МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ И ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ И ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по
учебной работе ТМА
профессор Тешаев О.Р.
«_____»__________2014
Предмет: Инфекционные болезни
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
по учебной теме «МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ»
Рассмотрено
на заседании ЦМК
лечебного факультета
ТМА
«___»____________2014
ТАШКЕНТ-2014
КЕЙС
решает проблему, какова тактика врача общей практике
при менингококковой инфекции
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Инфекционные болезни»
Тема: «Менингококковая инфекция»
Цель данного кейса: ознакомить студентов с основными клиническими
симптомами МИ, методами диагностики, принципами лечении и
профилактики заболевания. Воспитывать чувство интереса к проблеме МИ,
чувство ответственности за жизнь больных МИ. Развивать научные,
логическое мышление у постели больного, творческий подход к вопросам
диагностики и лечения больных МИ.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают навыки:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние больных с МИ.
 Выбор правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Направить в стационар для лечения
 Уметь
проводить
квалифицированную
постстационарную
реабилитацию.
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
Понятие МИ.
• Заболевании протекающих МИ
• Патогенетические механизмы МИ
• Провести дифференциальную диагностику заболеваний вызваемый
МИ.
• Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план
обследования на уровне СВП и ЦРБ.
• Клинические, лабораторно-инструментальные проявления МИ.
• Обосновать необходимость консультаций узких специалистов,
госпитализации и профиль лечебного учреждения.
• О формах, методах и содержании работы по консультированию
больных с МИ.
• Определить степень необходимости последующего наблюдения
(медикаментозного и немедикаментозного лечения)
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л.
Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991.
2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста.
Минск, 1994.
3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная
диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999.
4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас.
Москва, 1998.
Дополнительная
5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992.
6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.
7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва,
1999.
8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999.
9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.
10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и
эпидемиология». Москва, 2003.
11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням».
Москва, 1999.
12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей».
Москва, 1998.
13. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov, …).
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный. Это кейс-вопрос.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление
в реальной ситуации в условиях СВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Общая хирургия,
Онкология, Инфекционные болезни, Неотложные состояния
I КЕЙС
«Менингококковая инфекция»
Введение
Менингококковая инфекция – это острое инфекционное заболевание
человека, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельным
путем и характеризующееся разнообразием клинических форм; от
назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм,
протекающих в виде менингококкемии (септицемии), менингита и
менингоэнцефалита.
Отличается многообразием клинических форм, быстрым развитием
симптомов, приводящих к угрозе жизни больного.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции – Гр (+)
диплококк Neisseria meningitidis, относится к роду Neisseria, семейству
Neisserisasea.
Менингококки высоко чувствительны к различным факторам внешней
среды: погибают при изменении температуры, влажности, интенсивности
солнечной радиации. Вне организма сохраняют жизнеспособность в течении
30 минут.
Хорошо растет при повышенной влажности, реакции среды (рН 7,27,4), температуре 36-37С на средах, содержащих нативный белок (кровь,
сыворотка, молоко и др.)
Менингококк
чувствителен
к
пенициллину,
левомицетину,
эритромицину, тетрациклину.
Выделяет эндотоксин, состоящий из белково-полисахаридного
комплекса.
Делится на серогруппы: А, В, С, Х, Y, Z.
Характеристика
возбудителя:
под
микроскопом
диплококки
располагаются попарно в виде кофейных зерен внутри клетки и внеклеточно.
Возбудитель может быть выделен из ликвора, крови, экссудата кожных
высыпаний, со слизистой носоглотки, из некротизированных участков кожи.
Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или
бактериовыделитель. Больной заразен в начале болезни и особенно, если есть
катаральные симптомы в носоглотке. “Здоровые” бактерионосители без
катаральных явлений также представляют большую опасность, т.к. их число
в сотни раз больше, чем больных. Продолжительность бактерионосительства
в среднем составляет 2-3 недели и более при наличии воспалительных
очагов в носоглотке. Механизм передачи – воздушно-капельный. Имеет
значение скученность помещений, длительность контакта. Менингококковая
инфекция встречается на всех континентах. Имеет склонность к широкому
распространению, всеобщей восприимчивости. Заболеваемость сохраняется
на достаточно высоком уровне, составляя в некоторых регионах 20-30 тыс. на
100 тыс. населения. Восприимчивость невысокая, всеобщая – составляет –
10-15 %. Сезонность – зимне-весенний период.
Целью данного кейса является выработать навыки интегрального подхода к
клинической диагностике МИ, рационального использования лабораторных
методов исследования в первичном звене здравоохранения. Обучение
рациональной терапии на дому, средствам индивидуальной профилактики,
диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов;
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь
следующих учебных результатов:
 Оценки и анализа ситуации и общее состояние пациента с МИ
 Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для
постановки диагноза.
 Освоить навыки необходимой диагностики и проводить неотложные
мероприятия при осложнениях
 Овладеть навыками самостоятельного принятия решения в данной
ситуации (лечения или направление в стационар для дальнейшего
ведения)
 Уметь
проводить
квалифицированную
постстационарную
реабилитацию
Ситуация: В СВП на прием к ВОП обратился больной 20 лет, с
жалобами на головную боль, многократную рвоту, бессонницу, высокую
температуру. Заболел 3 дня тому назад, отмечена насморк, температура
оставалась в пределах нормы. На 2-й день болезни около 17 часов у больного
появилась резкая головная боль, озноб, температура до 39,9°С, через
несколько часов от начала болезни возникла повторная рвота, на следующий
день рвота повторялась через каждые 20-30 мин, усилилась головная боль.
Эпид.анамнез: В контакте с инфекционными больным отрицает.
Препараты крови не получал, на приеме у стоматолога не был. Учиться в
техническом университети.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание сохранено, на вопросы
отвечает с трудом, периодически стонет. Больной правильного
телосложения. Во время осмотра температура 38,7°С, Лицо бледное. На коже
груди, живота, конечностей обильная полиморфная сыпь с цианотичным
оттенком, в центре многих элементов участки некроза. Пульс 92 ударов в
мин., мягкий, ритмичный. АД 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. В
легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Ригидность
затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского положительные.
Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. По другим органам
без патологии.
Обследования, проведенные в СВП, показали:
ОАК: Нв – 85 г/л, лей. – 13000/л, п/я – 16%, с/я – 73%, эоз. – 1%, баз. –
1%, лим. – 8%, мон. – 1%, СОЭ – 30 мм/ч.
Вопросы и задания
1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
2. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации
в условиях СВП, ЦРБ?
3. На ваш взгляд, с какими патологиями нужно провести
дифференциальную диагностику?
4. Укажите тактику врача общей практики.
Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить
предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики,
принять обоснованное решение для дальнейшего ведения с больного с МИ.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
больных с МИ в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида
2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся
этиологическим фактором в развитие патологических изменений в
МИ.
3. Анализ осмотра
4. Выбор необходимых методов диагностики
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- эпид. анамнез
- длительность и характер менингиального синдрома
3. Анализ осмотра
- менингиальные симптомы
- Ps, АД
- аускультация сердца и легких
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ
- Люмбальная пункция
- бактериологический
- вирусологический
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику с
- инфекционной
- онкологической
- хирургической
- терапевтической
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по
анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
Рекомендации и советы
1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом
кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы,
заданной
которые показались вам важными.
ситуацией
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите
что в ней важно, а что второстепенно.
3.
Выявление, Проблема:
формулирование
Выбор тактике ведения и определение необходимости
и
обоснование госпитализации больных с менингиальным синдромом в
ключевой
условиях СВП.
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие
анализа ситуации вопросы:
• Этиологические
факторы
менингиального
синдрома
• С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику.
• Какие методы диагностики необходимо
применить, составьте и обоснуйте план
обследования на уровне СВП и ЦРБ.
• Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы для постановки
окончательного диагноза?
• Определите степень необходимости
последующего наблюдения (медикаментозного и
немедикаментозного лечения)
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной
обоснование
проблемы в данной ситуации
способов
и
средств решения
проблемы
6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП
разрешения
проблемной
ситуации
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Менингококковая инфекция
Количество часов – 2 часа
Количество обучающихся: 20-24
человек
Форма учебного занятия
Семинар по расширению и
углублению знаний, отработке умений
тактике ведения больных с
менингиальным синдромом.
План семинара
1. Введение в учебное занятие
2. Актуализация знаний
3. Работа с кейсом в мини – группах
4. Презентации результатов
5. Обсуждение, оценка и выбор
лучшего варианта стратегий
6. Заключение. Оценка деятельности
групп и студентов, степени
достижения цели учебного занятия
Цель учебного занятия: ознакомить студентов с основными клиническими
симптомами МИ, методами диагностики, принципами лечении и
профилактики заболевания. Воспитывать чувство интереса к проблеме МИ,
чувство ответственности за жизнь больных МИ. Развивать научные,
логическое мышление у постели больного, творческий подход к вопросам
диагностики и лечения больных МИ.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
• закрепить и углубить знания
• оценивают
и
анализируют
по оценке и анализу ситуаций
ситуацию и общее состояние
и общее состояние больных с
больных с МИ
МИ
• выбирают алгоритм действий
• выработать умение выбора
для постановки диагноза.
правильного
алгоритма
• развивают
навык
действий
для
постановки
самостоятельного
принятия
диагноза.
решения при ведении больных с
• Выработать
навыки
по
МИ в условиях СВП
оказанию экстренной помощи
• вырабатывают
алгоритм
• Развить навыки
действий оказаний экстренной
самостоятельного принятия
помощи при необходимости
решения при ведении больных
с МИ в условиях СВП
Методы обучения
Кейс-стадии, дискуссия, практический
Средства обучения
Форма обучения
Условия обучения
Мониторинг и оценка
метод
Кейс, методические указания
Индивидуальная, фронтальная, работа
в группах
Аудитория с техническим
оснащением, приспособленная для
работы в группах
Наблюдение, блиц опрос,
презентация, оценка
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержание
работы
Подготовите
льный этап
I этап.
Введение в
учебное
занятие
(10-15 мин)
IIэтап
основной
60 мин
Деятельность
Преподавателя
Разъясняет назначение кейс - стадии и
его
влияние
на
развитие
профессиональных знаний.
Раздает
материалы кейса и знакомит с
алгоритмом анализа ситуации (см.
Методические указания для студентов).
Дает задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист
анализа ситуации
1.1. Называют тему занятия, план, его
цель, задачи и планируемый результат
учебной деятельности.
1.2. Знакомит с режимом работы на
занятии
и
критериями
оценки
результатов (см. указания для студентов)
2.1. Обосновывает постановку проблемы
и выбор ситуации – актуальность.
Проводит
блиц-опрос
с
целью
активизировать знания обучающихся по
теме (приложение №1):
 Перечислите
этиологических
факторов МИ?
 Какие осложнения возможны при
несвоевременной диагностики МИ?
 Какие характерные изменения
отмечается при МИ?
2.2. Делит студентов на группы.
Напоминает содержание и задачи кейса.
Студентов
Слушают
Самостоятельно изучают
содержание
кейса
и
индивидуально
заполняют лист анализа
ситуации.
Слушают
Ведут соответствующие
записи
Отвечают на вопросы,
обсуждают,
задают
уточняющиеся вопросы.
Делятся на группы
Знакомит (напоминает) с
правилами
работы в группе и правилами дискуссии.
2.3.
Дает
задание,
уточняет
правильность
восприятия
задания
(приложение №2):
 С какими нозологиями нужно
провести
дифференциальную
диагностику
 Методы диагностики, применяемые в
условиях СВП
 Тактика
ведения,
лечения
и
наблюдения за больными с МИ
Обсуждают,
проводят
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
определяют
важнейшие
аспекты
ситуации,
основные
проблемы и способы их
решения,
оформляют
результаты решения
Представляют варианты
2.4.
