Учебные задания по хирургическим болезням Для студентов 4

Учебные задания по хирургическим болезням
Для студентов 4-5 курсов медико-профилактического факультета
Занятие № 1
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику острого аппендицита,
дифференциальную диагностику, методику оперативного лечения,
ведение больного в послеоперационном периоде.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О частоте и месте данной патологии в структуре абдоминальных
хирургических заболеваний.

О соответствии морфологических изменений и клиники при
аппендиците.
Студент должен знать

Классификацию и симптоматику острого аппендицита.

Особенности клиники острого аппендицита в зависимости от возраста
больного, пола и расположения червеобразного отростка.

Дополнительные методы исследования у больных с острым
аппендицитом.

Тактику хирурга, оперативное лечение острого аппендицита.
Студент должен уметь

Выполнять и оценивать аппендикулярные симптомы: Кохера,
Ленандера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Интерпретировать лабораторные показатели характерные для острого
аппендицита.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести осмотр больного с острым аппендицитом.
Записать результаты в рабочую тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и
инструментальных методов исследования. Записать результаты в
рабочую тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 3. Доложить о больном всей группе.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Проводя осмотр больного с острым аппендицитом, необходимо выявить
симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у
больного результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения.
Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную
тактику ведения и лечения больного.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1.
Развитие патологического процесса при остром аппендиците
начинается: а) с серозного покрова червеобразного отростка, б) со
слизистой червеобразного отростка, в) с мышечного слоя
червеобразного отростка, г) с купола слепой кишки, д) с терминального
отдела тонкой кишки.
7.2. При остром аппендиците в начале заболевания характерна рвота: а)
однократная, б) многократная, в) приносящая облегчение, г) не
приносящая облегчения, д) усугубляет состояние больного.
7.3. Симптом Кохера - это: а) усиление болей в правой подвздошной
области в положении на левом боку, б) разница подмышечной и
ректальной температуры более чем на один градус, в) боли из
эпигастральной области смещаются в правую подвздошную, г) усиление
болей в правой подвздошной области при поколачивании в левой, д)
резкие боли при поколачивании по передней брюшной стенке.
7.4. Симптом Ленандера - это: а) усиление болей в положении больного на
левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температур более
чем на один градус, в) боли, локализующиеся в эпигастральной области,
смещающиеся в правую подвздошную, г) усиление боли в правой
подвздошной области при поколачивании в левой, д) болезненность при
пальпации в области треугольника Пти.
7.5. Симптом Ровзинга - это: а) усиление боли в правой подвздошной области
в положении больного на левом боку, б) разница подмышечной и
ректальной температур более одного градуса, в) первоначально боли
локализуются в правой подвздошной области, г) усиление болей в
правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной
области, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти.
7.6. Симптом Ситковского - это: а) усиление болей в правой подвздошной
области при положении больного на левом боку, б) разница
подмышечной и ректальной температуры более чем на один градус, в)
локализация болей в эпигастральной области сменяется на правую
подвздошную, г) усиление болей в правой подвздошной области при
поколачивании в левой подвздошной, д) болезненность при пальпации в
правой подвздошной области.
7.7. Для острого аппендицита у пожилых больных характерно: а) слабо
выраженные симптомы раздражения брюшины, б) высокий лейкоцитоз,
в) раннее развитие деструктивных изменений в отростке, г) сильные
боли, д) высокая лихорадка.
7.8. Для пеpфоpативного аппендицита характерны: а) симптом Менделя, б)
нарастание клинической картины перитонита, в) внезапное усиление
болей в животе, г) напряжение мышц передней брюшной стенки, д) все
перечисленное.
7.9. Какие дополнительные методы обследования являются обязательными у
пациентов с острым аппендицитом: а) пальцевое ректальное
исследование, б) ирригоскопия, в) рентгеноскопия желудка, г)
рентгеноскопия легких, д) вагинальное исследование у женщин.
7.10.Для диагностики острого аппендицита используются дополнительные
методы: а) лапаpоскопия, б) клинический анализ крови, в) ректальное
исследование, г) теpмогpафия, д) все перечисленное верно.
7.11.Клинически острый аппендицит может быть принят за: а) сальпингит,
б) острый холецистит, в) дивеpтикулит Меккеля, г) прерванную
внематочную беременность, д) любую из этих видов патологии.
7.12.После аппендэктомии при остром катаральном аппендиците назначают:
а) антибиотики, б) анальгетики, в) сульфаниламиды, г) слабительные, д)
все перечисленное.
7.13.Отметить для какой локализации червеобразного отростка характерен
симптом Габая – болезненность при пальпации в области треугольника
Пти: а) центральной, б) медиальной, в) тазовой, г) подпеченочной, д)
ретроцекальной.
7.14.Использование
низкоинтенсивного
лазерного
излучения
в
послеоперационном периоде у больных острым аппендицитом
оказывает
следующие
эффекты:
а)
обезболивающий,
б)
антибактериальный, в) противовоспалительный, г) активирует местный
иммунитет, д) нарушает процессы свертывания крови.
7.15.Для острого аппендицита у детей характерно: а) слабо выраженные
симптомы раздражения брюшины, б) быстрое распространение
воспалительного процесса на париетальную брюшину, в) раннее
развитие деструктивных изменений в отростке, г) сильные боли, д)
высокая лихорадка.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. В приемный покой машиной скорой помощи доставлен больной с болями
в животе. Клиническое обследование и лабораторные данные не
позволяют Вам с достоверностью поставить или отвергнуть диагноз
острого аппендицита в приемном покое. Какова будет Ваша тактика?
8.2. Больной 32 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной
области, появившиеся сутки назад. Сначала боль возникла в
эпигастральной области, была однократная рвота, затем боли
локализовались в правой подвздошной области и с тех пор усиливаются,
что и заставило пациента обратиться к врачу. Стул нормальный. При
осмотре: язык влажный, температура нормальная, отмечается
болезненность в правой подвздошной области, напряжения мышц нет.
Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Симптом ЩеткинаБлюмберга и Менделя отрицательный. Лейкоцитов в крови 8,0х109/л,
анализ мочи без особенностей. Ваш диагноз и тактика лечения.
8.3. Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в
правой подвздошной области, которые появились у него двое суток
назад, диспепсических расстройств нет. Температура нормальная, ранее
никогда подобных болей пациент не отмечал. Страдает гипертонической
болезнью. При осмотре: язык суховат, пульс 80, артериальное давление
140 и 90 мм рт. ст., живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, в
правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы
Ровзинга и Ситковского не выявляются, симптомы Менделя и
Воскресенского (симптом "рубашки") отрицательные. Лейкоцитоз в
крови 6,2х109/л, в моче изменений нет. Ваш диагноз и тактика.
8.4. Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами
на боли внизу живота и правой подвздошной области. Тошноты и рвоты
не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,80С,
пульс 92. Обращает внимание вынужденное положение больного на
спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу
правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать
от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в
правой подвздошной области только при глубокой пальпации. Симптом
Ровзнга
положительный,
симптомы
Ситковского,
Менделя
отрицательные. Дизурических расстройств нет, моча не изменена.
Лейкоцитоз в крови 14,3х109/л. Какое заболевание можно
предположить?
8.5. У больного 23 лет, за 12 часов до поступления в клинику появились
умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем
боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами.
Состояние больного удовлетворительное, пуль 96. Язык суховат, живот
умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом
Воскресенского (симптом скольжения) отрицательный. При ректальном
исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой
кишки. Лейкоцитоз в крови 12,9х109/л. Ваш диагноз и тактика.
8.6. У больной с 32 недельной нормально протекающей беременностью
появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота,
температура 37,70С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки
пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине
живота, больше в нижних отделах, определяется при пальпации резкая
болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга.
Симптом
Пастернацкого
отрицательный.
Лейкоцитов в крови 12,4х109/л, в моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в
поле зрения. Ваш диагноз и тактика.
8.7. У больного 59 лет, двое суток назад появились боли в животе. Была
тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгин, прикладывал
к животу грелку, после чего боли стихли. Но через некоторое время
возобновились, появилась многократная рвота. Состояние тяжелое,
сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 120, артериальное давление 95 и
60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный во всех
отделах. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура
37,20С. Лейкоцитоз 18,6х109/л. Ваш диагноз и тактика.
8.8. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области,
которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды
была рвота, температура повышалась до 37,50С. Больная принимала
тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в
связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное.
Температура 37,40С, пульс 88. Язык влажный, обложен белым налетом.
В правой подвздошной области пальпируется образование размерами
12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими
границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный.
Лейкоцитоз в крови 11.1х109/л. Ваш диагноз и тактика.
8.9. Больной 44 лет жалуется на сильные боли в правом подреберье, тошноту
и однократную рвоту пищей не принесшую облегчение. Болен со
вчерашнего дня. При осмотре живот симметричен, правая половина
отстает в акте дыхания, при пальпации болезненность и напряжение в
правой половине живота. Положительные симптомы Ситковского и
Менделя в правой половине. Ваш диагноз и тактика.
8.10.Больная 33 лет жалуется на боли в правой подвздошной области,
тошноту и частый жидкий стул. Больна около суток, боли, возникнув в
эпигастрии, переместились в правую подвздошную область. При
осмотре живот симметричен, правая половина отстает в акте дыхания,
при пальпации болезненность и напряжение в правой половине живота.
Положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. Ваш диагноз и
тактика.
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 621 –
646.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–
Медиа, 2005. – С. 162 – 184
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Прудков М.И. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика.
Традиционное и миниинвазивное хирургическое лечение. Екатеринбург,
2001.
9.4. Нифантьев О.Е. Острый аппендицит. Красноярск, 1986.
Занятие № 2
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление с различными формами
острого холецистита, изучение их симптоматики, диагностики и
лечения.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О частоте заболевания в общей структуре абдоминальной патологии.

Об анатомо-физиологических особенностях желчных путей.
Студент должен знать

Этиологию, патогенез, классификацию острого холецистита.

Клинику острого холецистита в зависимости от морфологических
изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Дополнительные
и
инструментальные
(дооперационные,
интраоперационные,
послеоперационные)
методы
обследования
желчных протоков.

Тактику хирурга при остром холецистите, показания к консервативному
и оперативному лечению.

Виды оперативных вмешательств при остром холецистите.
Студент должен уметь

Выполнять и оценивать пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи),

Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные,
характерные для острого холецистита.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести осмотр больного с острым холециститом. Записать
результаты в рабочую тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и
инструментальных методов исследования. Записать результаты в
рабочую тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 3. Доложить о больном всей группе.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Проводя осмотр больного с острым холециститом, необходимо выявить
симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у
больного результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения.
Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную
тактику ведения и лечения больного.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Отметьте пути проникновения инфекции в желчный пузырь: а)
одонтогенный, б) эпидермальный, в) энтерогенный, г) лимфогенный, д)
гематогенный
7.2. Укажите из перечисленного причины литогенности желчи: а) высокая
концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, б) высокая
концентрация холестерина и фосфолипидов в желчи, в) низкая
концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, г) высокая
концентрация холестерина и низкая концентрация фосфолипидов в
желчи, д) низкая концентрация холестерина и высокая концентрация
фосфолипидов в крови.
7.3. Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры,
б) появления рвоты, в) болей в правом подреберье, г) расстройства
стула, д) тяжести в эпигастральной области.
7.4. Для острого холецистита характерно: а) однократная рвота, б)
многократная рвота, в) приносящая облегчение, г) не приносящая
облегчения, д) усугубляющая состояние больного.
7.5. Отметить типичную иррадиацию болей при остром холецистите: а) в
правую руку, б) в левую руку, в) в правую ногу, г) в левую ногу, д) в
поясницу.
7.6. Симптом Кера - это: а) болезненность при поколачивании ребром
ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании
между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при
пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при
глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая
болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
7.7. Выберите, что из перечисленного поможет в диагностике острого
холецистита: а) амилазуpия, б) лейкоцитоз, в) гипогликемия, г)
глюкозуpия, д) гипеpбилиpубинемия.
7.8. Hаибольшей информативностью в диагностике калькулезного характера
поражения при остром холецистите обладает: а) обзорная
рентгеноскопия брюшной полости, б) ультразвуковое исследование, в)
пероральная холецистография, г) внутривенная холеграфия, д)
компьютерная томография.
7.9. Какую диету назначают больным острым холециститом в первые сутки
поступления в стационар: а) 1а, б) 5а, в) 9, г) 15, д) 0-стол.
7.10.Какие мероприятия составляют основу консервативного лечения у
больных острым холециститом: а) спазмолитики, б) цитостатики, в)
наркотические анальгетики, г) антиферментные препараты, д)
дезинтоксикационная терапия.
7.11.Определите показания к экстренной операции при остром холецистите:
а) острый холецистит, осложненный перитонитом, б) острый
холецистит, осложненный желтухой, в) купированный приступ острого
холецистита, г) выявление конкрементов на УЗИ, д) острый холецистит,
осложненный холедохолитиазом.
7.12.Показанием к паллиативной операции - холецистостомии служит: а)
старческий возраст больного, б) тяжелая сопутствующая патология, в)
невозможность полноценного обследования больного, г) деструктивные
формы холецистита, д) осложненные формы холецистита.
7.13.К интpаопеpационным методам исследования внепеченочных желчных
путей относится все, кроме: а) пальпация холедоха, б) холедохоскопия,
в) интpаопеpационная холангиогpафия, г) зондирование холедоха, д)
внутривенная холангиогpафия.
7.14.При остром холецистите противопоказано применение: а) промедола, б)
морфина, в) но-шпы, г) атропина, д) спазмалгона.
7.15.У больных острым холециститом использование низкоинтенсивной
лазеротерапии: а) нормализует сократительную функцию желчного
пузыря, б) уменьшает воспалительный процесс, в) увеличивает
печеночный кровоток, г) оказывает антибактериальное действие, д)
угнетает метаболизм печени.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Больная, 68, лет поступила в отделение через сутки от начала
заболевания с жалобами на резкие приступообразные боли в правом
подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и
сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами
страдает более 5 лет. Не лечилась и не обследовалась. При поступлении
пульс 100, температура тела 37,50С. Число лейкоцитов в крови
18,3х109/л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот не вздут,
в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом
подреберье напряжена, резко болезненна, там же определяется
увеличенное и резко болезненное овоидной формы образование до 16 см
в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье резко
положителен. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.2. Больная, 35 лет, вскоре после еды почувствовала приступообразные боли
в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и поясницу,
периодически принимающие опоясывающий характер. Аналогичный
приступ отмечала 3 года назад, тогда приступ сопровождался легкой
желтушностью склер. Не обследовалась, не лечилась. Объективно: язык
влажный, не обложен, пульс 76, живот не вздут, при пальпации мягкий,
умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов
раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется,
положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Ваш диагноз и тактика
лечения?
8.3. Больная, 67 лет, внезапно почувствовала острые боли в верхней половине
живота, была однократная рвота. Ранее подобных болей не отмечала.
При поступлении: язык влажный, чистый, пульс слабого наполнения
118, артериальное давление 80 и 50 мм рт. ст., живот умеренно вздут в
верхних отделах, при пальпации мягкий, болезненный в правом
подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет,
желчный пузырь не пальпируется, печень на два поперечных пальца
выступает из-под края реберной дуги, болезненна, положительный
симптом Ортнера. Лейкоцитоз в крови 9,8х109/л. Амилаза мочи по
Вольгемуту 16 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.4. У больной 51 года после приема жирной пищи впервые появились
сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и
лопатку, была однократная рвота. Температура тела 38,30С. При
пальпации болезненность и напряжение в правом подреберье,
положительные пузырные симптомы. Лейкоцитоз в крови 12,4х109/л.
После проведенного лечения боли уменьшились, сохраняется небольшая
болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, температура
нормальная, лейкоцитов в крови 6,1х109/л. Ваш диагноз и дальнейшая
тактика?
8.5. У больного 56 лет, в течение 4 лет страдающего приступообразными
болями в правом подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой,
повышением температуры до 38,50С, напряжением мышц в правом
подреберье,
небольшой
иктеричностью
склер.
Проводимые
консервативные мероприятия не дают положительного результата в
течение суток. Лейкоцитоз в крови
8.6. У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей
желчнокаменной болезнью и тяжелым сахарным диабетом, появились
резкие боли в правом подреберье, рвота. Боли держатся уже трое суток.
Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер,
живот слегка вздут, резкая болезненность при пальпации в правом
подреберье и значительное мышечное напряжение. Положительные
симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз в крови
12,5х109/л, сахар крови 2,46 млмоль/л. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.7. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной
болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2
месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом
подреберье, которые беспокоили её постоянно. Температура
нормальная. При пальпации там же определяется значительных
размеров плотно эластическое малоболезненное образование с гладкой
поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в
крови 5,6х109/л. Ваш диагноз и тактика?
8.8. Больную 38 лет, третий раз за два последние года доставляют в клинику
с приступами острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения
брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становиться
интенсивнее желтушность кожных покровов. Кал частично обесцвечен,
моча темная. Какая операция показана больной, к какой
интраоперационной диагностике следует прибегнуть?
8.9. Поступила больная, 48 лет, с клинической картиной острого
флегмонозного холецистита. Больной начато консервативное лечение.
Через 6 часов после поступления появились сильные боли в животе,
холодный пот. Пульс 120. Живот напряжен, резко болезненный во всех
отделах. Симптом Менделя положительный в верхних и нижних отделах
живота. Какое осложнение развилось у больной и какова лечебная
тактика?
8.10.У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным
холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура
повысилась до 380С, стала нарастать желтуха кожи склер. Боли в
животе не усилились, и явлений перитонита не было. О каком
осложнении острого холецистита можно думать и что нужно
предпринять?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Мед., 2001.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–
Медиа, 2005. – С. 185 – 201.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. –
М.: Мед., 1990.
9.4. Малле-Ги П., Кестекс П.Ж. Синдром после холецистэктомии. – М.: Мед.,
1973.
Занятие № 3
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: обучиться современной диагностике,
тактике и лечению больных с различными формами острого
панкреатита.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об анатомии и физиологии поджелудочной железы.

О патофизиологических изменениях в организме при остром
панкреатите.
Студент должен знать

Этиологию и патогенез острого панкреатита, классификацию.

Типичную клиническую картину заболевания.

Дополнительную лабораторную и инструментальную диагностику
заболевания.

Лечебную тактику при остром панкреатите.
Студент должен уметь

Собрать анамнез с учетом всех характерных особенностей,
свойственных острому панкреатиту.

Провести объективное исследование больного и дать необходимую
интерпретацию симптомов Воскресенского, Мейо-Робсона.

Оформить историю болезни.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больного с острым панкреатитом.
Записать кратко жалобы, анамнез заболевания в рабочую тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 2. Провести осмотр и пальпацию живота у больного острым
панкреатитом. Записать результаты физикального обследования в
рабочую тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные
дополнительных
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследования. Записать в рабочую тетрадь заключение.
ЗАДАНИЕ № 4. Доложить историю болезни курируемого пациента
остальным членам группы.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Проводя расспрос больного с острым панкреатитом студентам медико–
профилактического факультета, необходимо обращать особое внимание на
выявление причин развития заболевания. Проводя осмотр и пальпацию
живота, следует обратить внимание на симптомы специфичные для острого
панкреатита.
Анализируя данные дополнительных лабораторных и инструментальных
методов исследования, необходимо выявить отклонения показателей,
характерные для острого панкреатита. Докладывая историю болезни
курируемого пациента остальным членам группы, следует излагать четко и
кратко, обращая внимание на исход и прогноз.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови по
Каравею составляют: а) 2-8 мг/ч мл, б) 12-32 мг/ч мл, в) 0 мг/ч мл, г) 4
мг/ч мл, д) 48 мг/ч мл.
7.2. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у
женщин может быть: а) желчнокаменная болезнь, б) гастродуоденит, в)
аднексит, г) энтероколит, д) сальмонеллез.
7.3. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит: а)
микробной
флоре,
б)
плазмоцитарной
интоксикации,
в)
микроциркуляторным нарушениям, г) аутоферментной агрессии, д)
венозному стазу.
7.4. В патогенезе острого панкреатита не участвует: а) фосфолипаза, б)
липаза, в) трипсин, г) эластаза, д) стрептокиназа.
7.5. По распространенности поражения поджелудочной железы острый
панкреатит может быть: а) очаговый, б) диффузный, в) тотальный, г)
интерстициальный, д) геморрагический.
7.6. Отметьте жалобы, наиболее характерные для острого панкреатита: а)
опоясывающие боли, б) высокая температура, в) слабость, г)
однократная рвота, приносящая облегчение, д) мелена.
7.7. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу характерна для
симптома: а) Воскресенского, б) Мейо-Робсона, в) Грюнвальда, г)
Мондора, д) Грей-Тернера.
7.8. Что такое симптом Воскресенского: а) ослабление пульсации брюшного
отдела аорты, б) метеоризм в верхней половине живота, в) напряжение
мышц в эпигастрии, г) болезненность в левом реберно-позвоночном
углу, д) болезненность между ножками левой кивательной мышцы.
7.9. Для острого панкреатита в отличии от острого холецистита характерны:
а) однократная рвота, б) многократная рвота, в) френикус-симптом
справа, г) френикус-симптом слева.
7.10.Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза
соответствует: а) отечному панкреатиту, б) жировому панкреонекрозу,
в) геморрагическому панкреонекрозу, г) гнойному панкреатиту, д) такие
изменения не характерны для острого панкреатита.
7.11.Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является: а)
подавление секреторной активности поджелудочной железы, б)
ликвидация гиповолемии, в) назогастральная декомпрессия желудочнокишечного тракта, г) инактивация панкреатических ферментов, д)
обезболивающая терапия.
7.12.Какой стол назначается больному с острым панкреатитом в первые
сутки? - а) голод, б) 0 стол по Певзнеру, в) 5 стол, г) 9, д) 15 стол по
Певзнеру.
7.13.Для купирования болевого приступа при остром панкреатите не
применяется: а) анальгин, б) промедол, в) атропин, г) платифилин, д)
морфин.
7.14.Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при остром
панкреатите основано на эффектах: а) противовоспалительном, б)
пртивоотечном, в) стимуляции репаративной регенерации, г) все
перечисленное верно, д) нет правильного ответа.
7.15. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у
мужчин может быть: а) желчнокаменная болезнь, б) хронический
алкоголизм, в) аднексит, г) энтероколит, д) сальмонеллез.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. В приемный покой обратилась больная А., 52 лет, с жалобами на сильные
опоясывающие боли в животе и многократную рвоту застойным
желудочным содержимым. Похожие приступы, но меньшей
интенсивности, бывали и раньше. В прошлом году при УЗИ органов
брюшной полости патологии не выявлено. При объективном
исследовании: живот вздут в верхних отделах, здесь же болезненный,
мягкий, положительный симптом Воскресенского, отрицательный
симптом Щеткина-Блюмберга. Ваш предварительный диагноз?
8.2. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились
резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. Появилась
многократная рвота не приносящая облегчения. Состояние тяжелое.
Мраморная окраска кожных покровов. Дыхание 22 в минуту. Пульс 120, артериальное давление 70 и 60 мм рт. ст. При осмотре живот вздут,
болезненный в эпигастрии и левом подреберье, положительные
симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Температура нормальная.
Лейкоцитоз - 18х109/л. Амилаза мочи 4 ед. по Вольгемуту. Ваш
предварительный диагноз?
8.3. У больной 32 лет, после погрешности в диете через 12 часов появились
сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера,
многократная рвота желчью, слабость. Несколько месяцев назад при
плановом обследовании при УЗИ обнаружены конкременты желчного
пузыря. Состояние тяжелое. Возбуждена. Склеры глаз слегка
иктеричны. Пульс 100 в мин. Артериальное давление 120 и 70 мм рт. ст.
Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот вздут резко болезненный
и напряженный в эпигастрии и правом подреберье, положительные
симптомы
Воскресенского,
Мейо-Робсона,
Ортнера.
Ваш
предварительный диагноз и тактика лечения?
8.4. Больная 49 лет госпитализирована в клинику по поводу острого
панкреатита, жирового очагового панкреонекроза. На 10-е сутки
консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат
в эпигастрии и левом подреберье, поднялась температура до 38,2ºС.
Лейкоцитоз - 20х109/л. Ваш предварительный диагноз и тактика
лечения?
8.5. У больной 49 лет после обильного приема жирной пищи внезапно
появился приступ сильной боли в эпигастрии и многократная рвота.
Температура нормальная. При пальпации живота умеренная
болезненность в эпигастрии. Амилаза мочи по Вольгемуту 1024 ед.
Проведенное консервативное лечение привело к улучшению состояния:
боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал
мягким, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи в
динамике 256 ед. Ваш диагноз и тактика?
8.6. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились
резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину. Температура
нормальная. Появилась многократная рвота, не приносящая облегчения.
При осмотре: небольшая болезненность в эпигастрии живот мягкий,
симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи по Вольгемуту
4096 ед. Консервативные мероприятия улучшения не дали. Общее
состояние значительно ухудшилось, амилаза мочи в динамике стала 6
ед. Ваш диагноз и тактика?
8.7. Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита.
Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние
ухудшилось. Решено больную оперировать. При ревизии брюшной
полости был констатирован отек поджелудочной железы. Общий
желчный проток расширен, желчный пузырь напряжен, с трудом
опорожняется, в нем прощупываются камни. В чем должно заключаться
оперативное пособие в данном конкретном случае?
8.8. При срочной операции у больного с флегмонозным гангренозным
холециститом по вскрытии брюшной полости обнаружено, что в
большом сальнике имеются "пятна" жирового некроза, забрюшинное
пространство отечно пропитано желчью. Ваш диагноз и тактика?
8.9. Больная 54 лет, взята в операционную по поводу перитонита неясной
этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,5
л геморрагического выпота, в малом и большом сальнике стеатонекрозы.
По вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что
поджелудочная железа и забрюшинное пространство пропитаны
кровянистым содержимым, дольчатый рисунок железы отсутствует.
Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо
опорожняется, конкрементов не содержит. Ваш диагноз и тактика
лечения?
8.10.Больному 59 лет, поступившему с клиникой перитонита неясной
этиологии с диагностической целью произведена лапароскопия. При
этом в брюшной полости имеется умеренное количество
геморрагического выпота, на большом сальнике пятна стеатонекроза,
область
гепатодуоденальной
связки
пропитана
сукровичным
содержимым. При срочном исследовании выпота брюшной полости на
амилазу, содержание её оказалось высоким. Ваш диагноз и тактика
лечения?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–
Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 202–221.
9.2. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 407 – 419
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности,
перспективы. Клинические лекции / С–Петербург, 1997. – 140 с.
9.4. Савельев В.С., Буянов Б.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит / М.:
Медицина, 1983. – 240 с.
Занятие № 4
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с этиологией, патогенезом,
патогенетической классификацией острой кишечной непроходимости; с
особенностями клинической и инструментальной диагностики в
зависимости от патоморфологической формы; изучить вопросы
хирургической тактики, консервативного лечения, показания, объем и
методы оперативного лечения.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О сущности патологоанатомических изменений, наступающих при
каждом виде непроходимости.

Об общих изменениях, наступающих в организме, и причинах смерти
при непроходимости кишечника.
Студент должен знать

Классификации кишечной непроходимости.

Общие характерные симптомы непроходимости кишечника.

Особенности клиники различных видов непроходимости кишечника.

Тактику хирурга при динамической и механической непроходимости
кишечника.

Методы консервативного лечения непроходимости кишечника.

Виды операций при механической кишечной непроходимости.
Студент должен уметь

Провести обследование больного с острой кишечной непроходимостью.

Делать сифонную клизму.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больного с острой кишечной
непроходимостью. Записать кратко жалобы, анамнез заболевания и
важнейшие моменты анамнеза жизни в рабочую тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 2. Произвести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию
живота у больного с острой кишечной непроходимостью. Записать
результаты физикального обследования в рабочую тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные
дополнительных
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследования. Записать в рабочую тетрадь заключение.
ЗАДАНИЕ № 4. Доложить историю болезни курируемого пациента
остальным членам группы.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Проводя расспрос больного с острой кишечной непроходимостью,
необходимо обратить внимание на важнейшие моменты анамнеза жизни,
приведшие к развитию патологии. Проводя осмотр, пальпацию, перкуссию и
аускультацию живота, следует обращать особое внимание на симптомы,
характерные для острой кишечной непроходимости.
Анализируя данные дополнительных лабораторных и инструментальных
методов исследования. Необходимо выявлять имеющиеся отклонения
показателей. Докладывая историю болезни курируемого пациента,
необходимо факты излагать кратко, четко, ясно, в конце доклада
остановиться на прогнозе и исходе заболевания у данного больного.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. К факторам, приводящим к развитию острой кишечной непроходимости,
относятся
все
перечисленные,
исключая:
а)
перегрузку
пищеварительного тракта обильной грубой пищей, б) изменение
моторной функции кишечника с преобладанием спазма, в) изменение
моторной функции кишечника с преобладанием пареза, г) situs viscerus
inversus, д) внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления.
7.2. Толстокишечная непроходимость чаще всего бывает обусловлена: а)
каловыми камнями, б) раком кишечника, в) дивертикулитом, г)
туберкулезом кишечника, д) паховой грыжей.
7.3. Наиболее частая причина развития тонкокишечной непроходимости: а)
глистная инвазия, б) желчные камни, в) спайки брюшной полости, г)
опухоли кишечника, д) заворот кишечника.
7.4. Причиной развития паралитической кишечной непроходимости могут
быть: а) перитонит, б) свинцовое отравление, в) острый панкреатит, г)
нижнедолевая пневмония, д) опухоль сигмовидной кишки.
7.5. Клиника кишечной непроходимости, прежде всего, зависит от: а)
возраста больного, б) пола больного, в) уровня непроходимости, г)
сопутствующей сердечной патологии, д) сопутствующей легочной
патологии.
7.6. Для высокой тонкокишечной непроходимости характерны: а)
схваткообразные боли в животе, б) опоясывающие боли в животе, в)
многократная рвота, г) однократная рвота, д) "шум плеска" (симптом
Склярова).
7.7. Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме: а)
постепенного нарастания симптомов, б) вздутие живота, в) появление
чаш Клойбера, г) задержка стула, д) быстрое, в течение суток,
обезвоживание.
7.8. Наиболее тяжело для больных протекает непроходимость: а)
обтурационная,
б)
спастическая,
в)
паралитическая,
г)
странгуляционная, д) толстокишечная.
7.9. Выберите симптом наиболее характерный для острой кишечной
непроходимости: а) Гоманса, б) Крюкова, в) Образцова, г) Валя, д)
Ровзинга.
7.10.При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую
очередь производится: а) обзорная рентгенография органов брюшной
полости, б) исследование пассажа контраста по кишечнику, в)
эзофагогастродуоденоскопия, г) лапароскопия, д) биохимический анализ
крови.
7.11.Наибольшие нарушения водно-электролитного и белкового обмена
имеют место: а) при спаечной кишечной непроходимости, б) при
обтурационной кишечной непроходимости, в) при странгуляционной
кишечной непроходимости, г) при паралитической форме динамической
кишечной непроходимости, д) при спастической форме динамической
кишечной непроходимости.
7.12.Некробиотические изменения стенки кишечника при странгуляционной
кишечной непроходимости начинаются со стороны: а) серозного
покрова, б) мышечного слоя, в) подслизистого слоя, г) слизистого слоя,
д) со стороны всех слоев одновременно.
7.13.В каких случаях применяют консервативное лечение острой кишечной
непроходимости: а) заворот, б) узлообразование, в) ущемленная грыжа,
г) копростаз, д) спастическая непроходимость.
7.14.Применение лазерного скальпеля при резекции нежизнеспособной
кишки целесообразно потому, что: а) метод наиболее щадящий, б)
эффективнее соблюдаются принципы асептики, в) все слои кишечной
стенки фиксируются на одном уровне, г) нет правильного ответа, д) все
перечисленное верно.
7.15.Признаками нежизнеспособности кишки при острой кишечной
непроходимости могут быть: а) потеря тонуса кишкой и отсутствие
перистальтики, б) цианоз кишки, в) тусклость брюшинного покрова, г)
отсутствие пульсации сосудов брыжейки, д) все перечисленное.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Рабочий аккумуляторного завода обратился в приемный покой с
жалобами на сильные схваткообразные боли в животе. Состояние
удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, артериальное давление 100 и 70
мм рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот симметричен,
участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при поверхностной
пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет.
Ректально без патологии. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной
полости без изменений. Ваш диагноз и тактика.
8.2. Больной 26 лет, находящийся на лечении в терапевтическом отделении
по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, жалуется на
схваткообразные боли в животе. Состояние средней тяжести.
Температура 380С. Дыхание ослаблено справа сзади снизу,
множественные хрипы. Пульс 100 в минуту, артериальное давление 120
и 80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот
умеренно равномерно вздут, мягкий, болезненный при пальпации во
всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. На
рентгеноскопии органов брюшной полости – пневматоз толстого
кишечника. Ваш диагноз и тактика лечения.
8.3. Больной 87 лет жалуется на отсутствие стула 7 дней. Состояние
удовлетворительное. Подкожный жировой слой истончен. Пульс 88 в
минуту, артериальное давление 150 и 90 мм рт.ст. Язык чистый,
влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий.
Через тонкую переднюю брюшную стенку пальпируются все отделы
толстого кишечника эластичные, подвижные, заполненные каловыми
массами. При ректальном исследовании выявленные плотные каловые
массы, заполняющие всю ампулу прямой кишки. На обзорной
рентгеноскопии органов брюшной полости патологии не выявлено. Ваш
диагноз и тактика.
8.4. В приемный покой доставлен больной 58 лет с жалобами на
схваткообразные боли в животе, затруднение отхождения стула и газов.
Болен около 3 суток, когда появились боли, которые постепенно
нарастали. Подобные боли, но меньшей интенсивности, отмечает в
течение последнего года. Состояние средней тяжести. Кожные покровы
бледные, акроцианоз. Пульс 92 в минуту, артериальное давление 130 и
90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот
асимметричен, вздут в правой половине, мягкий, болезненный при
пальпации больше слева. Перкуторно - высокий тимпанит,
аускультативно – активная перистальтика, шум падающей капли.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные. На рентгенограмме
брюшной полости – уровни жидкости и чащи Клойбера. Ваш диагноз и
тактика лечения.
8.5. Больной 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные
постоянные боли в области пупка, рвоту, начавшуюся остро 3 ч назад.
Стула не было, газы не отходят. Больной бледен, беспокоен. Язык
обложен белым, влажный. Пульс 100, температура нормальная. Живот
не вздут, мягкий. Пальпируется спастически сократившиеся петли
кишечника. В правой половине живота на уровне пупка определяется
плотное образование. Консервативное лечение не эффективно. На
операции: в терминальном отделе спастически сокращенной
подвздошной кишки обнаружено образование 5х5 см, на серозной
оболочке в этом месте кровоизлияния. Образование плотное с неровной
поверхностью, создается впечатление, что оно находится в просвете и не
связано со стенкой кишки. Ваш диагноз и тактика?
8.6. Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе,
постоянного
характера,
сопровождающихся
многократно
повторяющейся рвотой. Состояние тяжелое, черты лица заострены, кожа
цианотичная, пульс 112 слабого наполнения. АД 90 и 60 мм рт.ст.
Беспокоен, кричит от боли, язык сухой, рвота. Живот мягкий,
асимметричный, вздут в правой половине, где нечетко пальпируется
образование. Симптом Щеткина отрицательный. Выслушивается шум
плеска, перистальтики нет. При пальцевом ректальном исследовании:
сфинктер зияет, ампула пуста. Ваш диагноз и тактика.
8.7. Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного
характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не
отходят. Состояние средней тяжести, ведет себя беспокойно,
температура нормальная, пульс 112. живот вздут больше в верхней
половине, мягкий, болезненный, симптомов раздражения брюшины нет.
В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от
пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование,
перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном
исследовании патологии нет. Рентгенологически – множественные чаши
Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика?
8.8. У больной 28 лет вскоре после еды внезапно появились резкие боли в
животе, схваткообразного характера, перестали отходить газы, не было
стула, была многократная рвота. Состояние средней тяжести,
беспокойная, стонет, пульс 80. Язык суховат, обложен. Живот умеренно
вздут. В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец
после аппендэктомии. При пальпации живот мягкий, симптомов
раздражения брюшины нет, перистальтика резонирующая, «шум
плеска». На рентгенограмме – повышенная пневмотизация кишечника,
горизонтальные уровни жидкости, чащи Клойбера в мезогастральной
области. Ваш диагноз и тактика?
8.9. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в
животе, однократную рвоту. Общее состояние удовлетворительное, язык
суховат, пульс 92, температура нормальная. Живот вздут, мягкий,
болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется
плотноэластическое
образование,
выслушивается
усиленная
перистальтика. Положительный симптом Валя, Обуховской больницы.
Был скудный однократный стул, газы не отходят. Консервативное
лечение без эффекта. Ваш диагноз и тактика?
8.10.Больная 65 лет заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренной
силы боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с
кровью «малиновое желе». Состояние средней тяжести, пульс 100.
живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой
половине,
симптом
Щеткина
отрицательный.
Произведена
диагностическая лапароскопия: в брюшной полости большое количество
геморрагического выпота, петли тонкого кишечника багрово красного
цвета. Стенка кишки и брыжейка резко отечны. Ваш диагноз и тактика?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 693 – 711.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР–
Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 300–323.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Мед., 1989.
9.4. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. Киев: Здоров,я, 1977.
Занятие № 5
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ГРЫЖИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: познакомить студентов с наиболее
типичными локализациями грыж брюшной стенки, этиологией и
патогенезом заболевания, классификацией грыж в зависимости от
клинических и анатомических признаков, видами клинической
диагностики, способами оперативного лечения, профилактикой
рецидивов и реабилитацией больных после грыжесечения.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О хирургической анатомии типичных для грыж областей живота и
самих грыж (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота).
Студент должен знать

Определение понятия "грыжи живота" и основные анатомические
элементы грыжи.

