БИОГРАФИЯ СУРРОГАТНОЙ МАТЕРИ / ДОНОРА ЯЙЦЕКЛЕТКИ

БИОГРАФИЯ СУРРОГАТНОЙ МАТЕРИ
Пожалуйста, ответьте честно и подробно на следующие вопросы и заполните
отведенные графы.
Это является нашей целью – понять Вас в тщательном порядке. Честные и полные ответы на
вопросы позволят нам подобрать для Вас по возможности наилучших кандидатов.
1. Вы подаете заявку на участие в
программе суррогатного материнства
2. Фамилия
3. Имя
4. Отчество
5. Возраст
6. Дата рождения
7. Место рождения
8. Национальность / Гражданство
9. Цвет волос
10. Цвет глаз
11. Ваш рост
12. Ваш вес
13. Ваше телосложение
14.
Замужем
ли
Вы
или
имеете
СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО
длительные сексуальные отношения с
партнером:
15. Адрес проживания:
Почтовый индекс: _________________________________________________________________
Город: _________________________________________________________________________
Область: _______________________________________________________________________
Республика: _____________________________________________________________________
Улица: _________________________________________________________________________
Дом: ___________________________________________________________________________
Квартира: _______________________________________________________________________
16.Домашний телефон с кодом города:
17. Мобильный телефон:
18. Паспорт
Серия и №
паспорта/личныйномер_______________________________________________________________
кем и когда выдан: _______________________________________________________________
срок действия паспорта:______________________________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ / СЕМЕЙНОМ СТАТУСЕ / ДЛИТЕЛЬНЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЯХ
1.
Пожалуйста,
перечислите
все
семейные
отношения,
количество
браков,
длительные
сексуальные
отношения:
2. Есть ли у Вас дети
3. История / анамнез перенесенных
беременностей:
Имя – пол – дата рождения – вес при
рождении – рост при рождении
4. Тип перенесенных
родовспоможений/иное
5. Ваша группа крови и резус-фактор
6. Менструальный цикл
Аборты:
Кесарево сечение:
ДАННЫЕ ОБ ОБРАЗОВАНИИ
1. Образование
2. Пожалуйста, перечислите
посещаемые Вами школы и высшие
учебные заведения
3. Диплом:
4. Иное:
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ
1. Ваше общее состояние здоровья:
2. Укажите дату Вашего последнего
визита к терапевту:
3. Когда последний раз Вы сдавали тест
на мазок:
4. Пожалуйста, перечислите Ваши
прошлые и настоящие медицинские
проблемы:
5. Перечислите препараты,
используемые Вами в прошлом и
настоящем:
6. Используете ли Вы в настоящий
момент противозачаточные средства /
методы контрацепции:
7. Перечислите ВСЕ методы
контрацепции, использованные Вами –
укажите ДАТЫ, МЕТОДЫ и причины их
изменения на другие:
8. Курите ли Вы?
Результат:
Дата:
Исход:
Дата и причина использования:
Укажите метод:
Как много:
Как давно:
9. Употребляете ли Вы спиртные
напитки:
10. Делаете ли Вы зарядку /
занимаетесь спортом:
11. Есть ли известные Вам генетические
заболевания / проблемы в Вашей семье:
Как много:
Как часто:
Вид спорта:
Как долго и как часто:
Тип упражнений:
Генетические проблемы и связь с ними:
Как долго и как часто:
ИСТОРИЯ / АНАМНЕЗ СЕМЬИ
1. Дед (отец отца)
а) Ф.И.О.
б) Возраст
в) Если умер, укажите причину смерти
2. Бабушка (мать отца)
а) Ф.И.О.
б) Возраст
в) Если умерла, укажите причину смерти
3. Дед (отец матери)
а) Ф.И.О.
б) Возраст
в) Если умер, укажите причину смерти
4. Бабушка (мать матери)
а) Ф.И.О.
б) Возраст
в) Если умерла, укажите причину смерти
5. Отец
а) Ф.И.О.
б) Возраст
в) Если умер, укажите причину смерти
6. Мать
а) Ф.И.О.
б) Возраст
в) Если умерла, укажите причину смерти
7. Родные братья и сестры:
а) Ф.И.О.
б) Возраст
8. Были ли у Вас или у Ваших родных
братьев и сестер какие-либо из
следующих состояний (ОТМЕТЬТЕ
ГАЛОЧКОЙ):
Опухоли