Координирует,
консультирует, решения проблемы 10-15
мин
Вопросы
после
направляет учебную деятельность.
Оценивает результаты индивидуальной окончания презентации,
выбирают оптимальный
работы: Листы анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам вариант
проделанной работы по решению кейса,
Разрабатывают единую
обсуждение.
Организатор дискуссии: задает вопросы, систему, дискуссия
реплики, напоминает теоретический
материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий
ВОП в данной ситуации (приложение
№3)
2.7. Сообщает свой вариант решения
кейса
(приложение №4)
3.1. Обобщает результаты учебной
III
деятельности,
объявляет
оценки
Подведение
индивидуальной с совместной работы.
итогов
Анализирует и оценивает группу,
занятия,
положительные
и
анализ
и отмечает
отрицательные моменты.
оценка
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии
20 мин
и его влияние на развитие будущего
специалиста
Слушают.
Могут
самооценку
взаимооценку
провести
и
Высказывают
мнение
Приложение №1
Менингококковая инфекция – это острое инфекционное заболевание
человека, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельным
путем и характеризующееся разнообразием клинических форм; от
свое
назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм,
протекающих в виде менингококкемии (септицемии), менингита и
менингоэнцефалита.
Отличается многообразием клинических форм, быстрым развитием
симптомов, приводящих к угрозе жизни больного.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции – Гр (+)
диплококк Neisseria meningitidis, относится к роду Neisseria, семейству
Neisserisasea.
Менингококки высоко чувствительны к различным факторам внешней
среды: погибают при изменении температуры, влажности, интенсивности
солнечной радиации. Вне организма сохраняют жизнеспособность в течении
30 минут.
Хорошо растет при повышенной влажности, реакции среды (рН 7,27,4), температуре 36-37С на средах, содержащих нативный белок (кровь,
сыворотка, молоко и др.)
Менингококк
чувствителен
к
пенициллину,
левомицетину,
эритромицину, тетрациклину.
Выделяет эндотоксин, состоящий из белково-полисахаридного
комплекса.
Делится на серогруппы: А, В, С, Х, Y, Z.
Характеристика
возбудителя:
под
микроскопом
диплококки
располагаются попарно в виде кофейных зерен внутри клетки и внеклеточно.
Возбудитель может быть выделен из ликвора, крови, экссудата кожных
высыпаний, со слизистой носоглотки, из некротизированных участков кожи.
Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или
бактериовыделитель. Больной заразен в начале болезни и особенно, если есть
катаральные симптомы в носоглотке. “Здоровые” бактерионосители без
катаральных явлений также представляют большую опасность, т.к. их число
в сотни раз больше, чем больных. Продолжительность бактерионосительства
в среднем составляет 2-3 недели и более при наличии воспалительных
очагов в носоглотке. Механизм передачи – воздушно-капельный. Имеет
значение скученность помещений, длительность контакта. Менингококковая
инфекция встречается на всех континентах. Имеет склонность к широкому
распространению, всеобщей восприимчивости. Заболеваемость сохраняется
на достаточно высоком уровне, составляя в некоторых регионах 20-30 тыс. на
100 тыс. населения. Восприимчивость невысокая, всеобщая – составляет –
10-15 %. Сезонность – зимне-весенний период.
Патогенез. Ведущую роль играют 3 фактора: возбудитель, его
эндотоксин, аллергизирующая субстанция. Входные ворота инфекции –
слизистая оболочка носо- и ротоглотки.
1-фаза – назофарингеальная – на месте внедрения возбудителя (носоглотка)
происходит адаптация и накопление менингококка с формированием
регионарной инфекции (назофарингита).
2-фаза – прорыв менингококка в кровь (1-2 % случаев) лимфогенным путем и
формирование генерализованных форм – менингококкемия, менингит.
