M cFarland et al, S S urveillance for the E arly Detection of Colorectal Cancer and A olyps, 2008: A Joint Gu ideline from the A m ociety T ask creening and denom atous P erican Cancer S ociety, the US Multi-S F orce on Colorectal Cancer, and the A m erican College of Radiology CA Cancer J Cl in 2008;58:130–160 33. Hardcastle JD, Chamberlain JO, R obinson MH, et al. Random ised controlled trial of faecal-occultblood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348:1472–1477. 34. K ronborg O ,Fenger C,O lsen J,et al. Random ised study of screening for colorectal cancer w ith faecaloccult-blood test. Lancet 1996;348:1467–1471. 35. M andel JS, Church T R, Bond JH, et al. T he effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J M ed 2000;343:1603–1607. 36. Im periale T , Ransohoff DF , Itzkow itz S H, et al. F ecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J M ed 2004;351:2704–2714. 37. New com bP A , Norfleet RG, S torer BE, et al. S creening sigm oidoscopy and colorectal cancer m ortality. J Natl Cancer Inst 1992;84:1572–1575. 20 38. S elby JV , F riedm case-control study of an GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS. A screening sigm oidoscopy and m ortality from colorectal cancer. N E ngl J M ed 1992;326:653–657. 39. Im periale T F,W sk of advanced proxim agner DR,Lin CY al neoplasm , et al. Ri s in asym ptom atic adults according to the distal colorectal findings. N E ngl J M ed 2000;343:169–174. 40. Levin T R, Conell C, S hapiro JA , et al. Com plications of screening flexible sigm oidoscopy. Gastroenterology 2002;123:1786–1792. 41. T hiis-E vensen E , Hoff GS, S opulation-based surveillance by auar J, et al. P colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. T elem tudy I. ark P olyp S S cand J Gastroenterol 1999; 34:414–420. 42. Rex DK , Cutler CS , Lem el GT , et al. Colonoscopic m iss rates of adenom as determ ined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24–28. 43. Bressler B, P aszat LF, V iss rates for right-sided colon inden C, et al. Colonoscopic m cancer: a population-based analysis. Ga stroenterology 2004;127:452–456. 44. Ga tto NM , F rucht H, S undararajan V , et al. R isk of perforation after colonoscopy and sigm oidoscopy: a population-based study. J Natl Cancer Inst 2003;95:230–236. 45. Rockey DC, P aulson E, Niedzwiecki D, et al. A nalysis of air contrast barium enema, com puted tomographic colonography and colonoscopy: prospective com parison. Lancet 2005;365:305–11. 46. W inaw er S J, S tew art E T , Z auber AG, et al. A com parison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectom y. National P olyp S tudy W orking Gr oup. N Engl J Med 2000;342:1766–72. 47. S ung J J Y , Lau J Y W , Young G P et al. A acific consensus recom endations for colorectal cancer screening. Gut 2008;57;1166-1176 48. Halligan S , A ltm an DG, T colonography in the detection of colorectal polypsт and cancer: system sia P aylor SA, et al. CT atic review , m eta-analysis, and proposed inimum data set for study level reporting. Radiology 2005;237:893–904. 49. Pi ckhardt PJ. Incidence of colonic perforation at CT colonography: review of existing data and implications for screening of asym ptomatic adults. Radiology 2006;239:313– 316. 21