Механизмы возникновения грыжи живота.

Классификацию грыж живота.

Клиническую картину следующих осложнений грыж - ущемление,
воспаление, невправимость.

Дифференциальную диагностику грыж.

Особенности тактики и оперативной техники при ущемленных грыжах.

Принципы ведения больных после операции грыжесечения.
Студент должен уметь

Производить осмотр наружного кольца пахового канала у мужчин и
женщин.

Выполнять физикальное исследование у больных с грыжами.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с
различными грыжами передней брюшной стенки, выявив жалобы,
anamneses morbi et vite, выяснив физикальные особенности данного
пациента.
ЗАДАНИЕ № 2. Уметь интерпретировать выявленные в результате
микрокурации больного данные.
ЗАДАНИЕ № 3. Обосновать хирургическую тактику в конкретной
ситуации,
особенности оперативной техники при данном виде
грыж.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Успешное освоение материала невозможно без знаний анатомии
типичных для грыж областей живота и самих грыж, а также без умения
выполнять физикальное исследование у больных с грыжами. Обратить
внимание на тактику хирурга при ущемлённых грыжах и особенности
оперативного
вмешательства.
Знать
клинические
признаки
жизнеспособности кишки и правила резекции нежизнеспособной кишки, а
также различные способы пластики грыжевых ворот.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Грыжи живота - это: а) выхождение внутренностей из брюшной полости
вместе с париетальным листком брюшины, б) выхождение
внутренностей из брюшной полости вследствие повреждения брюшной
стенки, в) выпячивание внутренностей, непокрытых брюшинными
листками.
7.2. Основной фактор, способствующий возникновению брюшных грыж, это:
а) острая задержка мочи, б) асцит, в) повышение внутрибрюшного
давления, г) острая перегрузка левого желудочка, д) травма живота.
7.3. Предрасполагающий к образованию грыж фактор: а) курение, б)
алкоголизация, в) наличие прямой мышцы живота, г) заболевания,
повышающие внутрибрюшное давление, д) жирная пища.
7.4. Отметить какие органы не могут выходить в грыжу: а) желудок, б)
печень, в) поджелудочная железа, г) кишечник, д) матка.
7.5. Анатомической особенностью скользящей грыжи является: а) участие
в образовании грыжевого мешка экстраперитонеально расположенного
органа, б) отсутствие грыжевого содержимого, в) участие в образовании
грыжевого мешка интраперитонеально расположенного органа, г)
участие в образовании мешка мезоперитонеально расположенного
органа, д) наличие грыжевого содержимого.
7.6. К осложнениям грыжи относятся: а) невправимая грыжа, б) косая
грыжа, в) скользящая грыжа, г) гигантская грыжа, д) врожденная грыжа.
7.7. Грыжа Рихтера - это: а) ретроградное ущемление, б) пристеночное
ущемление, в) ущемление червеобразного отростка в грыже, г)
ущемление дивертикула Меккеля, д) скользящая грыжа.
7.8. Экстренной операции требуют следующие осложнение грыжи: а)
невправление, б) копростаз, в) малигнизация, г) ущемление, д)
воспаление.
7.9. Невправимую грыжу характеризует: а) резкое сужение шейки мешка, б)
сращение грыжевого мешка с его содержимым, в) большие грыжевые
ворота, г) большое количество грыжевых вод, д) отсутствие грыжевого
содержимого.
7.10. Признак ущемления грыжи: а) широкие ворота грыжи, б) узкие
грыжевые ворота, в) грыжа вправляется в брюшную полость, г) грыжа
не вправляется в брюшную полость, д) изменение размеров грыжевого
выпячивания.
7.11. Укажите противопоказания к оперативному лечению ущемленной
грыжи: а) инфаркт миокарда, б) рак желудка, в) старческий возраст, г)
лекарственная болезнь, д) нет противопоказаний.
7.12. Отличие операции при ущемленной грыже от планового
грыжесечения: а) вначале рассекается ущемляющее кольцо, б) вначале
вскрывается грыжевой мешок, в) методика вмешательства совершенно
одинакова, г) заканчивается особой пластикой грыжевых ворот, д)
всегда сопровождаться резекцией ущемленных органов.
7.13. С какого слоя начинаются некротические изменения в стенке
ущемленной кишки: а) серозного, б) субсерозного, в) мышечного, г)
подслизистого, д) слизистого.
7.14. При ущемлении петли кишки в грыжевых воротах наибольшие
патологические изменения происходят в: а) в приводящей петле, б) в
отводящей петле, в) приводящей и отводящей петле в равной степени, г)
сегменте брыжейки ущемленной кишки, д) во всех перечисленных
отделах.
7.15. Оценка жизнеспособности кишки при ущемленной грыже складывается
из следующих клинических признаков: а) цвет и перистальтика кишки,
б) наличие перистальтики и характер выпота в грыжевом мешке, в)
пульсация сосудов брыжейки, цвет и перистальтика кишки, г) наличие
выпота в грыжевом мешке, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и
перистальтики кишки, д) вздутие и цвет ущемленной кишки.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Больной жалуется на тупые боли в паховой области при длительной
ходьбе и физической нагрузке. При осмотре в паховой области в
вертикальной положении больного определяется овоидной формы мягко
эластическое образование размером 5х6 см, исходящее из наружного
отверстия пахового канала. В горизонтальном положении больного
образование исчезает. Диаметр отверстия 1,5 см. Элементы семенного
канатика пальпируются кнутри от образования. Ваш диагноз и тактика?
8.2. Больной 71 года в течение трех последних лет испытывает затруднения
при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струйкой, частыми
стали позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обеих
паховых областях округлой формы выпячивания размером 5х5 см,
исчезающие в положении лежа. При осмотре образования эти
безболезненные,
мягкой
консистенции.
Семенные
канатики
расположены кнаружи от выпячиваний, наружные отверстия паховых
каналов круглой формы диаметром 2 см. Ваш диагноз и тактика?
8.3. У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться
выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до
поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало
резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется
выпячивание размерами 6х5 см, резко болезненное, невправимое в
брюшную полость, симптом "кашлевого толчка" отрицательный. Ваш
диагноз и тактика лечения?
8.4. Пациент, 54 лет, жалуется на боли в эпигастральной области,
появляющиеся без определенных причин и на наличие опухолевидного
образования на 7 см выше пупка по средней линии. При осмотре
выявлено образование 2,5х1,5 см овоидной формы, эластической
консистенции, безболезненное, не меняющее свою форму при перемене
положения тела. Ваш диагноз и тактика?
8.5. Больная 46 лет в течение 2 лет страдает невправимой пупочной грыжей,
особых неприятностей она ей не причиняла. Но в последние 3 дня в
области выпячивания появилась краснота, отечность и резкая
болезненность. Пальпация живота в других отделах безболезненная,
симптомов раздражения брюшины нет. Ваш диагноз и тактика?
8.6. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи
обнаружено, что грыжевой мешок размерами 6х6 см и по вскрытии его
содержит прядь сальника и яичко. С каким видом грыжи встретился
хирург, и какой объем оперативного вмешательства должен быть
выполнен у данного пациента?
8.7. Больного, 66 лет, оперируют по поводу рецидивной пахово-мошоночной
грыжи в четвертый раз. При ревизии обнаружено, что апоневроз
наружной косой мышцы живота истончен, разволокнен и не даёт
возможности надежно укрепить стенку пахового канала. Как поступить,
чтобы избежать очередного рецидива?
8.8. В приемный покой доставлен пациент 55 лет, страдающий в течение 4
лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась.
Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу, это ему не
удалось. Состояние ухудшалось, и он решил обратиться в клинику. В
приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной
почувствовал себя «здоровым» и просит отпустить его домой. Ваша
тактика?
8.9. Больной 65 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи, при
ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной,
была произведена резекция участка кишки. Что заставляет считать
ущемленную кишку нежизнеспособной? На каком расстоянии от
границы некротизированного участка следует резицировать кишку в
дистальном и проксимальном направлениях?
8.10. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи
сделана операция. В грыжевом мешке оказалось две жизнеспособные
петли тонкой кишки, операция закончена грыжесечением и пластикой
пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника
перитонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург, какие
ошибки им допущены во время операции?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 248-270.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005, Т. 1, С. 255-299.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Тоскин К.Г., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Мед., 1990.
Занятие № 6
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: КУРАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться самостоятельно проводить
курацию хирургического больного с написанием академической истории
болезни.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об истории болезни как медицинском, научном, юридическом
документе.
Студент должен знать

Схему истории болезни хирургического больного.
Студент должен уметь

Оформить учебную историю болезни хирургического больного.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести опрос и обследование больного с
хирургической патологией.
ЗАДАНИЕ № 2. Присутствовать на перевязке курируемого пациента.
ЗАДАНИЕ № 3. Уметь интерпретировать полученные клинические и
лабораторно-инструментальные данные, обосновать хирургическую
тактику и соответствующее лечение курируемого пациента.
ЗАДАНИЕ № 4. Грамотно оформить анализируемые сведения о пациенте и
его заболевании в ученической истории болезни.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ: Вверху страницы название
учреждения, из которого исходит рукописный научно-исследовательский
труд. В центре фамилия, имя, отчество больного, возраст, диагноз. Фамилия,
имя, отчество и группа куратора, автора истории болезни. Внизу город и год
издания.
II. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ БОЛЬНОГО
III. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на момент поступления)
IV. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: подробное изложение в хронологическом
порядке возникшего острого или хронического заболевания или
повреждения. Указание места и времени (число, год, час, минуты)
заболевания и повреждения. Характерные особенности развития болезни и
применявшегося лечения до поступления в стационар. Выявление механизма
повреждения и характера оказанной первой помощи.
V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: социальное положение семьи, в которой родился
больной. Развитие в детском возрасте. Начало трудовой деятельности.
Образование. Материально-бытовые условия. Семейное положение. Вредные
привычки. Перенесенные и существующие заболевания, ранения, операции.
Аллергии. Для женщин – краткий акушерско-гинекологический анамнез.
Экспертный и эпидемиологический анамнез.
VI. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: состояние и положение больного. Сознание.
Конституционный тип. Кожные покровы и видимые слизистые. Тургор кожи.
Степень
развития
подкожной
клетчатки.
Лимфатические
узлы
(подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, субпекторальные,
кубитальные, паховые, бедренные). Степень развитости мышечной системы.
Костно-связочный аппарат (функции позвоночника, а также крупных и
мелких сосудов, врожденные и приобретенные дефекты, длина и окружность
конечностей). Дыхательная система: дыхательная экскурсия грудной клетки,
окружность ее при максимальном вдохе, размеры эпигастрального угла,
пальпация ребер, перкуссия, аускультация, границы правого и левого
легкого. Сердечно-сосудистая система: граница сердца, перкуссия,
аускультация, тоны сердца. Пульс на лучевых, плечевых сонных, височных,
бедренных, подколенных, задних большеберцовых, а также на артериях тыла
стопы. Артериальное давление. Венозная система: варикозное расширение
вен нижних конечностей, геморрой. Пищеварительная система: живот, его
конфигурация, участие передней брюшной стенки в акте дыхания,
пальпация, перкуссия, аускультация живота. Исследование белой линии
живота, пупка и наружных половых колец. Границы печени и селезенки.
Мочеполовая система: пальпация почек и мочевого пузыря, симптом
Пастернацкого.
VII. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ: топографо-анатомическая
локализация патологического очага и его исчерпывающая клиническая
характеристика (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
(КЛИНИЧЕСКОЕ, ЛАБОРАТОРНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ)
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
X. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДАННОГО ПАЦИЕНТА
XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
XII. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное (стол, режим, мед.препараты с указанием
дозы и места введения, и др.) и оперативное (показания, метод
обезболивания, объем операции, способ завершения вмешательства,
послеоперационные назначения).
XIII. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (В ДИНАМИКЕ): общий анализ
крови и мочи, биохимические исследования, элекрокардиография,
флюорография лёгких, рентгенологические и эндоскопические исследования,
биопсия и др.
XIV. ДНЕВНИК КУРАЦИИ
XV. ЭПИКРИЗ
XVI. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
После распределения больных студенты приступают к самостоятельной
курации под контролем преподавателя. В конце занятия преподаватель
подводит итоги, отвечает на вопросы и задаёт задание к следующему
занятию.
7. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
7.1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГОЭТАРМедиа, 2005. – Т.1. – С. 38-53.
7.2. Линденбаум И.С. Методика исследования хирургического больного.
Медгиз, 1950.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
7.3. Хегглин Ю. Хирургическое обследование. М.: Медицина, 1991.
Занятие № 7
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ:
КРОВОТЕЧЕНИЯ
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику, диагностику и лечение
гастродуоденального кровотечения, как одного из осложнений язвенной
болезни.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об анатомии и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

О современных взглядах на этиологию и патогенез язвенной болезни.
Студент должен знать

Клинические признаки кровоточащей язвы (общие и местные
симптомы).

Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики
гастродуоденальных кровотечений.

Классификации кровотечений, степени кровопотери

Дифференциальную диагностику со схожими по клинике
заболеваниями

Вопросы тактики ведения пациента с гастродуоденальным
кровотечением

Возможности эндоскопического гемостаза.

Принципы консервативного и оперативного лечения.
Студент должен уметь

Собирать анамнез язвенного больного.

Выявлять общие и местные симптомы кровоточащей язвы.

Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные.

Оценить степень кровопотери и риск рецидива кровотечения.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с
клиникой гастродуоденального кровотечения, выявив жалобы,
anamneses morbi et vite, выполнив физикальное обследование пациента.
ЗАДАНИЕ № 2. Поставить предварительный диагноз, наметить план
обследования данного больного.
ЗАДАНИЕ № 3. Обосновать тактику хирурга, возможность консервативной
терапии и показания к операции.
ЗАДАНИЕ № 4. Предложить конкретное медикаментозное лечение или
выбрать объём оперативного вмешательства.
ЗАДАНИЕ № 5. Кратко и чётко доложить о пациенте остальным студентам
группы и преподавателю.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты должны знать клиническую картину гастродуоденальных
кровотечений, а также особенности клинической, лабораторной и
инструментальной
диагностики.
Во
время
доклада
результатов
микрокурации больного указать на дифференциальные отличия от других
заболеваний желудочно-кишечного тракта со схожей клиникой. Уметь
оценить степень кровопотери, риск рецидива кровотечения. Уметь
обосновать возможность консервативной терапии и показания к
оперативному лечению, разбираться в операциях, выполняемых у больных с
гастродуоденальными кровотечениями, а также знать медикаментозные
препараты, применяемые в консервативном лечении.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1.Выберите ведущие клинические симптомы желудочно-кишечного
кровотечения: а) рвота «кофейной гущей», мелена; б) боль в животе,
рвота; в) гипертермия, головокружение; г) желтуха, общая слабость; д)
боль в животе, жидкий стул.
7.2.К общим симптомам кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки,
наблюдаемым у пациента относят: а) неоднократную рвоту желудочным
содержимым, б) коричневый кал. в) головокружение, г) рвоту
«кофейной гущей», д) чёрный оформленный кал.
7.3.К местным симптомам кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки,
наблюдаемым у пациента относят: а) гиперемию кожи, б) бледность
кожи, в) головокружение, г) чёрный оформленный стул, д) коричневый
оформленный стул.
7.4. Выберите симптомы, характерные для пациента с кровоточащей язвой
двенадцатиперстной кишки или желудка: а) урежение пульса, б)
«кинжальная» боль в животе, в) рвота съеденной пищей, г) коричневый
кал, д) снижение артериального давления.
7.5.Приём препаратов железа per os может сопровождаться: а) рвотой со
сгустками крови, б) ноющей болью в животе по утрам, в) частым
жидким стулом, г) головокружением, д) чёрным оформленным калом.
7.6. Тяжесть состояния больного при язвенной болезни, осложненной
кровотечением, связана с: а) внезапным падением объема
циркулирующей крови, б) болевым шоком, в) нарушением обмена
веществ, г) возникновением печеночной недостаточности, д) почечной
недостаточностью.
7.7.Какой метод диагностического исследования наиболее достоверен при
кровоточащей язве желудка: а) исследование красной крови, б)
рентгеноскопия желудка, в) фиброгастроскопия, г) исследование
желудочного сока, д) УЗИ органов брюшной полости.
7.8.Изменение каких лабораторных параметров отмечается при
кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки: а) лейкоциты, б)
гематокрит, в) билирубин, г) СОЭ, д) мочевина.
7.9. Каковы эндоскопические признаки кровотечения F II A по Forrest: а)
струйное кровотечение, б) капельное истечение крови, в) язва без
признаков кровотечения, г) тромбированные сосуды в дне язвы, д)
сгусток крови, закрывающий язву.
7.10. Какие физикальные методы помогут в диагностике кровоточащей язвы
двенадцатиперстной кишки или желудка: а)дуоденальное зондирование,
б) аускультация брюшной полости, в) пальпация живота, г) вагинальное
исследование, д) ректальное исследование.
7.11.Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать
кровоточащую язву желудка: а) анальная трещина, б) распадающийся
рак желудка,
в) прерванная внематочная беременность, г)
мезентериальный тромбоз, д) геморрагическая пурпура.
7.12. Выберите тактику хирурга при остановившемся кровотечении из язвы
двенадцатиперстной кишки: а) срочное оперативное вмешательство, б)
оперативное вмешательство после непродолжительной подготовки, в)
интенсивная консервативная терапия с почасовым наблюдением за
больным, г) только консервативная терапия, д) нет правильного ответа.
7.13.Какова тактика хирурга при выявлении на ФГДС признаков
продолжающегося струйного кровотечения из язвы: а) операция после
предоперационной подготовки, б) интенсивная консервативная терапия,
в) попытка локальной гипотермии, г) диатермокоагуляция в
эпигастральной области, д) экстренная операция.
7.14.Какова тактика хирурга при рецидиве кровотечения после попытки
эндоскопического гемостаза: а) усиление медикаментозного лечения, б)
операция в отсроченном периоде, в) экстренная операция, г)
консультация терапевта, д) установка назогастрального зонда.
7.15.Какие операции могут быть выполнены у пациента с кровоточащей
язвой двенадцатиперстной кишки: а) прошивание кровоточащей язвы, б)
прошивание обнаруженной язвы с фибрином, в) гастростомия, г)
резекция двенадцатиперстной кишки, д) гемиколэктомия.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1.Больной 40 лет, длительно страдающий
язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, отметил, что последние два дня боли у него
стали менее интенсивные, но в то же время появилась нарастающая
слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, у него
закружилась голова. Больной бледен, живот мягкий, безболезненный.
Ваш диагноз и тактика?
8.2.У больного 26 лет, четыре часа назад появилась резкая слабость,
головокружение, рвота кровью и сгустками. Состояние тяжелое.
Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110
слабого напряжения, артериальное давление 90 и 60 мм рт. ст. При
гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным
кровоточащим сосудом. Ваша тактика?
8.3.У больного 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечалась
слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был
дегтеобразный стул. Состояние средней тяжести. Кожные покровы
бледные. Пульс 100, артериальное давление 100 и 60 мм рт. ст. При
срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки язва размерами 1,5х1,1 см не
кровоточит, произведена диатермокоагуляция дна язвы. Начато
консервативное лечение. Через три часа по зонду из желудка
интенсивное отделение крови. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.4. У больного с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки отмечается
некоторое возбуждение, частота дыхания 25 в минуту, пульсовое
давление снижено, пульс больше 100 ударов в минуту, артериальное
давление 90 и 60 мм рт ст. Оцените степень кровопотери.
8.5. Больной 42 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной
помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в
течение 2 лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе
болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в
виде «головы Медузы», пальпируется большая селезенка и увеличенная
плотная бугристая печень. Ваш диагноз и тактика?
8.6. Больной 45 лет заболел после многократной рвоты, обусловленной
неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в
рвотных массах появилась кровь, а затем каждая последующая рвота
сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с
примесью алой крови. При экстренной фиброгастроскопии в
кардиальном отделе желудка видны трещины слизистой размерами до 1
см с активным подтеканием крови. Ваш диагноз и тактика?
8.7. Год назад больной была сделана резекция желудка по Бильрот-II по
поводу язвенной болезни желудка. Через пол года у пациентки
появились боли в эпигастрии после еды, тошнота, иногда черный
оформленный стул. Ваш предварительный диагноз и тактика?
8.8. При гастроскопии у пациента выявлена язва по задней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки 0,5х0,5х0,2 прикрытая рыхлым сгустком, без
подтекания свежей крови. Каково кровотечение по классификации
Forrest? Ваш план дообследования и тактика?
8.9. Во время операции у тяжёлого больного 36 лет с геморрагическим
шоком выявлено струйное кровотечение из сосуда диаметром 1 мм в
центре язвенного дефекта 1,2х1,2 из язвы по задней стенке
двенадцатиперстной кишки. Ваша тактика?
8.10. У больной 41г с язвой двенадцатиперстной кишки, осложнённой
кровотечением отмечается: артериальное давление – 110 и 70 мм рт ст,
пульс 82 в минуту, однократный оформленный чёрный стул, общая
слабость. Каков Ваш план дообследования? Оцените степень
кровопотери.
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 281-307.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005, Т1, с. 231-247.
Занятие № 8
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ПЕРФОРАЦИЯ.
СТЕНОЗ. МАЛИГНИЗАЦИЯ
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику, диагностику и лечение
прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного
стеноза и малигнизации.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об анатомии и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки.

О современных взглядах на этиологию и патогенез язвенной болезни.

О пенетрирующей язве.
Студент должен знать

Клиническую
картину
перфоративной
язвы
желудка
и
двенадцатиперстной кишки.

Клинические признаки язвенного стеноза и малигнизации язвы.

Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Особенности тактики хирурга у больного с перфоративной язвой,
стенозом и малигнизацией язвы.

Принципы консервативного и оперативного лечения.

Особенности ведения больного в послеоперационном периоде.
Студент должен уметь

Собирать анамнез язвенного больного.

Выполнять и оценивать симптом ''исчезновения печёночной тупости''.

Выполнять и оценивать симптом ''шум плеска''.

Выявлять симптомы раздражения брюшины (Менделя и ЩёткинаБлюмберга).

Выявлять мышечное напряжение брюшной стенки.

Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой
перфорацией, стенозом или малигнизацией, выявив жалобы, anamneses
morbi et vite, выполнив физикальное обследование пациента.
ЗАДАНИЕ № 2. Поставить предварительный диагноз, наметить план
обследования данного больного.
ЗАДАНИЕ № 3. Обосновать тактику хирурга, возможность консервативной
терапии и показания к операции.
ЗАДАНИЕ № 4. Предложить конкретное медикаментозное лечение или
выбрать объём оперативного вмешательства.
ЗАДАНИЕ № 5. Кратко и чётко доложить о пациенте остальным студентам
группы и преподавателю.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты должны знать клиническую картину перфоративной язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного стеноза и малигнизации
язвы, а также особенности их клинической, лабораторной и
инструментальной
диагностики.
Во
время
доклада
результатов
микрокурации больного указать на дифференциальные отличия от других
заболеваний желудочно-кишечного тракта со схожей клиникой. Уметь
обосновать возможность консервативной терапии и показания к
оперативному лечению, разбираться в операциях, выполняемых у этих
пациентов.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Выберите симптомы, характерные для перфоративной язвы: а)
''кинжальная'' боль, б) опоясывающая боль, в) доскообразный живот, г)
вздутый живот, д) мелена.
7.2.Вынужденное положение больного с пиведёнными к животу ногами и
доскообразным напряжением мышц живота характерно для: а)
геморрагического панкреонекроза, б) заворота кишок, в) прободной
язвы, г) почечной колики, д) мезентериального тромбоза.
7.3.Напряжение мышц правой подвздошной области при прободении
дуоденальной язвы объясняется: а) рефлекторными связями через
спинномозговые нервы, б) поступлением воздуха в брюшную полость,
в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал, г)
развитием разлитого перитонита, д) висцеро-висцеральными связями
червеобразного отростка.
7.4. Выберите симптомы, характерные для пациента со стенозом привратника
желудка: а) мелена, б) одышка, в) рвота желчью, г) рвота пищей,
съеденной накануне, д) икота.
7.5.У больного с декомпенсированным стенозом пилорического отдела
желудка может наблюдаться: а) психоз, б) расстройство зрения, в)
дизурия, г) мышечные спазмы, д) мелена.
7.6. Симптом ''серпа'' отмечается у больного с: а) пенетрацией язвы, б)
прободением язвы, в) язвенным стенозом, г) раком желудка,
осложнённым стенозом, д) обострением язвенной болезни.
7.7.Какой инструментальный способ обследования применяют для
диагностики прободной язвы желудка: а) УЗИ брюшной полости, б)
фиброгастродуоденоскопия, в) бронхография, г) рентгеноскопия
брюшной полости, д) колоноскопия.
7.8.Какой из перечисленных методов исследования может подтвердить
диагноз стеноза привратника: а) УЗИ брюшной полости, б)
рентгеноскопия желудка, в) дуоденальное зондирование, г)
лапароскопия, д) радиоизотопное исследование.
7.9. Крайне редким осложнением язв двенадцатиперстной кишки является: а)
перфорация, б) кровотечение, в) малигнизация, г) пенетрация, д) стеноз.
7.10.Какой метод диагностики подтверждает малигнизацию язвы: а)
лапароскопия, б) пальпация живота, в) фиброгастродуоденоскопия, г)
рентгеноскопия брюшной полости, д) гистологическое исследование
биоптата.
7.11.Тактика хирурга при прободной язве желудка: а) консервативная
терапия, б) оперативное вмешательство в плановом порядке, в)
экстренная операция с возможной предоперационной подготовкой, г)
подготовка к операции, д) динамическое наблюдение.
7.12.Выберите тактику хирурга при декомпенсированном стенозе
привратника желудка: а) консервативная терапия, б) экстренная
операция, в) интенсивная консервативная терапия с почасовым
наблюдением за больным, г) оперативное вмешательство после
предоперационной подготовки, д) плановая операция через месяц.
7.13.Характер оперативного вмешательства при прободной язве определяет:
а) локализация перфоративного отверстия, б) степень выраженности
перитонита, в) срок с момента перфорации, г) всё перечисленное, д)
ничего из перечисленного.
7.14.Возможный объём оперативного вмешательства при прободной язве
двенадцатиперстной
кишки:
а)
гастротомия,
б)
резекция
двенадцатиперстной
кишки,
в)
ушивание
перфорации,
г)
дуоденопластика, д) гастрэктомия.
7.15.Операцией выбора у больного с декомпенсированным стенозом
пилорического отдела желудка язвенной этиологии является: а) резекция
двенадцатиперстной кишки, б) резекция 2/3 желудка, в) резекция 4/5
желудка, г) резекция двенадцатиперстной кишки, д) гастрэктомия.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. У больного 28 лет два часа назад внезапно возникла кинжальная боль в
эпигастрии, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли
натощак, ночью. Состояние средней тяжести. Живот втянут, в дыхании
не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему
животу, разлитое мышечное напряжение, положительные симптомы
Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
отсутствует. Температура 36,60С. Лейкоцитов в крови 10,7х109/л. Ваш
диагноз и тактика?
Больной 68 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами
на сильные боли по всему животу. Состояние тяжелое, положение
вынужденное, пульс 100, артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст.
Язык сухой, живот напряжен, положительные симптомы раздражения
брюшины, печеночная тупость отсутствует. Ваш диагноз и тактика
лечения?
У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой
двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после
еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей.
Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий, определяется
"шум плеска" натощак. При рентгеноскопии установлено, что желудок
значительных
размеров,
начальная
эвакуация
замедлена,
пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной
кишки на задней стенке имеется "депо" контраста. Через 12 часов
значительная часть контрастной взвеси остается в желудке. Ваш диагноз
и тактика?
Больному 60 лет, в течение 25 лет страдает язвой желудка. В последний
год отметил изменение характера болей - они стали постоянными,
тупыми, исчезла "сезонность" обострений. Появился плохой аппетит,
слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение общей
кислотности желудочного сока до 10, свободная соляная кислота - 0.
При рентгеноскопии желудка в антральном отделе определяется "нища"
размерами 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический
рисунок" складок слизистой. Ваш диагноз и тактика?
Больной 4 года назад перенес субтотальную резекцию желудка по
поводу рака антрального отдела. Обратился с жалобами на слабость,
утомляемость, плохой аппетит. Изредка бывают боли в эпигастрии,
рвота. При осмотре обращает на себя внимание похудание, дефицит
массы 25 кг, незначительные отеки на правой стопе и голени. Ваш
предварительный диагноз и тактика?
Больной 55 лет страдает язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки в течение 8 лет. При выявлении жалоб
отмечены симптомы субкомпенсированного стеноза. Ваш план
обследования и лечения?
Больной 18 лет заболел 6 часов назад, когда в верхних отделах живота
появилась интенсивная режущая боль, которая затем значительно
самостоятельно уменьшилась. При пальпации живота отмечается
умеренная болезненность в правой подвздошной области, по правому
флангу, здесь же определяются положительные симптомы Менделя,
Воскресенского, Щёткина – Блюмберга, незначительная болезненность в
эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Каков Ваш
диагноз, план обследования и лечение?
8.8. Через 12 часов от начала заболевания у больного 40 лет на операции
выявлено перфорационное отверстие на передней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки, с перифокальной инфильтрацией до 2,5 см,
рубцовая деформация луковицы двенадцатиперсной кишки, больших
размеров желудок, во всех отделах брюшной полости серознофибринозный выпот. Ваш выбор операции?
8.9. У больного 28 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки, болевой синдром резко усилился за последние 2 часа. При
обследовании выявлено наличие печёночной тупости, болезненность в
эпигастрии, сомнительные симптомы раздражения брюшины, пульс 74 в
минуту. Ваш предположительный диагноз, план дальнейшего
обследования?
8.10. Больному 60 лет, в течение 25 лет страдает язвой желудка. В последний
год отметил изменение характера болей - они стали постоянными,
тупыми, исчезла "сезонность" обострений. Появился плохой аппетит,
слабость. При обследовании в клинике выявлено снижение общей
кислотности желудочного сока, свободная соляная кислота - 0. При
рентгеноскопии желудка в антральном отделе определяется "нища"
размерами 2,5 см, ригидность стенки желудка, "географический
рисунок" складок слизистой. Ваш диагноз и тактика?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 281-301, 307316, 332-350.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005, Т. 1, С. 222-231.
Занятие № 9
1 .ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПЕРИТОНИТ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с этиологией,
патогенезом, классификацией, клиникой в зависимости от фазы течения
перитонита,
современными
методами
хирургического
и
послеоперационного лечения перитонита.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
 Об анатомо-физиологических особенностях брюшины;
 Об ограниченных перитонитах (воспалительных инфильтратах и
абсцессах брюшной полости).
Студент должен знать
 Патогенез, патологическую физиологию перитонита, фазы развития
перитонита;

Классификации перитонита (по источнику и характеру
микроорганизмов (А.П.Колесова), по распространенности процесса по
брюшине (В.Д.Федорова), по характеру выпота (В.Д.Федорова,
В.К.Гостищива), по клиническим стадиям перитонита (В.К.Гостищева),
по течению (Симоняна);

Клиническую картину перитонита (общие и местные признаки
заболевания);

Особенности предоперационной подготовки больных (основные
принципы);
 Особенности оперативного лечения перитонита (этапы операции;
особенности доступов; способы санации брюшной полости; способы
завершения лапаротомии (виды дренирования брюшной полости);
показания, противопоказания и способы лапаростомии; «метод
программированных санаций»);