3-фаза – распад возбудителя в крови с высвобождением эндотоксина и
развитием токсинемии. Метастазирование в местах излюбленных
локализаций: мозговые оболочки, вещество мозга, кожа и слизистые,
суставы, надпочечники, почки, эндокард, легкие, глаза и т.д.
4-фаза – тромбогеморрагический синдром (эндотоксин воздействует на
эндотелий сосудов и мембраны клетки, приводит к расстройству
гемодинамики, микроциркуляции и системы гемокоагуляции
5-фаза – продукция ряда биологически активных веществ (катехоламины,
гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.) приводящих к нарушению
сосудистого тонуса и образованию микротромбов.
6-фаза – освободившиеся в большом количестве биологически активных
веществ, приводят в ДВС-синдрому: возникают обширные кровоизлияния в
кожу и внутренние органы.
Схема патогенеза менингококковой инфекции:
1-фаза – вторжение возбудителя: а) воздушно-капельным путем; б)
контактно-бытовым путем.
2-фаза – назофарингеальная (адаптация возбудителя – регионарность
инфекции – носительство, назофарингита).
3-фаза – лимфогематогенная генерализация (коккемия с выраженной
клиникой сепсиса и без нее).
4-фаза – формирование очагов метастаза (паренхиматозная диссеминация:
менингит, менингоэнцефалит, миокардит, пневмония, артрит и т.д.).
5-фаза – остаточные изменения.
Патогенез осложнений:
Отек – набухание мозга происходит вследствие воздействия большого
количества брадикинина, серотонина, гистамина и других веществ на
сосудистые стенки и гематоэнцефалический барьер. Клинически – это
проявляется судорогами, нарушением сознания вплоть до комы.
Инфекционно-токсический шок – массивная бактериемия с
интенсивным распадом менингококка и освобождением токсина.
Генерализованная реакция антиген-антитело с образованием патогенных
иммунных комплексов, развивающих тромбогеморрагический синдром.
Эпендиматит в случае распространения воспалительного процесса на
эпендиму желудочков.
В результате церебральной гипертензии возможно вклинение
мозжечка в большое затылочное отверстие и сдавление продолговатого
мозга.
Инфаркт надпочечников связан с резко выраженной эндотоксинемией
и неспецифической гиперсенсибилизацией.
Церебральный коллапс (гипотензия) связан с нарушением
церебральной гемодинамики ликворопродукции, с проведением интенсивной
дегидратационной терапии.
Клиника.
Длительность
инкубационного
периода
при
менингококковой инфекции колеблется от 1 до 10 дней, чаще составляя 5-7
дней. Клиническая классификация. 1. Локализованные формы: а)
менингококконосительство; б) менингококковый назофарингит. 2.
Генерализованные формы: а) менингококкемия; б) менингит; в)
менингоэнцефалит. 3. Смешанные формы: а) менингит с менингококкемией.
4. Редкие формы: а) менингококковый эндокардит; б) пневмония; в)
иридоциклит; г) артрит и др.
Менингококковый назофарингит. Встречается до 80% всех
заболеваний МИ. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
Заболевание начинается остро с повышения температуры от 37,5С до 3940С, головные боли, головокружение с катаральными явлениями.
Отмечается гиперемия и отечность задней стенки глотки: гиперплазия
лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков, небольшое
количество слизи. При тяжелой форме температуры тела 39-40,5С помимо
характерных симптомов присоединяется рвота,, иногда судороги, боли в
животе. При осмотре могут выявляться отдельные менингеальные симптомы.
В периферической крови лейкоцитоз до 15*10*9/л, нейтрофиллез, СОЭ до
20-30 мм/ч. СМЖ без изменений.
Менингококкемия (менингококковая бактериемия, менингококковый
сепсис). Болезнь начинается часто внезапно. Больные точно указывают час
начала заболевания. Повышается температура тела до 39-40°С, озноб, рвота,
у детей часто судороги, расстройство сознания. Все клинические симптомы
нарастают в течение 1-2 дней. В конце 1-го дня появляется характерная
геморрагическая звездчатая сыпь неправильной формы, плотная на ощупь.