_______________________________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания

___________________________________________________
 _________________________________________________________
Психические расстройства  __________________________________________________________
Самоубийство  ____________________________________________________________________
Удары  __________________________________________________________________________
Эпилепсия  ______________________________________________________________________
Диабет  _________________________________________________________________________
Алкоголизм  _____________________________________________________________________
Гиперактивность  __________________________________________________________________
Аллергические реакции  ____________________________________________________________
Болезнь Тея-Сакса (амавротическая детская ранняя идиотия)  _______________________________
Высокое кровяное давление
___________________________________________________________________________________
Сепровидно-клеточная анемия

______________________________________________________
 ________________________________________________________________
Синдром Дауна  __________________________________________________________________
Кистозный фиброз ________________________________________________________________
Гемофилия  ____________________________________________________________________
Проблемы со зрением / слухом  ____________________________________________________
Двойни  ________________________________________________________________________
Тройни  ________________________________________________________________________
Другие  ________________________________________________________________________
Нейрофиброматоз
9. Приходилось ли Вам прибегать к
помощи психолога, если да, дайте
объяснение причин:
10. Входите ли Вы в группу риска
носителей СПИД?
 ________________________________________________________________________
Сифилис  _______________________________________________________________________
Триппер  _______________________________________________________________________
Хламидиоз  _____________________________________________________________________
Токсоплазмос  ___________________________________________________________________
Цитомегаловирус  ________________________________________________________________
Гепатит  ________________________________________________________________________
Горденелез  _____________________________________________________________________
Трихомоноз  ___________________________________________________________________
Другие  ________________________________________________________________________
11. Были ли Вы когда-нибудь
инфицированы болезнями,
передающимися половым путем?
Гонорея
12. Болезни, которыми Вы переболели:
Коклюш
13. Отметьте, пожалуйста, индивидов, с
которыми Вы не были бы в состоянии
работать:
Гетеросексуальная пара
 _______________________________________________________________________
Краснуха  ______________________________________________________________________
Свинка  ________________________________________________________________________
Ветряная оспа  ___________________________________________________________________
Корь  ___________________________________________________________________________
Скарлатина  _____________________________________________________________________

Гетеросексуальный индивид
Гомосексуальная пара

Гомосексуальный индивид
Другое



_________________________________________________________________________
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Ваше вероисповедание
2. Пожалуйста, опишите себя / свою
личность
3. Ваше хобби и Ваши таланты:
4. Каким образом до Вас дошла
информация о суррогатном материнстве
/ донорстве ооцитов
5. Почему Вы хотите стать суррогатной
матерью / донором ооцитов
6. Какие для Вас самые важные черты и
качества при выборе пары?
7. Будете ли Вы в состоянии прервать
беременность, если это будет
обусловлено тем, что ребенок родится с
врожденными дефектами?
8. На какой тип отношений Вы
рассчитываете после родов / рождения
ребенка?
9. Что бы Вы сказали, если однажды
ребенок захочет с Вами встретиться?
10. Что бы Вы сказали паре для того,
чтобы убедить их в том, что Вы не
измените своего решения после того,
как будет зачат ребенок?

Да
Почему_________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Нет
Почему ________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
АВТОБИОГРАФИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Были ли Вы когда-нибудь
госпитализированы по причине
психического расстройства?
2. Находились ли Вы когда-нибудь под
арестом?
3. Находились ли Вы когда-нибудь под
следствием или были осуждены по
причине насилия над детьми?
4. Был ли у Вас ранее опыт
суррогатного материнства или донорства
ооцитов?
5.Отдавали ли Вы когда-нибудь ребенка
для усыновления?
 ______________________________________________
Нет ______________________________________________
Да
 ______________________________________________
Нет ______________________________________________
Да
6. Есть ли какая-либо информация, о
которой Вы желали бы сообщить нам?
__________________
(число)
_______________/_______________/
(подпись)