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде
(антибактериальная
терапия
перитонита,
способы
дезинтоксикационной терапии, профилактика и борьба с атонией
кишечника, мобилизация защитных сил и повышение иммунобиологических свойств и т.д.).
Студент должен уметь

Проводить обследование живота у больного с подозрением на
перитонит;
 Интерпретировать перитонеальные симптомы;
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с
перитонитом. На основании жалоб больного, данных физикального
обследования пациента установить фазу клинического течения
перитонита.
ЗАДАНИЕ № 2. Проверить перитонеальные симптомы и определить
распространенность воспалительного процесса по брюшине.
ЗАДАНИЕ № 3. Назначить адекватную предоперационную подготовку
больному с перитонитом.
ЗАДАНИЕ № 4. Обосновать показания к выбору оперативного доступа,
способу санации, завершению лапаротомии (виду дренирования
брюшной полости).
ЗАДАНИЕ № 5. Назначить антибактериальную и дезинтоксикационную
послеоперационную терапию больному с перитонитом.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Наиболее характерными признаками перитонита являются: болевой
синдром, диспепсические расстройства, интоксикационный синдром,
болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней
брюшной стенки и наличие симптомов раздражения брюшины. Эти
симптомокомплексы имеют место, как при местном, так и при
распространенном воспалительном процессе. В связи с чем, необходимо
детализировать жалобы больного, анамнез заболевания, обстоятельно
провести физикальное исследование пациента с целью установить
предполагаемый источник и длительность заболевания, степень
заинтересованности брюшины, определить выраженность общих и местных
признаков перитонита.
Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на
больных под контролем и руководством преподавателя кафедры.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1.Перитонит может развиться как осложнение: а) острого панкреатита, б)
хронического панкреатита, в) стеноза привратника, г) паховой грыжи, д)
кишечной непроходимости.
7.2.Самой частой причиной перитонита является: а) острый аппендицит, б)
прободная язва, в) сальпингит, г) странгуляция тонкой кишки, д) рак
желудка.
7.3.В классификации К.С.Симоняна выделяют следующие стадии (фазы)
перитонита: а) терминальная, б) отечная, в) токсическая, г)
инфильтративная, д) реактивная.
7.4.Реактивная стадия перитонита продолжается: а) 4-6 часов, б) 24 часа, в)
48 часов, г) 72 часа, д) более 72 часов.
7.5.По распространенности различают следующие виды перитонита: а)
местный, б) локальный, в) диффузный, г) общий, д) тотальный.
7.6.По характеру экссудата перитонит может быть: а) серозный, б) гнойный,
в) инфильтративный, г) геморрагический, д) отечный.
7.7.Наиболее выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной
стенки характерно для … стадии перитонита: а) терминальной, б)
токсической, в) реактивной.
7.8.К симптомам раздражения брюшины относятся: а) симптом Ровзинга, б)
симптом Щеткина-Блюмберга, в) симптом Менделя, г) симптом
Воскресенского (симптом «скольжения»), д) симптом Ортнера.
7.9.Симптом Щеткина-Блюмберга – это: а) усиление боли при быстром
отнятии руки при пальпации передней брюшной стенки, б)
поколачивание кончиками пальцев по передней брюшной стенке, в)
резкое движение рукой по передней брюшной стенке, прикрытой
бельем, г) болезненность в реберно-позвоночном углу слева, д)
поколачивание ребром ладони по боковой поверхности живота.
7.10.Симптом Менделя – это: а) медленное надавливание на брюшную
стенку кистью и быстрое отрывание руки, б) поколачивание кончиками
пальцев по передней брюшной стенке, в) болезненность в левом
реберно-позвоночном углу, г) поколачивание ребром ладони по боковой
поверхности живота, д) болезненность в точке проекции червеобразного
отростка.
7.11.Как устанавливается диагноз: «Диффузный перитонит» до операции: а)
рентгенологически, б) анамнестически, в) лабораторным определением
признаков воспалительной реакции, г) клинически, д) по уровню
секреции пищеварительных соков.
7.12.Объем оперативного вмешательства при общем гнойном перитоните
включает: а) устранение источника, б) санацию брюшной полости, в)
введение микроирригаторов и дренажей в брюшную полость, г)
лапаростомию по Макохе, д) введение сигарообразных тампонов.
7.13.Укажите правильную последовательность действий хирурга при
оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита,
осложненного диффузным перитонитом: а) дренирование брюшной
полости, б) аппендэктомия, в) санация брюшной полости.
7.14.В план послеоперационной терапии перитонита необходимо включить:
а) антибиотики, б) иммунокорректоры, в) дезинтоксикационную
инфузионную терапию, г) дегидратационную терапию.
7.15.Укажите самую частую причину смерти при перитоните: а) легочносердечная недостаточность, б) почечно-печеночная недостаточность, в)
дыхательная недостаточность, г) метаболический ацидоз, д)
полиорганная недостаточность.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1.Больной 26 лет, оперирован по поводу острого перитонита через 17 часов
от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный
аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой
подвздошной области около 150 мл гнойного экссудата, париетальная и
висцеральная брюшины гиперемированы, остальные отделы брюшной
полости – без видимых патологических изменений. Укажите
дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в
послеоперационном периоде.
8.2.Больная 56 лет, поступила в стационар с картиной обострения
хронического холецистита на 2-е сутки от начала приступа. Общее
состояние больной было удовлетворительным. Температура – 38,1* С.
Пульс – 92 ударов в мин. Живот – болезненный только в правом
подреберье, где определяется умеренно выраженное защитное
мышечное напряжение. Остальные отделы живота оставались
спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно
состояние больной резко ухудшилось: появились сильные боли в
животе, «чувство страха», больная побледнела, появились одышка и
рвота, температура повысилась до 40,0*С, пульс – 120 ударов в мин.
Живот – вздут, определяется разлитая болезненность и «+» симптом
Менделя во всей правой половине живота. Лейкоцитоз увеличился с 9,0
до 25,0 (х 10-9/л). Что произошло с больной? Какова должна быть
тактика хирурга?
8.3.У молодой женщины внезапно 7 часов назад возникли сильные боли в
нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер,
иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной – средней
тяжести. Температура - 38,80С. Язык – влажный. Пульс – 100 ударов в
мин. Живот – не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации
брюшной стенки – в правой подвздошной области определяется
болезненность и резкое напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга
определяется по всей нижней половине живота. Аппендикулярные
симптомы – отрицательны. При вагинальном исследовании – резкая
болезненность. При ректальном исследовании определяется нависание
переднего свода. Какое заболевание можно предположить? Как лечить
больную?
8.4.Больной 29 лет, доставлен вертолетом из геологической партии на третьи
сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он – вялый,
аппатичный, адинамичный, с трудом вступает в контакт, не может
сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное «лицо
Гиппократа». Температура – 39,2*С. Дыхание – поверхностное, ЧД – до
36 дыхательных движений в мин. Пульс – 132 удара в мин., слабого
наполнения. Артериальное давление – 80 / 40 мм.рт.ст. Язык – сухой,
обложен коричневым налетом. Живот – резко и диффузно вздут, при
пальпации – умеренно болезненный во всех отделах. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный. Печеночная тупость отсутствует, в
свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика
кишечника не выслушивается. Какой диагноз Вы поставите больному?
Как будете его лечить?
8.5.Больному 42 лет, в плановом порядке по поводу язвы желудка была
сделана резекция желудка по Бильрот-II. На 3-й день состояние
пациента резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области,
которые, постоянно нарастая, распространились по всему животу.
Дыхание стало затрудненным, появилась икота. В легких – везикулярное
дыхание. Пульс – 120 ударов в мин. Язык – сухой, обложен белым
налетом. Живот – несколько вздут, болезненный (особенно в
эпигастральной области), напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга «+»,
перистальтические шумы не выслушиваются. В отлогих местах
брюшной полости – притупление перкуторного звука. О каком
осложнении в этом случае следует думать? Какова Ваша тактика
лечения больного?
8.6.Во время утреннего обхода врач обратил внимание на 16-летнего
мальчика, который ночью был оперирован дежурным хирургом по
поводу острого аппендицита. Больной крайне беспокоен, мечется от
болей. Боли носят постоянный характер. Температура – 39,0*С. Дыхание
– частое, поверхностное. Пульс – 122 удара в мин. Язык – сухой. Живот
– напряжен, даже легкое прикосновение к коже живота вызывает резкую
болезненность. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом
Щеткина-Блюмберга
положительный.
К
больному
вызван
оперировавший хирург. Он сообщил, что во время операции обращала
на себя внимание необычная тусклость брюшины, выпота не было.
Макроскопически им был поставлен диагноз: «Флегмонозный
аппендицит». Что происходит с больным? Какова Ваша тактика?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдеенко А.Л. Перитонит. М.: Медицина,
1992.
9.3. Аверьянов Ю.А., Романов Э.И., Сафонова А.Д. Острый перитонит.
Хирургическая тактика и интенсивная терапия. Нижний Новгород, 1994.
9.4. Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971.
Занятие № 10
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПОЛИКЛИНИКА
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с наиболее типичными
клиническими случаями на поликлиническом этапе - хирургическая
инфекция, диагностика ургентных хирургических заболеваний, виды
амбулаторных оперативных вмешательств, современное ведение
гнойных ран, тактика хирурга на амбулаторном приеме, основы
хирургической деонтологии.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О важности работы хирургического поликлинического звена
медицинской службы.
Студент должен знать
 Задачи и функции хирурга общехирургического приёма.

Клинику, диагностику, тактику и лечение наиболее часто
встречающихся амбулаторных хирургических заболеваний.
Студент должен уметь
 Собирать анамнез амбулаторного больного.
 Выявлять общие и местные симптомы наиболее часто встречающихся
амбулаторных хирургических заболеваний.
 Интерпретировать клинические, лабораторные и инструментальные
данные.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос и обследование амбулаторного
хирургического пациента. Уметь определить хирургическую тактику и
назначить лечение.
ЗАДАНИЕ № 2. Оформить результаты расспроса и обследования пациента в
амбулаторной карте.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты должны знать клинику и диагностику наиболее часто
встречающихся в амбулаторной практике заболеваний, а также особенности
хирургической тактики и лечения данных пациентов. Уметь обосновать
возможность консервативной терапии, показания к оперативному лечению и
необходимости стационарного лечения. Уметь заполнить основную
амбулаторную медицинскую документацию.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Амбулаторному лечению подлежит пациент с: а) подозрением на острый
аппендицит, б) злокачественным фурункулом, в) глубокими ожогоми до
10% площади поражения, г) подкожным панарицием, д) восходящим
тромбофлебитом большой подкожной вены.
7.2. Для местной анестезии можно использовать: а) 20% р-р новокаина, б)
30% р-р лидокаина, в) 2% р-р лидокаина, г) 2 мл реланиума, д) 50% р-р
анальгина.
7.3. Операции, обычно выполняемые в поликлинике: а) операции под общим
наркозом, б) операции под внутривенным обезболиванием, в) малые
хирургические вмешательства, не требующие общего обезболивания, г)
операции с участием анестезиологической бригады, д) резекции
внутренних органов.
7.4. Амбулаторному лечению подлежат пациенты с: а) флегмоной бедра, б)
злокачественным фурункулом, в) глубокими ожогоми до 10% площади
поражения, г) фурункулом предплечья, д) подозрением на острый
аппендицит.
7.5.Для экстренной госпитализации в стационар должен быть направлен
пациент с: а) липомой правого бедра, б) паховой грыжей, в)
эпикондилитом, г) подозрением на острый аппендицит, д) подозрением
на обострение язвенной болезни.
7.6. ''Злокачественный'' фурункул это: а) плохо поддающийся лечению
фурункул, б) метастаз в области шеи, в) фурункул лица особой
локализации, г) аденофлегмона, д) фурункул предплечья.
7.7. Пациент с атеромой межлопаточной области без признаков воспаления
будет прооперирован в: а) назначенный час в чистой операционной, б)
любой час амбулаторного приёма, в) назначенный час в перевязочной, г)
любое время в гнойной операционной, д) конце рабочего дня в кабинете
хирурга.
7.8. Пациент с каким заболеванием будет лечиться у поликлиничекого
хирурга: а) гипертоническим кризом, б) подкожным панарицием, в)
кистой правой почки, г) флегмоной левого предплечья, д) рожистым
воспалением левой голени буллёзной формы.
7.9. Пациент со ''злокачественным'' фурункулом подлежит: а) госпитализации
в отделение гнойной хирургической инфекции стационара, б)
госпитализации в отделение неотложной хирургии стационара, в)
амбулаторному
медикаментозному
лечению,
г)
плановой
госпитализации в стационар.
7.10. На амбулаторный приём пришла с открытым больничным листом
пациентка 27 лет, прооперированная 8 суток назад в стационаре по
поводу флегмонозного аппендицита. Этот больничный лист
необходимо: а) ''закрыть'' днём выписки из стационара, б) вернуть в
стационар, в) ''закрыть'' днём обращения на приём в поликлинику, г)
''продлить'', д) ''продлить'', а больную направить на КЭК.
7.12. Пациент, имеющий признаки инвалидности должен быть направлен на:
а) КЭК, б) курорт, в) принудительное лечение, г) работу с особым
режимом, д) МСЭ.
7.13. Какой вид обезболивания будет применён у пациента с подкожным
панарицием? - а) внутривенный, б) по Оберсту-Лукашевичу, в)
инфильтрационная, г) без обезболивания, д) орошением.
7.14.На амбулаторном приёме пациент жалуется на выделение у него в
течение последних двух суток чёрного оформленного кала. Подтвердить
это можно с помощью: а) слов родственников, б) слов сослуживцев, в)
реакцией кала на скрытую кровь, г) ОАК, д) ректального исследования.
7.15. При обследовании у работающего пациента 32 лет выявлена паховая
грыжа справа. Ему следует рекомендовать: а) ношение бандажа, б)
сменить место работы, в) экстренно обратиться в приёмный покой
стационара, г) плановое грыжесечение, д) приём витаминов.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. На прием к хирургу поликлиники пришла больная. Жалуется на
головную боль, отек левой щеки, боль, которая усиливается при
разговоре, жевании. Больной себя считает в течение 2-х дней, после того
как выдавила у себя прыщик, расположенный возле крыла носа слева.
На следующий день появился отек, на месте прыща возник гнойничок,
повысилась температура. При осмотре выраженная асимметрия лица за
счет отека левой щеки, у крыла носа кожа гиперемирована, в центре
припухлости черная точка. При пальпации здесь определяется плотный
болезненный инфильтрат. Температура тела 38,90С. Ваш диагноз и
тактика лечения.
8.2. В поликлинику к хирургу после бессонной ночи пришел больной с
жалобами на сильную пульсирующую боль ногтевой фаланги III пальца
правой кисти, боль усиливается при малейшем движении пальца,
небольшое повышение температуры тела. Заболел два дня назад, после
того как на работе наколол палец проволокой. Рану не обрабатывал. При
осмотре палец булавовидно утолщен, на ладонной поверхности ногтевой
фаланги в центре участка гиперемии под кожей просматривается
желтоватое пятнышко. При пальпации пуговчатым зондом в этом месте
наибольшая болезненность. Каковы диагноз заболевания и его лечение?
8.3. На прием в поликлинику пришла женщина 66 лет с жалобами на боль
постоянного характера в области правой ягодицы, появление плотной
опухоли в этом же месте, повышение температуры. Больна в течение
недели, начало заболевания связывает с инъекцией раствора
сернокислой магнезии в ягодицу, произведенную фельдшером "скорой"
по поводу гипертонического криза. На следующий день после укола
появилась зудящая боль в месте укола, покраснение кожи, уплотнение.
Постепенно все эти явления нарастали, повысилась температура. Место
при осмотре имеется гиперемия кожи ягодицы, при пальпации
определяется болезненный плотный инфильтрат без четких границ и
признаков флюктуации. Какой диагноз, нужны ли дополнительные
методы исследования, каким будет лечение?
8.4. На прием к хирургу обратился больной 34 лет с жалобами на боли в
животе, возникшие двое суток назад и с тех пор усиливающиеся, была
однократная рвота. При осмотре живот симметричный, участвует в акте
дыхания, мягкий, резко болезненный в правой подвздошной области,
аппендикулярные симптомы отрицательные, симптомов раздражения
брюшины нет. Как необходимо поступить?
8.5. На прием к хирургу поликлиники обратился пациент 67 лет с жалобами
на наличие грыжевого выпячивания в правой подвздошной области.
Какова тактика ведения больного, что делать, если он отказывается
сейчас от операции?
8.6. На прием обратился пожилой человек с жалобами на боли в ногах при
прохождении 500 м. При осмотре нижние конечности бледные,
холодные, дистрофия кожных дериватов, положительные симптомы
плантарной ишемии, больше слева, периферическая пульсация справа
ослаблена на всех уровнях, слева отсутствует на бедренной артерии.
Ваш предварительный диагноз и тактика?
8.7. На прием к хирургу для продления больничного листа обратился
больной 41 года, выписанный неделю назад из хирургического
отделения, где ему по поводу облитерирующего эндартерии, влажной
гангрены правой стопы произведена ампутации на уровне бедра. Какова
тактика ведения этого больного?
8.8. К хирургу поликлиники обратилась больная у которой при плановом
профилактическом исследовании выявлены конкременты в желчном
пузыре. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.9. На прием обратилась молодая женщина по воду пигментного невуса на
левом плече, который стал увеличиваться в размерах и портит внешний
вид больной. Ваша тактика?
8.10. К хирургу поликлиники обратилась молодая женщина по поводу
атеромы лба, которая портит внешний вид больной. Чем можно помочь
женщине?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Маслов В.И. Малая медицина. М.: Медицина, 1988.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.2. Миняев В.А. Поликлиническое дело. М.: Медицина, 1987.
Занятие № 11
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПОЛИКЛИНИКА (занятие №2)
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с вопросами
временной и стойкой экспертизы нетрудоспособности, диспансеризации,
работы клинико-экспертной комиссии и медико-социальной экспертизы,
группами диспансерного наблюдения и группами инвалидности, с основной
медицинской документацией поликлинического приема, хирургической
деонтологией.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
Студент должен иметь представление:

О важности работы хирургического поликлинического звена
медицинской службы.
 О социально-экономической реабилитации хирургических больных,
как основной метод долечивания после выписки из стационара.
 О стационарзамещающих технологиях в поликлинике.
Студент должен знать:
 Правила оформления и выдачи больничного листа.
 Состав и задачи клинико-экспертной комиссии (ВК).
 Состав и виды медико-социальной экспертизы (МСЭ).
 Порядок направления граждан на МСЭ.
 Суть диспансерного наблюдения и виды диспансерных групп больных.
 Группы инвалидности.
Студент должен знать:
 Правила оформления и выдачи больничного листа
 Состав и задачи клинико-экспертной комиссии (КЭК)
 Состав и виды медико-социальной экспертизы (МСЭ)
 Порядок направления граждан на МСЭ
 Суть диспансерного наблюдения и виды диспансерных групп больных
 Группы инвалидности
Студент должен уметь:
 Оформить медицинскую документацию поликлинического приема
(статталон, амбулаторная карта, карта диспансерного наблюдения,
листок нетрудоспособности).
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Оформить больничный лист, ученическую справку,
статистический талон, карту диспансерного наблюдения.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты должны знать особенности хирургической тактики и лечения
амбулаторных хирургических пациентов. Уметь заполнить основную
амбулаторную медицинскую документацию (стат.талон, амбулаторная карта,
карта
диспансерного
наблюдения,
листок
нетрудоспособности),
ориентироваться в вопросах экспертизы нетрудоспособности пациентов,
диспансеризации, работе клинико-экспертной комиссии и медикосоциальной экспертизы, знать группы диспансерного наблюдения и группы
инвалидности.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. На приём одного пациента амбулаторному хирургу отведено: а) 10
минут, б) 30 минут, в) 5 минут, г) 6 минут, д) 15 минут.
7.2. Амбулаторные карты хирургических и диспансерных больных обычно
хранятся: а) у главного врача, б) в регистратуре, в) в кабинете хирурга,
г) у операционной сестры, д) у больного.
7.3. Что такое временная нетрудоспособность? - а) пациент временно
находится на диспансерном учете, б) пациент временно пользуется
услугами профилактория, в) пациент временно может выполнять свою
профессиональную работу в других условиях, г) пациент временно без
ущерба для здоровья может выполнять другую, непрофессиональную
работу,
д) пациент временно не может выполнять свой
профессиональный труд.
7.4. Нетрудоспособность пациента может быть: а) самостоятельной, б)
хронической, в) ограниченной, г) стойкой, д) декомпенсированной.
7.5. На какой срок лечащий врач единолично может выдать больничный
лист? - а) 3 рабочих дня, б) 3 календарных дня, в) 10 рабочих дней, г) 30
рабочих дней, д) 29 календарных дней.
7.6. В одной строке больничного листа врач-хирург может выписать
освобождение максимум на: а) 10 рабочих дней, б) до следующей явки
на приём, в) 2 дня, г) 30 календарных дней, д) 10 календарных дней.
7.7. На одном бланке больничного листа допустимо максимум: а) два
исправления, б) одно исправление, в) три исправления, г) две подписи,
д) одна незаполненная графа.
7.8. В состав врачебной комиссии могут входить ещё и: а) два врача по
смежной специальности, б) ведущие специалисты лечебнопрофилактического учреждения, в) заместитель главного врача, г)
заведующий отделением, д) социальный работник.
7.9. В состав МСЭ входят врачи: а) хирург, терапевт, невропатолог, б)
терапевт, окулист, хирург, в) невропатолог, инфекционист, хирург, г)
эпидемиолог, хирург, д) психиатр, терапевт, хирург.
7.10. Медико-социальная экспертиза может быть: а) рабочей, б) временной,
в) специализированной, г) фельшерской, д) научной.
7.11. I группа инвалидности устанавливается: а) при невозможности
выполнения профессиональной деятельности, б) при невозможности
выполнять профессиональную деятельность в течение всего рабочего
дня, в) при возможности выполнять профессиональную деятельность в
облегченных условиях, г) по настоятельной просьбе родственников, д)
при невозможности обслуживать себя самостоятельно.
7.12. Что такое диспансеризация? а) учет больных, обратившихся за
медицинской помощью, б) учет больных по нозологическим формам, в)
активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья
определенных контингентов населения, г) активный метод наблюдения
научного сотрудника за прооперированными больными,
д)
динамическое наблюдение за процентом заболеваемости на участке.
7.13. К показателям организации диспансерной работы относится: а) полнота
охвата
диспансерным
наблюдением,
б)
количество
дней
нетрудоспособности, в) процент случаев нетрудоспособности ко всем
болеющим, г) процент получивших стационарное лечение, д)
несвоевременность постановки на учёт.
7.14. Пациент имеющий признаки инвалидности должен быть направлен на:
а) КЭК, б) курорт, в) принудительное лечение, г) работу с особым
графиком, д) МСЭ.
7.15. Специализированный хирургический приём ведёт: а) терапевт, б)
гастроэнтеролог, в) проктолог, г) окулист, д) невропатолог.
8 КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. На прием в поликлинику обратился молодой человек, учащийся
колледжа, по поводу абсцедирующего фурункула правого бедра. Ему
была оказана медицинская помощь: под местной анестезией 0,5 %
раствором новокаина произведен разрез, удален некротический
стержень. Наложена повязка с мазью "Левомеколь". Нуждается ли
больной в документе об освобождении от занятий?
8.2. На прием в поликлинику обратилась женщина 45 лет по поводу
рожистого воспаления левой голени, ей назначено амбулаторное
лечение. Нуждается ли она в документе об освобождении от работы?
8.3. На прием обратился больной два дня назад выписанный из
хирургического отделения, где он был прооперирован по поводу
кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, произведена резекция
желудка по способу Бильрот-II. Какова тактика ведения этого больного?
8.4. На амбулаторном лечении по поводу фурункула левого плеча находится
домохозяйка. Какие медицинские документы должны быть заполнены?
8.5. При оформлении больничного листа больного Д. 27 лет была допущена
ошибка. Ваши действия?
8.6. После 28 суточного стационарного лечения по поводу глубокой
флегмоны правого бедра на приём обратился пациент В. 42 лет. У него
на руках ''открытый'' больничный лист. Рана нуждается в перевязках.
Ваши действия?
8.7. Из стационара на 7 сутки с ''открытым'' больничным листом выписана
пациентка после аппендэктомии. Ваши действия?
8.8. На прием обратилась молодая женщина по воду пигментного невуса на
левом плече, который стал увеличиваться в размерах и портит внешний
вид больной. К какой группе диспансерного наблюдения
онкологических больных относится пациентка? Ваша тактика?
8.9. На прием к хирургу для продления больничного листа обратился
больной 41 года, выписанный неделю назад из хирургического
отделения, где ему по поводу облитерирующего эндартерии, влажной
гангрены правой стопы произведена ампутации на уровне бедра. Какова
тактика ведения этого больного?
8.10. У пациента Д. 53 лет, находящегося на больничном листе, имеются
признаки инвалидности, однако он отказывается от направления его на
МСЭ. Как поступить?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Маслов В.И. Малая медицина. М.: Медицина, 1988.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.2. Миняев В.А. Поликлиническое дело. М.: Медицина, 1987.
Занятие № 12
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: познакомиться с оснащением и работой
операционного блока; познакомиться с ходом и этапами хирургических
операций; обсудить вопросы предоперационной подготовки и
послеоперационного ведения хирургических больных.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О патофизиологических изменениях, характерных для наиболее
типичных оперативных вмешательств, студент должен заранее
посмотреть больного перед операцией

О термине «операционная травма».

Об устройстве, режиме работы операционного блока.
Студент должен знать

Показания и противопоказания для плановых и экстренных операций.

Классификацию операций.

Основные этапы операций.

Предоперационную подготовку (диагностический период и собственно
период предоперационной подготовки).

Ведение послеоперационного периода.
Студент должен уметь

Осуществлять санитарно–гигиеническую подготовку больных перед
операцией.

Мыть руки перед операцией.

Одевать стерильную одежду (стерильный халат, перчатки).

Обрабатывать операционное поле.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 2 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Обработать руки перед операцией.
ЗАДАНИЕ № 2. Надеть стерильную одежду (стерильный халат, перчатки).
ЗАДАНИЕ № 3. Обработать операционное поле.
6.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Осуществляя
обработку рук
перед
операцией,
необходимо
придерживаться определенных правил: пальцы, кисти и предплечья нужно
мыть, держа руки так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью, а не
наоборот; следует соблюдать последовательность в обработке отдельных
частей рук; следить за тем, чтобы правая и левая руки обрабатывались одинаковое время.
Надевая стерильную одежду, необходимо следить, чтобы халат не
касался окружающих предметов и собственной одежды.
При обработке операционного поля, кожа обрабатывается широко от
центра к периферии 2 раза перед ограничением операционного поля
стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, перед наложением
швов на рану и после наложения швов.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. В задачи предоперационного периода входит: а) поставить развернутый
диагноз, б) определить состояние функций органов и систем больного,
в) провести лечебные мероприятия, направленные на улучшение
нарушенных функций, г) все перечисленное верно, д) нет правильного
ответа.
7.2. Что целесообразно включить в план предоперационной подготовки
больному со стенозом привратника наряду с общими мероприятиями: а)
сифонные клизмы, б) очистительные клизмы два раза в день, в)
ежедневное промывание желудка, г) промывание желудка два раза в
день, д) нет правильного ответа.
7.3. Что дополнительно включается в план
предоперационной
подготовки больным с заболеваниями толстого кишечника: а)
антибиотики, б) нитрофурановые препараты, в) спазмолитические
средства, г) очистительные клизмы, д) промывание желудка.
7.4. Что обычно входит в состав премедикации: а) промедол 2 % 1 мл, 6)
атропин 0,1 % 1 мл, в) димедрол 1 % 1 мл, г) строфантин 0,05 % 1мл, д)
пред-низолон 60 мг.
7.5. Для обработки операционного поля по Гроссих-Филончикову
используют: а) 5 % спиртовой раствор йода, б) 1 % спиртовой раствор
йода, в) 1 % раствор бриллиантового зеленого, г) 5 % раствор спирттанин, д) 10 % диоксидин.
7.6. Минимальный объем оперативного вмешательства показан при: а)
повторных операциях, б) операциях по жизненным показаниям, в)
хронических заболеваниях, г) у больных трудоспособного возраста, д)
кровотечении.
7.7. Кожная пластика по способу Филатова относится к: а) одномоментной
операции, б) двухмоментной, в) многомоментной, г) экстренной, д)
срочной.
7.8.Операции, требующие вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта,
относятся к: а) асептическим, б) неасептическим, в) гнойным, г)
экстренным, д) срочным.
7.9.По времени выполнения выделяют следующие виды операций: а)
плановые, б) экстренные, в) лечебные, г) одномоментные, д) пробные.
7.10.К основным опасностям операции относят: а) кровотечение, б) шок, в)
инфицирование ран и полостей, г) повреждение жизненно важных
органов, д) все перечисленное верно.
7.1 1 .Послеоперационный период - это время после операции, которое
включает: а) несколько часов, б) несколько первых суток, в) первую
неделю, г) время от окончания операции до выздоровления, д) время от
окончания операции до выписки из стационара.
7.12.Очистительную клизму после операций на органах брюшной полости
следует назначать не ранее: а) первых суток после операции, б) вторых
суток, в) третьих, г) четвертых, д) пятых суток после операции.
7.13.На основании, какого симптома в послеоперационном периоде можно
заподозрить у больного острую тромбоэмболию легочной артерии: а)
одышка, б) синюшность лица, в) брадикардия, г) экстрасистолия, д)
отеки нижних конечностей.
7.14.Радикальные операции при злокачественных новообразованиях
возможно выполнить при: а) I стадии процесса, б) I, II и III стадии, в) IV
стадии процесса, г) все перечисленное верно, д) нет правильного ответа.
7.15.Наиболее частыми послеоперационными осложнениями со стороны
органов брюшной полости являются: а) нарушение проходимости
кишечника,
б) перитонит, в) икота, г) пневмония, д) шок.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. В приемный покой обратился пациент А., 48 лет, которому предстоит
плановая операция по поводу паховой грыжи. При осмотре больного хирург обнаружил, что в области предполагаемого операционного поля волосы отсутствуют, имеется разлитая гиперемия кожи и единичные красные узелки в области волосяных фолликулов. Больной объяснил, что,
желая как можно лучше подготовиться к операции, он самостоятельно
сбрил волосы на животе за день до госпитализации. Как должен поступить хирург?
8.2.В плановый операционный день одной бригаде хирургов предстоит
сделать операции у трех больных по поводу полипа желудка, паховой
грыжи и фиброаденомы молочной железы. Составьте рациональную
очередность поступления больных в операционную.
8.3.В хирургическом отделении находиться больная 52 лет, с хроническим
калькулезным холециститом. При обследовании врач выявил у нее
хронический
тромбофлебит
нижних
конечностей.
Какие
дополнительные методы обследования нужно назначить больной?
8.4.При осмотре больного 18 лет, на вторые сутки после аппендэктомии врач
выявил, что у пациента внезапно усилились боли в животе, появились
бледность, тахикардия, гипотония, эритропения. Какое осложнение
возникло?
8.5.В порядке неотложной помощи в больницу поступили одновременно три
пациента: мужчина 45 лет с профузным продолжающимся
кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки; больная 76 лет с
острым холециститом без признаков перитонита и женщина 26 лет с
подозрением на острый аппендицит. Как должны поступить дежурные
хирурги в порядке оказания им помощи?
8.6.В хирургическом отделении находится больной 55 лет, у которого
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вызвала непроходимость
выходного отдела желудка. Дефицит массы тела за 5 месяцев составил
32кг. Какова лечебная тактика должна быть у данного больного?
8.7.У больного с ожирением 3 степени выполнена операция по поводу
перфоративного аппендицита. Через 4 ч. В области послеоперационной
раны появилась распирающая интенсивная боль на фоне высокой
температуры. При осмотре раны гноя нет. Какое осложнение следует
иметь в виду?
8.8.Если у женщины 40 лет на вторые сутки после аппендэктомии развился
отек правой нижней конечности, то в чем, скорее всего, заключена его
причина?
8.9.Что делать, если в первые часы после операции больной испытывает
затруднения при мочеиспускании?
8.10.Необходима ли специальная подготовка к операции больного с
гигантской вентральной грыжей и если нужна, то в чем она должна
заключаться?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1.Савельев B.C., Кириенко А.И. Хирургические болезни. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2005.-Т. 1.-С. 133-146.
9.2.Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Мед., 2002.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3.Архангельская - Левина М.С. Основные этапы ведения хирургических
больных. Л.: Медицина, 1964.
9.4.Сидоренко А.С. Профилактика послеоперационных осложнений. - Киев:
Здоровье, 1983.
Занятие № 13
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ,
ПРЕПАРАТОВ КРОВИ И ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИХ РАСТВОРОВ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучение студентами показаний и
противопоказаний к переливанию компонентов, препаратов крови и
плазмозамещающих растворов, правил современной компонентной
гемотерапии при различных ситуациях в хирургической практике, а
также предупреждение реакций и осложнений.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
 О современных аспектах и тенденциях трансфузиологии
 Об этических и юридических проблемах гемотрансфузиологии
 Об основах и принципах компонентной терапии
Студент должен знать
 Антигенные системы АВО и резус-фактор

Правила забора крови для определения групповой и резусной
принадлежности, а также проведения биологической пробы
 Показания для проведения современной компонентной терапии при
различных хирургических ситуациях
 Классификацию современных плазмозаменителей
 Пути введения компонентов крови, препаратов,плазмозаменителей

Возможные реакции и осложнения (особенно инфекционного генеза)
Студент должен уметь
 Выполнить внутривенную пункцию и забор крови для определения
групповой и резусной принадлежности (под руководством
преподавателя)