Как правило, она появляется одномоментно на всей коже, но обильнее на
руках, ногах, ягодице. Величина элементов сыпи колеблется от точечных
кровоизлияний до крупных с некрозом в центре. В последующем в местах
обширных поражений, некрозы отторгаются и образуются рубцы. Обратное
развитие сыпи зависти от обширности и характера поражения. Розеолезнопапулезные элементы исчезают бесследно через 1-3 дня, а на месте глубоких
некрозов образуются длительно незаживающие язвы.
У 3-7 % наблюдаются поражение суставов – артриты. Могут быть
увеиты, поражения других органов и систем.
Критерии тяжести менингококкемии: выраженность симптомов
токсикоза; изменения сознания; степень повышения температуры; Обилие и
размеры геморрагическо-некротической сыпи.
Молниеносная
форма
менингококкемии
–
(сверхострый
менингококковый сепсис). Болезнь начинается бурно, с внезапного
повышения температуры, озноба, появления на глазах обильной
геморрагической сыпи, образующей обширные кровоизлияния, АД падает,
развивается НД кровообращения, ДВС, судороги, мышечная гипотония. Эту
форму расценивают, как инфекционно-токсический шок. При отсутствии
адекватной и своевременной терапии летальный исход наступает через 12-24
часа. Обычно это происходит при тотальном кровоизлиянии в надпочечники
(синдром Уотерхауза-Фридрексена) в первые часы болезни.
Менингококковый менингит. Болезнь начинается с озноба, подъема
температуры до 39-40°С. Больные могут назвать день и час начала болезни,
жалуются на сильную головную боль диффузного характера, рвоту,
гиперестезию. На 2-3 день появляются менингеальные симптомы:
ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний Брудзинский, нижний
симптом
Брудзинского бывает у 7% больных. Появление очаговой
симптоматики указывает на отек-набухание мозга. В крови – у больных
гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, эозинофилия, повышение СОЭ до
45-70мм/ч.
У детей раннего возраста могут присоединиться судороги,
менингеальные симптомы слабо выражены, но наблюдаются симптом
Лессажа, выбухание большого родничка, тремор рук, запрокидывание
головы и больной принимает характерную позу “лягавой собаки”.
Менингеальный симптом: положительный симптом Кернига – при
сгибании ноги в тазобедренном суставе ее невозможно разогнуть в коленном
суставе.
Диагностика. Выделение возбудителя из носоглотки, ликвора, крови.
Спинномозговая пункция: жидкость вытекает струей или крупными каплями.
Характер спинномозговой жидкости при менингитах: мутный, повышенной
вязкости, с высоким нейтрофильным цитозом, положительная реакция
Панди, Нонне-Апельта. Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево,
эозинофилия, повышенное СОЭ. Серологический метод – ИФА, ВИЭФ.
Дифференциальная диагностика менингококкового менингита.
Серозные менингиты вызываются вирусами, туберкулезной палочкой,
микобактериями.
Окончательный
диагноз
решает
исследование
спиномозговой жидкости.
Вторичные гнойные менингиты вызванные стафилококками и
палочкой Афанасьева-Пфейффера. Заболевание начинается остро, с первых
дней протекает в форме менингоэнцефалита, характеризуется особо тяжелым
течением.
Гнойные менингиты, вызванные ГР(-) бактериями (энтеробактр,
кишечная палочка, синегнойная палочка) обычно возникают в виде вспышек.
Заболевание протекает волнообразно с частыми резидуальными явлениями.
Дифференциальная диагностика менингококкемии.
С корью – отличает наличие катаральных симптомов, пятна ФилатоваБельского, поэтапная макуло-папулезная сыпь, в крови – лимфоцитоз, СОЭ
нормальная.
Со скарлатиной – отличают ярко выраженная гиперемия миндалин,
мягкого неба, увеличение тонзиллярных лимфаузлов, мелкоточечная сыпь с
характерной локализацией на гиперемированном фоне кожи.
С иерсиниозом – сыпь точечная, располагается вокруг суставов, на
лице, кистях, стопах, типичная системность поражения (боли в животе,
артралгии, гепатомегалия, желтуха и т.д.) слабая интоксикация.
С геморрагическими васкулитами – сыпь располагается симметрично,
чаще на разгибателях, ягодице, возможны боли в животе. Заболевание часто
протекает в виде отдельных приступов без ухудшения общего самочувствия.
Лечение. Все больные МИ или с подозрением на нее подлежат
обязательной немедленной госпитализации. Лечение тяжелых форм должно
осуществляться в ОРИТ.
При генерализованных формах – натриевая соль пенициллина в
больших дозах (200-400 тыс. на кг веса в сутки) каждые 4 часа в/м,
полусинтетические пенициллины. При непереносимости пенициллина
назначают левомицетин сукцинат в доз 50-100мг/кг веса в сутки в/в или в/м.
Дезинтоксикационная
терапия
–
5-10% глюкоза,
гемодез,
реополиглюкин и т.д. в/в.
Дегидратационная терапия – лазикс, фуросемид, диакарб и т.д.
ГКС: преднизолон, дексаметазон в течение 1-3 дней.
Симптоматическая терапия.
Профилактика. Ранняя изоляция больного или бактерионосителя.
Карантин в коллективе, где выявлен больной, сроком на 10 дней с
ежедневной термометрией и осмотром кожи, носоглотки. Контактным – бак.
посев из носоглотки не менее 2-х раз с интервалом 3-7 дней. Контактным с
целью профилактики вводят нормальный иммуноглобулин в дозе 1,5 - 3,0 мл.
Выписка больных после полного выздоровления.
Для активной иммунизации вводят вакцины: А-вакцина (Россия), Ввакцина, Vamegoc BS (Куба), дивалентная “Менинго А+С” Франция.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ:
1. Сильные головные боли.
2. Симптом Кернига. Больному лежащему на спине, сгибает ногу в
тазобедренном и коленном суставах под прямым углом а затем ее разгибает в
коленном суставе. Симптом Кернига считают «+», если ногу не удается
разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени
и болевой реакции.
3. Ригидность мышц затылка. Ее определяют в положении больного на
спине путем активного или пассивного пригибания головы к груди. При
наличии ригидность мышц затылка. Подбородок больного не достигает
груди и возникает болевая реакция.
4. Симптом Брудзинского верхний. Определения ригидность мышц
затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных
суставах.
5. Симптом Брудзинского средний. При надавливании в область
симфиз (Symphys) отмечается непроизвольное сгибание ног в тазобедренных
и коленных суставах.
6. Симптом Брудзинского нижний. При определении симптома
Кернига отмечается непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и
коленных суставах на другой конечности.
7. Симптом Лессажа («подвешивания»). Берут ребенка под мышки и
поднимают, при этом его ноги подтягиваются к животу за счет
непроизвольного их сгибания в тазобедренных и коленных суставах.
8. Скуловой симптом Бехтерева. При перкуссии молотком по скуловой
дуге возникает сокращение скуловой мускулатуры и непроизвольная болевая
Гримаса.
9. Симптом Гийена. Сдавливание четырех главой мышцы бедра с
одной стороны при водит к непроизвольному сгибанию другой ноги в
коленном и тазобедренном суставах.
Приложение №2
Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Выбор тактике ведения и определение необходимости госпитализации
больных с МИ в условиях СВП.
2.2. Подпроблема
7. Анализ внешнего вида
8. Анализ осмотра
9. Выбор необходимых методов диагностики
10.Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику
11.Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП.