Определить группу крови и резус-фактор, проводить реакции
совмещения
 Обосновывать показания для осуществления компонентной терапии
 Заполнять необходимую документацию
4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Собрать и оформить в историю болезни трансфузионный
анамнез, обосновать конкретные показания для переливания
компонентов крови (эр.массы, эр. взвеси, отмытых эритроцитов,
Размороженных отмытых эритроцитов, тромбоцитарной массы,
лейкоцитарной массы, плазмы нативной, плазмы свежезамороженной,
плазмы антистафилоккокковой).
ЗАДАНИЕ № 2. Собрать трансфузионный анамнез и обосновать показания
для переливания крови (альбумина, протеина, криопреципитата,
тромбоцитарного комплекса, фибриногена, фибринолизина, тромбина,
фибринной пленки, пентоглобина)
ЗАДАНИЕ № 3. Собрать трансфузионный анамнез и обосновать показания
для переливания плазмозамещающих растворов гемодинамического,
детоксикационного действия, парентерального питания, регуляторов
водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, переносчиков
кислорода, а также комплексного действия.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
Вступительное слово преподавателя о современных аспектах и
тенденциях в трансфузиологии. Преподаватель обращает внимание на
профильность преподавания этой проблемы на медико-профилактическом
факультете, которая заключается в том, что в будущей работе врача
санитарно-гигиенического профиля нередко приходится иметь дело с
различными
инфекционными
заболеваниями,
передаваемыми
гемотрансфузионным путем.
В настоящее время для переливания цельной крови нет абсолютных
показаний, за исключением ситуации, когда отсутствуют компоненты крови,
а также в случае массивной кровопотери и при проведении обменных
переливаний крови в лечении гемолитической болезни новорожденных в
педиатрической практике. Компонентная терапия – это использование
конкретных недостающих организму компонентов при той или иной
патологии.
Преподаватель проводит выявление исходного уровня знаний методом
опроса или тестового контроля, после чего студенты допускаются до
самостоятельной работы в процедурной или в кабинете переливания крови.
Преподаватель акцентирует внимание студентов на побочных эффектах и
осложнениях при переливании крови и ее компонентов. Категорически
запрещено переливание крови и компонентов, предварительно не
исследованных на ВИЧ. Гепатиты, сифилис (Приказ МЗ РФ 3363 от
25.11.02г.)
Завершающим этапом практического занятия является решение
ситуационных задач, подведение итогов занятия, ответы на вопросы,
выставление персональных оценок, получение домашнего задания на
следующее практическое занятие.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Донором может быть каждый здоровый человек в возрасте: а) от 20 до
40 лет, б) от 18 до 40, в) от 18 до 60, г) от «25 и выше, д) от 20 до 50 лет.
7.2. Донороскую кровь в обязательном порядке исследуют: а) на сифилис, б)
инфекционный гепатит В, в) СПИД, г) содержание билирубина и
величину АЛТ, д) всего перечисленного.
7.3. Эритроцитарная масса это: а) компонент крови, в котором находятся
только эритроциты, б) компонент в котором помимо эритроцитов есть
еще и другие форменные элементы крови, в) в основном состоит на 7080% из эритроцитов, а остальная часть (20-30%) состоит из лейкоцитов
и тромбоцитов, г) это взвесь эритроцитов в физрастворе, д) нет
правильного ответа.
7.4. Лейкоцитарная масса это: а) осадок лейкоцитов после обычного
отстаивания, б) продукт, получаемый из донорской крови путем
автоматического непрерывного сепарирования, в) максимальный срок
хранения лейкоцитов при температуре 4 гр.С-24 часа, г) максимальный
срок хранения- 48 часов, д) нет правильного ответа.
7.5.
Тромбоцитарная
масса
это:
а)
тромбоциты,
полученные
центрифугированием крови, б) взвесь тромбоцитов в физрастворе, в)
срок хранения тромбоцитов при 4 гр.С. -6-8 часов, г) используется для
коррекции гемостаза, д) нет правильного ответа.
7.6. Иммунная плазма изготавливается: а) из обычной нативной плазмы, б)
из плазмы доноров, иммунизированных определенным анатоксином или
переболевших граждан, в) из сыворотки крови донора, г) нет
правильного ответа, д) все ответы правильные.
7.7.
Для криоконсервации эритроцитов используют температуру: а) минус
120 гр., б) минус 120-150, в) от -150 до -196, г) свыше -196, д) нет
правильного ответа.
7.8. Альбумин обладает свойством: а) повышать онкотическое давление
крови, б) удерживать воду, в) оказывать противошоковое действие. г)
выполняет питательную функцию, д) все перечисленное правильно.
7.9. Фибриноген это: а) искусственный субстрат, б) компонент крови, В)
препарат крови, г) регулятор онкотического давления крови, д)
регулятор нарушений свертывания крови.
Фибринолизин это: а) искусственный субстрат, б) компонент крови, в)
препарат крови, г) регулятор осмотического давления крови, д)
тромболитик.
7.11. По своим функциональным свойствам и преимущественной
направленности действия все плазмозаменители (кровозаменители)
делятся на: а) гемодинамического действия, б) дезинтоксикационного
действия, в) для парентерального питания, г) для регуляции водносолевого баланса, д) для транспорта кислорода, ж) все перечисленное
верно.
7.12. К переносчикам кислорода относятся: а) реополиглюкин, б) лактасол,
в) липофундин, г) перфторан, д) перфукол.
7.13. Реополиглюкин используют для: а) коррекции нарушений
гемодинамики, б) лечения шока различного генеза, в) лечения
тромбоэмболических заболеваний, г) для коррекции нарушений
белкового обмена, д) для коррекции нарушений углеводного обмена.
7.14. Препараты дисоль, лактосол, ацесоль обладают: а) гемодинамическим
действием, б) кислородотранспортным действием, в) регулирующим
вводно-солевой обмен, г) липокоррегирующим действием, д) нет
правильного ответа.
7.15. Препараты на основе оксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол,
плазмостерил) используются для: а) коррекции нарушений белкового
обмена, б) коррекции нарушений углеводного обмена, в) терапии
гиповолемии и шока различного генеза, г) для нарушений свертывания
крови, д) нет правильного ответа.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. В клинику поступил больной мужчина 29 лет с диагнозом желудочнокишечное кровотечение, Состояние средней тяжести, бледен, пульс 100
в минуту, АД 100\60 мм рт.ст. В анализе крови эритроцитов 1,9х10.9/л,
гемоглобин 75\л, гематокрит 0,39. Какова будет трансфузионная
программа у этого больного ?
8.2. В клинику поступила женщина 35 лет с диагнозом кишечное
кровотечение. Состояние средней тяжести, пульс 100 в минуту, АД
100\60 мм рт.ст.. В анализе крови эритроцитов 2,9х10.9/л, гемоглобин
105 г\л, гематокрит 0,49. Какова будет Ваша трансфузионная программа
у этой больной?
8.3. Больной с хроническим нефрозонефритом получил тяжелую
автодорожную травму, Бледен, черты лица заострились, пульс 125 в
минуту, слабого наполнения, АД 60/;) мм рт.ст. Что переливать
больному?
8.4. Поступает больной с ножевым ранением живота без сознания, пульс на
периферических артериях не определяется, АД 40\0 мм. рт. Ваша
тактика ?
8.5. Врач перед гемотрансфузией произвел определение группы крови и
донора (из пакета) по системе АВО и резус-фактору. При этом резус
принадлежность крови донора в пакете не подтвердилась: на пакете
7.10.
указано Rh (+)- положительная, а врач не обнаружил агглютинации. Что
это может означать, как следует правильно поступить?
8.6. После переливания эритроцитарной взвеси постовая сестра дважды
измерила больному пульс, АД и температуру и заполнила направление
на общий анализ крови. Все ли было сделано правильно?
8.7. У больного 71 года с перенесенным в недалеком прошлом инфарктом
миокарда после переливания 450 мл одногруппной свежезамороженной
плазмы со скоростью 90 капель в минуту по поводу желудочнокишечного кровотечения, появилось чувство стеснения в груди,
затрудненное дыхание, цианоз лица, АД 100/60 мм рт. Ст., пульс 120 в
минуту слабого наполнения. Какое осложнение развилось у больного?
8.8. У больного при переливании 1200 мл эритроцитарной массы после
кратковременного возбуждения появилась сонливость, вялость,
тахикардия, резкое снижение исходного АД, судороги. Какое
осложнение развилось у больного?
8.9. У больного в момент переливания эритроцитарной массы появились
головокружение, головная боль, стеснение в груди, боли в пояснице,
бледность, АД 90/40 мм рт.ст., пульс 112 в мин., слабого наполнения.
Какое осложнение развилось у больного?
8.10.У больного с постгеморрагической анемией во время переливания
эритроцитарной массы появились боли в пояснице. Что это означает и
что необходимо делать?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Петров С.В. Общая хирургия: Учебник (2-е издание). - СПб: ПИТЕР,
2002г.
9.2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. - М.: Медицина, 1993.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Общая хирургия: Учебное пособие / Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик,
В.Е.Кремень и др.-Мн.: Интерпрессервис, 2002.
9.4. Чернов В.Н. , Маслов А.И. Общая хирургия. Практические задания.Ростов/Д: «Март», 2004.
Занятие № 14
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ
КИШКИ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с основами
колопроктологии, клиническими проявлениями и методами диагностики
наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, разобрать
вопросы тактики и хирургического лечения отдельных нозологических
форм, а также вопросы профилактики заболеваний прямой кишки.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

По истории колопроктологии, особенности развития специальности в
нашей стране;

Анатомии и физиологии прямой кишки;
Студент должен знать

Этиологию, патогенез и клинические проявления наиболее
распространенных заболеваний прямой кишки (острый и хронический
геморрой, анальная трещина, выпадения прямой кишки, парапроктит,
эпителиальный копчиковый ход, перианальные кондиломы, ректоцеле,
анальная инконтиненция);

Основные методы обследования проктологических больных;

Основные принципы предоперационной подготовки пациентов с
заболеваниями прямой кишки;

Показания и противопоказания к оперативному лечению неопухолевых
заболеваний прямой кишки;

Современные методы оперативного лечения этой патологии;

Основные принципы послеоперационного ведения данных больных;
Студент должен уметь

освоить выполнение пальцевого ректального исследования (на муляже);

интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов
обследования больных;
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ – 4 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Выслушать вступительное слово преподавателя по
актуальности изучаемой темы;
ЗАДАНИЕ № 2. Выполнить решение тестового контроля предложенного
преподавателем;
ЗАДАНИЕ № 3. Разобрать этиологию, патогенез и клинику основных
заболеваний прямой кишки;
ЗАДАНИЕ № 4. Выполнить курацию больных с различными заболеваниями
прямой кишки;
ЗАДАНИЕ № 5. Доложить о больном студентам своей группы и
преподавателю;
ЗАДАНИЕ № 6. Совместно обсудить доложенные истории болезни;
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты самостоятельно по 2-3 человека курируют больных с
различными заболеваниями прямой кишки. Во время курации необходимо
соблюдать правила этики и деонтологии, помня о закрытости и стеснении
пациентов при обсуждении своих болезней; кратко докладывают о больном,
подчеркивая особенности клинических проявлений и тактики лечения у
данного больного; преподаватель и все члены группы задают уточняющие
вопросы, принимают участие в обсуждении данных и ведения пациента;
преподаватель подводит итог обсуждению, делая заключение по
услышанным историям болезни; выполняется решение клинических задач
для закрепления полученных знаний; задаются нерешенные вопросы по теме
занятия; получение задания на дом.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. В возникновении геморроя общепризнанной считается теория: а)
инфекционная, б) механическая, в) эндо- и экзогенных интоксикаций, г)
гипертрофии кавернозных тел, д) нейрогенная.
7.2. При кровотечении после дефекации в виде струйки крови и зуде в
области анального отверстия можно думать о: а) параректальном свище,
б) геморрое, в) раке прямой кишки, г) полипе прямой кишки, д) трещине
анального канала.
7.3. К осложнениям геморроя относятся: а) кровотечение, б)
непроходимость, в) тромбоз, г) малигнизация, д) профузный понос.
7.4. Иссечение геморроидальных узлов противопоказано при: а)
проктосигмоидите, б) повторных кровотечениях, в) выпадении узлов, г)
малигнизации узлов, д) портальной гипертензии.
7.5. Предоперационная подготовка при заболеваниях прямой кишки
включает: а) слабительные средства или очистительные клизмы, б)
антикоагулянты, в) биостимуляторы, г) гемостатические средства.
7.6. Выберите нужное положение больного геморроем на операционном
столе: а) на боку с приведенными и согнутыми бедрами, б) положение
Фовлера, в) положение Тренделенбурга, г) коленно-локтевое
положение, д) на спине с разведенными, согнутыми и приведенными
бедрами.
7.7. Укажите наиболее оптимальный способ оперативного лечения
кровоточащего геморроя: а) лигирование узлов резиновыми или
латексными кольцами, б) электрокоагуляция узла, в) склеротерапия, г)
метод Миллигана-Моргана, д) криодеструкция.
7.8. При остром тромбозе геморроидальных вен не используют: а)
анальгетики, б) антикоагулянты, в) пресакральную новокаиновую
блокаду, г) склеротерапию.
7.9. Предрасполагающим фактором в образовании трещины анального
канала не является: а) запор, б) хронический парапроктит, в)
недостаточность сфинктера, г) криптит, д) папиллит.
7.10. Для подтверждения диагноза трещины анального прохода используется:
а) аноскопия, б) измерение давления в прямой кишке, в) колоноскопия,
г) ректоскопия, д) ирригоскопия.
7.11. Хирургическое лечение анальной трещины включает: а) растяжение
сфинктера прямой кишки, б) диатермокоагуляцию трещины, в)
иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией, г) прижигание
настойкой йода.
7.12. К основным теориям выпадения прямой кишки относятся: а)
алиментарная, б) грыжевая, в) сосудистая, г) инвагинационная, д)
нейрогуморальная.
7.13. Предрасполагающими условиями при выпадении прямой кишки
являются: а) уплощение крестцово-копчиковой кривизны, б) удлинение
сигмовидной кишки и ее брыжейки, в) травмы с повреждением
подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки, г)
дистрофия, д) упорные запоры.
7.14. К производящим факторам при выпадении прямой кишки относятся: а)
мезоректум, б) упорные запоры и профузные поносы, в) дистрофия, г)
затяжные роды, д) врожденная аномалия прямой кишки.
7.15. Для недостаточности анального сфинктера 3 степени характерно: а)
субфебрильная температура, б) боли при пальпации промежности, в)
недержание газов, г) недержание газов и жидкого кала, д) недержание
плотного кала.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8. 1. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой
кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет.
Состояние
удовлетворительное.
При
исследовании
живота
патологических изменений нет. При осмотре анальной области и
пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. При
ректороманоскопии выше гребешковой линии на 3, 7 и 11 часах
выявлены геморроидальные узлы, спавшиеся с гиперемированной и
отечной слизистой. Ваш диагноз и тактика?
8.2. Больной 42 лет жалуется на резкие боли в заднем проходе, которые
усиливаются при ходьбе и акте дефекации. Боли возникли 3 суток назад.
Состояние удовлетворительное, пульс 92. Кожные покровы анальной
области гиперемированы, по всей окружности выступают крупные
геморроидальные
узлы
багрово-синюшного
цвета,
плотные,
болезненные. Ваш диагноз и тактика?
8.3. У больного 66 лет, перенесшего 3 месяца назад инфаркт миокарда,
появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации.
Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение
продолжается в течение 7 дней. При ректоскопии и ирригоскопии
обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых и
кровоточит. Гемоглобин 76 г/л. Что делать?
8.4. Больная 49 лет жалуется на боли в области заднего прохода в конце акта
дефекации и наличие слизи и крови в кале. Больна 6 месяцев.
Первоначально боли были особенно резкие. При осмотре патологии нет.
При ректороманоскопии выявлена на задней стенке анального канала
продольная линейная рана 1,5 х 0,5 см бледная с гипертрофическим
валом вокруг. Ваш диагноз и тактика?
8.5. Прооперирован мужчина 60 лет по поводу хронического геморроя, и
спустя 7 дней выписан домой. Через два дня пришло гистологическое
заключение удаленного макропрепарата - кавернозные геморрагические
узлы с признаками малигнизации. Ваши действия?
8.6. У больного 70 лет на третьи сутки после геморроидэктомии возникло
кровотечение из заднего прохода алой струей. Что произошло?
8.7. Больной, страдающий в течение 10 лет хроническим геморроем, и
занимающийся
только
самолечением,
заметил
похудание,
прогрессирующую слабость и кровь при дефекации. Ваш
предварительный диагноз и тактика?
8.8. Больной, 45 лет, обратился с жалобами на наличие геморроидальных
узлов, зуд в области заднего прохода. В течение 8 лет страдает
периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта
дефекации.
В
последние
годы
стал
отмечать
выпадение
геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле и чихании,
практически постоянно испытывает зуд в области заднего прохода. В
проведении каких исследований нуждается больной в целях постановки
диагноза? В чем состоит лечебная тактика?
8.9. Больная, 50 лет, обратилась с жалобами на резчайшую боль в области
заднего прохода во время и после акта дефекации, наличие прожилок
крови в каловых массах. Считает себя больной в течение 2-х недель,
когда впервые отметила сильную боль при дефекации. Около 20 лет
страдает геморроем, лечилась стационарно по поводу острого тромбоза
геморроидальных узлов. При осмотре анальной области на задней
комиссуре анального канала обнаружена продольная линейная рана
размером 2,0 х 1,0 см, в виде дефекта эпителия. Гипертрофического вала
вокруг раны нет. Ваш предварительный диагноз? В чем заключается
обследование данной больной? Какой вид лечения вы считаете
обоснованным?
8.10. Больная, 49 лет, жалуется на боли в области анального отверстия,
которые возникают в конце акта дефекации и продолжаются на
протяжении нескольких часов после стула, наличие следов крови в кале.
Больна в течение 6 месяцев. При осмотре области анального отверстия
патологии не выявлено; при аноскопии и ректороманоскопии
обнаружена продольная линейная рана, размером 1,5 х 1,0 х 0,5 см,
бледная, с гипертрофическим валом вокруг. Какой диагноз вы
поставите? Какова лечебная тактика?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 669-684.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005, Т. 1. – С. 561-597.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии (учебное пособие). – Р.-на-Д.:
Феникс, 2001.
9.4. Ривкин В. Л. Бронштейн А. С. Файн С. Н. Руководство по
колопроктологии. Медпрактика, 2001.
9.5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М., 2000.
Занятие № 15
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ. ТРОМБОФЛЕБИТ
ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: дать понятие о патологии поверхностных
вен нижних конечностей (варикозной болезни и ее тромботических
осложнений), о формировании групп риска; научить практическим
навыкам по обследованию больных с венозной патологией, научить
разбираться в основных тактических вопросах, умению выбора способов
лечения варикозной болезни и ее тромботических осложнений
(консервативного, склерооблитерирующего, оперативного,
комбинированного).
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об анатомических особенностях венозной системы нижних
конечностей;

Об особенностях венозного оттока из нижних конечностей;

О методике объективного обследования молочных желез;

О группах риска по развитию варикозной болезни;

О причинах тромбообразования в венозной системе (триада Вирхова).
Студент должен знать

Этиологию и патогенез варикозной болезни.

Классификацию ХВН (CEAP).

Клинические проявления хронической венозной недостаточности
(неосложненных форм варикозной болезни вен нижних конечностей и
тромботических осложнений в системе поверхностных вен).

О современных инструментальных и лабораторных методах
диагностики венозной патологии.

Современные принципы консервативного лечения заболеваний вен.

Особенности антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения
венозной патологии.

О средствах компрессионной терапии.

О «стационарзамещающих технологиях» в современной флебологии.

О возможностях, показаниях, препаратах склерозирующей терапии.
Студент должен уметь

Проводить функциональные венозные пробы и давать их
интерпретацию.

Производить эластическое бинтование конечностей.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно повести микрокурацию 1-2 больных с
неосложненной варикозной болезнью и с тромбофлебитом
поверхностных вен нижних конечностей, выявить все составляющие
симптомы, осуществить на практике выполнение функциональных проб,
определяющих стадию ХВН по СЕАР и наметить тактику лечения.
ЗАДАНИЕ № 2. Уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные
данные для обоснования дифференциальной диагностики с
врожденными заболеваниями вен. Показать умение правильно
бинтовать эластическими бинтами нижние конечности.
ЗАДАНИЕ № 3. Уметь обосновывать показания для сугубо консервативного
метода лечения, склерозирующей терапии, оперативным методам
лечения (операция Троянова–Тренделенбурга, кроссэктомия, операции
Кокетта, Нарата, Линтона, Фельдера, Шеде). Хорошо ориентироваться в
основах реабилитации в послеоперационном периоде.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Наиболее
характерным
признаком
хронической
венозной
недостаточности является варикозное расширение вен нижней конечности.
Этот симптом имеет место как при первичной варикозной болезни, так и при
посттромботической болезни (компенсаторная, вторичная трансформация
поверхностных вен). В связи с этим необходимо предельно скрупулезно
выяснять жалобы и, в особенности, анамнез заболевания (указание на
перенесенные ранее тромбозы глубоких вен), а также обстоятельно
проводить физикальное исследование больных (функциональные пробы), не
пренебрегать
инструментальной
диагностикой
(УЗИ–дуплексное
сканирование).
Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на
больных под контролем и руководством преподавателя кафедры.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Выберите причины, приводящие к развитию варикозной болезни: а)
травма конечности, б) беременности, в) инфекция, г) работа, связанная с
длительной ходьбой, д) работа, связанная с длительным стоянием.
7.2. К поверхностной венозной системе нижних конечностей относятся
следующие вены: а) малая подкожная вена; б) подколенная вена; в) вены
Коккетта; г) большая подкожная вена; д) общая бедренная вена.
7.3. Патологический рефлюкс крови – это: а) движение крови в обратном
направлении; б) обструкция вены; в) движение крови через
разрушенный венозный клапан; г) движение крови из поверхностных
вен в глубокие; д) движение крови из глубоких вен в поверхностные.
7.4. Клинические признаки 3 стадии ХВН: а) ретикулярный варикоз; б)
пигментация кожи; в) липодерматосклероз; г) зажившая трофическая
язва; д) постоянный отек нижней конечности.
7.5. Проба Гаккенбруха («кашлевая проба») показывает: а) несостоятельность
остиального
клапана
и
сафено-феморального
соустья;
б)
несостоятельность
сафено-поплитеального
соустья;
в)
несостоятельность клапанов глубоких вен; г) наличие тромботического
процесса в поверхностной венозной системе; д) наличие инородного
тела (венозного катетера) в вене.
7.6. К инструментальным методам исследования венозного кровотока
относятся: а) артериография, б) флебография, в) сцинциграфия, г)
ультразвуковое исследование, д) реовазография.
7.7. Что такое операция Нарата: а) перевязка большой подкожной вены у
места впадения в бедренную вену, б) удаление большой подкожной
вены зондом, в) удаление варикозных притоков большой подкожной
вены из отдельных разрезов, г) перевязка истоков большой подкожной
вены у медиальной лодыжки, д) надфасциальная перевязка
коммуникантных вен.
7.8. Что такое операция Коккета: а) перевязка большой подкожной вены у
места впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой
подкожной вены на стопе, в) удаление вены зондом, г) надфасциальная
перевязка коммуникантных вен, д) субфасциальная перевязка
коммуникантных вен.
7.9. Что такое операция Бебкока: а) перевязка большой подкожной вены у
места впадения в бедренную вену, б) удаление подкожной вены
зондом, в) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, г)
субфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) надфасциальная
перевязка коммуникантных вен.
7.10. Что такое операция Троянова-Тренделенбурга: а) перевязка большой
подкожной вены и ее притоков в месте впадения в бедренную вену, б)
перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в)
субфасциальная перевязка коммуникантных вен, г) надфасциальная
перевязка коммуникантных вен, д) удаление большой подкожной вены
зондом.
7.11. Что такое операция Линтона: а) надфасциальная перевязка
коммуникантных вен, б) субфасциальная перевязка коммуникантных
вен, в) перевязка большой подкожной вены у места впадения в
бедренную вену, г) перевязка большой подкожной вены у ее истоков на
стопе, д) удаление большой подкожной вены зондом.
7.12. Причины, приводящие к тромбофлебиту поверхностных вен
конечности: а) уменьшение артериального кровоснабжения, б)
замедление венозного кровотока, в) повышение свертывающего
потенциала крови, г) повреждение стенки артерии, д) повреждение
стенки вены.
7.13. Выберите, что характерно для острого тромбофлебита поверхностных
вен нижних конечностей: а) умеренный отек голени, б) выраженный
отек конечности, в) сильные постоянные боли в ноге, г) умеренные боли
и гиперемия в проекции поверхностной вены, д) трофические
расстройства на голени.
7.14. При остром тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей
показан: а) амбулаторный режим, б) свободный стационарный режим, в)
стационарный палатный, г) стационарный строгий, д) постельный с
приподнятой конечностью.
7.15. При
восходящем тромбофлебите варикозно расширенных
поверхностных вен показана операция: а) Троянова-Тренделенбурга, б)
Нарата, в) Коккета, г) Линтона, д) кроссэктомия.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Вам пришлось оказывать помощь женщине 58 лет, у которой возникло
обильное кровотечение из разорвавшегося варикозно расширенного
венозного узла на левой голени. В чем будет заключаться первая
помощь? Каков дальнейший план лечения больной?
8.2. В хирургический стационар поступила больная 47 лет с наличием
выраженного расширения поверхностных вен левой голени, отека и
трофической язвы левой голени. При обследовании больной хирург
наложил на верхней трети бедра резиновый жгут. После этого больная
непрерывно ходила в течение 10 мин. По завершении пробы пациентка
не отметила появления распирающих болей в конечности, варикозные
вены спались. Ваш диагноз и тактика?
8.3. Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен
нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу
расширенной вены на задней поверхности голени. Болезненность
постепенно нарастала. Стал испытывать затруднения при передвижении,
температура поднялась до 37,80С. При осмотре по ходу вены
определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно,
пальпируется в виде резко болезненного шнура, кожа в окружности
несколько инфильтрирована. Отека на стопе и голени нет. Ваш диагноз
и тактика?
8.4. У больной 45 лет страдающей много лет варикозной болезнью нижних
конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли,
покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети
левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно, в связи с
неэффективностью лечения больная направлена в стационар. Общее
состояние больной удовлетворительное. При осмотре на левой нижней
конечности отека и цианоза нет. На внутренней ее поверхности по ходу
варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия,
пальпируется болезненный тяж до верхней трети бедра. Ваш диагноз и
тактика?
8.5. Больная 53 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли в
правой голени распирающего характера, отек стопы и голени,
судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры
до 38,50С. Больна в течение 3 дней. В начале были судорожные
сокращения мышц, боли появились на второй день, а ещё через день
появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотична,
напряжена, лосниться. Окружность правой голени больше левой на 5 см.
Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании
конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка,
особенно в подколенной ямке, сдавление руками икроножных мышц
вызывает резкую болезненность. Ваш диагноз и тактика?
8.6. Больная 32 лет жалуется на наличие выраженного варикозного
расширения вен обеих нижних конечностей. Считает себя больной
около 5 лет, когда после тяжелых родов двойней, ноги долго отекали, а
затем стали появляться варикозно расширенные вены. При осмотре
умеренный отек обеих нижних конечностей, небольшие трофические
расстройства у медиальной лодыжки справа в виде пигментации кожи и
выраженное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей по
магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. Ваш
диагноз и тактика?
8.7. Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги,
наличие трофической язвы правой голени. Из анамнеза известно, что 3
года назад на 5 сутки после аппендэктомии развился отек и цианоз
правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось
лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако,
появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной
поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое
консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При
флебографии выявлена реканализация глубоких вен и сброс крови из
глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш диагноз и
тактика?
8.8. Больной 34 лет жалуется на боли в нижних конечностях, отеки, наличие
язв у медиальной лодыжки левой голени. Считает себя больным около 8
лет, когда после автодорожной травмы, долго лечился по поводу
перелома костей таза. По выписке из стационара обратил внимание на
отеки стоп, 3 года назад впервые появилась трофическая язва, которая
неуклонно прогрессирует. При ультразвуковом исследовании вен
выявлено, что глубокие вены не проходимы. Ваш диагноз и тактика?
8.9. У больной 32 лет, на 9 сутки после кесарева сечения внезапно появилось
удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут
зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были
эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены.
Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и
верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих
сторон. Пульс 120, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст.
Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности,
усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненности при
пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. Ваш диагноз и
тактика?
8.10. У молодой женщины 20 лет, страдающей варикозной болезнью на фоне
хронического пиелонефрита, имеется на руках направление в
флебологический кабинет для склеротерапии. Ваши действия?
8.11. Поступил пациент с клиникой бурно прогрессирующего восходящего
тромбофлебита поверхностных вен правой нижней конечности. Ваши
действия?
8.12. В клинике находится больная, которая перенесла эпизод
тромбоэмболии легочной артерии 3 года назад, а в настоящее время
лечится по поводу правостороннего илио-феморального флеботромбоза.
На УЗИ вен - флотирующий тромб. Ваша тактика?
8.13. К Вам обратилась пациентка 34 лет, которая уже трех кратно
оперировалась по поводу рецидивной варикозной болезни. В чем может
состоять причина этих рецидивов и какое дообследование Вы
назначите?
8.14. Вы назначили больной ношение эластических бинтов, но она, в силу
особенностей своей комплекции, не может их носить. Какие существуют
альтернативы?
8.15. Молодая девушка - студентка категорически настаивает на лечении
варикозной болезни склеротерапией, но Вы при ее обследовании с
помощью УЗИ обнаружили несостоятельность коммуникантных вен.
Какое Вы примете решение?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 565–587.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная
недостаточность, – М.: Берег, 1999.
9.3. Хирургические болезни. Под редакцией В.С.Савельева. – М.: Медицина,
2004.
Занятие № 16
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ХОЗАНК)
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выработать у студентов понимание сути
ХОЗАНК, ознакомить с наиболее распространенными формами и
представителями этой группы, дать понимание международной
классификации Фонтейна в модификации Покровского, научить
принципам современной тактики, лечения (консервативного и
оперативного) и реабилитации, привить необходимые навыки по
субъективному и объективному обследованию.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
 О наиболее распространенных облитерирующих заболеваниях
 О принципиальном клиническом сходстве этих заболеваний
Студент должен знать
 Факторы риска возникновения облитерирующих заболеваний
 Классификацию по Фонтейну-Покровскому
 Симптоматику хронической ишемии
 Дифференциальную диагностику ХОЗАНК
 Принципы определения врачебной тактики
 Показания для консервативного и оперативного лечения
 Основы ведения послеоперационного периода и реабилитации
Студент должен уметь
 Целенаправленно собирать жалобы и анамнез
 Исследовать пульс на конечностях в типичных точках
 Проводить функциональные пробы (Опеля,Самюэльса,Гольдфляма)
 Устанавливать стадию заболевания
 Интерпретировать различные дополнительные методы исследования
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести самостоятельно курацию 2-3 больных. Выявить
симптомы хронической ишемии нижних конечностей и определить ее
стадию по Фонтейну–Покровскому.
ЗАДАНИЕ № 2. Обосновать показания и конкретные предложения по
консервативному лечению больных с ХОЗАНК
ЗАДАНИЕ № 3. Обосновать показания для паллиативных операций у
пациентов с ХОЗАНК
ЗАДАНИЕ № 4. Составить план амбулаторного лечения больных с
компенсированными стадиями ХОЗАНК.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты, объединившись в микрогруппы по 2-3 человека, проводят
полный объем субъективного и объективного исследования на больных с
ХОЗАНК.
Преподаватель контролирует их действия, особенно на этапе
физикального исследования, придавая особое значение правильному
выполнению функциональных проб на выявление симптомов плантарной
ишемии.
По завершению обследования студенты должны аргументировать
диагноз, стадию заболевания, показания для того или иного метода лечения,
уметь оформить лист назначений. В конце занятия преподаватель объявляет
оценки студентам, дает задание на следующее занятие.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. К неблагоприятным факторам внешней среды, имеющим важное
значение для возникновения облитерирующего эндартериита относят:
а) охлаждение длительное, б) курение, в) хроническая травматизации и
интоксикации, г) ожирение, д) высокогорье.
7.2. Облитерирующим эндартериитом болеют: а) преимущественно
женщины, б) преимущественно мужчины, в) пациенты молодого
возраста,г) лица старческого возраста, д) нет правильного ответа.
7.3. Болезнь Рейно чаще всего встречается у: а) молодых женщин, б) мужчин
и женщин среднего возраста, г) пожилых женщин, д) пожилых мужчин.
7.4. Признаками хронической ишемии нижних конечностей являются: а)
выпадение волос, б) атрофия мускулатуры и кожи, в) появление
пигментного окрашивания кожи, г) деформация ногтей, д) наличие
отека.
7.5. Что такое проба Краковского: а) побледнение подошвы на поднятой
ноге, б) быстрая утомляемость при движениях в стопах, в) боль в ноге
при положении нога за ногу, г) посинение подошвы, д) появление белого
пятна при надавливании на подушечку любого (или нескольких)
пальцев.
7.6. Что такое проба Самюэльса: а) побледнение подошвы при поднятии ног
под углом 45 градусов, б) быстрое утомление стоп при движениях в
поднятом состоянии, в) боль в икроножной мышце в положении нога за
ногу, г) побледнение стопы просто при поднятии вверх.
7.7. Что такое проба Оппеля: а) побледнение подошвенной поверхности
стопы (стоп) при простом поднятии вверх на угол 45 градусов, б)
побледнение стоп при активном движении ими, в) появление белого
пятна при надавливании на палец, г) боль в икроножной мышце при
положении нога за ногу, д) посинение подошвенной поверхности стоп.
7.8. В первой стадии облитерирующих заболеваний показана: а) сугубо
консервативная
терапия,
б)
поясничная
симпатэктомия,
в)
восстановительная сосудистая операция, г) первичная ампутация, д)
периартериальная симпатэктомия.
9.9. К физиотерапевтическим методам лечения облитерирующих
заболеваний относят: а) гипербарическая оксигенация, б) токи Бернара,
в) грязелечение, г) парафин, д) магнитолазерное лечение.
7.10. К критической ишемии относятся следующие симптомы: а)
перемежающая хромота через 50 метров, б) перемежающаяся хромота
через 25 метров, в) боли покоя +ишемический отек, г) ночные боли без
отека, д) появление некрозов или признаков гангрены.
7.11. Во второй стадии по Фонтейну-Покровскому показана: а) сугубо
консервативная терапия, б) выполнение различных симпатэктомий, в)
осуществление восстановительно-реконструктивных вмешательств, г)
нет правильного ответа, д) все правильно.
7.12. Швы после ампутации бедра снимают на : а) на 11-12 сутки, б) на 7-8
сутки, в) на 15 сутки, г) на 20-21 сутки, д) нет правильного ответа.
7.13.
В
консервативном
лечении
ХОЗАНК
используют:
а)
сосудорасширяющие препараты, б) антигистаминные средства, в)
трофоулучшающие медикаментя, г) дезагрегантные препараты, д)
мочегонные.
7.14. Облитерирующим атеросклерозом болеют: а) люди пожилого возраста,
б) молодые женщины, в) молодые мужчины, г) пациенты с
гипертонической болезнью, д) пациенты с сахарным диабетом.
7.15. Какие осложнения могут возникать в раннем послеоперационном
периоде у сосудистых больных: а) ТЭЛА. б) Инфаркт миокарда, в)
инсульт, г) ОПН, д) печеночная недостаточность.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоят боли в левой ноге, может
пройти без остановки не более 50 метров. Симптомы хронической
ишемии выражены отчетливо, периферический пульс отсутствует,
больной принимает обезболивающие препараты. Определите стадию
заболевания и необходимую тактику.
8.2. Больной жалуется на перемежающуюся через 200 метром,
трудоспособность особенно не нарушена, периферический пульс
сохранен, но ослаблен. Определите стадию заболевания и тактику.
8.3. У больного перемежающаяся хромота через 25 метров, стали также
отмечаться и боли в покое. Какая стадия заболевания имеет место быть?
8.4 Больной 35 лет неоднократно лечился (консервативно) в стационаре по
поводу облитерирующего эндартериита, но болезнь прогрессирует. Что
надлежит предпринять?
8.5. Мужчина 27 лет заболел остро после гриппа и сильного переохлаждения.
При осмотре стопы бледные, холодные, выражены четко все
классические симптомы плантарной ишемии. Ваш предположительный
диагноз?
8.6. Молодая женщина в течение двух лет жалуется на периодически
возникающие боли и побледнение пальцев кистей при сильном
волнении или при контакте с холодной водой. Ваш предположительный
диагноз?
8.7. Что необходимо сделать при возникновении признаков влажной
гангрены? Как подготовить больного к операции, если Вы находите к
ней показания.
8.8. Больной, которому показана высокая ампутация бедра по поводу
диабетической гангрены, от операции категорически отказывается. Как
надлежит правильно этот факт оформить в истории болезни ?
8.9. Какие препараты необходимо использовать для коррекции нарушений
липидного обмена у пациента с облитерирующим атеросклерозом?
8.10. Пациент свободно может пройти без остановки 1500 метров, однако в
значительной степени испытывает дискомфорт в ногах. Какая у него
стадия заболевания?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Хирургические болезни: Учебник в 2-х томах / Под редакцией В.С.
Савельева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 г.
9.2. Хирургические болезни: Учебник / Под редакцией М.И. Кузина. - М.:
Мед., 2002 г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Частная хирургия: Учебник для медицинских вузов /Под редакцией Ю.Л.
Шевченко. - СПб: «Спец.литература», 1998
Занятие № 17
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ ОСТРОЙ ИШЕМИИ: ЭМБОЛИИ,
ТРОМБОЗЫ, ТРАВМА АРТЕРИЙ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с синдромом острой
ишемии нижних конечностей, обусловленной эмболией, тромбозом,
травмой магистральных сосудов, научить правильно осуществлять
дифференциальную диагностику, обосновывать лечебную тактику, а
также реабилитацию больных.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
 О социальной значимости острой артериальной недостаточности
 О современных достижениях медицины по лечению этой патологии.
Студент должен знать
 Этиологию эмболий, тромбозов








Патогенез острой ишемии
Клинические проявления острой артериальной недостаточности
Классификацию острой ишемии по В.С.Савельеву
Варианты клинического течения
Современную врачебную тактику
Основные принципы хирургического лечения
Особенности ведения послеоперационного периода
Профилактику и реабилитацию больных
Студент должен уметь
 Проводить субъективное исследование больных с острой ишемией
 Проводить физикальное исследование
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Курация в палате, доклад в присутствии всей группы с
последующим обсуждением с преподавателем больного, поступившего в
клинику с острой ишемией, обусловленной артериальным тромбозом 12
суточной давности, т.е. со сроком, когда упущена возможность для
восстановительной операции.
ЗАДАНИЕ № 2. Курация больного, доклад в палате, обсуждение с
преподавателем больного, который поступил в клинику, минуя доставку
с сосудистый центр, поскольку него на фоне острой ишемии нижней
конечности уже сформировалась отчетливая гангрена, требующая
ампутации в хирургическом отделении по месту жительства.
ЗАДАНИЕ № 3. Курация больного, доклад в палате, обсуждение с
преподавателем больного, который поступил в отделение через месяц
после выписки из сосудистого центра, где ему была выполнена
эмболтромбэктомия, но через 10 суток вновь развилась картина острой
ишемии. От операции повторной больной категорически отказался, в
связи с чем и был переведен в хирургическое отделение по месту
жительства.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Преподаватель обращает внимание на профильность преподавания
данной проблемы на медико-профилактическом факультете, которая состоит
в том, что предупреждать острую ишемию гораздо выгоднее, нежели лечить.
Это можно достичь пропагандой здорового образа жизни, исключением
вредных привычек, своевременным выявлением и лечением сердечнососудистой патологии.
Для правильной лечебной тактики студенты, работая с больными,
должны руководствоваться классификацией острой ишемии Савельева
В.С. Классификация построена только на клинических признаках.
Студенты по 2-3 человека самостоятельно курируют больных, затем
докладывают результаты микрокурации всей группе и преподавателю.
Последний контролирует правильность суждений и мнений студентов,
относительно тактики и лечения. Также осуществляется решение
клинических ситуационных задач, а в конце занятия дает домашнее задание.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Наиболее частые причины артериальных эмболий: а) ревматический
митральный порок, б) ИБС, инфаркт миокарда, в) травма сосудов, г)
ангиоспазм, д) пролапс аортального клапана
7.2. Самая частая локализация эмболий: а) плечевая артерия, б) плечевая
вена, в) бедренная артерия, г) бедренная вена, д) сосуды голени
7.3. Основные симптомы эмболии: а) резчайшие боли в конечности, б) резкие
боли в области сердца, в) бледность кожных покровов, г) цианоз кожи
конечности, д) быстро прогрессирующее похолодание конечности.
7.4. Принципом лечения острой артериальной эмболии артерий является: а)
длительное консервативное лечение, б) обязательная длительная
предоперационная подготовка, в) срочная операция, г) операция при
неэффективном консервативном лечении, д) операция в плановом
порядке
7.5. Оптимальным сроком оперативного лечения при эмболии артерии
являются: а) 72 часа, б) 48 часов, в) 24 часа, г) 12 часов, д) 6 часов
7.6. Основные причины артериальных тромбозов: а) длительный ангиоспазм,
б) сахарный диабет, в) облитерирующие заболевания конечностей, г)
туберкулез, д) травма сосудов.
7.7. Главными особенностями локальной симптоматики при травме сосуда
являются: а) характер ранения, диаметр сосуда, вид травматического
поражения, б) изолированное или сочетанное повреждение, в) время,
прошедшее с момента травмы сосуда, г) исходное состояние организма,
д) возраст пациента.
7.8. К дополнительным лабораторным гематологическим показателям
диагностики артериального кровотечения относятся: а) повышение
содержания гемоглобина, б) снижения уровня гематокрита, в)
эритроцитоз, г) эритропения, д) снижение гемоглобина
7.9. Механизм спонтанной остановки наружного кровотечения заключается в
следующем: а) наружная оболочка сосуда выворачивается, б)
внутренняя оболочка сосуда вворачивается внутрь, в) возникает спазм
сосуда, г) увеличивается активность свертывающей системы крови, д)
увеличивается фибринолитическая активность системы крови
7.10. После контузии артерии может наступить ее тромбоз потому, что: а)
выделяются токсические вещества, б) повреждаются симпатические
волокна, в) нарушается целостность интимы, г) все утверждения верны,
д) все утверждения неверны
7.11. Последствиями острой травмы артерий являются: а) аневризма, б)
артерио-венозный свищ, в) болезнь перевязанного сосуда, г) болезнь
тромбированного сосуда, д ) артерио-кишечный свищ
7.12. Симптом «хлыста» - это: а) сильные нелокализованные боли, б)
несимметричные боли в конечности, в) постоянно возрастающие боли,
г) внезапные резкие боли, вызывающие обездвиживание больного, д)
постоянно возникающие боли
7.13. Принципом лечения острой эмболии артерий является: а) длительное
консервативное лечение, обязательная подготовка к операции, в)
срочная операция, г) операция при неэффективности консервативного
лечения, д) операция в плановом порядке
7.14.Современные инструменты для эмболэктомии: а) корзина Дормиа, б)
катетер Фогарти, в) Катетер Фоллея, г) ложечка Фолькмана, д) катетер
Сельдингера
7.15.Методом выбора в лечении тромбоза артерий среднего и малого
калибров является: а) экстренная операция, б) операция после
предварительной подготовки, в) операция в плановом порядке, г)
консервативная терапия, д) Выполнение ампутации на соответствующем
уровне.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. У больного 34 лет, страдающего ревматическим митральным пороком
сердца и мерцательной аритмией, внезапно за сутки до поступления в
клинику появились резкие боли в правой верхней конечности, чувство
«онемения», пульсации на артериях предплечья нет. Ваш диагноз и
тактика?
8.2. Больной 50 лет, год назад перенес инфаркт миокарда, поступил с
жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся остро за сутки до
поступления. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном
суставе отсутствуют, пассивные – сохранены. Пульсация определяется
только на бедренной артерии под пупартовой связкой. Ваш диагноз и
тактика?
8.3. У больного 71 года, страдающего ишемической болезнью сердца,
мерцательной аритмией, за 8 часов до поступления внезапно появились
резкие боли в обеих нижних конечностях. Общее состояние крайне
тяжелое. Конечности, передняя брюшная стенка, ягодицы – мраморные,
холодные, отека конечностей нет. Активные движения в суставах
отсутствуют, пульсация артерий не определяется на всех уровнях обеих
нижних конечностей. Ваш диагноз и тактика?
8.4. Больной 58 лет, поступил в клинику через 8 часов с момента
заболевания, когда появились острые постоянные боли в правой нижней
конечности. Страдает ишемической болезнью сердца около 5 лет.
Состояние удовлетворительное, правая нога бледная, холодная,
активные движения в полном объеме, все виды чувствительностей резко
снижены. Ваш диагноз? Как помочь больному?
8.5. В клинику поступила больная 62 лет с жалобами на боль в левой нижней
конечности при ходьбе, которая появилась постепенно 12 часов тому
назад. Состояние удовлетворительное. Пульс- 100 ударов в минуту,
дефицит- 18 в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на
ощупь, активные движения в полном объеме, все виды
чувствительностей сохранены. Пульсация не определяется на артериях
стопы и голени. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования
необходимо провести? Как помочь больному?
8.6. У больного 69 лет за двое суток до поступления в клинику внезапно
появились резкие боли в правой нижней конечности. При обследовании
– конечность мраморной окраски, холодная, активные движения
отсутствуют, проприоцептивной чувствительноти нет. Ваш диагноз?
Нужно ли проводить дополнительные исследования для уточнения
диагноза? Как лечить больную?
8.7. Оперирован больной по поводу эмболии правой подвздошной артерии с
ишемией 2-Б степени. Хирургу удалось полностью восстановить
проходимость магистральных артерий. Через 8 часов состояние
больного вновь резко ухудшилось, появились одышка, тахикардия,
олигурия. Правая нижняя конечность отечная, активные движения
ограничены, пальпация бедра и голени резко болезненны, пульсация
артерий отчетливая на всем протяжении. Чем обусловлено это
ухудшение состояния здоровья?
8.8. В отделение доставлен больной с картиной ишемии левой нижней
конечности 2 В степени, т.е. с ишемическим отеком. Ваша тактика?
8.9. У больного год тому назад по поводу эмболии правой бедренной артерии была выполнена ампутация бедра. В последнее время он поступил
с аналогичной картиной на другой конечности, но согласия на
ампутацию не дает. Ваши действия?
8.10. Поступил больной 75 лет с клиникой острого инфаркта миокарда
(кардиогенный шок) и картиной эмболии правой подвздошной артерии 3
Б ст. Ваша тактика?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1 Хирургические болезни: Учебник в 2-х томах / Под ред. В.С. Савельева, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005 г.
9.2. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Медицина,2002г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. - М.: «ТРИАДА-Х»,
2004г.
Занятие № 18
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с этиологией,
патогенезом, классификацией, клиникой острого тромбоза глубоких вен
нижних конечностей, современными методами диагностики состояния
венозной системы, возможностями консервативного лечения и
хирургической коррекции венозного кровотока.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об анатомо-физиологических особенностях вен нижних конечностей;

Об
отличии
«флеботромбоза»,
«тромбофлебита»,
«варикотромбофлебита»

О «флотирующем» тромбе, ТЭЛА.
Студент должен знать

Этиологию и патогенез тромбообразования в венозном русле (триада
Вирхова, защитные механизмы, тромбогенные факторы, генетически
обусловленные нарушения состава крови);

Классификацию тромбоза (локализация, направление распространения
тромботического
процесса,
характер
тромбоза,
степень
гемодинамических
расстройств,
осложнения);
классификацию
хронической венозной недостаточности;

Клиническую картину тромбоза глубоких вен нижних конечностей;

Последствия тромбозов (реканализация тромба, «синдром потери
венозных клапанов», «синдром необратимой обструкции»);

Патогномоничные (мануальные) симптомы окклюзии венозной
системы (симптом Мозеса, Хоманса);

Особенности лабораторной диагностики (определение МНО, D-димера
крови, фибрин-мономера и т.д.);

Особенности инструментальной диагностики: возможности УЗдиагностики (УЗДГ, УЗДС, УЗТС), показания к ангиографическим
методам;

Дифференциальную диагностику тромбозов глубоких вен, основываясь
на основном дифференцирующем признаке – отеке нижних конечностей
(лимфостаз, недостаточность кровообращения, опухоли костей и мягких
тканей, травматический отек, гематомы мышц голени, увеличение
лимфатических узлов);

Консервативное лечение (режим, эластическая компрессия,
особенности антикоагулянтной терапии, местное лечение);

Особенности оперативного лечения перитонита (задачи; виды
оперативных вмешательств: эндоваскулярные операции, пликация
нижней полой вены, перевязка магистральных вен, тромбэктомия;
регионарная тромболитическая терапия);

Реабилитацию больных, перенесших тромбоз глубоких вен
(профилактика рецидива заболевания, компенсация венозного оттока,
предотвращение возникновения и прогрессирования хронической
венозной недостаточности, социальная адаптация пациента).
Студент должен уметь

Проводить обследование венозной системы нижних конечностей;

Проводить мануальные пробы с целью оценки состояния венозной
системы (проба Троянова-Тренделенбурга, проба Гаккенбруха, проба
Пратта, трехжгутовая проба Шейниса, маршевая проба Дельбе-Пертеса).
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с острым
венозным тромбозом нижних конечностей. На основании жалоб
больного, данных физикального обследования пациента установить
локализацию тромботического поражения венозного русла.
ЗАДАНИЕ № 2. Проверить патогномоничные симптомы проходимости вен,
состоятельности клапанного аппарата.
ЗАДАНИЕ № 3. Провести дифференциальную диагностику отечного
синдрома.
ЗАДАНИЕ № 4. Обосновать план лабораторно-инструментальной
диагностики при поражении глубоких вен.
ЗАДАНИЕ № 5. Назначить адекватную консервативную терапию тромбоза
глубоких вен нижних конечностей.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Наиболее характерными признаками тромбоза глубоких вен нижних
конечностей являются: отечный синдром, болевой синдром, нарушение
микроциркуляции и наличие симптомов нарушения проходимости венозного
русла. Эти симптомокомплексы имеют место, как при сегментарном
(дистальном), так и при тотальном тромботическом процессе. В связи с чем,
необходимо детализировать жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез
жизни (наличие длительных статических нагрузок, гормональных факторов,
профессиональных вредностей, наследственного фактора), обстоятельно
провести физикальное исследование пациента с целью выявить причины
заболевания, определить его длительность, установить локализацию
тромботического процесса и степень хронической венозной недостаточности.
Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на
больных под контролем и руководством преподавателя кафедры.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1.По локализации различают следующие виды тромбоза: а)
периферический; б) внутритазовый; в) биполярный; г) дистальный; д)
распространенный.
7.2.Эмболоопасным является тромб, который: а) имеет единственную точку
фиксации; б) полностью окклюзирует просвет вены; в) имеет свободно
плавающую в просвете вены головку; г) имеет диаметр основания
больше диаметра головки; д) распространяется из вен большего
диаметра в мелкие притоки.
7.3.При тромбозе общей бедренной вены: а) отек развивается внезапно; б)
отек развивается постепенно; в) наблюдается усиление рисунка
подкожных вен в области лобка и паха; г) цианоз нижней конечности; д)
гиперемия нижней конечности; е) Т* - нормальная.
7.4.При тромбозе нижней полой вены выделяют следующие варианты
тромбоза а) инфраренальный; б) ренальный и сурпаренальный; в)
мезентериальный; г) печеночный; д) внутритазовый.
7.5.Триада Вирхова – это: а) изменение состава крови; б) повреждение
сосудистой стенки; в) воспаление стенки сосуда; г) замедление тока
крови; д) аутоиммунная агрессия.
7.6.Симптом Хоманса обозначает: а) выраженный отек нижней конечности
ниже места окклюзии; б) болезненность по ходу сосудистого пучка; в)
боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы; г)
гектическая температура при выраженном отеке ноги; д) нарушение
подошвенной чувствительности.
7.7.Симптом Мозеса – это: а) бледность подошвы при возвышенном
положении конечности; б) ограничение дистанции безболевой ходьбы;
в) отсутствие пульсации магистральных артерий; г) болезненность при
сдавлении голени в передне-заднем направлении; д) ночные судороги в
икроножных мышцах.
7.8.При лимфостазе отек: а) симметричный; б) развивается быстро; в)
плотный; г) резко болезненный; д) прогрессирует, достигая огромных
размеров.
7.9.Осложнениями тромбоза глубоких вен являются: а) ТЭЛА; б) пневмония;
в) посттромбофлебитическая болезнь; г) гангрена; д) флегмона голени.
7.10.Для лабораторной диагностики тромбоза в венозной системе
используют: а) Международное нормализованное отношение, б) Среактивный белок; в) D-димер плазмы; г) ПТИ; д) продукты деградации
фибрина в плазме.
7.11.«Золотым стандартом» современной флебологии называют: а)
радионуклидное исследование; б) ангиографическое исследование; в)
методы УЗ-диагностики; г) методы физикального исследования; д)
интраоперационную диагностику.
7.12.К группе антикоагулянтов следует относить: а) варфарин; б) клексан; в)
трентал; г) стрептокиназу, д) гепарин.
7.13.В консервативном лечении острых тромбозов используют: а)
постельный режим; б) раннюю активацию больных; в) шину Беллера; г)
антибиотики; д) антикоагулянты.
7.14.Кава-фильтры используют при выполнении: а) эндоваскулярных
операций; б) пликации нижней полой вены; в) перевязки вены; г)
тромбэктомии; д) регионарной тромболитической терапии.
7.15.Тромбэктомия: а) выполняется катетером Фогарти; б) выполняется
зондом Бэбкокка; в) это радикальная операция; г) это паллиативная
операция; д) это операция выбора при тромбозе глубоких вен голени.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1.У пациентки 56 лет в ближайшем послеоперационном периоде внезапно
возник отек правой нижней конечности, цианоз ее, боли распирающего
характера, гипертермия до 38*С. О каком осложнении идет речь?
Тактика дальнейшего лечения?
8.2.У больного после посещения сауны возникли боли в проекции большой
подкожной вены на голени, гиперемия этой зоны, паравазальный отек.
Пациент самостоятельно
применял согревающие компрессы,
антибиотики, анальгетики. После чего было отмечено распространение
процесса на бедренный сегмент. Какой диагноз? Допущенные больным
ошибки в лечении? Ваша дальнейшая тактика?
8.3.В течение 6 мес. у пациентки имеется отек нижней конечности,
нарастающие боли, кожа над областью отека гипертермична, напряжена,
нарушение функции конечности (хромота, сгибательная контрактура). С
какой
патологией
необходимо
провести
дифференциальную
диагностику? Основные методы исследования?
8.4.При рентгеноконтрастной илиокаваграфии была выявлена следующая
картина: отсутствие контрастирования магистральной вены, из ее
проекции исходит дефект наполнения языкообразной формы с ровными
контурами, обтекаемый контрастом с 3-х сторон. Ваш диагноз?
Дальнейшая тактика?
8.5.Больному было выполнено прошивание просвета вены П–образными
швами таким образом, что ее просвет разделился на ряд каналов. О
каком виде оперативного лечения идет речь? На каком уровне
выполняется данное вмешательство и почему? Показания к данной
операции?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1.Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под. Ред. В.С.Савельева,
А.И.Кириенко. – М.:ГЭОТАР - Медиа, 2005. Т.2. – 400 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.2.Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. –
М.: Ньюдиамед, 1999.
9.3.Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия
легочной артерии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005.
– 208 с.
9.4.Климов В.Н. с соавт. Неотложная хирургия сосудов. – Красноярск, 1987.
9.5.Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. –
М.: Медицина, 1972. – 440 с.
9.6.Швальб П.Г. Клиническая патофизиология хронической венозной
недостаточности нижних конечностей. Избранные вопросы клинической
ангиологии и сосудистой хирургии. Вып.I. – М.: Майкоп, 1997. – 27 с.
9.7.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная
недостаточность. – М.: Издательство «Берег», 1999. – 128 с.
Занятие № 19
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ: МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. ХОЛАНГИТ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с заболеваниями,
проявляющимися синдромом механической желтухи (холедохолитиаз,
стеноз БДС, холангит, рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков и
др.) Студенты должны изучить этиологию и патогенез этих заболеваний,
клинику, диагностику, дифференциальную диагностику ЖКБ,
осложненной желтухой. Студенты должны ознакомиться с
хирургической тактикой при осложнениях ЖКБ: показаниями к
хирургическому лечению, эндоскопической методикой санации и
декомпрессии желчевыводящих путей, способами наружного и
внутреннего дренирования желчных протоков
3.ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О распространённости желчнокаменной болезни и частоте её
осложнений.

О проблемах дифференциальной диагностики заболеваний,
объединённых синдромом механической желтухи.

Об анатомо-физиологических особенностях желчных путей.
Студент должен знать

Этиологию, патогенез, желчнокаменной болезни.

Причины развития осложнений ЖКБ: холедохолитиаза, холангита,
стеноза БДС, рубцовых стриктур желчевыводящих протоков и других
состояний.

Современные принципы консервативного, эндоскопического и
оперативного лечения ЖКБ.
Студент должен уметь

Целенаправленно собирать жалобы и анамнез у больного с желтухой.

Проводить физикальное исследование: осмотр, пальпацию,
перкуссию больных с заболеваниями гепато-панкреато-дуоденальной
зоны.

Правильно интерпретировать данные лабораторных исследований,
особенно разбираться в инструментальных (УЗИ, КГ. ЯМРТ),
эндоскопических (лапароскопия, ЭРХПГ, ЧЧХГ, дуоденоскопия)
методах исследования желчевыводящей системы.

Определять показания к оперативному лечению больных с
синдромом механической желтухи.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа,
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ №1. Провести микрокурацию больного с механической
желтухой. Установить характер желтухи, определить уровень
препятствия желчеоттоку, провести дифференциальную диагностику,
сформулировать клинический диагноз.
ЗАДАНИЕ №2. Определить тактику лечения больного. Назначить комплекс
консервативного
лечения.
Определить
оптимальные
сроки
декомпрессивного вмешательства, а также его вид (эндоскопический
метод, оперативный метод).
ЗАДАНИЕ №3. Определить направление послеоперационного лечения,
профилактику осложнений.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Механическая (обтурационная) желтуха (МЖ) является основным
признаком различного вида патологических процессов, приводящих к
нарушению оттока желчи в желчных протоках, МЖ часто бывает
обусловленной холедохолитиазом, сужением терминального отдела холедоха
и БДС, опухолью желчных путей и головки поджелудочной железы.
Жалобы больного на острые интенсивные боли, предшествовавшие
появлению желтухи позволяет отдифференцировать ЖКБ. От опухоли
гепато-панкреато-дуоденальной зоны, при которой болевой синдром не столь
выражен. Анамнез также имеет значимое диагностическое и
дифференциально-диагностическое значение.
Интенсивность желтушного окрашивания, его оттенок позволяет
различить желтуху по происхождению.
Физикальное исследование (осмотр, перкуссия, пальпация) необходимо
дня постановки диагноза.
Оттенок желтухи, пальпация и перкуссия печени, выявление симптома
Курвуазъе, пальпаторное определение опухолей в верхнем этаже брюшной
полости, болезненность при пальпации позволяет определить характер
желтухи.
Необходимо интерпретировать данные лабораторных исследований.
При ЖКБ, как правило, присутствует воспалительный синдром, при
опухолевой желтухе возможна анемия. Преимущественно повышение
билирубина за счет его прямой фракции (связанного), свидетельствует о
механическом характере желтухи. Диагностическое значение имеет
исследование ферментов (ПТП, ЩФ, ЛДГ) и аминотрансфераз.
Необходимо уметь пользоваться данные специальных методов
исследования и составлять рациональную диагностическую программу
рентгенологических.
Инструментальных,
эндоскопических
методов
исследования.
При определении тактики лечения больных с синдромом механической
желтухи необходимо помнить, что желчная гипертензия любого
происхождения
требует
декомпрессивного
вмешательства.
Важно
определить каким способом - эндоскопическим или оперативным, в какие
сроки и в какой последовательности следует проводить лечебные
мероприятия.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1.Ширина холедоха в норме равна: а) до 0,5 см, б) 0,6 – 1,0 см; в) 1 – 1,5 см;
г) 1,6 — 2,0 см; д) свыше 2,0 см.
7.2.Нормальные показатели общего билирубина крови: а) ОД0 - 0,68
мкмоль/л; б) 8,55 - 20,52 мкмоль/л; в) 2,5 - 8,33 мкмоль/л; г) 3,64 - 6,76
мкмоль/л; д) 7,62 - 12,88 мкмоль/л.
7.3.Причиной желтухи могут быть: а) рак печени; б) холедохолитиаз; в) рак
поджелудочной железы; г) рак желудка без метастазов; д) рак толстой
кишки без метастазов.
7.4.Чем можно объяснить перемежающуюся желтуху: а) вклиненным камнем
терминального отдела холедсха; б) опухолью холедоха; в) камнем
пузырного протока;
г) вентильным камнем холедоха; д)
множественными камнями желчного пузыря.
7.5.Холемические кровотечения вызваны: а) разрывом сосуда; б) аррозией
сосуда;
в)
пролежнем
сосуда
желчным
камнем,
г)
нарушением свертывающей системы крови, д) прогрессированием
интоксикации.
7.6.Для клиники острого холангита характерно: а) высокая температура; б)
боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли; д)
неустойчивый жидкий стул.
7.7.Что такое синдром Миризи? а) перфорация желчного пузыря; б)
холецистохоледохеальная
фистула;
в)
холецистодуоденальная
фистула;
г) врожденное отсутствие желчного пузыря; д)
дополнительные желчные ходы.
7.8.Печеночная недостаточность проявляется: а) гипоальбуминемией; 6)
гипералъбуминемией, в) гипобилирубинемией; г) гапербилирубинемией;
д) коматозным состоянием.
7.9.Для механической желтухи характерно: а) повышение конъюгированной
(прямой) фракции билирубина в крови; б) резкое повышение
трансаминаз в крови; в) отсутствие стеркобшшна в кале; г)
повышение неконъюгированной (непрямой) фракции билирубина
в крови; д) умеренное повышение щелочной фосфатазы в крови.
7.10.Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения
необходимо провести: а) рентгенографию подпеченочного пространства;
б)
инфузионную
холецистохолангаографию;
в)
чрескожную
чреспеченочную
холангиографию;
г)
эндоскопическую
ретроградную
панкреатохоангиографию;
д)
ультразвуковое
исследование желчных путей.
7.11.Какие из перечисленных
методов исследования
являются
наиболее информативными в диагностике холедохолитиаза? а)
ультразвуковое сканирование;
б) пероральная холецистография;
в)
внугривенная
холеграфия,
г)
ретроградная
панкреатохолангиография;
д) радиоизотопное сканирование.
7.12.Показанием для оперативного вмешательства при механической желтухе
являются: а) стойкая гипербилирубинемия; б) улучшение состояния
больного; в) уменьшающаяся гиперамилаземия; г) ухудшение состояния
больного; д) стойкая гиперальбуминемия.
7.13.Абсолютным показанием к холедохотомии являются: а) дискинезия
желчных путей; б) гнойный холангит; в) перфорация желчного пузыря;
г) механическая желтуха; д) холедохолитиаз.
7.14. Выберите способ завершения операции яри рубцовом стенозе Фатерова
соска: а) дренаж Спасокукоцкого; б) глухой шов холедоха; г) наружное
дренирование желчного пузыря; д) внутреннее холедоха.
7.15. Оптимальным способом завершения операции по поводу гнойного
холангита являются: а) глухой шов холедоха; б) наружное дренирование
холедоха; в) назобилиарное дренирование; г) внутреннее дренирование
холедоха; д) двойное внутреннее дренирование.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1.Больной 43 лет, оперирован на высоте желтухи, вызванной опухолью
головки поджелудочной железы IV стадии. Каков будет
оптимальный
вариант хирургического вмешательства?
8.2.В отделение неотложной хирургии поступила больная 48 лет с жалобами
на боли в правом подреберье, тошноту, температуру 37,5*СГ кожный
зуд. Ваш предварительный диагноз и план обследования больной?
8.3.В
отделении неотложной хирургии 4
сутки
находится
больная,
поступившая с диагнозом: Острый калькулезный
холецистит. Сегодня с
утра она отметила потемнение мочи. О чем
необходимо подумать в
первую очередь и что предпринять?
8.4.Во время оперативного пособия по поводу хронического акалъкулезного
холецистита при интраоперацмонной холеграфии выявлен симптом
«писчего пера». Ваш диагноз и дальнейшие действия?
8.5. Во время оперативного вмешательства у больного по новом острого
калькулезного
холецистита
при
ингграоперационной
холеграфии обнаружены конкременты в общем желчном протоке. Ваш
диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие?
8.6.При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной
желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока. Ваш диагноз и
тактика? Как завершить оперативное пособие?
8.7.Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по
поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена
холецистостома, по которой ежедневно выделяется до 800 мл светлой
желчи. Что это значит и как к этому относится?
8.8.Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный
холедохолитназ и стеноз большого дуоденального сосочка. Как
завершить оперативное вмешательство?
8.9.В отделении неотложной хирургии находится пациентка 77 лет с
диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз
папиллы. Сопутствующая патология - ишемическая болезнь сердца,
постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного
пособия?
8.10.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с
диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш
план консервативной терапии?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1.Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под. ред. В.С.Савельева,
А.И.Кириенко. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2005. Т.2. - 400 с.
9.2.Хирургические болезни: Учеб. / Под. ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина,
2002.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. В.С.Савельев. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с.
Занятие № 20
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: повторить со студентами клинику острого
аппендицита; изучить возможные осложнения острого аппендицита их
клинику, диагностику и лечение.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О частоте и месте данной патологии в структуре абдоминальных
хирургических заболеваний.

О дифференциальной диагностике осложнений острого аппендицита с
другими заболеваниями.
Студент должен знать

Классификацию, клинику осложнений острого аппендицита:
осложнения послеоперационной раны - нагноение, гематома,
инфильтрат передней брюшной стенки; осложнения со стороны других
органов и систем организма; осложнения со стороны брюшной полости
(интраоперационные и послеоперационные) - абсцесс, кровотечение,
перитонит; острые воспалительные процессы брюшной полости аппендикулярный инфильтрат.

Лабораторные, инструментальные (рентгенологические, ультразвуковая
и компьютерная томография) способы диагностики осложнений острого
аппендицита.

Тактику и выбор лечения.

Современные малоинвазивные способы лечения осложнений острого
аппендицита (пункционный способ, минидоступы).

Ведение послеоперационного периода: профилактика и лечение
послеоперационных
осложнений
(правильное
проведение
предоперационной подготовки с полноценным лечением имеющихся
сопутствующих заболеваний и осложнений); Способы ускорения
процессов регенерации (ранняя активизация больного, дыхательная
гимнастика, раннее полноценное питание).

Восстановление трудоспособности.
Студент должен уметь:

Определять симптомы аппендикулярного инфильтрата, проверять и
оценивать симптомы раздражения брюшины.