2.3. Алгоритм решения
2. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- эпид. анамнез
- длительность и характер болей
3. Анализ осмотра
- Ps, АД
- менингиальные симптомы
- аускультация сердца и легких
- пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ, б/х крови
- спинномозговая пункция
- бактериологический
- вирусологический
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику с
- инфекционной
- онкологической
- хирургической
- терапевтической
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Приложение №3
ОРГАНАЙЗЕРЫ
Любой,
чаще до 2 лет
Гиперлейкоцитоз со
сдвигом влево СОЭ до
50 мм/ч
Молочно-белая
мутная
Бактериологическое и
бактериоскопическое
(Гр. «-» диплококки)
исследования крови, ЦСЖ,
мазков из носоглотки, ПЦР
,
Возраст
Снижено
Из очага или без
особенностей
Специ
фичес
кая
диагно
стика
Соде
ржан
ие
глюк
озы в
ЦСЖ
Общий анализ
крови
Цвет,
прозрачность ЦСЖ
Нейтрофильный
1000-15000
Плеоцитоз Содер
(кл/мкл)
жание
белка
в ЦСЖ
(г/л)
0,66-16,0
Эпидемиоло
гический
анамнез
Жалобы
Резкая головная
боль,Приложение
повторная №4
рвота, повышение
температуры тела
до 39-400С, озноб
МЕНИНГИТ
Экзантема
Дисс
оциа
ция
в
ЦСЖ
Геморрагическая
Менингиальные
симптомы
Резко выраженные, с
нарастанием в первые
часы и сутки
Чаще
клеточнобелковая
Приложение 4.
Вариант решения кейса преподавателем – кейсологом
1. На основании жалоб: головная боль, многократная рвота,
бессонница, высокая температура. Заболел 3 дня тому назад, отмечена
насморк, температура оставалась в пределах нормы. На 2-й день болезни
около 17 часов у больного появилась резкая головная боль, озноб,
температура до 39,9°С, через несколько часов от начала болезни возникла
повторная рвота, на следующий день рвота повторялась через каждые 20-30
мин, усилилась головная боль.
Эпид.анамнез: В контакте с инфекционными больным отрицает.
Препараты крови не получал, на приеме у стоматолога не был. Учиться в
техническом университети.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание сохранено, на вопросы
отвечает с трудом, периодически стонет,правильного телосложения. Во
время осмотра температура 38,7°С, Лицо бледное. На коже груди, живота,
конечностей обильная полиморфная сыпь с цианотичным оттенком, в центре
многих элементов участки некроза. Пульс 92 ударов в мин., мягкий,
ритмичный. АД 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких
везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Ригидность
затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского положительные.
Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. По другим органам
без патологии.
Обследования, проведенные в СВП, показали:
ОАК: Нв – 85 г/л, лей. – 13000/л, п/я – 16%, с/я – 73%, эоз. – 1%, баз. –
1%, лим. – 8%, мон. – 1%, СОЭ – 30 мм/ч.
При люмбальном пункции выявлено: давление 500 мм вод. ст. СМЖ
мутная, резко увеличен цитоз – 4000 •106/л, нейтрофил 90%, белок 3 г/л.
Бактериоскопически в мазках ликвора при окраске по Грамму выявлен
менингококк, в виде бобовидных диплококков, обращенных вогнутостью
друг к другу, расположенных вне- и внутриклеточно.
Выставлен диагноз: Менингококковая инфекция, менингит + менингококкцемия.
2. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями протекающих с
менингиальным синдромом.
3. Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);
- Люмбальная пункция (категория 3.2);
- Бактериологическая исследования спинно-мозговой жидкости (категория
3.2)
4. Лечение: Этиотропная (интенсивная пенциллинотерапия – 200000-300000
ЕД. на 1 кг массы тела, 5-8 дней, левомицетин сукцинат 50-100 мг на кг, в
суточной дозе, сульфонометоксин.
Патогенетическая – борьба токсикозом, в/в растворы в сочетании с
дегидратацией путем применения диуретиков (маннитол, лазикс, диакарб).
Стероидные препараты. Противосудорожная терапия. Симптоматическая
терапия