Оценивать лабораторные показатели, данные инструментальных и R –
логических исследований.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести осмотр больного с осложненным течением острого
аппендицита.
ЗАДАНИЕ № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и
инструментальных методов исследования.
ЗАДАНИЕ № 3. Доложить о больном всей группе.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Проводя осмотр больного с осложненным течением острого
аппендицита, необходимо выявить симптомы характерные для данного
осложнения. Записать результаты в рабочую тетрадь.
Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и
инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на
выявленные отклонения. Записать в рабочую тетрадь.
Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную
тактику ведения и лечения больного.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:
а) с серозного покрова червеобразного отростка, б) со слизистой
червеобразного отростка, в) с мышечного слоя червеобразного отростка,
г) с купола слепой кишки, д) с терминального отдела тонкой кишки.
7.2. При остром аппендиците в начале заболевания характерна рвота: а)
однократная, б) многократная в) приносящая облегчение г) не
приносящая облегчения д) усугубляет состояние больного.
7.3.Симптом Крюкова – это: а) сглаженность болезненность межреберий, б)
усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом
боку, в) боли из эпигастральной области смещаются в правую
подвздошную.
7.4.Что характерно для аппендикулярного инфильтрата: а) наличие
пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования в
правой подвздошной области, б) отрицательный симптом раздражения
брюшины, в) реактивный плеврит, г) «кинжальные» боли в животе, д)
болезненность при пальпации в области треугольника Пти.
7.5.Тактика при формировании периаппендикулярного абсцесса: а)
оперативное лечение, б) консервативное лечение, в) лечение
физиотерапевтическими процедурами, г) лечение только антибиотиками
и противовоспалительными средствами.
7.6.Для острого аппендицита у пожилых больных характерно: а) слабо
выраженные симптомы раздражения брюшины, б) высокий лейкоцитоз,
в) раннее развитие деструктивных изменений в отростке, г) сильные
боли, д) высокая лихорадка.
7.7.Что характерно для тазового абсцесса (абсцесса Дугласова пространства):
а) частое, болезненное мочеиспускание, б) при ректальном осмотре
определяется нависание передней стенки или пальпируется инфильтрат,
в) болезненность при пальпации в области треугольника ПТИ, г)
положительный симптом Кохера, д) положительный симптом Крюкова.
7.8.Что характерно для поддиафрагмального абсцесса: а) положительный
симптом Крюкова, б) положительный симптом Кохера, в)
положительный симптом Ситковского, г) положительный симптом
Губергрица, д) болезненность при пальпации в области треугольника
Пти.
7.9.Какие дополнительные методы обследования являются обязательными у
пациентов с острым аппендицитом: а) пальцевое ректальное
исследование, б) ирригоскопия, в) рентгеноскопия желудка, г)
рентгеноскопия легких, д) вагинальное исследование у женщин.
7.10.Способы диагностики поддиафрагмального абсцесса: а) УЗИ органов
брюшной полости, б) ренгенография грудной клетки и брюшной
полости, в) ангиография, г) фиброгастроскопия, д) дуоденальное
зондирование.
7.11.Лечение при тазовом абсцессе: а) консервативное, б) пункция гнойника
через прямую кишку или влагалище, в) лапаротомия, г) торакотомия.
7.12.Местные изменения при нагноении послеоперационной раны: а)
гиперемия, отек послеоперационной раны, б) пальпируется
поверхностно
расположенный
инфильтрат
в
проекции
послеоперационной раны, в) положительные симптомы раздражения
брюшины, г) положительный симптом Кохера, д) жидкий стул,
болезненное мочеиспускание.
7.13.Клинически острый аппендицит может быть принят за: а) сальпингит, б)
острый холецистит, в) дивертикулит Меккеля, г) прервавшаяся
внематочная беременность, д) любая из вышеперечисленных патологий.
7.14.Использование
низкоинтенсивного
лазерного
излучения
в
послеоперационном периоде у больных с острым аппендицитом
оказывает
следующие
эффекты:
а)
обезболивающий,
б)
антибактериальный, в) противовоспалительный, г) активирует местный
иммунитет, д) нарушает процессы свертывания крови.
7.15.Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения складывается из:
а) общей слабости, б) головокружения, в) интенсивной боли в животе, г)
гипертермии, д) снижения показателей гемоглобина и эритроцитов.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1.У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области,
которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды
была рвота, температура повышалась до 37,5°С. Больная принимала
тетрациклин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в
связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное.
Температура 37,4°С, пульс 88 уд. в мин. Язык влажный, обложен белым
налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование
размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с
четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Менделя
отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11.1х109/л. Ваш диагноз и тактика?
8.2.У больного с четко ограниченным аппендикулярным инфильтратом,
субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе
лечения состоянием - на 5 сутки после поступления и 10 сутки от начала
заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура
38°С, появилась жажда, пульс 120 уд. в мин., язык сухой, была
однократная рвота. Живот - вздут, резко болезненный во всех отделах,
брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании,
положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз
18,2х109/л. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.3.Больной выписывается из хирургического отделения после купирования
явлений аппендикулярного инфильтрата. Какие рекомендации вы дадите
больному?
8.4.Больной 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на 2-е сутки
от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно
измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной
области. Хирург удалил червеобразный отросток. На 6 день после
операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке,
болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено
выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное.
Лейкоцитоз 13,1х109/л. Температура 37,8°С. Ваш диагноз и тактика
лечения?
8.5.Больной 18 лет, трое суток назад оперированный по поводу
гангренозного аппендицита, предъявляет жалобы на боли в ране.
Температура 37,8°С. Пульс 90 уд. в мин., артериальное давление 120/80
мм рт. ст. Живот - мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в
области раны. На перевязке - края раны гиперемированы,
инфильтрированы. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.6.Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и
клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения, что у
него острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области
отчетливо определяется плотное неподвижное образование размером
10х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при
пальпации. Общее состояние больного - удовлетворительное,
перитонеальные симптомы отрицательны. Диагноз? Лечение?
8.7.На поликлинический прием обратился мужчина 28 лет. Жалобы на
ноющие боли в подложечной области, тошноту в течение двух часов.
Накануне принимал алкоголь. В анамнезе – хронический гастрит. При,
исследовании живота отмечается легкая болезненность в подложечной
области и нижних отделах без четкой локализации. Ваша тактика?
8.8.У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью
появились боли в правой подвздошной области, рвота, температура
37,8°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется
на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота,
больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая
болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом
Щеткина – Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Лейкоцитов в крови 16,0х109/1мкл. В моче - следы белка, 5 – 6
лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.9.В небольшом населенном пункте, отдаленном от хирургического
стационара, в период бездорожья на прием обратился мужчина 20 лет.
Жалобы на: тупые, ноющие боли внизу живота. При пальпации живота
имеется локальная болезненность в правой подвздошной области, без
симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. Стул
был накануне, дизурических расстройств нет. Ваша тактика?
8.10.Больной 25 лет, 1-е сутки послеоперационного периода по поводу
перфоративного аппендицита, предьявляет жалобы на общую слабость,
головокружение при вставании с кровати. Температура 37,1*С. Пульс 100 уд.в.мин. АД-90/60 мм.рт.ст. Живот - мягкий, болезненный по всему
животу, поддут, симптомы раздражения брюшины не выражены. Ваш
предположительный диагноз и тактика?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Мед., 2002. – С. 621 – 646.
9.2. Савельев В.С. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР, 2005.–С.174 – 184.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром
аппендиците. - М.: Мед., 1980.
9.4. Нифантьев О.Е. Острый аппендицит. – Красноярск, 1986.
Занятие № 21
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить наиболее часто встречающиеся
осложнения острого панкреатита, их клинику, диагностику, лечение и
профилактику.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об анатомии, кровоснабжении и иннервации поджелудочной железы.

О физиологии (экзокринной и эндокринной функциях) поджелудочной
железы.

О причинах развития и фазах течения острого панкреатита.
Студент должен знать

Классификацию осложнений острого панкреатита.

Клинику и диагностику осложнений острого панкреатита.

Тактику лечения осложнений острого панкреатита.
Студент должен уметь

Целенаправленно проводить расспрос больного с острым панкреатитом
для выявления возможных осложнений последнего.

Проводить физикальное обследование больного с осложнениями
острого панкреатита.

Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов
диагностики осложнений острого панкреатита.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос больного.
ЗАДАНИЕ № 2. Произвести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию
живота.
ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные
дополнительных
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследования.
ЗАДАНИЕ № 4. Кратко доложить историю болезни курируемого пациента
остальным членам группы.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Провести расспрос больного с осложнением острого панкреатита,
обращая особое внимание на характерные жалобы. Записать кратко жалобы,
анамнез заболевания и важнейшие моменты анамнеза жизни в рабочую
тетрадь. Произвести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота,
обращая особое внимание на симптомы, характерные для осложнения
острого панкреатита. Записать результаты физикального обследования в
рабочую тетрадь.
Проанализировать имеющиеся данные дополнительных лабораторных и
инструментальных
методов
исследования,
выделяя
изменения
подтверждающие развитие у больного осложнения острого панкреатита.
Записать в рабочую тетрадь заключение о выявленных отклонениях. Кратко
доложить историю болезни курируемого пациента остальным членам
группы.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. К токсическим осложнениям острого панкреатита относят: а)
панкреатогенный шок, б) бактериальный шок, в) делириозный
синдром, г) пневмония, д) эрозивно-геморрагический гастроэнтерит.
7.2. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относят: а)
панкреатический шок, б) острая печеночная недостаточность, в) абсцесс
поджелудочной железы, г) панкреатогенный перитонит, д ) киста
поджелудочной железы.
7.3. К гнойным осложнениям острого панкреатита относят: а) делириозный
синдром, б) эрозивно-геморрагический гастроэнтерит, г) острая
печеночная недостаточность, в) абсцесс сальниковой сумки, д ) киста
поджелудочной железы.
7.4. Токсические осложнения со стороны каких органов развиваются чаще и
протекают тяжелее при деструктивном панкреатите? - а) легких, б)
сердца, в) печени, г) почек, д) сосудов.
7.5. Панкреатогенный шок при остром панкреатите развивается в результате:
а) отека поджелудочной железы, б) сдавления терминального отдела
холедоха, в) ферментной токсемии, г) билиарной гипертензии, д)
динамической кишечной непроходимости.
7.6. При развитии панкреатогенного шока показано: а) госпитализация в
терапевтическое отделение, б) госпитализация в хирургическое
отделение, в) госпитализация в реанимационное отделение, г) срочная
лапаротомия, д) интенсивная консервативная терапия.
7.7. Для клиники гнойного панкреатита характерно: а) опоясывающая боль,
б) тошнота, рвота, в) высокая температура, г) активное положение
больного, д) интоксикация, одышка, цианоз.
7.8. При осложнении острого панкреатита реактивным плевритом показан:
а) усиление консервативной терапии, б) ежедневные плевральные
пункции, в) дренаж по Бюлау, г) торакотомия, д) лапаротомия.
7.9. Для флегмоны забрюшинного пространства при остром панкреатите
характерно: а) гектическая температура, б) субфебрильная температура,
в) боли в животе, г) поясничные боли, д) пастозность мягких тканей
поясничной области.
7.10.При флегмоне забрюшинного пространства при остром панкреатите
показано: а) лапаротомия, б) лапароскопия, в) оментобурсоскопия, г)
люмботомия, д) холецистостомия.
7.11.Наиболее
информативными
методами
диагностики
кисты
поджелудочной железы являются: а) эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография, б) исследование пассажа контраста по
кишечнику, в) биохимическое исследование, г) ультразвуковое
исследование, д) компьютерная томография.
7.12.Методом выбора в хирургическом лечении ложной кисты
поджелудочной железы является: а) наружное дренирование, б)
консервативное лечение, в) чреспротоковое дренирование, г) удаление
кисты, д) цистоэнтероанастомоз.
7.13.Наружное дренирование панкреатических кист показано при: а)
острых, не полностью сформированных, б) нагноившихся, в) одиночных
зрелых, г) сообщении кисты с магистральным панкреатическим
протоком, д) тяжелом состоянии больного.
7.14.Внутреннее дренирование панкреатических кист показано при: а)
острых, не полностью сформированных, б) нагноившихся, в) одиночных
зрелых, г) сообщении кисты с магистральным панкреатическим
протоком, д) расположении в головке поджелудочной железы.
7.15.При
истинных
панкреатических
свищах
физиологически
обоснованным способом лечения является: а) фистулоеюностомия, б)
анастомоз главного панкреатического протока с тонкой кишкой, в)
ушивание свища наглухо, г) упорная интенсивная консервативная
терапия, д) фистулогастростомия.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились
резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. Появилась
многократная рвота, не приносящая облегчения. Состояние тяжелое.
Мраморная окраска кожных покровов. Дыхание 22 в минуту. Пульс 120, артериальное давление 70 и 60 мм рт.ст. При осмотре живот вздут,
болезненный в эпигастрии и левом подреберье, положительные
симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Температура нормальная.
Лейкоцитоз - 18х109/л. Амилаза мочи 4 ед. по Вольгемуту. Ваш
предварительный диагноз и тактика.
8.2. Больному 59 лет, поступившему с клиникой перитонита неясной
этиологии с диагностической целью произведена лапароскопия. При
этом в брюшной полости имеется умеренное количество
геморрагического выпота, на большом сальнике пятна стеатонекроза,
область
гепатодуоденальной
связки
пропитана
сукровичным
содержимым. При срочном исследовании выпота брюшной полости на
амилазу, содержание её оказалось высоким. Ваш диагноз и тактика
лечения?
8.3. При срочной операции у больного с флегмонозным гангренозным
холециститом по вскрытии брюшной полости обнаружено, что в
большом сальнике имеются "пятна" жирового некроза, забрюшинное
пространство отечно пропитано желчью. Ваш диагноз и тактика?
8.4. Больная 49 лет госпитализирована в клинику по поводу острого
панкреатита, жирового очагового панкреонекроза. На 10-е сутки
консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат
в эпигастрии и левом подреберье, поднялась температура до 38,2ºС.
Лейкоцитоз - 20х109/л. Ваш предварительный диагноз и тактика
лечения?
8.5. У больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу
смешанного тотального панкреонекроза выполнены лапаротомия и
люмботомия,
внезапно на 8-е сутки после операции из
люмботомической раны началось профузное кровотечение. Ваш диагноз
и тактика.
8.6. У больного 30 лет с деструктивным панкреатитом на 14-е сутки
заболевания появилась гектическая температура, озноб, тахикардия,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, инфильтрат в эпигастрии. Ваш
диагноз и тактика.
8.7. Больной 48 лет, выписанный из неотложного хирургического отделения
месяц назад, где лечился по поводу острого панкреатита (справки не
сохранились), жалуется на тупые распирающие боли в левом
подреберье, где неотчетливо пальпируется эластичное образование
больших размеров. Ваш предварительный диагноз и тактика.
8.8. У больной 52 лет, находящейся в стационаре по поводу смешанного
тотального панкреонекроза выполнены лапаротомия и люмботомия.
Послеоперационное течение гладкое. Раны заживают вторичным
натяжением. На 20 сутки сменился характер отделяемого из
люмботомической раны. Появилось скудное слизистое отделяемое с
характерным запахом. Ваш диагноз и тактика.
8.9. Больная 43 лет оперирована в экстренном порядке по поводу тотального
геморрагического панкреонекроза. Произведена марсупиализация,
некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, установлен двух
просветный дренаж от правого подреберья вдоль поджелудочной
железы, выведен в левом подреберье. В первые дни по дренажу отходил
гной и мелкие секвестры, затем отделяемого не было, на 10 сутки
появилось отделяемое светло–желтого цвета с ихорозным запахом. Ваш
диагноз и тактика лечения.
8.10.У больного 27 лет с диагнозом: Деструктивный панкреатит, инфильтрат
поджелудочной железы появилась высокая температура, ознобы. При
осмотре выбухание в левой поясничной области, резкая болезненность
при пальпации. Ваш диагноз и тактика.
9.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГОЭТАР–
Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 202 – 221.
9.2.Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С..
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.:
Мед., 1995.
9.4. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. СанктПетербург: Питер, 1994
Занятие № 22
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: познакомиться с оснащением и работой
операционного блока; познакомиться с ходом и этапами хирургических
операций; обсудить вопросы предоперационной подготовки и
послеоперационного ведения хирургических больных.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О патофизиологических изменениях, характерных для наиболее
типичных оперативных вмешательств, студент должен заранее
посмотреть больного перед операцией

О термине «операционная травма».

Об устройстве, режиме работы операционного блока.
Студент должен знать

Показания и противопоказания для плановых и экстренных операций.

Классификацию операций.

Основные этапы операций.

Предоперационную подготовку (диагностический период и собственно
период предоперационной подготовки).

Ведение послеоперационного периода.
Студент должен уметь

Осуществлять санитарно–гигиеническую подготовку больных перед
операцией.

Мыть руки перед операцией.

Одевать стерильную одежду (стерильный халат, перчатки).

Обрабатывать операционное поле.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 2 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Обработать руки перед операцией.
ЗАДАНИЕ № 2. Надеть стерильную одежду (стерильный халат, перчатки).
ЗАДАНИЕ № 3. Обработать операционное поле.
6.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Осуществляя
обработку рук
перед
операцией,
необходимо
придерживаться определенных правил: пальцы, кисти и предплечья нужно
мыть, держа руки так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью, а не
наоборот; следует соблюдать последовательность в обработке отдельных
частей рук; следить за тем, чтобы правая и левая руки обрабатывались одинаковое время.
Надевая стерильную одежду, необходимо следить, чтобы халат не
касался окружающих предметов и собственной одежды.
При обработке операционного поля, кожа обрабатывается широко от
центра к периферии 2 раза перед ограничением операционного поля
стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, перед наложением
швов на рану и после наложения швов.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. В задачи предоперационного периода входит: а) поставить развернутый
диагноз, б) определить состояние функций органов и систем больного,
в) провести лечебные мероприятия, направленные на улучшение
нарушенных функций, г) все перечисленное верно, д) нет правильного
ответа.
7.2. Что целесообразно включить в план предоперационной подготовки
больному со стенозом привратника наряду с общими мероприятиями: а)
сифонные клизмы, б) очистительные клизмы два раза в день, в)
ежедневное промывание желудка, г) промывание желудка два раза в
день, д) нет правильного ответа.
7.3. Что дополнительно включается в план
предоперационной
подготовки больным с заболеваниями толстого кишечника: а)
антибиотики, б) нитрофурановые препараты, в) спазмолитические
средства, г) очистительные клизмы, д) промывание желудка.
7.4. Что обычно входит в состав премедикации: а) промедол 2 % 1 мл, 6)
атропин 0,1 % 1 мл, в) димедрол 1 % 1 мл, г) строфантин 0,05 % 1мл, д)
пред-низолон 60 мг.
7.5. Для обработки операционного поля по Гроссих-Филончикову
используют: а) 5 % спиртовой раствор йода, б) 1 % спиртовой раствор
йода, в) 1 % раствор бриллиантового зеленого, г) 5 % раствор спирттанин, д) 10 % диоксидин.
7.6. Минимальный объем оперативного вмешательства показан при: а)
повторных операциях, б) операциях по жизненным показаниям, в)
хронических заболеваниях, г) у больных трудоспособного возраста, д)
кровотечении.
7.7. Кожная пластика по способу Филатова относится к: а) одномоментной
операции, б) двухмоментной, в) многомоментной, г) экстренной, д)
срочной.
7.8.Операции, требующие вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта,
относятся к: а) асептическим, б) неасептическим, в) гнойным, г)
экстренным, д) срочным.
7.9.По времени выполнения выделяют следующие виды операций: а)
плановые, б) экстренные, в) лечебные, г) одномоментные, д) пробные.
7.10.К основным опасностям операции относят: а) кровотечение, б) шок, в)
инфицирование ран и полостей, г) повреждение жизненно важных
органов, д) все перечисленное верно.
7.1 1 .Послеоперационный период - это время после операции, которое
включает: а) несколько часов, б) несколько первых суток, в) первую
неделю, г) время от окончания операции до выздоровления, д) время от
окончания операции до выписки из стационара.
7.12.Очистительную клизму после операций на органах брюшной полости
следует назначать не ранее: а) первых суток после операции, б) вторых
суток, в) третьих, г) четвертых, д) пятых суток после операции.
7.13.На основании, какого симптома в послеоперационном периоде можно
заподозрить у больного острую тромбоэмболию легочной артерии: а)
одышка, б) синюшность лица, в) брадикардия, г) экстрасистолия, д)
отеки нижних конечностей.
7.14.Радикальные операции при злокачественных новообразованиях
возможно выполнить при: а) I стадии процесса, б) I, II и III стадии, в) IV
стадии процесса, г) все перечисленное верно, д) нет правильного ответа.
7.15.Наиболее частыми послеоперационными осложнениями со стороны
органов брюшной полости являются: а) нарушение проходимости
кишечника,
б) перитонит, в) икота, г) пневмония, д) шок.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. В приемный покой обратился пациент А., 48 лет, которому предстоит
плановая операция по поводу паховой грыжи. При осмотре больного хирург обнаружил, что в области предполагаемого операционного поля волосы отсутствуют, имеется разлитая гиперемия кожи и единичные красные узелки в области волосяных фолликулов. Больной объяснил, что,
желая как можно лучше подготовиться к операции, он самостоятельно
сбрил волосы на животе за день до госпитализации. Как должен поступить хирург?
8.2.В плановый операционный день одной бригаде хирургов предстоит
сделать операции у трех больных по поводу полипа желудка, паховой
грыжи и фиброаденомы молочной железы. Составьте рациональную
очередность поступления больных в операционную.
8.3.В хирургическом отделении находиться больная 52 лет, с хроническим
калькулезным холециститом. При обследовании врач выявил у нее
хронический
тромбофлебит
нижних
конечностей.
Какие
дополнительные методы обследования нужно назначить больной?
8.4.При осмотре больного 18 лет, на вторые сутки после аппендэктомии врач
выявил, что у пациента внезапно усилились боли в животе, появились
бледность, тахикардия, гипотония, эритропения. Какое осложнение
возникло?
8.5.В порядке неотложной помощи в больницу поступили одновременно три
пациента: мужчина 45 лет с профузным продолжающимся
кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки; больная 76 лет с
острым холециститом без признаков перитонита и женщина 26 лет с
подозрением на острый аппендицит. Как должны поступить дежурные
хирурги в порядке оказания им помощи?
8.6.В хирургическом отделении находится больной 55 лет, у которого
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вызвала непроходимость
выходного отдела желудка. Дефицит массы тела за 5 месяцев составил
32кг. Какова лечебная тактика должна быть у данного больного?
8.7.У больного с ожирением 3 степени выполнена операция по поводу
перфоративного аппендицита. Через 4 ч. В области послеоперационной
раны появилась распирающая интенсивная боль на фоне высокой
температуры. При осмотре раны гноя нет. Какое осложнение следует
иметь в виду?
8.8.Если у женщины 40 лет на вторые сутки после аппендэктомии развился
отек правой нижней конечности, то в чем, скорее всего, заключена его
причина?
8.9.Что делать, если в первые часы после операции больной испытывает
затруднения при мочеиспускании?
8.10.Необходима ли специальная подготовка к операции больного с
гигантской вентральной грыжей и если нужна, то в чем она должна
заключаться?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1.Савельев B.C., Кириенко А.И. Хирургические болезни. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2005.-Т. 1.-С. 133-146.
9.2.Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Мед., 2002.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3.Архангельская - Левина М.С. Основные этапы ведения хирургических
больных. Л.: Медицина, 1964.
9.4.Сидоренко А.С. Профилактика послеоперационных осложнений. - Киев:
Здоровье, 1983.
Занятие № 23
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХВН)
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выработать у студентов ясное понимание
данной проблемы, ознакомить с двумя наиболее часто встречающимися
нозологиями, входящими в синдром хронической венозной
недостаточности. Научиться проводить дифференциальную диагностику
между варикозной болезнью и ПТБ, научиться разбираться в основных
тактических
вопросах,
умению
выбора
способов
лечения
(консервативного,
склерооблитерирующего,
оперативного,
комбинированного).
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О принципиальном отличии варикозной и посттромботической
болезни.
 Об общей для них классификации (СЕАР), которая во всех жизненных
случаях поможет определить индивидуальную тактику лечения,
профилактику, о классификации Российского совещания экспертов.
Студент должен знать
 Этиологию и патогенез варикозной болезни, посттромботической
болезни.
 Классификацию указанных заболеваний.
 Клинические проявления хронической венозной недостаточности.

О современных инструментальных и лабораторных методах
диагностики венозной патологии.
 Современные принципы консервативного лечения заболеваний вен.
 Особенности антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения
венозной патологии.
 О средствах компрессионной терапии.
 О «стационарзамещающих технологиях» в современной флебологии.
 О возможностях, показаниях, препаратах склерозирующей терапии.
Студент должен уметь

Проводить функциональные венозные пробы и давать их
интерпретацию.
 Производить эластическое бинтование конечностей.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно повести микрокурацию 3-4 больных с ХВН,
выявить все составляющие симптомы, осуществить на практике
выполнение функциональных проб, определяющих стадию ХВН по
СЕАР и наметить тактику лечения.
ЗАДАНИЕ № 2. Уметь интерпретировать лабораторные и инструментальные
данные для обоснования дифференциальной диагностики с
врожденными заболеваниями вен. Показать умение правильно
бинтовать эластическими бинтами нижние конечности.
ЗАДАНИЕ № 3. Уметь обосновывать показания для сугубо консервативного
метода лечения, склерозирующей терапии, оперативным методам
лечения (операция Троянова–Тренделенбурга, кроссэктомия, операции
Кокетта, Нарата, Линтона, Фельдера, Шеде). Хорошо ориентироваться в
основах реабилитации в послеоперационном периоде.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Наиболее
характерным
признаком
хронической
венозной
недостаточности является варикозное расширение вен нижней конечности.
Этот симптом имеет место как при первичной варикозной болезни, так и при
посттромботической болезни (компенсаторная, вторичная трансформация
поверхностных вен). В связи с этим необходимо предельно скрупулезно
выяснять жалобы и, в особенности, анамнез заболевания (указание на
перенесенные ранее тромбозы глубоких вен), а также обстоятельно
проводить физикальное исследование больных (функциональные пробы), не
пренебрегать
инструментальной
диагностикой
(УЗИ–дуплексное
сканирование).
Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на
больных под контролем и руководством преподавателя кафедры.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Выберите причины, приводящие к развитию варикозной болезни: а)
травма конечности, б) беременности, в) инфекция, г) работа, связанная с
длительной ходьбой, д) работа, связанная с длительным стоянием.
7.2. К инструментальным методам исследования венозного кровотока
относятся: а) артериография, б) флебография, в) сцинциграфия, г)
ультразвуковое исследование, д) реовазография.
7.3. Что такое операция Нарата: а) перевязка большой подкожной вены у
места впадения в бедренную вену, б) удаление большой подкожной
вены зондом, в) удаление варикозных притоков большой подкожной
вены из отдельных разрезов, г) перевязка истоков большой подкожной
вены у медиальной лодыжки, д) надфасциальная перевязка
коммуникантных вен.
7.4. Что такое операция Коккета: а) перевязка большой подкожной вены у
места впадения в бедренную вену, б) перевязка истоков большой
подкожной вены на стопе, в) удаление вены зондом, г) надфасциальная
перевязка коммуникантных вен, д) субфасциальная перевязка
коммуникантных вен.
7.5. Что такое операция Бебкока: а) перевязка большой подкожной вены у
места впадения в бедренную вену, б) удаление подкожной вены
зондом, в) перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, г)
субфасциальная перевязка коммуникантных вен, д) надфасциальная
перевязка коммуникантных вен.
7.6. Что такое операция Троянова-Тренделенбурга: а) перевязка большой
подкожной вены и ее притоков в месте впадения в бедренную вену, б)
перевязка истоков большой подкожной вены на стопе, в)
субфасциальная перевязка коммуникантных вен, г) надфасциальная
перевязка коммуникантных вен, д) удаление большой подкожной вены
зондом.
7.7. Что такое операция Линтона: а) надфасциальная перевязка
коммуникантных вен, б) субфасциальная перевязка коммуникантных
вен, в) перевязка большой подкожной вены у места впадения в
бедренную вену, г) перевязка большой подкожной вены у ее истоков на
стопе, д) удаление большой подкожной вены зондом.
7.8.
При
восходящем
тромбофлебите
варикозно
расширенных
поверхностных вен показана операция: а) Троянова-Тренделенбурга, б)
Нарата, в) Коккета, г) Линтона, д) Фельдера.
7.9. Причины, приводящие к острому тромбозу глубоких вен конечности: а)
уменьшение артериального кровоснабжения, б) замедление венозного
кровотока, в) повышение свертывающего потенциала крови, г)
повреждение стенки артерии, д) повреждение стенки вены.
7.10.Выберите, что характерно для острой венозной недостаточности: а)
умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности, в) сильные
постоянные боли в ноге, г) умеренные боли в ноге к концу дня, д)
трофические расстройства на голени.
7.11. Для какой сосудистой патологии характерен симптом Гоманса: а)
острый тромбофлебит поверхностных вен голени, б) острый тромбоз
глубоких вен ноги, в) посттромботическая болезнь, г) варикозная
болезнь, д) острый тромбоз артерий конечности.
7.12. Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен является: а)
трофическая язва голени, б) эмболия легочной артерии, в) тромбофлебит
поверхностных вен, г) варикозное расширение вен, д) слоновость.
7.13. При остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей показан: а)
амбулаторный режим, б) свободный стационарный режим, в)
стационарный палатный, г) стационарный строгий, д) постельный и
приподнятой конечностью.
7.14. Выберите причины, приводящие к развитию посттромботической
болезни: а) тромбофлебит поверхностных вен, б) флеботромбоз
глубоких вен бедра и таза, в) варикозное расширение вен нижних
конечностей, г) тромбоэмболия артерий конечности, д) сахарный диабет.
7.15. Выберите, что характерно для хронической венозной недостаточности:
а) умеренный отек голени, б) выраженный отек конечности, в) сильные
постоянные боли в ноге, г) умеренные боли в ноге к концу дня, д)
трофические расстройства на голени.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Вам пришлось оказывать помощь женщине 58 лет, у которой возникло
обильное кровотечение из разорвавшегося варикозно расширенного
венозного узла на левой голени. В чем будет заключаться первая
помощь? Каков дальнейший план лечения больной?
8.2. В хирургический стационар поступила больная 47 лет с наличием
выраженного расширения поверхностных вен левой голени, отека и
трофической язвы левой голени. При обследовании больной хирург
наложил на верхней трети бедра резиновый жгут. После этого больная
непрерывно ходила в течение 10 мин. По завершении пробы пациентка
не отметила появления распирающих болей в конечности, варикозные
вены спались. Ваш диагноз и тактика?
8.3. Больной 46 лет, в течение ряда лет страдает варикозным расширением
вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу
расширенной вены на задней поверхности голени. Болезненность
постепенно нарастала. Стал испытывать затруднения при передвижении,
температура поднялась до 37,80С. При осмотре по ходу вены
определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами четкообразно,
пальпируется в виде резко болезненного шнура, кожа в окружности
несколько инфильтрирована. Отека на стопе и голени нет. Ваш диагноз
и тактика?
8.4. У больной 45 лет, страдающей много лет варикозной болезнью нижних
конечностей, за неделю до поступления в клинику появились боли,
покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен в верхней трети
левой голени, повышение температуры. Лечилась амбулаторно, в связи с
неэффективностью лечения больная направлена в стационар. Общее
состояние больной удовлетворительное. При осмотре на левой нижней
конечности отека и цианоза нет. На внутренней ее поверхности по ходу
варикозно расширенных поверхностных вен определяется гиперемия,
пальпируется болезненный тяж до верхней трети бедра. Ваш диагноз и
тактика?
8.5. Больная 53 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в
правой голени распирающего характера, отек стопы и голени,
судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры
до 38,50С. Больна в течение 3 дней. В начале были судорожные
сокращения мышц, боли появились на второй день, а ещё через день
появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени цианотична,
напряжена, лосниться. Окружность правой голени больше левой на 5 см.
Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании
конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка,
особенно в подколенной ямке, сдавление руками икроножных мышц
вызывает резкую болезненность. Ваш диагноз и тактика?
8.6. Больная 32 лет, жалуется на наличие выраженного варикозного
расширения вен обеих нижних конечностей. Считает себя больной
около 5 лет, когда после тяжелых родов двойней, ноги долго отекали, а
затем стали появляться варикозно расширенные вены. При осмотре
умеренный отек обеих нижних конечностей, небольшие трофические
расстройства у медиальной лодыжки справа в виде пигментации кожи и
выраженное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей по
магистральному типу в бассейне большой подкожной вены. Ваш
диагноз и тактика?
8.7. Больной 37 лет, поступил в клинику с жалобами на отек правой ноги,
наличие трофической язвы правой голени. Из анамнеза известно, что 3
года назад на 5 сутки после аппендэктомии развился отек и цианоз
правой нижней конечности, боль в паховой области. Проводилось
лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако,
появились варикозно расширенные вены. Год назад на медиальной
поверхности голени открылась язва. Несмотря на проводимое
консервативное лечение, язва постоянно рецидивирует. При
флебографии выявлена реканализация глубоких вен и сброс крови из
глубоких вен в поверхностные на уровне голени. Ваш диагноз и
тактика?
8.8. Больной 34 лет, жалуется на боли в нижних конечностях, отеки, наличие
язв у медиальной лодыжки левой голени. Считает себя больным около 8
лет, когда после автодорожной травмы, долго лечился по поводу
перелома костей таза. По выписке из стационара обратил внимание на
отеки стоп, 3 года назад впервые появилась трофическая язва, которая
неуклонно прогрессирует. При ультразвуковом исследовании вен
выявлено, что глубокие вены не проходимы. Ваш диагноз и тактика?
8.9. У больной 32 лет, на 9 сутки после кесарева сечения внезапно появилось
удушье, боли за грудиной, потеря сознания. Через 5 минут
зарегистрирована остановка сердца. Реанимационные мероприятия были
эффективны, сердечная деятельность и сознание восстановлены.
Состояние больной крайне тяжелое. Определяется цианоз лица и
верхней половины туловища. В легких дыхание проводится с обеих
сторон. Пульс 120, артериальное давление 80 и 50 мм рт. ст.
Определяется умеренный отек всей правой нижней конечности,
усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненности при
пальпации зоны проекции сосудистого пучка на бедре. Ваш диагноз и
тактика?
8.10. У молодой женщины 20 лет, страдающей варикозной болезнью на фоне
хронического пиелонефрита, имеется на руках направление в
флебологический кабинет для склеротерапии. Ваши действия?
8.11. Поступил пациент с клиникой бурно прогрессирующего восходящего
тромбофлебита поверхностных вен правой нижней конечности. Ваши
действия?
8.12. В клинике находится больная, которая перенесла эпизод
тромбоэмболии легочной артерии 3 года назад, а в настоящее время
лечится по поводу правостороннего илио-феморального флеботромбоза.
На УЗИ вен - флотирующий тромб. Ваша тактика?
8.13. К Вам обратилась пациентка 34 лет, которая уже трех кратно
оперировалась по поводу рецидивной варикозной болезни. В чем может
состоять причина этих рецидивов и какое дообследование Вы
назначите?
8.14. Вы назначили больной ношение эластических бинтов, но она, в силу
особенностей своей комплекции, не может их носить. Какие существуют
альтернативы?
8.15. Молодая девушка - студентка категорически настаивает на лечении
варикозной болезни склеротерапией, но Вы при ее обследовании с
помощью УЗИ обнаружили несостоятельность коммуникантных вен.
Какое Вы примете решение?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1.Кузин М.И Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 565–587.
9.2. Хирургические болезни. Под редакцией В.С.Савельева. – М.: Медицина,
2004.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная
недостаточность, – М.: Берег, 1999.
Занятие № 24
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПОЛИКЛИНИКА (ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЙ
ПРИЕМ)
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с наиболее типичными
клиническими случаями на поликлиническом этапе - хирургическая
инфекция, диагностика ургентных хирургических заболеваний, виды
амбулаторных оперативных вмешательств, современное ведение
гнойных ран, тактика хирурга на амбулаторном приеме, основы
хирургической деонтологии. Основной упор следует сделать на
заболеваниях, локализующихся в области головы и лица.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

О важности работы хирургического поликлинического звена
медицинской службы.
 О социально-экономической реабилитации хирургических больных,
как основной метод долечивания после выписки из стационара.
 О стационарзамещающих технологиях в поликлинике.
Студент должен знать
 Дифференциальную диагностику и тактику при наиболее часто
встречающихся амбулаторных хирургических заболеваниях.

Современные виды лечения, применяемые в амбулаторнополиклинической практике.
 Правила оформления и выдачи больничного листа.
 Состав и задачи клинико-экспертной комиссии (КЭК).
 Состав и виды медико-социальной экспертизы (МСЭ).
 Порядок направления граждан на МСЭ.
 Суть диспансерного наблюдения и виды диспансерных групп больных.
 Группы инвалидности.
Студент должен уметь
 Собирать анамнез, выявлять симптомы наиболее часто встречающихся
амбулаторных хирургических заболеваний.
 Интерпретировать клинические, лабораторные и инструментальные
данные.
 Оформить медицинскую документацию поликлинического приема
(статталон, амбулаторная карта, карта диспансерного наблюдения,
листок нетрудоспособности).
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести расспрос и обследование амбулаторного
хирургического пациента. Уметь определить хирургическую тактику и
назначить лечение.
ЗАДАНИЕ № 2. Оформить результаты расспроса и обследования пациента в
амбулаторной карте.
ЗАДАНИЕ № 3. Оформить больничный лист, ученическую справку,
статистический талон, карту диспансерного наблюдения.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты должны знать клинику и диагностику наиболее часто
встречающихся в амбулаторной практике заболеваний, а также особенности
хирургической тактики и лечения данных пациентов. Уметь обосновать
возможность консервативной терапии, показания к оперативному лечению и
необходимости стационарного лечения. Уметь заполнить основную
амбулаторную медицинскую документацию, ориентироваться в вопросах
диспансеризации, работе клинико-экспертной комиссии и медикосоциальной экспертизы.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Амбулаторные карты хирургических и диспансерных больных обычно
хранятся: а) у главного врача, б) в регистратуре, в) в кабинете хирурга,
г) у операционной сестры, д) у больного.
7.2. На приём одного пациента амбулаторному хирургу отведено: а) 10
минут, б) 30 минут, в) 5 минут, г) 6 минут, д) 15 минут.
7.3. Операции, обычно выполняемые в поликлинике: а) операции под общим
наркозом, б) операции под внутривенным обезболиванием, в) малые
хирургические вмешательства, не требующие общего обезболивания, г)
операции с участием анестезиологической бригады, д) резекции
внутренних органов.
7.4. Амбулаторному лечению подлежат пациенты с: а) флегмоной бедра, б)
злокачественным фурункулом, в) глубокими ожогоми до 10% площади
поражения, г) фурункулом предплечья, д) подозрением на острый
аппендицит.
7.5.Что такое временная нетрудоспособность? - а) пациент временно
находится на диспансерном учете, б) пациент временно пользуется
услугами профилактория, в) пациент временно может выполнять свою
профессиональную работу в других условиях, г) пациент временно без
ущерба для здоровья может выполнять другую, непрофессиональную
работу,
д) пациент временно не может выполнять свой
профессиональный труд.
7.6.Нетрудоспособность пациента может быть: а)самостоятельной, б)
хронической, в) ограниченной, г) стойкой, д) декомпенсированной.
7.7. На какой срок лечащий врач единолично может выдать больничный
лист? - а) 3 рабочих дня, б) 3 календарных дня, в) 10 рабочих дней, г) 30
рабочих дней, д) 30 календарных дней.
7.8. В одной строке больничного листа врач-хирург может выписать
освобождение максимум на: а) 10 рабочих дней, б) до следующей явки
на приём, в) 2 дня, г) 30 календарных дней, д) 10 календарных дней.
7.9. На одном бланке больничного листа допустимо максимум: а) два
исправления, б) одно исправление, в) три исправления, г) две подписи,
д) одна незаполненная графа.
7.10. В состав клинико-экспертной комиссии могут входить ещё и: а) два
врача по смежной специальности, б) ведущие специалисты лечебнопрофилактического учреждения, в) заместитель главного врача, г)
заведующий отделением, д) социальный работник.
7.11. В состав МСЭ входят врачи: а) хирург, терапевт, невропатолог, б)
терапевт, окулист, хирург, в) невропатолог, инфекционист, хирург, г)
эпидемиолог, хирург, д) психиатр, терапевт, хирург.
7.12. Медико-социальная экспертиза может быть: а) рабочей, б) временной,
в) специализированной, г) фельшерской, д) научной.
7.13. I группа инвалидности устанавливается: а) при невозможности
выполнения профессиональной деятельности, б) при невозможности
выполнять профессиональную деятельность в течение всего рабочего
дня, в) при возможности выполнять профессиональную деятельность в
облегченных условиях, г) по настоятельной просьбе родственников, д)
при невозможности обслуживать себя самостоятельно.
7.14.Что такое диспансеризация? а) учет больных, обратившихся за
медицинской помощью, б) учет больных по нозологическим формам, в)
активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья
определенных контингентов населения, г) активный метод наблюдения
научного сотрудника за прооперированными больными,
д)
динамическое наблюдение за процентом заболеваемости на участке.
7.15. К показателям организации диспансерной работы относится: а) полнота
охвата
диспансерным
наблюдением,
б)
количество
дней
нетрудоспособности, в) процент случаев нетрудоспособности ко всем
болеющим, г) процент получивших стационарное лечение, д)
несвоевременность постановки на учёт.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. На прием к хирургу поликлиники пришла больная. Жалуется на
головную боль, отек левой щеки, боль, которая усиливается при
разговоре, жевании. Больной себя считает в течение 2-х дней, после того
как выдавила у себя прыщик, расположенный возле крыла носа слева.
На следующий день появился отек, на месте прыща возник гнойничок,
повысилась температура. При осмотре выраженная асимметрия лица за
счет отека левой щеки, у крыла носа кожа гиперемирована, в центре
припухлости черная точка. При пальпации здесь определяется плотный
болезненный инфильтрат. Температура тела 38,90С. Ваш диагноз и
тактика лечения.
8.2. В поликлинику к хирургу после бессонной ночи пришел больной с
жалобами на сильную пульсирующую боль ногтевой фаланги III пальца
правой кисти, боль усиливается при малейшем движении пальца,
небольшое повышение температуры тела. Заболел два дня назад, после
того как на работе наколол палец проволокой. Рану не обрабатывал. При
осмотре палец булавовидно утолщен, на ладонной поверхности ногтевой
фаланги в центре участка гиперемии под кожей просматривается
желтоватое пятнышко. При пальпации пуговчатым зондом в этом месте
наибольшая болезненность. Каковы диагноз заболевания и его лечение?
8.3. На прием в поликлинику пришла женщина 66 лет с жалобами на боль
постоянного характера в области правой ягодицы, появление плотной
опухоли в этом же месте, повышение температуры. Больна в течение
недели, начало заболевания связывает с инъекцией раствора
сернокислой магнезии в ягодицу, произведенную фельдшером "скорой"
по поводу гипертонического криза. На следующий день после укола
появилась зудящая боль в месте укола, покраснение кожи, уплотнение.
Постепенно все эти явления нарастали, повысилась температура. Место
при осмотре имеется гиперемия кожи ягодицы, при пальпации
определяется болезненный плотный инфильтрат без четких границ и
признаков флюктуации. Какой диагноз, нужны ли дополнительные
методы исследования, каким будет лечение?
8.4. На прием в поликлинику обратился молодой человек, учащийся
колледжа, по поводу абсцедирующего фурункула правого бедра. Какая
медицинская помощь ему должна быть оказана? Нуждается ли больной
в документе об освобождении от занятий?
8.5. На прием к хирургу обратился больной 34 лет с жалобами на боли в
животе, возникшие двое суток назад и с тех пор усиливающиеся, была
однократная рвота. При осмотре живот симметричный, участвует в акте
дыхания, мягкий, резко болезненный в правой подвздошной области,
аппендикулярные симптомы отрицательные, симптомов раздражения
брюшины нет. Как необходимо поступить?
8.6. На прием к хирургу поликлиники обратился пациент 67 лет с жалобами
на наличие грыжевого выпячивания в правой подвздошной области.
Какова тактика ведения больного, что делать, если он отказывается
сейчас от операции?
8.7. На прием обратился пожилой человек с жалобами на боли в ногах при
прохождении 500 м. При осмотре нижние конечности бледные,
холодные, дистрофия кожных дериватов, положительные симптомы
плантарной ишемии, больше слева, периферическая пульсация справа
ослаблена на всех уровнях, слева отсутствует на бедренной артерии.
Ваш предварительный диагноз и тактика?
8.8. К хирургу поликлиники обратилась больная у которой при плановом
профилактическом исследовании выявлены конкременты в желчном
пузыре. Ваш диагноз и тактика лечения?
8.9.К хирургу поликлиники обратилась молодая женщина по поводу атеромы
лба, которая портит внешний вид больной. Чем можно помочь
женщине?
8.10. На прием обратилась молодая женщина по воду пигментного невуса на
левом плече, который стал увеличиваться в размерах и портит внешний
вид больной. Ваша тактика?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Маслов В.И. Малая медицина. М.: Медицина, 1988.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.2. Миняев В.А. Поликлиническое дело. М.: Медицина, 1987.
Занятие № 25
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПИЩЕВОДА
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с наиболее часто
встречающимися доброкачественными заболеваниями пищевода (ожоги
пищевода, доброкачественные опухоли пищевода, дивертикулы, кардиоспазм
и т.д.), их симптоматикой, классификацией, тактикой и методами
консервативного и оперативного лечения.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об анатомии пищевода, его делении на отделы.

О распространенности заболеваний пищевода.

О специальных методах исследования пищевода (рентгенологических и
эндоскопических).
Студент должен знать

Этиологию и патогенез доброкачественных заболеваний пищевода.

Классификацию ожогов и стриктур пищевода.

Клинику острых ожогов пищевода и их последствия.

Методику лечения свежих химических повреждений пищевода.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли пищевода.

Причины образования пульсионных и тракционных дивертикулов,
методы их лечения и профилактики.

Клиническое течение и симптоматологию кардиоспазма, методы его
лечения.

Послеоперационное ведение больных при операциях на пищеводе.
Студент должен уметь

Собирать анамнез и обследовать пациента с наиболее
распространенными доброкачественными заболеваниями пищевода.

Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных
методов исследования (рентгенологических, эндоскопических).

Оказывать первую помощь при химических и термических поражениях
пищевода.
4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Расспрос больного с доброкачественными заболеваниями
пищевода. Результаты записать в тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 2. Провести физикальное обследование больного. Результаты
записать в тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные
дополнительных
лабораторных
и
инструментальных
методов
исследования. Результаты записать в тетрадь.
ЗАДАНИЕ № 4. Кратко доложить группе студентов историю болезни
курируемого больного.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Во время расспроса больного с доброкачественными заболеваниями
пищевода, обращать особое внимание на динамику развития заболевания,
наличие предрасполагающих факторов. При проведении физикального
обследования больного, обращать особое внимание на симптомы и
объективные признаки, характерные для доброкачественных заболеваний
пищевода.
При
анализе
данных
дополнительных
лабораторных
и
инструментальных методов исследования необходимо оценить выявленные в
них нарушения, характерные для доброкачественных заболеваний пищевода.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. При химическом ожоге пищевода в острой стадии показано: а)
промывание рта, пищевода, желудка питьевой содой, б) назначение
анальгетиков и седативных средств, в) питье молока, г) все верно, д) все
неверно.
7.2.Основным методом лечения кардиоспазма является: а) кардиопластика
по Геллеру, б) фундопликация по Ниссену, в) кардиодилатация, г)
различные способы экстрамукозной пластики, д) бужирование.
7.3. Основным методом диагностики дивертикула пищевода является: а)
эзофагоскопия, б) контрастное рентгеновское исследование, в) УЗИ, г)
радионуклидное исследование, д) компьютерная томография.
7.4. Ценкеровский дивертикул пищевода локализуется: а) в области
бифуркации трахеи, б) над диафрагмой, в) в верхней трети пищевода, г)
в глоточно-пищеводном переходе, г) над кардией.
7.5. При дивертикуле шейного отдела пищевода показано: а) инвагинация
дивертикула, б) зондовое питание, в) удаление дивертикула, г)
эндоскопическое рассечение в месте сужения ниже дивертикула, д) все
перечисленное.
7.6. В диагностике инородных тел пищевода используют: а) сбор жалоб и
анамнеза, б) зондирование пищевода, в) контрастную рентгеноскопию
пищевода, г) эзофагоскопию, д) ларингоскопию.
7.7. При наличии инородного тела в пищеводе больному показано: а)
амбулаторное наблюдение, б) амбулаторное удаление, в) стационарное
наблюдение,
г) стационарное эндоскопическое удаление, д)
стационарное оперативное удаление.
7.8. Осложнениями инородного тела пищевода являются: а) кровотечения, б)
эзофагиты, в) перфорации пищевода, г) медиастиниты, д) все
перечисленное.
7.9. При ожоге пищевода 1 степени происходит: а) повреждение
поверхностных слоев эпителия пищевода, б) развитие некроза, местами
на всю глубину слизистой оболочки пищевода, в) распространение
некроза на все слои пищевода, г) распространение некроза на
околопищеводную клетчатку, д) все перечисленное не верно.
7.10. При ожоге пищевода 2 степени происходит: а) распространение некроза
на клетчатку средостения,
б) распространение некроза на
околопищеводную клетчатку, в) распространение некроза на все слои
пищевода, г) развитие некроза на глубину всей слизистой, д)
повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода.
7.11. При ожоге пищевода 3 степени повреждение распространяется: а) на
поверхностные слои эпителия, б) на все слои слизистой пищевода, в) на
все слои стенки пищевода, г) на околопищеводную клетчатку, д) на
клетчатку средостения.
7.12. При ожоге пищевода 4 степени повреждения распространяются: а) на
поверхностные слои эпителия пищевода, б) на все слои слизистой
оболочки пищевода, в) на все слои стенки пищевода, г) на
околопищеводную клетчатку, д) все перечисленное не верно.
7.13. Тяжесть химического ожога пищевода и его общетоксическое действие
зависят от: а) концентрации принятого вещества, б) количества
принятого вещества, в) времени воздействия на слизистые оболочки, г)
химической природы вещества, д) всего перечисленного.
7.14. В какие сроки начинают раннее бужирование пищевода после
химического ожога: а) в первые часы, б) в первый день, в) через 2-3 дня,
г) через 7-14 дней, д) через 1 месяц.
7.15. Стадия рубцовой непроходимости после ожога пищевода развивается
через: а) неделю, б) полмесяца, в) через 2-3 месяца, г) полгода, д) через
1 год.
8.КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1.Больной, 35 лет, с целью самоубийства 20 минут назад выпил 100 мл
уксусной эссенции. Как правильно оказать первую медицинскую
помощь?
8.2.Больная, 18 лет, полгода назад с целью самоубийства выпила несколько
глотков уксусной эссенции. Долго лечилась в терапевтическом
стационаре. Выписалась в удовлетворительном состоянии без явлений
дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода его
проходимость была хорошая. В течение последнего месяца у больной
появилась дисфагия. Стала с трудом проходить твердая и
кашицеобразная
пища.
Дисфагия
прогрессирует.
При
рентгенологическом
исследовании
пищевода
отмечается
его
значительное сужение на протяжении средней и нижней трети. Стенки
ровные. Перистальтика усилена. Ваш диагноз? План лечения больной?
8.3.Больная, 19 лет, поступила к вам в отделение по поводу рубцового
сужения пищевода. 8 месяцев назад у больной был ожог пищевода
каустической содой. В терапевтическом стационаре находилась на
лечении в течение месяца. Ей была оказана первая помощь. Лечилась
диетой, инфузией физиологического раствора, глюкозы, витаминами.
Рентгенологическое исследование не производилось. Больная быстро
поправилась. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 3
месяца вновь обратилась к врачу по поводу затруднения при
прохождении твердой пищи. Какие ошибки были допущены в лечении
больной? Как следовало бы проводить лечение с самого начала? Какое
лечение ей следует теперь назначить?
8.4.Больная, 34 лет, в течение 2-х лет страдает рубцовым сужением пищевода
вследствие его ожога соляной кислотой. Больной многократно
проводилось бужирование. Но дисфагия нарастает, больная значительно
потеряла в весе. Развилась анемия. Настойчивое бужирование не
позволяет провести буж больше 18 номера. Питается больная только
жидкой пищей. Рентгенологически определяется резкое сужение
пищевода от бифуркации трахеи до кардии. Желудок не изменен. Ваша
тактика в лечении данной больной? Какой метод лечения будет Вами
избран, и как Вы к нему подготовите больную?
8.5.У больной, 30 лет, среди полного здоровья после волнения внезапно
появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи,
срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища проходила лучше
после запивания ее теплой водой, молоком или чаем, а также при
повторных глотательных движениях. Ваш предположительный диагноз?
Дополнительные методы исследования? Как лечить больную?
8.6.У больной, 52 лет, полгода назад появились жалобы на боли за грудиной
во время приема пищи и почти постоянное чувство сильного жжения за
грудиной. Изредка наблюдались эпизоды дисфагии. После
рентгенологического исследования было установлено наличие
бифуркационного дивертикула левой стенки пищевода размерами 3*4
см., располагавшегося тотчас ниже дуги аорты. Больная не лечилась.
Какую тактику лечения следует избрать?
8.7.Больной, 29 лет, час назад случайно проглотил швейную иглу до 6 см
длиной, в связи с чем обратился в больницу. При обзорной
рентгенографии пищевода в его просвете обнаружено инородное тело
металлической плотности в нижней трети пищевода. Ваша дальнейшая
тактика?
8.8.У пациента, 49 лет, при прохождении плановой ФГДС обнаружен
одиночный полип на ножке в средней трети пищевода, при биопсии
атипичные клетки не обнаружены. Ваша дальнейшая тактика?
8.9.Пациент, 50 лет, обратился к гастроэнтерологу с жалобами на умеренный
дискомфорт за грудиной при проглатывании пищи. Общее состояние
больного не страдает. При ФГДС в нижней трети грудного отдела
пищевода обнаружено плотное опухолевидное образование, покрытое
соединительнотканной капсулой в виде изолированного узла 4*5см. При
микроскопическом исследовании обнаруживаются гладкие мышечные
волокна различной толщины, расположенные беспорядочно в виде
завихрений, признаков атипии клеток нет. Ваш диагноз? Тактика
лечения?
8.10.У больного, 60 лет, 4 месяца назад появилась прогрессирующая
дисфагия, боли за грудиной. Он значительно похудел, обезвожен,
аппетит снижен. По пищеводу проходит только жидкая пища. В общем
анализе крови- выраженная анемия. При рентгеновском исследовании
пищевода- обнаружено сужение просвета в нижней трети грудного
отдела
пищевода,
"дефект
наполнения",
супрастенотическое
расширение, замедление проходимости контрастной массы, неровность
и нечеткость контуров пищевода, их зазубренность. Ваш диагноз? Какие
методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГОЭТАР–
Медиа, 2005. – Т. 2. – С. 26-56.
9.2. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М. Хирургические болезни. М.:
Медицина, 2002.- С. 189-211.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. М.:
Медицина, 1981.
9.4. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев:
Здоров'я, 1987.- С.5-105
Занятие № 26
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СЕПСИС
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: подробно ознакомить студентов с
клиническими проявлениями различных
видов сепсиса, понять
принципы дифференциальной диагностики, научить правильно
обосновывать тактику, принципы современного хирургического лечения
и реабилитации больных
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
 О современной трактовке сепсиса
 О тенденциях в современной отечественной сепсисологии
Студент должен знать
 Этиологию и патогенез хирургического сепсиса
 Наиболее типичные осложнения сепсиса
 Принципы хирургического лечения
 Основы антибактериальной терапии при сепсисе
 Основы интенсивной терапии сепсиса
Студент должен уметь
 Правильно проводить физикальное исследование больных с сепсисом


Выявлять синдром системного воспалительного ответа
Интерпретировать лабораторные данные бактериологических
исследований крови
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:
4 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Выявить у больного несколько характерных симптомов
системного воспаления и дать клиническую оценку.
ЗАДАНИЕ № 2. Самостоятельно провести физикальное исследование у
больного с гнойно-резорбтивной лихорадкой.
ЗАДАНИЕ № 3. Составить план дополнительных методов исследования 1-2
больных с септическим состоянием
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Обращается особое внимание на профильность преподавания в связи с
особенностями проблемы сепсиса и дефицитом иммунных сил.
Подчеркиваются сложность дифференциальной диагностики, обоснования
комплексного лечения.
Выполняя
задания
преподавателя, студенты должны
уметь
устанавливать контакт с больными, четко определять симптомы системного
воспалительного ответа и давать последнему объективную клиническую
характеристику, позволяющую индивидуализировать лечебную тактику,
прогноз и медико-социальную реабилитацию.
Студенты должны продемонстрировать умение самостоятельно
проводить физикальное исследование у больных с клиникой септического
состояния.
Помимо физикального исследования, студенты должны уметь составить
план
дополнительных методов исследования, применительно
к
индивидуальным особенностям проявления системного воспалительного
ответа организма.
Для закрепления полученных навыков преподаватель использует
клинические ситуационные задачи, выставляет в конце занятия
индивидуальные оценки студентам, дает задание на следующее практическое
занятие.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. Сепсис это: а) стойкое наличие бактерий в крови, б) транзиторная
бактериемия, в) системная воспалительная реакция в организме, г)
наличие гнойно-воспалительного очага в организме, д) нет правильного
ответа.
7.2. Что характерно для местной клинической картины сепсиса: а) рана
хорошо гранулирует б) рана активно гноится, в) в ране серые скудные
грануляции, зоны некроза, г) вокруг раны зона активного воспаления, д)
нет правильного ответа
7.3. Пассивная иммунизация при сепсисе включает: а) переливание
эритроцитарной массы, б) переливание свежезамороженной плазмы, в)
введение пентоглобина, г) стафилококкового анатоксина, д) нет
правильного ответа
7.4. Антибактериальная терапия при сепсисе: а) должна начинаться только
после получения бактериологического посева крови, б) сразу же, как
только поставлен клинический диагноз, в) сразу же после ХОГО
(хирургической обработки гнойного очага), г) после выявления гнойных
метастазов, д) нет правильного ответа.
7.5. К возбудителям хирургического сепсиса относят: а) кишечная палочка,
б) синегнойная палочка, в) стафилококк, г) стрептококк, д) грибки.
7.6. Источником сепсиса может быть все, кроме: а) глубокого ожога, б)
закрытого перелома, г) раны, карбункула, д) перитонита.
7.7. Какие лечебные мероприятия не могут быть рекомендованными при
сепсисе: а) вскрытие гнойника, б) использование антибиотиков, в)
ограничение жидкостей, г) переливание компонентов крови, д)
витаминотерапия.
7.8. Что из указанного способствует развитию сепсиса: а) сахарный диабет, б)
гипертоническая болезнь, в) акромегалия, г) бронхиальная астма, д)
истощение.
7.9. Что является наиболее важным при лечении сепсиса: а) строгий
постельный режим, б) тщательный сбор анамнеза, в) лечение фоновой
патологии, г) ликвидация первичного гнойного очага, д) антимикробная
терапия.
7.10. Какие осложнения не характерны для хирургического сепсиса: а)
пневмония, б) пролежни, в) тромбоэмболические осложнения, г)
истощение, д) осиплость голоса.
7.11. Одним из наиболее действенных методов лечения хирургического
сепсиса является: а) массаж, б) физиотерапия, в) лечебная физкультура,
г) антимикробная терапия, д) иммунокоррекция.
7.12. Где предпочтительнее лечить больного с хирургическим сепсисом: а) в
том отделении, где и был выявлен сепсис, б) в ПИТе, в) в РАО, г) в
специализированном центре, д) нет правильного ответа.
7.13. По клинической картине сепсис различают: а) молниеносный, б)
острый, в) подострый, г) хрониосепсис, д) нет правильного ответа.
7.14. В зависимости от локализации первичного септического очага
различают: а) уросепсис, б) акушерско-гинекологический, в)
хирургический, г) одонтогенный, д) отогенный.
7.15. Укажите основные причины развития сепсиса: а) иммунодефицит
больного, б) вирулентность микробов, в) вирусоносительство больного,
г) избыточная обсемененность микробами, д) сердечно-сосудистая
недостаточность.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. У больного 65 лет на 5 сутки после ампутации бедра по поводу
диабетической гангрены внезапно возник потрясающий озноб, падение
артериального давления, тахикардия, одышка. Ваш предположительный
диагноз?
8.2. В приемный покой доставлена молодая женщина в крайне тяжелом
состоянии: сознание помрачено, температура -40,3 гр. С, озноб,
заостренные черты лица. Ваш предположительный диагноз?
8.3.Студентка почувствовала внезапно резкую слабость, одышку,
сердцебиение, озноб. Несколько дней назад она выдавила небольшой
гнойничок в зоне носогубного треугольника. Ваш предположительный
диагноз?
8.4.В стационаре находится пациент 75 лет, у которого на протяжении двух
недель после вскрытия постинъекционной флегмоны на правой ягодице
наблюдаются ознобы, нарастает слабость, но посев крови на
гемокультуру отрицательный. Ваш предположительный диагноз и
тактика?
8.5.У больного после переливания крови на следующие сутки внезапно
развился коллапс, озноб, выраженная слабость. Есть ли у Вас основания
предположить возникновение ангиогенного сепсиса?
8.6.У пациента, находящегося в отделении по поводу ожога спины, на фоне
проводимой терапии наступило резкое ухудшение общего состояния,
температура до 39, озноб. На ожоговой поверхности отчетливые
признаки нагноения. Ваш предположительный диагноз?
8.7.Молодая пациентка через сутки после установления подключичного
катетера для инфузионной терапии остеомиелита внезапно
почувствовала слабость, одышку, озноб, сердцебиение. Какое
осложнение основного заболевания вправе Вы предположить?
8.8.Наркоман с 5-летним стажем и освоивший введение наркотических
препаратов через венозную фистулу, почувствовал резкую слабость,
боли в зоне нахождения венозной фистулы в паховой области, признаки
нагноения вокруг фистулы, отек всей нижней конечности,
невозможность функционирования ею. Какие могли развиться
осложнения у данного больного?
8.9.Больной с четко верифицированным сепсисом после проведенного
десятидневного лечения категорически настаивает на выписке из
стационара. Как Вы поступите?
8.10.Больной среднего возраста на протяжении года 5 раз оперировался по
поводу абсцедирующих фурункулов различной локализации. В анамнезе
сахарный диабет 2- типа. В крови обнаружен стафилококк. Ваша
дальнейшая тактика?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Петров С.В. Общая хирургия: Учебник.- СПб. ПИТЕР,2002 г.
9.2. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник. - М.: Медицина, 2003 г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Общая хирургия: Учебное пособие / Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик, В.Е.
Кремень, и др. – Мн.: Интерпрессервис, 2002 г.
Занятие № 27
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ
ГЕМОТРАНСФУЗИИ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить студентов с современными
способами определения групп крови по системе АВО и Rh-фактору,
изучение студентами показаний к переливанию крови, ее компонентов и
кровезамещающих растворов, исследование причин ошибок при
определении группы крови, изучение посттрансфузионных осложнений
и мер борьбы с ними.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
 Об истории открытия групп крови и резус-фактора, о современных
аспектах трансфузиологии и ее истории;
 По вопросам иммунологии крови;
 Об этических и юридических проблемах трансфузиологии.
Студент должен знать
 Правила определения группы и резус-принадлежности крови;
 Современные способы определения групп крови по системе АВО
(методом стандартных сывороток, стандартных эритроцитов,
цоликлонов) и резус-фактора крови;
 Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и больного;
 Последовательность организационных мероприятий при трансфузии
компонентов крови;
 Медицинскую документацию по трансфузиологии (трансфузионный
лист, информационное согласие пациента, приказ № 363 о
современных принципах гемотрансфузиологии),

Причины ошибок при определении групп крови и резуспринадлежности;
 О трудноопределимых группах крови;
 Определение понятий: препараты крови и кровезаменители;
 Классификацию кровезаменителей;
 Показания к применению компонентов крови, препаратов крови,
кровезаменителей;
 Противопоказания к трансфузии компонентов, препаратов крови и
кровезаменителей;
 Об аутодонорстве (показания, методы проведения аутологических
трансфузий, о субъектах аутодонорства);
 О реинфузии крови (определение, показания и противопоказания к
данной инфузии, техника выполнения);
 Осложнения и побочные эффекты, наблюдаемые при переливании
(непосредственные и отдаленные осложнения; иммунные (острый
гемолиз, анафилактический шок, некардиогенный отек легких, кожные
реакции по типу «крапивницы» и посттрансфузионной пурпуры,
реакция «трансплантат против хозяина», аллоиммунизация антигенами
форменных элементов) и неиммунные (бактериальный шок,
гемосидероз органов);
 Трансмиссивные инфекции (гепатит, цитомегаловирусная инфекция,
ВИЧ);
 Условия хранения компонентов крови и условия их транспортировки;
 Лечение осложнений и реакции гемотрансфузии.
Студент должен уметь
 Определить группу крови и резус-принадлежность;
 Провести биологическую пробу;

Оформить показания к трансфузии, гемотрансфузионный лист,
постгемотрансфузионные дневники.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно определить группу крови и резуспринадлежность крови.
ЗАДАНИЕ № 2. Самостоятельно провести пробы на индивидуальную
совместимость крови реципиента и донорской крови.
ЗАДАНИЕ № 3. Определить показания к гемотрансфузии, заполнить
гемотрансфузионный лист.
ЗАДАНИЕ № 4. Клинические проявления гемотрансфузионного и
аллергического шока. Назначить адекватную терапию этих состояний.
ЗАДАНИЕ № 5. Трансмиссивные инфекции (гепатит, цитомегаловирусная
инфекция, ВИЧ). Проявления. Лечение.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Гемотрансфузионные осложнения обусловлены в основном нарушением
инструкций по переливанию крови и ее компонентов. В связи с чем,
необходимо знать основные причины осложнений при переливании крови,
проявления иммунных (острый гемолиз, анафилактический шок,
некардиогенный отек легких, кожные реакции по типу «крапивницы» и
посттрансфузионной пурпуры, реакция «трансплантат против хозяина»,
аллоиммунизация антигенами форменных элементов) и неимунных
(бактериальный шок, гемосидероз органов) осложнений гемотрансфузии,
первую помощь при развитии данных состояний, а также особенности
терапии каждого из гемотрансфузионных осложнений.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1.Основные причины осложнений при переливании крови: а)
несовместимость крови донора и реципиента по системе АВО и резусфактору; б) недоброкачественность перелитой крови; в) нарушение
техники переливания крови; г) попадание с перелитой кровью
возбудителей инфекционных заболеваний; д) все перечисленное верно.
7.2.Обязательным при переливании крови является: а) определение
групповой принадлежности и резус-принадлежности крови донора; б)
определение групповой принадлежности и резус-принадлежности крови
реципиента; в) проведение биологической пробы; г) проведение пробы
на индивидуальную совместимость; д) проведение пробы Кумбса.
7.3.Начальные признаки гемотрансфузионного шока появляются: а)
непосредственно при переливании крови; б) вскоре после переливания
крови; в) через 3-5 сут. после переливания крови.
7.4.Гемотрансфузионный шок характеризуется: а) возбуждением больного; б)
сонливостью; в) тахикардией; г) брадикардией; д) гипотонией.
7.5.Признаки гемотрансфузионного шока II степени: а) АД не ниже 90
мм.рт.ст.; б) АД не ниже 80-70 мм.рт.ст.; в) АД ниже 70 мм.рт.ст.
7.6.При лечении гемотрансфузионного шока необходимо: а) прекращение
инфузии крови; б) продолжение инфузии крови или ее компонентов; в)
переливание реологических кровезаменителей; г) назначение АБтерапии; д) применение кортикостероидов.
7.7.Анафилактические реакции при переливании крови: а) крапивница; б)
отек кожи; в) кожный зуд; г) повышение Т*С и озноб; д)
анафилактический шок.
7.8.Лечение анафилактических реакций: а) введение антигистаминных
препаратов; б) ИВЛ; В) наркотические анальгетики; г) спазмолитики; д)
кортикостероидные препараты.
7.9.«Синдром массивных трансфузий» развивается при одновременном
переливании … мл донорской крови в течение 24 час: а) 500; б) 1200; в)
1700; г) 2500; д) 3200.
7.10.Проявления ДВС-синдрома при массивной трансфузии: а) шок; б)
нарушения электролитного баланса; в) анемия; г) поражение кишечника;
д) возбуждение больного.
7.11.Причинами воздушной эмболии при гемотрансфузии является: а)
попадание в сосудистую систему пузырьков воздуха с переливаемой
кровью; б) эмфизема легких; в) перепады давления атмосферного
воздуха; г) травма сосуда; д) бронхоэктатическая болезнь.
7.12.К активаторам фибринолиза относятся: а) стрептодеказа; б) гепарин; в)
урокиназа; г) варфарин; д) стрептодеказа.
7.13.ЭКГ-признаки ТЭЛА: а) признаки перегрузки правого предсердия; б)
признаки перегрузки левых отделов сердца; в) смещение электрической
оси сердца вправо; г) электрическая ось сердца не изменяется; д)
снижение амплитуды зубцов в стандартных отведениях.
7.14.С переливаемой кровью возможна передача следующих возбудителей
инфекционных заболеваний: а) сифилис; б) туберкулез; в) СПИД; г)
вирусный гепатит; д) инфекционный мононуклеоз.
7.15.Исходы сывороточного гепатита: а) дистрофия печени; б) функция
гепатоцитов не изменяется; в) хронический гепатит; г) острая
печеночная недостаточность; д) цирроз печени.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1.У больного 26 лет, при оперативном вмешательстве под общим
обезболиванием производилась гемотрансфузия. При этом во время
операции появилась выраженная кровоточивость тканей операционной
раны, стойкая гипотония, по мочевому катетеру – моча темновишневого цвета. О каком осложнении идет речь? Дальнейшая тактика
хирурга?
8.2.У беременной женщины с резус-положительной кровью, беременной
резус-отрицательной плодом имеются признаки отслойки плаценты с
развитием массивного кровотечения. Возникли показания для
гемотрансфузии.
Какой
резус-принадлежности
должна
быть
переливаемая кровь? Патогенез возможных осложнений в обратном
случае?
8.3.Через 15-30 мин. после переливания крови у пациента появилась высокая
температура, озноб, затруднение дыхания, снижение АД, тахикардия,
выраженный отек кожи лица, высыпания в виде крапивницы по всему
телу и кожный зуд. Какое осложнение возникло у больного? Тактика?
8.4.Больному в течение 60 мин. было перелито 1200 мл донорской крови.
При этом у пациента возникли судорожные подергивания мышц голени,
лица, нарушение ритма дыхания с переходом в апноэ, привкус металла
во рту, неприятные ощущения за грудиной. С чем связана
вышеперечисленная симптоматика? Первая помощь больному?
8.5.В ходе гемотрансфузии у пациента 54 лет появилось затруднение
дыхания, одышка, доли и чувство давления за грудиной, цианоз,
тахикардия. С чем связано подобное осложнение? Меры профилактики
данного состояния?
8.6.У больного имеются признаки дистрофии печени, с последующим
развитием цирроза печени. В анамнезе – гемотрансфузия. Имеется ли
взаимосвязь между данными явлениями? В чем она проявляется? Какие
обязательные мероприятия необходимо проводить при проверке
гемотрансфузионных сред?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1.Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под. Ред. В.С.Савельева,
А.И.Кириенко. – М.:ГЭОТАР - Медиа, 2005. Т.2. – 400 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.2.Приказ № 363 о современных принципах гемотрансфузиологии.
9.3.Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и
осложнения – М.: Медицина, 1999.
9.4.Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Курс лекций по общей хирургии. –М.:Издво РУДН, 1999. –379с.
9.5.Мокеев И.Н. Справочник по инфузионно-трансфузионной терапии. –
Нижний Новгород, 1996.
Занятие № 28
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: КУРАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться самостоятельно проводить
курацию хирургического больного с написанием академической истории
болезни.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление

Об истории болезни как медицинском, научном, юридическом
документе.
Студент должен знать

Схему истории болезни хирургического больного.
Студент должен уметь

Оформить учебную историю болезни хирургического больного.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести опрос и обследование больного с
хирургической патологией.
ЗАДАНИЕ № 2. Присутствовать на перевязке курируемого пациента.
ЗАДАНИЕ № 3. Уметь интерпретировать полученные клинические и
лабораторно-инструментальные данные, обосновать хирургическую
тактику и соответствующее лечение курируемого пациента.
ЗАДАНИЕ № 4. Грамотно оформить анализируемые сведения о пациенте и
его заболевании в ученической истории болезни.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ: Вверху страницы название
учреждения, из которого исходит рукописный научно-исследовательский
труд. В центре фамилия, имя, отчество больного, возраст, диагноз. Фамилия,
имя, отчество и группа куратора, автора истории болезни. Внизу город и год
издания.
II. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ БОЛЬНОГО
III. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на момент поступления)
IV. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: подробное изложение в хронологическом
порядке возникшего острого или хронического заболевания или
повреждения. Указание места и времени (число, год, час, минуты)
заболевания и повреждения. Характерные особенности развития болезни и
применявшегося лечения до поступления в стационар. Выявление механизма
повреждения и характера оказанной первой помощи.
V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: социальное положение семьи, в которой родился
больной. Развитие в детском возрасте. Начало трудовой деятельности.
Образование. Материально-бытовые условия. Семейное положение. Вредные
привычки. Перенесенные и существующие заболевания, ранения, операции.
Аллергии. Для женщин – краткий акушерско-гинекологический анамнез.
Экспертный и эпидемиологический анамнез.
VI. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: состояние и положение больного. Сознание.
Конституционный тип. Кожные покровы и видимые слизистые. Тургор кожи.
Степень
развития
подкожной
клетчатки.
Лимфатические
узлы
(подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, субпекторальные,
кубитальные, паховые, бедренные). Степень развитости мышечной системы.
Костно-связочный аппарат (функции позвоночника, а также крупных и
мелких сосудов, врожденные и приобретенные дефекты, длина и окружность
конечностей). Дыхательная система: дыхательная экскурсия грудной клетки,
окружность ее при максимальном вдохе, размеры эпигастрального угла,
пальпация ребер, перкуссия, аускультация, границы правого и левого
легкого. Сердечно-сосудистая система: граница сердца, перкуссия,
аускультация, тоны сердца. Пульс на лучевых, плечевых сонных, височных,
бедренных, подколенных, задних большеберцовых, а также на артериях тыла
стопы. Артериальное давление. Венозная система: варикозное расширение
вен нижних конечностей, геморрой. Пищеварительная система: живот, его
конфигурация, участие передней брюшной стенки в акте дыхания,
пальпация, перкуссия, аускультация живота. Исследование белой линии
живота, пупка и наружных половых колец. Границы печени и селезенки.
Мочеполовая система: пальпация почек и мочевого пузыря, симптом
Пастернацкого.
VII. МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ: топографо-анатомическая
локализация патологического очага и его исчерпывающая клиническая
характеристика (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
(КЛИНИЧЕСКОЕ, ЛАБОРАТОРНОЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ)
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
X. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДАННОГО ПАЦИЕНТА
XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
XII. ЛЕЧЕНИЕ: консервативное (стол, режим, мед.препараты с указанием
дозы и места введения, и др.) и оперативное (показания, метод
обезболивания, объем операции, способ завершения вмешательства,
послеоперационные назначения).
XIII. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (В ДИНАМИКЕ): общий анализ
крови и мочи, биохимические исследования, элекрокардиография,
флюорография лёгких, рентгенологические и эндоскопические исследования,
биопсия и др.
XIV. ДНЕВНИК КУРАЦИИ
XV. ЭПИКРИЗ
XVI. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
После распределения больных студенты приступают к самостоятельной
курации под контролем преподавателя. В конце занятия преподаватель
подводит итоги, отвечает на вопросы и задаёт задание к следующему
занятию.
7. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
7.1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГОЭТАРМедиа, 2005. – Т.1. – С. 38-53.
7.2. Линденбаум И.С. Методика исследования хирургического больного.
Медгиз, 1950.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
7.3. Хегглин Ю. Хирургическое обследование. М.: Медицина, 1991.
Занятие № 29
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ АБДОМИНАЛЬНЫХ БОЛЕЙ
(«ОСТРЫЙ ЖИВОТ»)
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с диагностикой и
дифференциальной диагностикой заболеваний, основным клиническим
проявлением которых является болевой синдром в области живота.
Студенты должны научиться принимать тактические решения с
больными на догоспитальном этапе и определять диагностические
мероприятия и хирургическую тактику в условиях отделения
неотложной хирургии.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студенты должны иметь представление
 О структуре неотложной хирургической патологии

О частоте и распространенности заболеваний, проявляющихся
болевым синдромом в области живота.
 О соматических и висцеральных болях.
 О физиологическом значении защитных реакций таких как защитное
мышечное напряжение и паралич желудочно–кишечного тракта.
 Об организации медицинской помощи больным с абдоминальным
болевым синдромом на догоспитальном этапе.
 О внеабдоминальной патологии, сопровождающейся болями в животе.
Студенты должны знать
 Основные причины возникновения болей в животе: воспаление, спазм
гладкой мускулатуры, ишемия органов брюшной полости.

Клинику заболеваний органов брюшной полости. Методику
обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости и
брюшной стенки.
 Симптоматику ургентных хирургических заболеваний.

Потогномоничньте симптомы основных ургентных заболеваний
органов брюшной полости.

Атипичные варианты клиники основных заболеваний (острый
аппендицит, холецистит, панкреатит, перфоративная язва желудка и
двенадцатиперстной кишки и др.)

Дифференциальную диагностику заболеваний, объединенных
понятием «синдром абдоминальных болей»

Какие дополнительные методы исследования применяются в
приемном отделении и при госпитализации больного.

Показания и противопоказания к эндоскопическим методам
диагностики.
 Методику проведения динамического наблюдения в хирургическом
отделении и показания к динамическому наблюдению.
 Тактику хирургического лечения заболеваний органов брюшной
полости и брюшной стенки, которые были изучены в курсе
Хирургических болезней.
Студенты должны уметь

Собирать жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни у больных с
абдоминальным синдромом.
 Проводить осмотр больных и исследование по системам с целью
проведения
дифференциальной
диагностики
и
выявления
сопутствующих заболеваний.
 Проводить осмотр живота, перкуссию, аускультацию, пальпацию.
 Выявлять патогномоничные симптомы для различных заболеваний,
сопровождающимися абдоминальными болями.
 Составлять план обследования больных.
 Уметь читать и интерпретировать данные дополнительных методов
исследования (лабораторных, рентгенологических, инструментальных,
эндоскопических).
 Формулировать предварительный и клинический диагноз.
 Ставить показания к проведению динамического наблюдения.
 Ставить показания к лапароскопии.
 Ставить показания к операции и определять сроки вмешательства.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести микрокурацию больного с заболеванием органов
брюшной полости, находящегося в отделении неотложной хирургии с
клинической симптоматикой «острого живота». Собрать жалобы,
анамнез, ознакомиться с данными дополнительных методов
исследования, поставить предварительный диагноз.
ЗАДАНИЕ № 2. Исходя из анамнестических данных воспроизвести
клиническую картину на момент начала заболевания и провести
дифференциальную диагностику с возможно более широким кругом
заболеваний, имеющих схожую симптоматику.
ЗАДАНИЕ № 3. Сформулировать клинический диагноз.
ЗАДАНИЕ № 4. Определить тактику лечения больного. Решить вопрос о
целесообразности, продолжительности и объеме предоперационной
подготовки. Определить сроки оперативного вмешательства. Выбрать
вид операции.
ЗАДАНИЕ № 5. Повторить из ранее пройденных занятий методику
обследования живота.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ САМОСТЯТЕЛЬНОЙ
РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Контроль исходных знаний студентов проводится путем устного опроса
или тестового контроля. Синдром «острого живота» объединяет широкий
круг заболеваний органов брюшной полости, брюшной стенки целый ряд
внеабдоминальной патологии. Поэтому при подготовке к данному занятию
студенты должны повторить методику обследования больного, клинику
заболеваний,
проявляющихся
абдоминальными
болями,
основные
патогномоничные симптомы заболеваний.
Дифференциальная диагностика - ключевой момент в определении
диагноза и решении тактических вопросов. Больных с синдромом «острого
живота» условно можно разделить на группы: 1) больные, у которых клиника
обусловлена «катастрофой» в брюшной полости и они нуждаются в
экстренной операции; 2) больные, нуждающиеся в динамическом
наблюдении, уточнении диагноза и дополнительном обследовании; 3)
больные, у которых боли в животе обусловлены заболеваниями других
органов и систем; 4) больные с инфекционными заболеваниями,
сопровождающимися выраженным болевым синдромом со стороны живота.
Решение вопроса к какой группе относится больной, с которым врач
встретился на догоспитальном этапе, а также врач приемного отделения,
является важнейшим при определении тактики хирургического лечения. При
отсутствии данных за «хирургическую» патологию, больной своевременно
должен быть передан соответствующим специалистам.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1. К перитонеальным при остром аппендиците относят симптомы: а)
Воскресенского (симптом «рубашки»); б) Щеткина–Блюмберга; в)
Раздольского; г) все названные симптомы; д) ни один из них.
7.2. Клинически острый аппендицит может быть принят за: а) сальпингит; б)
острый холецистит; в) дивертикулит Меккеля; г) внематочную
беременность; д) любую из этих видов патологии.
7.3. Для перфоративного аппендицита характерно: а) симптом Раздольского:
б) нарастание клинической картины перитонита; в) внезапное усиление
болей в животе; г) напряжение мышц передней брюшной стенки; д) все
перечисленное;
7.4. Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое
расположение воспаленного аппендикса: а) Щеткина-Блюмберга; б)
Ровзинга; в) резкая болезненность при ректальном исследовании; г)
напряжение мышц в правой подвздошной области; д) Крымова.
7.5. Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры; б)
появления рвоты; в) болей в правом подреберье; г) расстройства стула;
д) тяжести в эпигастральной области.
7.6. Поперечная болевая резистентность передней брюшной стенки в
проекции поджелудочной железы при остром панкреатите носит
название симптома: а) Мейо-Робсона; б) Керте; в) Грея- Тернера; г)
Мондора; д) Воскресенского.
7.7. Для всех видов острой кишечной непроходимости характерны: а)
интенсивные боли в животе; б) резкое усиление перистальтики; в)
стойкая задержка стула и газов; г) асимметрия живота; д) напряжение
мышц живота.
7.8. При узлообразовании, ущемлении кишки и завороте: а) следует
проводить
консервативные
мероприятия
по
разрешению
непроходимости; б) показана экстренная операция; в) предпочтительна
операция в «холодном периоде»; г) необходимо динамическое
наблюдение; д) все ответы не верны.
7.9. Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще вызывается: а)
инородными телами; б) желчными камнями; в) злокачественными
опухолями; г) спайками брюшной полости; д) гельминтами.
7.10. При подозрении на острую кишечную непроходимость в первую
очередь производится: а) обзорная рентгенография брюшной полости; б)
исследование
пассажа
бария
по
кишечнику;
в)
эзофагогастродуоденоскопия г) лапароскопия; д) УЗИ брюшной
полости.
7.11. Самой частой причиной перитонита является: а) острый аппендицит; б)
прободная язва; в) сальпингит; г) странгуляция тонкой кишки; д) острый
холецистит.
7.12. Основным симптомом перитонита является: а) рвота; б) боли в животе;
в) кровавый стул; г) задержка стула и газов; д) напряжение мышц
передней брюшной стенки.
7.13. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать: а) с
ущемленной паховой грыжей; б) с острым тромбофлебитом варикозного
узла в области овальной ямки; в) с острым лимфаденитом; г) со всеми
заболеваниями; д) липомой.
7.14. Для перфоративной гастродуоденальной язвы характерно: а) внезапное
начало с резких болей в эпигастрии; б) постепенное нарастание болевого
синдрома; в) схваткообразные резкие боли; г) обильная многократная
рвота; д) быстро нарастающая слабость, головокружение.
7.15. Напряжение мышц правой подвздошной области при прободении
дуоденальной язвы объясняется: а) рефлекторными связями через
спинномозговые нервы; б) поступлением воздуха в брюшную полость;
в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал; г)
развитием разлитого перитонита; д) висцеро-висцеральными связями с
червеобразным отростком.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Больной 70 лет с ущемленной паховой грыжей вызвал терапевта на дом.
Давность ущемления - 10 часов. Имеются признаки кишечной
непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием.
Действия врача?
8.2. Молодой мужчина поступил в приемное отделение с жалобами на
сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет.
АД- 90/60 мм. рт. ст., пульс - 100 уд в мин, анурия. Пальпаторно:
передняя брюшная стенка резко напряжена. На основании каких
дополнительных методов будет поставлен диагноз? С какими
заболеваниями следует проводит дифференциальную диагностику?
8.3. Женщина 75 лет поступила с картиной разлитого перитонита 3 суточной давности. Длительный язвенный анамнез. При обзорной
рентгенографии брюшной полости выявлен «свободный газ». О каком
заболевании следует думать в первую очередь? Какие заболевания и их
осложнения
могут
давать
схожую
клиническую
картину?
Сформулируйте хирургическую тактику.
8.4. У больного 23 лет за 12 часов до поступления в клинику появились
умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем
боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами.
Состояние больного удовлетворительное, пульс 96. Язык суховат, живот
умеренно напряжен в правой подвздошной области. Симптом
Воскресенского отрицательный. При ректальном исследовании
обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Лейкоцитоз
в крови 12,9. Ваш диагноз и тактика?
8.5. У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эиигастральной области,
которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды
была рвота, температура повышалась до 37,5. Больная принимала
антибиотики и обратилась к врачу только на 4 день заболевания в связи
с сохранением болей. Состояние удовлетворительное. Пульс 88,
температура 37,4. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой
подвздошной области пальпируется образование размерами 12x8 см.,
плотно-эластической консистенции, неподвижное, с четкими границами,
умеренно болезненное. Симптом Менделя отрицательный. Ваш диагноз
и тактика лечения?
8.6.У больного 70 лет, в течение 10 лет страдающего паховой грыжей
произошло ущемление грыжи. Через 6 часов с момента ущемления
больной вызвал скорую помощь. К приезду скорой помощи грыжа у
больного самопроизвольно вправилась. Каковы должны быть действия
работников скорой помощи?
8.7.У больного 50 лет после очередного злоупотребления алкоголем внезапно
появились интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в
поясницу.Появилась многократная рвота не приносящая облегчение.
Состояние тяжелое. Мраморная окраска кожи. Дахание 22 в мин. Пульс
120, АД 90/60 мм.ртст. Живот умеренно вздут, болезненный в
эпигастрии, правом и левом подреберье. Умеренно выражено защитное
мышечное напряжение. О каком заболевании следует думать? С какими
заболеваниями проводить дифференциальную диагностику? Какие
дополнительные методы диагностики следует применить?
8.8.У больной 48 лет после употребления жирной пищи появились
интенсивные боль в правом подреберье с иррадиацией в правую
надключичную область. Была однократная рвота съеденной пищей не
принесшая облегчения. Обратилась за помощью через 4 часа от начала
заболевания. Живот мягкий, болезненный в правом тюдребрье.
Положительны симптомы Ортнера и Кера. Ваш предварительный
диагноз? Какие дополнительные методы исследования применить?
Тактика врача на догоспитальном этапе?
8.9. Что такое период «мнимого благополучия» ?. При каких заболеваниях он
встречается? Как изменяется клиническая картина в этот период и какие
действия следует предпринять врачу на догоспитальном этапе и на этапе
стационарного лечения?
8.10 Чем можно объяснить позднюю госпитализацию при заболеваниях
объединенных синдромом «острый живот».
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1.Савельев B.C. Хирургические болезни М., 2005
9.2.Кузин М.И. Хирургические болезни М., 2002.
Занятие № 30
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить клинику, особенности диагностики,
тактики, лечение кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
 Об анатомии и физиологии желудка, двенадцатиперстной кишки,
тонкой и толстой кишки.
Студент должен знать
 Общие и местные симптомы кровотечения
 Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики
кровотечений из желудочно-кишечного тракта
 Классификации кровотечений, степени кровопотери

Дифференциальную диагностику со схожими по клинике заболеваниями желудочно-кишечного тракта
 Вопросы тактики ведения пациента с гастродуоденальным, кишечным
кровотечением
 Возможности эндоскопического гемостаза.
 Принципы консервативного и оперативного лечения.
Студент должен уметь
 Собирать анамнез больного с кровотечением из желудочно-кишечного
тракта
 Выявлять общие и местные симптомы кровотечения
 Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные
 Оценить степень кровопотери и риск рецидива кровотечения
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с
клиникой кровотечения из желудочно-кишечного тракта, выявив
жалобы, anamneses morbi et vite, выполнив физикальное обследование
пациента.
ЗАДАНИЕ № 2. Поставить предварительный диагноз, провести
дифференциальную диагностику с похожими заболеваниями, наметить
план обследования данного больного.
ЗАДАНИЕ № 3. Обосновать тактику хирурга, возможность консервативной
терапии и показания к операции.
ЗАДАНИЕ № 4. Предложить конкретное медикаментозное лечение или
выбрать объём оперативного вмешательства.
ЗАДАНИЕ № 5. Кратко и чётко доложить о пациенте остальным студентам
группы и преподавателю.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Студенты должны знать клиническую картину кровотечений из
желудочно-кишечного тракта различной этиологии, а также особенности их
клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Во время
доклада результатов микрокурации больного указать на дифференциальные
отличия от других заболеваний желудочно-кишечного тракта со схожей
клиникой. Уметь оценить степень кровопотери, риск рецидива
кровотечения. Уметь обосновать возможность консервативной терапии и
показания к оперативному лечению. Знать выполняемые операции и
медикаментозные препараты, применяемые в консервативном лечении.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1.К общим симптомам кровотечения из желудочно-кишечного тракта,
наблюдаемым у пациента относят: а) неоднократную рвоту желудочным
содержимым, б) коричневый кал. в) головокружение, г) рвоту
«кофейной гущей», д) чёрный оформленный кал.
7.2.Выберите ведущие клинические симптомы желудочно-кишечного
кровотечения: а) рвота «кофейной гущей», мелена; б) боль в животе,
рвота; в) гипертермия, головокружение; г) желтуха, общая слабость; д)
боль в животе, жидкий стул.
7.3.К местным симптомам кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки,
наблюдаемым у пациента относят: а) гиперемию кожи, б) бледность
кожи, в) головокружение, г) чёрный оформленный стул, д) коричневый
оформленный стул.
7.4. Выберите симптомы, характерные для пациента с кровоточащей язвой
двенадцатиперстной кишки или желудка: а) урежение пульса, б)
«кинжальная» боль в животе, в) рвота съеденной пищей, г) коричневый
кал, д) снижение артериального давления.
7.5.Приём препаратов железа per os может сопровождаться: а) рвотой со
сгустками крови, б) ноющей болью в животе по утрам, в) частым
жидким стулом, г) головокружением, д) чёрным оформленным калом.
7.6. Тяжесть состояния больного с кровотечением связана с: а) внезапным
падением объема циркулирующей крови, б) болевым шоком, в)
нарушением обмена веществ, г) возникновением печеночной
недостаточности, д) почечной недостаточностью.
7.7.Какой метод диагностического исследования наиболее достоверен при
раке желудка, осложнённом кровотечением: а) исследование красной
крови, б) рентгеноскопия желудка, в) фиброгастроскопия, г)
исследование желудочного сока, д) УЗИ органов брюшной полости.
7.8.Изменение каких лабораторных параметров отмечается при кровотечении
из желудочно-кишечного тракта: а) лейкоциты, б) гематокрит, в)
билирубин, г) СОЭ, д) мочевина.
7.9. Каковы эндоскопические признаки кровотечения F II A по Forrest: а)
струйное кровотечение, б) капельное истечение крови, в) язва без
признаков кровотечения, г) тромбированные сосуды в дне язвы, д)
сгусток крови, закрывающий язву.
7.10. Какие физикальные методы помогут в диагностике мелены у пациента:
а)дуоденальное зондирование, б) аускультация брюшной полости, в)
пальпация живота, г) вагинальное исследование, д) ректальное
исследование.
7.11.Укажите, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать
кровоточащую язву желудка: а) анальная трещина, б) распадающийся
рак желудка, в) прерванная внематочная беременность, г) рак прямой
кишки, д) геморрагическая пурпура.
7.12. Выберите тактику хирурга при остановившемся кровотечении из язвы
двенадцатиперстной кишки: а) срочное оперативное вмешательство, б)
оперативное вмешательство после непродолжительной подготовки, в)
интенсивная консервативная терапия с почасовым наблюдением за
больным, г) только консервативная терапия, д) нет правильного ответа.
7.13.Какова тактика хирурга при выявлении на ФГДС признаков
продолжающегося струйного кровотечения из язвы: а) операция после
предоперационной подготовки, б) интенсивная консервативная терапия,
в) попытка локальной гипотермии, г) диатермокоагуляция в
эпигастральной области, д) экстренная операция.
7.14.Какова тактика хирурга при рецидиве кровотечения после попытки
эндоскопического гемостаза: а) усиление медикаментозного лечения, б)
операция в отсроченном периоде, в) экстренная операция, г)
консультация терапевта, д) установка назогастрального зонда.
7.15.У пациента была неоднократная рвота со сгустками крови. Какая
патология наименее вероятна: а) кровоточащая трещина кардиального
отдела желудка, б) распадающийся рак желудка, в) язва
двенадцатиперстной
кишки,
осложнённая
кровотечением,
г)
кровотечение из варикозно-расширенных при портальной гипертензии
вен пищевода, д) опухоль толстой кишки.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1. Больной 42 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной
помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в
течение 2 лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе
болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в
виде «головы Медузы», пальпируется большая селезенка и увеличенная
плотная бугристая печень. Ваш диагноз и тактика?
8.2.Больной 40 лет, длительно страдающий
язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, отметил, что последние два дня боли у него
стали менее интенсивные, но в то же время появилась нарастающая
слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, у него
закружилась голова. Больной бледен, живот мягкий, безболезненный.
Ваш диагноз и тактика?
8.3. Больной 45 лет заболел после многократной рвоты, обусловленной
неумеренным приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в
рвотных массах появилась кровь, а затем каждая последующая рвота
сопровождалась извержением жидкости цвета кофейной гущи с
примесью алой крови. При экстренной фиброгастроскопии в
кардиальном отделе желудка видны трещины слизистой размерами до 1
см с активным подтеканием крови. Ваш диагноз и тактика?
8.4.У больного 26 лет, четыре часа назад появилась резкая слабость,
головокружение, рвота кровью и сгустками. Состояние тяжелое.
Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс 110
слабого напряжения, артериальное давление 90 и 60 мм рт. ст. При
гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным
кровоточащим сосудом. Ваша тактика?
8.5.У больного 55 лет, за сутки до поступления в клинику отмечалась
слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был
дегтеобразный стул. Состояние средней тяжести. Кожные покровы
бледные. Пульс 100, артериальное давление 100 и 60 мм рт. ст. При
срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на малой
кривизне имеется язва размерами 1,8х2,2 см не кровоточит, произведена
диатермокоагуляция дна язвы. Начато консервативное лечение. Через
три часа по зонду из желудка интенсивное отделение крови. Ваш
диагноз и тактика лечения?
8.6. У больного с жалобами на общую слабость, головокружение,
неоднократный жидкий чёрный стул отмечается некоторое возбуждение,
частота дыхания 25 в минуту, пульсовое давление снижено, пульс
больше 100 ударов в минуту, артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст.
Оцените степень кровопотери. Каков Ваш предварительный диагноз? С
какими заболеваниями нужно его дифференцировать?
8.7. Год назад больной была сделана резекция желудка по Бильрот-II по
поводу язвенной болезни желудка. Через пол года у пациентки
появились боли в эпигастрии после еды, тошнота, иногда черный
оформленный стул. Ваш предварительный диагноз и тактика?
8.8. При гастроскопии у пациента выявлена язва по задней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки 0,5х0,5х0,2 прикрытая рыхлым сгустком, без
подтекания свежей крови. Каково кровотечение по классификации
Forrest? Ваш план дообследования и тактика?
8.9. Больная 38 л жалуется на появление в течение последней недели зуда в
области ануса, мажущих тёмного цвета выделений на нижнем белье и
острую интенсивную боль при каждой дефекации. Подобное состояние
отмечает впервые. Ваш план дообследования и предварительный
диагноз?
8.10. Больной 41г с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в
анамнезе жалуется на появление в течение последних трёх суток
струйки крови в конце дефекации. О чём бы Вы ещё спросили
пациента? Каков Ваш план дообследования и предварительный
диагноз?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 281-307, 328349, 606-618, 652-669.
9.2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005, Т1, с. 231-247, 324-337, 490-571, 586-597.
Занятие № 31
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с заболеваниями,
проявляющимися синдромом механической желтухи (желчнокаменная
болезнь и ее осложнения, опухоли Гепатопанкреатодуоденальной зоны и
другие).
Студенты должны изучить клинику,
диагностику,
дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся
синдромом механической желтухи. Студенты должны ознакомиться с
хирургической тактикой при механической желтухе различного
происхождения (доброкачественной и злокачественной): показаниями к
хирургическому лечению, эндоскопическими методиками санации и
декомпрессии желчных путей, способами наружного и внутреннего
дренирования протоковой системы, показаниями к радикальным и
паллиативным оперативным вмешательствам и их видами.
3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ
Студент должен иметь представление
 О распространенности желчнокаменной болезни и ее осложнений,
сопровождающихся желтухой.

О заболеваемости злокачественными заболеваниями органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны.

О проблемах дифференциальной диагностики заболеваний,
объединенных синдромом механической желтухи. О проблемах
дифференциальной
диагностики
механической
желтухи
с
инфекционными желтухами вирусной этиологии.
Студент должен знать
 Этиологию и патогенез желчнокаменной болезни.

Причины развития осложнений желчнокаменной болезни:
холедохолитиаз, холангит, стеноз БДС, рубцовые стриктуры
желчевыводящих протоков и другие причины, приводящие к желтухе.
Клинику указанных осложнений.

Основные причины желтухи опухолевого генеза: рак головки
поджелудочной железы, рак БДС, рак желчного пузыря, первичный рак
печени и метастатическое поражение печени и лимфатических узлов.
Клинику опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. Диагностику
клиническую, лабораторную, инструментальную механической
желтухи и причин ее вызвавших.

Дифференциально-диагностические критерии (лабораторные и
инструментальные) желтухи механического происхождения и
инфекционных гепатитов.

Современные принципы консервативного, эндоскопического и
оперативного
лечения
ЖКБ
и
механической
желтухи
доброкачественного происхождения. Тактику хирургического лечения
механической желтухи опухолевого генеза.
Студент должен уметь
 Целенаправленно собирать жалобы и анамнез у больных с желтухой
различного происхождения.
 Проводить физикальное исследование: осмотр, пальпацию, перкуссию,
аускультацию
больных
с
заболеваниями
гепато-панкреатодуоденальной зоны.

Правильно интерпретировать данные лабораторных методов
исследования.
 Разбираться в инструментальных (УЗИ, КТ, ЯМРТ), эндоскопических
(лапароскопия, дуоденоскопия, ЭРХПГ, ЧЧХГ, холедохоскопия,
фистулоскопия) методах исследования.

Определять показания к оперативному лечению больных
доброкачественного и опухолевого происхождения.
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа
5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ:
ЗАДАНИЕ № 1. Провести микрокурацию больного с механической желтухой
доброкачественного или злокаческтвенного происхождения. Установить
характер желтухи, определить уровень препятствия желчеоттоку.
Провести
дифференциальную
диагностику,
сформулировать
клинический диагноз.
ЗАДАНИЕ № 2. Определить тактику лечения больного. Назначить комплекс
консервативного лечения. Определить показания к оперативному
лечению, выбрать оптимальные сроки вмешательства, выбрать вид
операции. В случае необходимости многоэтапных операций, определить
последовательность, характер декомпрессивных вмешательств.
ЗАДАНИЕ № 3. Определить направление лечения в послеоперационном
периоде, профилактику осложнений.
6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ САМОСТЯТЕЛЬНОЙ
РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ
Механическая
(обтурационная)
желтуха
является
основным
клиническим признаком различного вида патологических процессов,
приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках. Механическая
желтуха наиболее часто бывает вызвана холедохолитиазом, рубцовым
сужением Большого дуоденального соска, опухолями желчевыводящих
протоков и головки поджелудочной железы.
Жалобы больного на острые интенсивные боли, предшествовавшие
появлению желтухи, позволяют отдифференцировать желчнокаменную
болезнь от опухолевого процесса. При котором болевой синдром не столь
выражен. Большое диагностическое и дифференциально-диагностическое
значение имеет анамнез.
Интенсивность желтушного окрашивания кожи, его оттенок, позволяют
различать желтухи по происхождению.
Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, выявление
патогномоничных симптомов) необходимо для постановки диагноза.
Оттенок желтухи, пальпация и перкуссия печени, выявление симптома
Курвуазье, пальпаторное определение опухолей в верхнем этаже брюшной
полости позволяют клинически определить опухолевый характер желтухи.
Необходимо
уметь
интерпретировать
данные
лабораторных
исследований. При желчнокаменной болезни осложненной желтухой, как
правило присутствует воспалительный синдром, при опухолевой желтухе
возможна анемия. Преимущественное повышение билирубина за счет
прямой фракции свидетельствует о механическом характере желтухи.
Значение имеет исследование холестатических ферментов (ГГТП, ЛДГ, ЛАП,
1ЦФ), аминотрансфераз.
Важно уметь пользоваться данными специальных методов исследования
и
составлять
рациональную
диагностическую
программу
рентгенологических, инструментальных и эндоскопических методов
исследования.
При определении тактики лечения больных с синдромом механической
желтухи необходимо помнить, что желчная гипертензия любого
происхождения требует декомпрессивного вмешательства в ближайшие
сроки. Важно определить способ декомпрессии, объем и характер
вмешательства.
7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
7.1 Ширина холедоха в норме равна: а) до 0,5 см; Б) 0,6 - 1,0 см; в) 1,1 1,5см; г) 1,6 - 2,0 см; д) свыше 2,0см.
7.2.Перемежающуюся желтуху можно объяснить: а) вклиненным камнем
терминального отдела холедоха; б) опухолью холедоха; в) камнем
пузырного протока;
г) вентильным камнем холедоха: д)
множественными камнями желчного пузыря.
7.3.Для клиники гнойного холангита характерно: а) высокая температура; б)
боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли д)
неустойчивый стул.
7.4.Причиной желтухи могут быть: а) рак печени; б) рак поджелудочной
железы; в) холедохолитиаз; г) рак желудка без метастазов; д) рак
толстой кишки без метастазов.
7.5.При стенозе БДС оптимальный способ завершения операции: а)
наружное
дренирование желчного пузыря; б) глухой шов холедоха;
в) внутреннее дренирование холедоха; г) дренаж Спасокукоцкого; д)
дренаж Пиковского.
7.6.В диагностике холедохолитиаза наиболее информативны: а) инфузионная
холецисто-холангиография; б) ультразвуковое исследование; в)
эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография;
г)
радиоизотопное сканирование печени; д) лапароскопия.
7.7.Показанием к холедохотомии являются: а) дискинезия желчевыводящих
путей; б) перфорация желчного пузыря; в) гнойный холангит; г)
холедохолитиаз; д) механическая желтуха.
7.8.Холемические кровотечения вызваны: а) разрывом сосуда; б) аррозией
сосуда; в) пролежнем сосуда желчным камнем; г) нарушениями
свертывающей системы крови; д) прогрессирующей интоксикацией.
7.9.Для механической желтухи характерно: а) повышение коньюгировапной
(прямой) фракции билирубина в крови; б) резкое повышение
трансаминаз в крови;в) отсутствие стеркобилина в кале; г) повышение
неконъюгированной (непрямой) фракции билирубина в крови; д)
повышение общего белка крови.
7.10. Синдром Миризи это: а) перфорация желчного пузыря; б)
холецистохоледохеальная фистула; в) холецистодуоденальная фистула;
г) врожденное отсутствие желчного пузыря; д) дополнительные
желчные протоки.
7.11.Печеночная недостаточность проявляется: а) гипоальбуминемией; б)
гиперальбуминемией;
в)
гипобилирубинемией;
г)
гипербилирубинемией; д) гипергликемией.
7.12 Нормальные показатели общего билирубина крови: а) 0,10-0,68
мкмоль/л; б) 8,55-20,52 мкмоль/л; в) 2,55-8,33 мкмоль/л г) 3,64-6,76
мкмоль/л.
8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
8.1.Больной 43 лет, оперирован на высоте желтухи, вызванной опухолью
головки поджелудочной железы IV стадии. Каков будет оптимальный
вариант хирургического вмешательства.
8.2.В отделение неотложной хирургии поступила больная 48 лет с жалобами
на боли в правом подреберье, тошноту, температуру 37,50С? кожный
зуд. Ваш предварительный диагноз и план обследования больной.
8.3.В отделении неотложной хирургии 4 сутки находится больная,
поступившая с диагнозом «Острый калькулезный холецистит». Сегодня
с утра она отметила потемнение мочи. О чем необходимо подумать в
первую очередь и что предпринять?
8.4.Во время оперативного пособия по поводу хронического акалькулезного
холецистита
при
интраоперационней
холеграфии
выявлен
симптом «писчего пера». Ваш диагноз и дальнейшие действия?
8.5.Во время оперативного вмешательства у больного по поводу острого
калькулезного
холецистита
при
интраоперащюнной
холеграфии обнаружены конкременты в общем желчном протоке. Ваш
диагноз и тактика? Как завершить оперативное пособие?
8.6.При оперативном вмешательстве у больного выявлено истечение мутной
желчи с хлопьями фибрина из пузырного протока. Ваш диагноз и
тактика? Как завершить оперативное пособие?
8.7.Больная 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией прооперирована по
поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита, наложена
холецисгостома, по которой ежедневно выделяется до 800 мл светлой
желчи. Что это значит и как к этому относится?
8.8.Во время оперативного пособия у больного выявлен множественный
холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Как
завершить оперативное вмешательство?
8.9.В отделении неотложной хирургии находится пациентка с
диагнозом: Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз
папиллы. Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца,
постинфарктный кардиосклероз. Каков оптимальный план оперативного
пособия?
8.10.В неотложное хирургическое отделение поступила больная 80 лет с
диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Механическая желтуха. Ваш план
консервативной терапии?
9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
ОСНОВНАЯ
9.1.Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под, ред. В.С. Савельева
А.И. Кириенко. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2005. Т.2. - 400 с.
9.2.Хирургические болезни: Учеб. / Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина
2002,
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
9.3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости. - М.: Медицина, 2003. - 435с.